LECZENIE INHALACYJNE. Andrzej Pogorzelski Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy Rabka-Zdrój

Transkrypt

1 LECZENIE INHALACYJNE Andrzej Pogorzelski Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy Rabka-Zdrój

2 Historia aerozoloterapii słowo aerozol ok r p.n.e. medycyna Ajurwedyjska Indie palenie ziołowych preparatów korzenie Datura stramonium* (alkaloidy o wł. antycholinergicznych), imbir, pieprz pasta rozcierana na trzcinie, następnie suszonej i palonej fajkami 1500 p.n.e. starożytny Egipt wdychanie par lulka czarnego (Hyoscyamus) rzucanego na gorące cegły hyoscyamina wł. antycholinergiczne * 1802 Datura w Anglii Dr Sims Generał Gent, Madras zapisana w farmakopei europejskiej w I poł. XIX w. atropina

3 Historia aerozoloterapii 1500 p.n.e. Indianie z Południowej i Środkowej Ameryki fajki i inne urządzenia do inhalowanie dymu tytoniowego i dymu z preparatów innych roślin

4 Historia aerozoloterapii Hippokrates p.n.e. prosty garnek z dziurkami w pokrywie jako pierwotny inhalator 1190 n.e. Maimonides hiszpański lekarz i filozof Traktat o astmie inhalacje dymów z ziół (datura, lulek czarny, lobelia, belladona wł. antycholinergiczne + arszenik, balsamy, gumy żywiczne, pieprz, pietruszka macedońska, miód) rzucanych w ogień, spokojny tryb życia, rosół

5 Historia aerozoloterapii c.d. Wiek XIX inhalatory ceramiczne inhalator Mudge a cynowy kufel wdychanie par opium w celu leczenia kaszlu inhalator Nelsona 1863, Lancet, Dr Scudding skuteczny, dodatkowo łatwy do utrzymania w czystości, przenośny i tani

6 Historia aerozoloterapii c.d. II połowa XIX wieku wczesne atomizery i nebulizatory - pochodna przemysłu perfumeryjnego i mody na inhalowanie wód termalnych w spa przenośny inhalator Dr Jeana Sales-Girons Inhalator parowy Siegle a (Niemcy)

7 Historia aerozoloterapii c.d. Początek XX wieku palne proszki i papierosy do leczenia astmy i innych dolegliwości płucnych stramonium Datura stramonium dziędzierzawa, liscie herbaty, belladonna, orzeszki kola, lobelia

8 Historia aerozoloterapii Carbolic Smoke Ball 1889 gumowa piłka z sitem naprzeciwko wylotu rozbijanie agregatów proszku w czasie ściskania piłki Glycyrrhiza, ciemierzyca, kwas karbolowy

9 Historia aerozoloterapii Lata 30-te i 40-te XX wieku ręczne nebulizatory wyciągi nadnerczy, epinefryna w aerozolu, roztwór chlorku adrenaliny plastikowy ręczny nebulizator AsthmaNefrin

10 Historia aerozoloterapii Lata 30-te i 40-te XX wieku wczesne nebulizatory elektryczne i z zastosowaniem sprężonego powietrza Pneumostat (Niemcy) London Inhalatorium pokój do leczenia nebulizacjami z użyciem butli ze sprężonym tlenem (adrenalina, mentol, eukaliptus, terpentyna i inne)

11 Historia aerozoloterapii Lata 40-te i 50-te XX wieku wczesne DPIs i MDIs 1948 Aerohaler (Abbot Lab.)- penicyllina G j. w naboju z sitkiem ładowanym do inhalatora wdech uderzenie metalowej kulki w nabój i wytrząśnięcie proszku do strumienia powietrza (lata 50-te też norisodrina)

12 Historia aerozoloterapii 1949 Upjohn proszkowy inhalator penicyllliny

13 Historia aerozoloterapii Lata 40-te i 50-te XX wieku wczesne DPIs i MDIs 1956 I-sze pmdi Medihaler-Epi (epinefryna) i Medihaler-Iso (isoproterenol) Riker Labs (3M Pharmaceuticals) Dr George Maison Lata 60-te XX wieku nebulizatory ultradźwiękowe

14 docelowe miejsce działania leków wziewnych

15 Patogeneza zmian oskrzelowych w PCD upośledzenie transportu śluzoworzęskowego

16 Patogeneza zmian oskrzelowych w PCD zastój śluzu oskrzelowego

17 Patogeneza zmian oskrzelowych w PCD obturacja oskrzeli

18 Patogeneza zmian oskrzelowych w PCD rozwój stanu zapalnego

19 Zalety: Dlaczego leczenie inhalacyjne? lek szybko dociera do miejsca działania duże stężenie leku w oskrzelach (= wysoka skuteczność) małe stężenie leku we krwi (= duże bezpieczeństwo) Leki które są: niedostępne doustnie / dożylnie / domięśniowo / w innych inhalatorach (ciśnieniowych / proszkowych) podawane wziewnie w dużych dawkach mniej uciążliwe przy podawaniu wziewnym mniej toksyczne przy podawaniu wziewnym bardziej skuteczne / bezpieczne przy podawaniu wziewnym

20 Sposoby wytwarzania aerozolu lekowego zewnętrzne źródło energii: nebulizacja sprężony gaz (powietrze, tlen) (sprężarki elektryczne/ kompresory, butle z gazem, sieć centralna) wibrująca perforowana membrana metalowa (typu mesh ) ultradźwięki

21 Sposoby wytwarzania aerozolu lekowego gwałtowne rozprężenie gazu nośnikowego związane z uwolnieniem dawki leku inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem (MDI) stosowane z komorą inhalacyjną na nośniku CFC (chlorofluorokarbon) (30 m/s) lub na nośniku HFA (hydrofluoroalkan: HFA- 134a, HFA-227) MDI aktywowany wdechem pacjenta (system EB [Easy Breath]) dawka wyzwalana wdechem z inhalatora suchego proszku

22 Bisgaard 1998 Cichocka 2006 Szczawińska Popłonyk 06 Zalety nebulizacji Nie wymaga koordynacji ani wysiłku (małe dzieci, osoby starsze, chorzy niewspółpracujący, wentylowani) Skuteczna przy spokojnym oddychaniu (TV) Lek bez dodatków (potencjalnie szkodliwych dla chorych, atmosfery) Możliwość łączenia leków; w tym z tlenoterapią Elastyczność dawkowania Możliwość podania dużych dawek Akceptowana przez chorych / rodziców (widoczny aerozol)

23 Bisgaard 1998 Cichocka 2006 Szczawińska Popłonyk 06 Wady nebulizacji Czasochłonna (przygotowanie, nebulizacja) Wysoki koszt (sprzętu, leków) Sprzęt mało mobilny, technicznie skomplikowany, często głośny, wymaga zasilania Mało efektywna wobec zawiesin Konieczność czyszczenia sprzętu / dezynfekcji Ograniczony asortyment leków Wydajność zależna od ciśnienia/przepływu gazu nośnikowego, objętości, leku Straty i rozproszenie leku w otoczeniu Nebulizacja podczas wydechu: -Ekspozycja skóry i oczu -Duża zmienność depozycji -Słaba proporcja skuteczność /koszt

24 Zalety i wady nebulizacji zalety łatwe wykonanie możliwa równoczesna farmako- i tlenoterapia możliwość dobrania indywidualnej dawki i rodzaju leku możliwość jednoczesnego podawania kilku leków brak konieczności koordynacji wdechowo-wydechowej chorzy niewspółpracujący chorzy wentylowani mechanicznie wady uciążliwość przygotowania czasochłonność znaczny koszt urządzenia znaczny koszt leków duże straty leku emisja leku do środowiska konieczność właściwej dezynfekcji urządzenia możliwość skażenia

25 Leki dostępne w Polsce do stosowania w nebulizacji za pomocą inhalatorów dornaza alfa antybiotyki tobramycyna, kolistyna, aztreonam; amikacyna, gentamycyna mukolityki: N-acetylocysteina, ambroksol Mesna sól hipertoniczna glikokortykosteroidy - budezonid - flutikazon leki rozszerzające oskrzela salbutamol bromek ipratropium

26 Depozycja w płucach Aerozol Sprężony gaz

27 Czynniki wpływające na biodostępność aerozolu kinetyka aerozolu właściwości fizyczne aerozolu sposób inhalowania przez pacjenta (cykl oddechowy) szczególne warunki anatomiczne dróg oddechowych (dziecka) stan układu oddechowego pacjenta straty aerozolu

28 Kinetyka aerozolu Siły bezwładności duże cząstki, przepływ gazu transportującego jest bardzo szybki lub turbulentny dotyczy górnych dróg oddechowych, tchawicy, rozdwojeń pomiędzy poszczególnymi generacjami oskrzeli Sedymentacja grawitacyjna małe cząstki, dystalne drogi oddechowe, następuje podczas powolnego swobodnego oddychania lub zatrzymania oddechu /poprawa depozycji/

29 Właściwości fizyczne aerozolu Średnica aerodynamiczna Większość aerozoli ma charakter heterodyspersyjny tzn. zawierają cząstki różnej wielkości, ich wielkość opisuje wskaźnik MMAD (ang. mass median aerodynamic diameter) mediana średniej wielkości cząstek aerozolu Górna granica wielkości cząstek frakcji respirabilnej (oddechowej) wg. różnych autorów 8 4,7µm

30 Właściwości fizyczne aerozolu Właściwości higroskopijne W oskrzelach środowisko jest wilgotne i ciepłe Po wchłonięciu wody aerozol zwiększa swoje wymiary

31 Wzrost średnicy cząstek pod wpływem wilgotności Cząstki o pierwotnej średnicy 0,7µm penetrujące na głębokość oskrzeli segmentarnych osiągają średnicę 4,0 µm

32 Wzrost średnicy cząstek pod wpływem wilgotności Objętość: µm 1 µm 2 µm

33 Miejsce depozycji leku Zależność depozycji leku od średnicy kropel: powyżej 8 m osiadają w gardle i w krtani (A), między 5 a 8 m w dużych oskrzelach (B), poniżej 5 m w oskrzelikach i pęcherzykach płucnych (C).

34 Sposób inhalowania leku Objętość wdechowa im większa, tym bardziej obwodowo deponowane są cząstki aerozolu Przepływ wdechowy wysoki zwiększa możliwość deponowania cząstek aerozolu na drodze bezwładności

35 Przepływ (l/min) Cykle oddechowe u dzieci lat lata płacz swobodny oddech 20 miesięcy -40 Czas (sekundy) Nikander K et al., Eur Respir Rev 1997

36 Depozycja a MMAD i średnica oskrzeli Tiddens 2003 Dorosły Dziecko Dziecko z przewlekłym stanem zapalnym

37 Straty aerozolu Parowanie nebulizacja pneumatyczna Objętość martwa tj. objętość leku w nebulizatorze po zakończeniu cyklu inhalacyjnego Wytwarzanie przez nebulizator aerozolu we frakcji nierespirabilnej Straty do otoczenia Niestabilność cząsteczki - rozkład chemiczny leku inhalacyjnego w wyniku destrukcyjnego działania czynników fizycznych (ultradźwięki, tlen, sprężone powietrze)

38 Zasada działania inhalatorów pneumatycznych Tworzenie aerozolu wiąże się z przepływem sprężonego gazu przez dyszę nebulizatora o średnicy ułamka milimetra. Podciśnienie wytwarzające się przy nagłym rozprężeniu gazu wydostającego się z dyszy porywa cząstki roztworu, tworząc aerozol. Wielkość wytwarzanych cząstek zależy wprost proporcjonalnie od przekroju poprzecznego dyszy nebulizatora i szybkości przepływu gazu (a pośrednio jego ciśnienia).

39 Nebulizator ciśnieniowy jak to działa? Duże cząstki opadają do zbiorniczka (C) Mgła z małych kropelek opuszcza nebulizator (D) Podciśnienie zasysa lek ze zbiorniczka. Strumień gazu rozbija płyn (B). Strumień sprężonego gazu (A) przechodzi przez wąskie ujście.

40 Podstawowe informacje nt nebulizacji forma leku roztwór charakter dyspersji (rozproszenia) monodyspersyjne (~stała średnica cząstek aerozolu) polidyspersyjne (zróżnicowana wielkość cząstek aerozolu) wielkość cząstek determinuje depozycję w drogach oddechowych drobniejsze cząsteczki docierają głębiej, ale każda z nich zawiera mniej leku

41

42 Podział nebulizatorów ze względu na czas wytwarzania aerozolu w stosunku do fazy oddechowej Nebulizatory o ciągłej produkcji aerozolu konwencjonalne o ciągłej produkcji aerozolu bez względu na fazę oddechową wspomagane wdechem (breath - assisted) uwalnianie aerozolu zwiększa się podczas wdechu, efektywność zależy od przepływu wdechowego chorego Nebulizatory o przerywanej produkcji aerozolu zsynchronizowane z wdechem (dozymetryczne) automatycznie w sposób czasowo- i ciśnieniowozmienny wytwarzają aerozol w całej fazie wdechu adaptujące urządzenie aerozolowe (adaptive aerosol delivery AAD) monitorują tor oddechowy, dostarczają lek w pierwszej fazie wdechu

43 Charakterystyka nebulizatorów wspomaganych i zsynchronizowanych z wdechem Wspomagany wdechem Pari, Ventstream, Sidestream, Mefar, MB2 zastawka wdechowa współpraca z systemem PEP współpraca z przystawką termiczną Wspomagany i zsynchronizowany z wdechem AeroEclipse przy przepływie wdechowym >8 l/min uwalnianie aerozolu tylko w fazie wdechu Zsynchronizowany z wdechem (AAD) Halolite analiza 3 pierwszych oddechów z dostosowaniem dawkowania leku do wzorca oddechu i podaniem leku w pierwszej fazie wdechu nebulizacja zakończona po wyinhalowaniu całego płynu nebulizacja zakończona po wyinhalowaniu całego płynu nebulizacja zakończona po dostarczeniu zadanej dawki do dróg oddechowych w porównaniu z pozostałymi najkrótszy czas nebulizacji w porównaniu z pozostałymi najmniejsze straty leku w porównaniu z pozostałymi najdokładniejsze podanie określonej dawki

44 Rodzaj inhalatora nie ma znaczenia i dlatego nie warto przepłacać Prawda? Fałsz HM

45 Dawki leku w nebulizacji Stała Nominalna dawka w ampułce Zmienna Dawka w nebulizatorze Dawka wychodząca z nebulizatora Dawka zainhalowana Dawka dochodząca do płuc Dawka zdeponowana w płucach Dawka wydychana

46 Modelowanie depozycji 3 nebulizatory, pompa modelująca tryb oddychania (f, TV) Depozycja na filtrze 18% depozycja 16% 14% 12% Barry % 8% system 1 system 2 system 3 6% 4% 2% 0% 0, wiek HM

47 Tablan 1994 Rola przepływu gazu nośnikowego Spadająca wydajność kompresora prowadzi do wzrostu średnicy cząstek

48 Stosowanie nebulizatorów Różnice dawki inhalowanej z różnych aparatów sięgają 400% 2/3 3/4 dawki pozostaje w aparacie, z dawki opuszczającej aparat 2/3 dawki rozpylane w trakcie wydechu => układ oddechowy osiąga < 10-15% (dawka deponowana u dzieci do 36 m-cy: ok. 1,5% dawki nebulizowanej) HM Salmon B i in. Arch Dis Child 1990 Lodrup Carlsen KC i in. Arch Dis Child 1992 O Callghan C, Barry PW Arch Dis Child 2000

49 WNIOSEK: istnieją duże różnice pomiędzy różnymi systemami nebulizacyjnymi. Do podawania określonego leku najbezpieczniej wybrać system, który został przebadany z danym lekiem (kompresor + nebulizator + ew. maska) Stosowanie systemu nebulizacyjnego, który nie był przebadany z danym lekiem może zmieniać skuteczność lub bezpieczeństwo

50 Wybrane leki do nebulizacji i sprzęt do ich podawania Lek Rodzaj inh. kompresor nebulizator Warunki dodatkowe Pulmozyme NaCl Colistin Inh.dyszowy (lub mesh) Dowolny Dowolny Cayston E-Flow - Altera >18 lat Bramitob Dyszowy Pari Turbo Boy /PB Sx Pari LC Plus /Sprint >6 lat Tobi Dyszowy odpowiedni : Przepływ 4 6 l/min; P= hpa Pari LC Plus /Sprint >6 lat

51 Dlaczego lek zarejestrowany ze wskazaniem na inhalator? Znane bezpieczeństwo i skuteczność (ocenione w badaniach klinicznych) W przypadku korzystania z innych systemów nebulizacji: - Efekty niepewne - - depozycja mniejsza niższa skuteczność - - depozycja wyższa ryzyko toksyczności

52 Jak wybrać inhalator? Uwzględnij: - wielkość i rozkład cząsteczek (MMAD, % cząstek<5 µm, MMD) - wydajność aerozolu (im większa, tym lepiej) -objętość martwą - gwarancję (im dłuższa, tym lepiej) - możliwość pracy ciągłej - głośność (im niższa, tym lepiej) - cenę W przypadku antybiotyków zarejestrowanych do podawania przez określony inhalator (tobramycyna, aztreonam) zaufaj, to sprawdzony system

53 Przykład opisów technicznych A. Parametry techniczne: warunki działania: 20 min WŁ./ 40 min. WYŁ. rozmiar cząstki: MMAD ok. 3µm pojemność zbiornika na lek: max. 7 ml tempo nebulizacji: 0.3 ml/min. głośność: ok. 46 db masa urządzenia: ok. 270 g (tylko kompresor) wymiary: 142 x 72 x 98 mm C. Dane techniczne: wymiary: 145x97x167 mm waga: 1,55 kg wydajność nebulizatora: 0,28 ml/min (0,9% NaCl) inhalator pracuje w trybie 30 x 30 (30 min. pracy na 30 min. odpoczynku) pojemność pojemnika na lek: 6 ml (MAX) ilość leku pozostająca po inhalacji: ok. 0,4 ml ciśnienie maksymalne: 2,3 bar MMAD: 1,9 mikro m - (0,9% NaCl) poziom hałasu: 55 db moc pobierana: ok. 60 W 3 lata gwarancji` B. DANE TECHNICZNE MMAD: 3.8 mikro m Ilość wdychanych cząsteczek < 5 mikro m (FPF): 62 % Wydajność kompresora: 9 l/min Wymiary: 16x20x12 cm Waga: 1.5 kg Głośność: 57 db (A) Praca ciągła Pojemność nebulizatora: minimalna - 2 ml, maksymalna - 8 ml Maksymalna ilość dostarczonego roztworu: 0,25 ml/min Ciśnienie robocze (z nebulizatorem): 0,65 bar Gwarancja: 2 lata, z możliwością przedłużenia o dodatkowe 2 lata moc pobierana: ok. 60 W D. Dane techniczne zasilanie 230 V~ 50 Hz waga: 1,7 kg wymiary: 19,2 x 14,5 x 15cm ciśnienie: 1,5 bar wydajność: 590 mg/min MMD: 2,9µm ilość cząsteczek mniejszych niż 5 µm: 75 %

54 Przykład opisów technicznych Niepełne informacje! Pytaj sprzedawcę o brakujące dane, szukaj w DANE TECHNICZNE Parametry techniczne: MMAD: 3.8 mikro m model: *** Ilość zamieniaj! wdychanych cząsteczek < 5 mikro m (FPF): 62 % warunki działania: 20 min WŁ./ 40 min. WYŁ. Wydajność kompresora: 9 l/min rozmiar cząstki: inhalator MMAD ok. 3µm A Wymiary: 16x20x12 B cm C D pojemność zbiornika Wydajność na lek: max. 7 ml kompresora Waga: 1.5 kg nie jest najważniejsza tempo nebulizacji: 0.3 ml/min. Głośność: 57 db (A) głośność: ok. 46 MMAD db (µm) Praca ciągła 3 masa urządzenia: ok. 270 g (tylko kompresor) Pojemność 3,8 nebulizatora: minimalna 1,9-2 ml, maksymalna? - 8 ml wymiary: 142 x Wyd.kompr. 72 x 98 mm (l/min.) prospekcie produktu lub w Internecie Nebulizator jest dopasowany do danego kompresora! Nie Maksymalna ilość dostarczonego roztworu: 0,25 ml/min Ciśnienie robocze (z nebulizatorem): 0,65 bar Gwarancja: 2 lata, z możliwością przedłużenia o dodatkowe 2 lata? 9?? Dane techniczne: moc pobierana: ok. 60 W Tempo neb. wymiary: 145x97x167 mm 0,3? 0,28 0,59 (ml/min) waga: 1,55 kg wydajność nebulizatora: 0,28 ml/min (0,9% NaCl) inhalator pracuje Ciśn.robocze w trybie 30 x 30 (30? min. pracy na 0, ,3 (maks.) 1,5 min. odpoczynku) (bar) Dane techniczne pojemność pojemnika na lek: 6 ml (MAX) zasilanie 230 V~ 50 Hz ilość leku pozostająca Obj.martwa po inhalacji: ok.? 0,4 ml waga:? 1,7 kg 0,4? ciśnienie maksymalne: (ml) 2,3 bar wymiary: 19,2 x 14,5 x 15cm MMAD: 1,9 mikro m - (0,9% NaCl) ciśnienie: 1,5 bar poziom hałasu: Głośność 55 db (db) wydajność: 590 mg/min moc pobierana: ok. 60 W ? MMD: 2,9µm 3 lata gwarancji` ilość cząsteczek mniejszych niż 5 µm: 75 % praca 20/40 ciągła 30/30?

55 Podstawowe informacje o nebulizatorze MMAD (Mass Median Aerodynamic Diameter): połowa dawki jest zawarta w cząsteczkach o mniejszej średnicy (a połowa w większej) MMD (Mass Median Diameter) średnia wielkość cząsteczek aerozolu Odchylenie standardowe (SD) / geometryczne odchylenie standardowe (GSD) / błąd standardowy (SE) - opisują tzw. rozkład aerozolu (powinny być jak najmniejsze)

56 Rozkład dyspersji aerozolu jest znacząco niższy z eflow rapid Mass Gerät eflow rapid LC Plus MMAD [µm] 3,95 ± 0,07 3,5 ± 0,06 GSD 1,47 ± 0,02 2,10 ± 0,01 RD [% drug mass<4,7 µm] 71,3 ± 2,84 70,1 ± 1,10 Results obtained by ACI (Andersen Cascade Impactor) for Tobramycin 300 mg/ 5 ml MMAD: Mass Median Aerodynamic Diameter GSD: Geometric Standard Deviation RF: Respirable Fraction (% Drug Mass < 4.7 µm)

57

58 Pari LC Star Pari LC Sprint Pari LC Sprint Junior

59 Pari Junior Boy S Pari Boy SX

60 Pari Turbo Boy Pari Sinus

61 Pari e-flow Rapid

62 Pari e-flow Pokrywa Zbiornika Zbiornik na Lek Kabel Łączący z Nebulizatorem Zespół Sterujący Ustnik Głowica generująca Zawór Wdechowy Komora Aerozolu

63 Piezo Membrana Podłoże Wibracja Generator Aerozolu Głowica Generatora Aerozolu ze Zbiornikiem na Lek Głowica generująca składa się z pierścieniowego, metalowego podłoża, z cienkiej membrany w centrum i piezo ceramiki w kształcie pierścienia. Aktywacja piezo ceramiki prądem o wysokiej częstotliwości wywołuje wibrację membrany. Chronione patentem rozwiązanie bending mode pozwala na efektywne wykorzystanie wytworzonej energii. Kilka tysięcy otworów wydrążonych laserem gwarantuje doskonały aerozol Zmiana ciśnienia wywołana wibracją wymusza wypływ leku przez otwory w membranie w postaci niemal monodyspersyjnego aerozolu.

64 stal kwasoodporna Ilość zagłębień z otworami: około Częstotliwość: ok. 116 khz

65 Metoda: laserowe wiercenie otworów Materiał: stal kwasoodporna Zagłębień z otworami: ~ 3000

66 Redukcja czasu inhalacji o minimum 50% min min 2 3 min 0 Cystic Fibrosis Society, 28th European Cystic Fibrosis Conference, Crete, June 22-25, 2005

67 Rozkład dyspersji aerozolu jest znacząco niższy z eflow rapid Mass Gerät eflow rapid LC Plus MMAD [µm] 3,95 ± 0,07 3,5 ± 0,06 GSD 1,47 ± 0,02 2,10 ± 0,01 RD [% drug mass<4,7 µm] 71,3 ± 2,84 70,1 ± 1,10 Results obtained by ACI (Andersen Cascade Impactor) for Tobramycin 300 mg/ 5 ml MMAD: Mass Median Aerodynamic Diameter GSD: Geometric Standard Deviation RF: Respirable Fraction (% Drug Mass < 4.7 µm)

68 Aktywność enzymatyczna po inhalacji dornazy alfa enzymatic activity [%] eflow rapid PARI LC PLUS PARI LC STAR Ultrasonic Struktura białek pozostaje stabilna podczas nebulizacji z użyciem nebulizatorów PARI. Znaczne straty przy użyciu inhalatorów ultradźwiękowych. *Lichtinghagen (2004), MHH Cystic Fibrosis Society, 28th European Cystic Fibrosis Conference, Crete, June 22-25, 2005

69 Zalecana częstotliwość wymiany podzespołów: Nebulizator 12 miesięcy Głowica Generująca 6 miesięcy Gwarancja Zespół Sterujący 2 lata

70 CZYSZCZENIE: woda destylowana z detergentem do mycia naczyń do 40 C DEZYNFEKCJA: gotowanie: woda destylowana (15 min)! lub parownik NUK, dezynfektor PETRA woda destylowana STERYLIZACJA: autoklaw 121 C

71 1. Około 50 % krótsza inhalacja 2. Cicha, bezgłośna praca zestawu do inhalacji 3. Praca pod dowolnymi źródłami elektrycznymi Standardowa Bateria / Bateria do Ładowania Zasilanie o różnym napięciu (adaptery) 4. Elektroniczne załączanie i wyłączanie 5. Zoptymalizowana higiena zestawu 6. Do stosowania z dowolnymi lekami nebulizacyjnymi 7. Zdecydowane zalety eflow rapid w zestawieniu z innymi 8. Wyższy poziom akceptacji terapii inhalacyjnej => redukcja obciążeń związanych z terapią => lepsza adaptacja pacjenta do terapii => możliwa wyższa jakość życia

72 BARIERA Eflow Rapid ebase: 3099 zł (co 24 mies.) nebulizator z membraną: 430 zł (co 12 mies.) głowica (membrana): 324 zł (co 6 mies.) średni miesięczny koszt zakupu sprzętu: 156 zł z uwzględnieniem refundacji NFZ: 123 zł

73

74

75 Dzięki nebulizacje największa część leku dociera do dolnych dróg oddechowych Prawda? Fałsz HM

76 Maksymalna depozycja leku w dolnych drogach oddechowych - zależnie od sposobu inhalacji Inhalatorek ciśnieniowy (MDI) 10% MDI + przystawka + maska 2% MDI + przystawka + maska + mycie z detergentem 16% MDI + przystawka + ustnik 22% MDI + przystawka + ustnik + mycie z detergentem 28% Inhalatorki proszkowe 12 32% nebulizacja 15%

77 Czy rodzaj maski ma znaczenie? Hayden 2004 Pomiar depozycji budesonidu na filtrze dla 3 różnych modeli masek

78 Maksymalna depozycja leku w dolnych drogach oddechowych zależnie od sposobu inhalacji MDI 10% MDI + przystawka + maska 2% MDI + przystawka + maska + mycie z detergentem 16% MDI + przystawka + ustnik 22% MDI + przystawka + ustnik + mycie z detergentem 28% Dysk 12 17% Novolizer 19 32% Aerolizer 20 30% Turbuhaler 21 32% nebulizacja 15%

79 Odsunięcie ustnika/maski od twarzy dramatycznie zmniejsza depozycję Przy odległości 2 cm od twarzy depozycja spada do ok. 15% możliwej dla danego pacjenta: 0,18 mg/20 mg = 0,9% dawki podanej ,21 0,49 0,18 podana przyleganie 1 cm HM 2 cm Evererad 1992 Rubin 2004

80 WNIOSEK: podczas nebulizacji maska musi ściśle przylegać do twarzy (ustnik ma być obejmowany wargami) Niedopuszczalne jest odsuwanie maski / wyjmowanie ustnika by np. wytrzeć nos, porozmawiać, itd. (należy wówczas wyłączyć inhalator)

81 Nebulizacja - depozycja płucna a wiek U dzieci proporcja depozycji płucnej/ g.d.o. ~18% / 82% dawki zainhalowanej (u dorosłych od 58/42% do 70/30%) Depozycja obwodowa rośnie z wiekiem: Agertoft 1999, CMAJ 2005

82 Depozycja a wiek i sposób oddychania Chua 94 Przyczyny niskiej depozycji u dzieci małe przepływy wdechowe w stosunku do wydajności nebulizatora (do ~4 r.ż) prowadzą do dużych strat aerozolu Depozycję redukuje duża objętość (martwa) maski w stosunku do objętości oddechowej dziecka 12 niemowląt i 8 starszych dzieci z CF Oddychanie przez nos zmniejsza o połowę depozycję płucną w porównaniu do oddychania przez usta Depozycja płucna: Nebulizacje znakowanej 0,9%NaCl. Niemowlęta (przez nos): 1,3% Starsze przez nos: 2,7% HM przez usta:6,0%

83 Stosowanie nebulizatorów: czy korzystny płacz dziecka? 15 dzieci (9-13 m.-cy), pomiar V FRC, nebulizacja DNCG i ocena wydalania z moczem u dzieci spokojnych wydalone z moczem 0,43% nebulizowanej dawki u dzieci płaczących wydalanie 0,11% dawki inhalowanej z dawką wydaloną nie korelował V FRC,, a tylko poziom stressu (korelacja ujemna) CLD kontrola Iles R i in. Arch Dis Child 1999 O Callghan C, Barry PW Arch Dis Child 2000

84 WNIOSEK: spokojne oddychanie zwiększa płucną depozycję aerozolu

85 Stosowanie nebulizatorów Bardzo łatwe dla chorego wystarczy spokojne oddychanie (objętością oddechową, TV) Ew. modyfikacja wzorca oddechowego (wolny wdech szybki wydech), Zadania dla osoby obsługującej (chory /rodzice/ opiekun): przed w trakcie po inhalacji

86 Obsługa nebulizatora przed inhalacją: Przyjrzyj się: - czy wszystko jest dobrze podłączone? - czy nie ma uszkodzeń zewnętrznych? sprawdź poszczególne elementy: nebulizator, wężyk, sprężarka, filtr Włącz i sprawdź przecieki powietrza (słyszysz? czujesz?) wlej odmierzoną dawkę leku do nebulizatora, ew. uzupełnij do objętości 3 4 ml 0,9% NaCl w przypadku leków konfekcjonowanych do nebulizacji (dornaza alfa, salbutamol, budezonid) odmierzoną ilość roztworu można wlać do nebulizatora bez rozcieńczania zachowaj jałowość przygotowywanego roztworu połącz nebulizator z ustnikiem lub maską twarzową

87 Pomoc w trakcie nebulizacji połącz łącznikiem nebulizator ze źródłem gazu napędowego: sprężarka uruchom (wlot i wylot powietrza urządzenia nie mogą być przesłonięte) centralne źródło gazu ustaw zalecany przez producenta przepływ (z reguły 6 8 l/min); ułóż pacjenta w pozycji siedzącej z lekko uniesioną głową konieczne szczelne: objęcie ustnika wargami LUB przyleganie maski do twarzy pacjentów współpracujących poucz o wykonywaniu pogłębionego wdechu i wykonywaniu go przez usta oraz krótkim zatrzymywaniu na szczycie wdechu trzymać komorę nebulizatora w pozycji pionowej. nie rozmawiać podczas nebulizacji

88 Technika wykonania nebulizacji Kolejność podawania leków 1. W przypadku stosowania więcej niż jednego leku i stosowania leków o różnym mechanizmie działania: A/ Jako pierwsze podawać leki przerywające skurcz oskrzeli B/ Czas inhalacji kolejnego leku powinien uwzględniać czas działania leku przerywającego skurcz oskrzeli C/ Leki mukolityczne powinny być podane przed lekami przeciwzapalnymi. Podanie leków mukolitycznych bezwarunkowo wymaga przeprowadzenia zabiegów fizykoterapeutycznych wspomagających wykrztuszanie. 2. Leki powinny być podawane osobno, chyba że terapeuta uwzględniając zalecenia producenta uzna za stosowne inaczej

89 Murphy 2007 Jak sprawnie przeprowadzić nebulizację u małego dziecka? Pomóż dziecku (podaj ustnik, ew. przyłóż maskę, przytrzymaj przewody,podłącz nebulizator) Stosuj pochwały i zachęcaj Nebulizacja czynnością rutynową: ta sama godzina, to samo miejsce Umieść dziecko w wygodnym miejscu, do którego jest przyzwyczajone (lub na kolanach) Otoczenie spokojne, miłe i dające poczucie bezpieczeństwa; unikaj biegającego wokół rodzeństwa Maluchy chętnie oglądają video przedstawiające inne dzieci korzystające z inhalacji Podczas nebulizacji zabaw dziecko: czytaj bajkę, oglądajcie film lub video, grajcie. Zarezerwuj specjalne zabawki wyłącznie na czas inhalacji Bawcie się używając nebulizatora: maska jest osprzętem nurka, strażaka, itd. Pozwól dziecku udekorować sprężarkę i maskę W internecie można kupić zabawne maski

90 po nebulizacji zakończyć nebulizację, gdy cały płyn z nebulizatora zostanie zainhalowany (czas zależny od objętości leku i stosowanego sprzętu) po nebulizacji dornazy odczekać około 1,5 2 godziny i wykonać zabiegi fizjoterapeutyczne po inhalacji glikokortykosteroidu wypłukać usta (małemu dziecku dać pić) i umyć twarz (jeśli nebulizacja przez maskę)

91 Zasady postępowania po zakończeniu nebulizacji rozłączyć układ nebulizator źródło gazu rozkręcić nebulizator i wyjąć dyszę umyć wszystkie plastikowe części w ciepłej wodzie z dodatkiem detergentu (płyn do mycia naczyń) w warunkach domowych środka dezynfekcyjnego w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych niektóre nebulizatory zgodnie z instrukcją producenta mogą być gotowane wysuszyć i złożyć urządzenie większość nebulizatorów wymaga wymiany na nowy po 6 12 miesiącach użytkowania refundacja zakupu nebulizatora przez NFZ co 6 miesięcy (150 zł)

92 Warunki poprawnego stosowania leku w nebulizacji Sprawny sprzęt Kompresor Nebulizator (adekwatny do kompresora) Lek odpowiedni do podawania przez dany sprzęt w postaci roztworu zbadane skuteczność i bezpieczeństwo Prawidłowe korzystanie przez chorego

93 Rubin 2004 Częste problemy ze stosowaniem nebulizacji niedostateczne czyszczenie/dezynfekcja niski przepływ sprężonego powietrza duże utraty aerozolu (nieszczelności maski / ustnika; rozmowa) nebulizacja podczas płaczu nebulizacja na twarz

94 Nebulizacje najczęstsze błędy Zbyt mała objętość roztworu leku w naczyniu nebulizatora Zbyt duży lub zbyt mały przepływ gazu nośnikowego /optymalnie 6l/min/ Za duża lub za mała maska twarzowa Pozycja leżąca podczas inhalacji Ostatnie 5 min. czas kiedy chory wyjmuje ustnik lub zdejmuje maseczkę

95 Nebulizacje są niezbędne dla podawania leków wziewnych niedostępnych w innych systemach inhalacyjnych (np. dornaza alfa, antybiotyki) Dla zachowania skuteczności i bezpieczeństwa ważny staranny wybór systemu nebulizacyjnego oraz przestrzeganie zasad poprawnego korzystania. W przypadku leków dostępnych w różnych systemach inhalacyjnych (np. rozszerzające oskrzela, sterydy) nebulizacje są metodą drugiego wyboru (preferowane inne systemy).

96 Skuteczność kliniczna nebulizacji jest większa od podawania leku z inhalatorka ciśnieniowego lub proszkowego Prawda? Fałsz

97 W przypadku leków dostępnych w różnych systemach inhalacyjnych nebulizator ma podobną skuteczność jak inhalatorek ciśnieniowy lub proszkowy WNIOSEK: Jeśli ten sam lek jest dostępny w różnych systemach inhalacyjnych (np. steryd wziewny), wybierz system podawania wziewnego prostszy niż nebulizacje (np. inhalatorek ciśnieniowy z komorą HM objętościową)

98 Zalecane sposoby inhalacji zależnie od wieku dziecka (wg GINA, BTS, PRACTALL) wiek (lata) leczenie preferowane leczenie alternatywne 0 3 inhalator ciśnieniowy z dozownikiem + przystawka objętościowa + maska twarzowa 4 6 inhalator ciśnieniowy z dozownikiem + przystawka objętościowa >6 inhalator suchego proszku inhalator ciśnieniowy z dozownikiem aktywowany wdechem pacjenta inhalator ciśnieniowy z dozownikiem + przystawka objętościowa nebulizacja + maska twarzowa nebulizacja + maska twarzowa Nebulizacja + ustnik zaostrzenie inhalator ciśnieniowy z dozownikiem + przystawka objętościowa Nebulizacja + ustnik

99 Podając lek w nebulizacji należy zawsze uzupełnić go w nebulizatorze solą fizjologiczną lub wodą destylowaną Prawda? Fałsz

100 Rozcieńczanie leku Należy zawsze ściśle przestrzegać wskazań rejestracyjnych (z ulotki dołączonej do leku). Niepotrzebne uzupełnienie solą lub wodą to: Wydłużenie czasu nebulizacji ( ryzyko gorszej współpracy) Oziębienie roztworu ( ew. ryzyko skurczu oskrzeli) Uzupełnienie solą/wodą wskazane jeśli: duża objętość martwa nebulizatora (ew. dodanie soli po wyinhalowaniu leku) mała objętość leku w stosunku do pojemnika nebulizatora HM Rubin 2004

101 WNIOSEK: Jeśli nie jesteś pewien, czy lek należy rozcieńczyć, sprawdź w ulotce lub zapytaj lekarza / farmaceuty.

102 Inhalator używany wyłącznie przez jedno dziecko nie wymaga dezynfekcji Prawda? Fałsz

103 Inhalator używany wyłącznie przez Brak jedno właściwego dziecko czyszczenia wymaga zmniejsza wydajność nebulizatora o połowę dezynfekcji Merkus 1992 W wilgotnym środowisku namnażają się bakterie i grzyby pleśniowe Korzystaj z wody destylowanej Konieczna i myjki regularna ultradźwiękowej dezynfekcja Dobór Porodzaju każdej sterylizacji nebulizacji: (termiczna czy chemiczna), środka i czasu (zwykle min.) Rozłącz zależny od wskazań producenta Przepłucz sterylną wodą (lub przegotowaną) Po sterylizacji chemicznej konieczne dokładne wypłukanie Wysusz i wysuszenie Rubin 2004 Cichocka 2006

104 NOWE ROZWIĄZANIA TECHNICZNE Nebulizatory wykorzystujące efekt wibrującej sieci lub płyty perforowanej (mesh) znaczne skrócenie czasu nebulizacji PARI eflow rapid, MicroAir, Aeroneb

105 NOWE ROZWIĄZANIA TECHNICZNE System AAD system (Adaptive Aerosol Delivery) adaptacja do indywidualnego wzorca oddechowego chorego, dostarczanie leku tylko w czasie pierwszych 50% wdechu, brak uwalniania leku w czasie wydechu HaloLite, Prodose, I-neb - krótszy czas nebulizacji, mniejsze straty leku,? konieczność modyfikacji dawki leku System Akita - kontrola oddychania w czasie inhalacji, optymalizacja depozycji leku, redukcja czasu inhalacji, kontrola compliance

106

107 Aerozoloterapia w PCD brak kontrolowanych badań klinicznych u chorych z zespołem pierwotnej dyskinezy rzęsek. pomimo różnej patofizjologii choroby płuc w przebiegu mukowiscydozy i PCD wspólne jest dla nich osłabienie oczyszczania śluzowo-rzęskowego wiele leków stosowanych w CF jest wykorzystywane w PCD sól hipertoniczna i rhdnaza oraz modyfikatory genetyczne (PTC 124, antybiotyki) rokują nadzieje na leczenie PCD.

108 rhdnaza w PCD N.M. El-Abiad, S. Clifton, S.Z. Nasr. Long-term use of nebulized human recombinant DNase1 in two siblings with primary ciliary dyskinesia. Respir Med, 101 (2007), pp M. Desai, P.H. Weller, D.A. Spencer. Clinical benefit from nebulized human recombinant DNase in Kartagener's syndrome. Pediatr Pulmonol, 20 (1995), pp M. Ten Berge, G. Brinkhorst, A.A. Kroon, J.C. de Jongste. DNase treatment in primary ciliary dyskinesia - assessment by nocturnal pulse oximetry. Pediatr Pulmonol, 27 (1999), pp. 59 6

109 deoksyrybonukleaza - rhdna-za dornaza alfa PULMOZYME rejestracja w USA Polska refundacja dla chorych na PCD 2560,23 zł za 30 ampułek ryczałt = 3,2 zł

110 rhdnaza w idiopatycznych rozstrzeniach oskrzeli A.E. O Donnell, A.F. Barker, J.S. Ilowite, R.B. FickTreatment of idiopathic bronchiectasis with aerosolized recombinant human DNase I. rhdnase Study Group. Chest, 113 (1998), pp Zaostrzenia płucne były częstsze a spadek FEV 1 większy u chorych stosujących przez 24 tygodnie rh-dnazę (n=173) w porównaniu do otrzymujących placebo (n=176). rhdnaza jest nieskuteczna i potencjalnie szkodliwa u dorosłych z idiopatycznymi rozstrzeniami oskrzeli.

111 Kolistymetat sodowy COLISTIN TZF Polska refundacja dla chorych na PCD 291,46 zł za 20 ampułek a 1 mln j. ryczałt = 3,2 zł

112 Sól hipertoniczna w rozstrzeniach oskrzeli Kellet F., Refern J., Niven R.M.: Evaluation of nebulised hypertonic saline (7%) as an adjunct to physiotherapy in patients with stable bronchiectasis. Respir Med Jan;99(1): chorych z rozstrzeniami oskrzeli Większa waga odkrztuszonej plwociny po inhalacji soli hipertonicznej, mniejsza lepkość plwociny, poprawa FEV1

113 Noone PG, Bennett WD, Regnis JA, et al. Effect of aerosolized uridine-5 -triphosphate on airway clearance with cough in patients with primary ciliary dyskinesia. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: Oczyszczanie płuc w czasie kaszlu poprawiło się po jednorazowej inhalacji UTP u 12 chorych z PCD.

114 Badania nad lekami wziewnymi w PCD Koh YY, Park Y, Jeong JH, et al. The effect of regular salbutamol on lung function and bronchial responsiveness in patients with primary ciliary dyskinesia. Chest 2000;117: salbutamol inhalowany regularnie przez 6 tygodni nie wpłynął na zmianę czynności płuc i nadreaktywności oskrzeli u 19 dzieci z PCD

115

116 roztwory chlorku sodu izotoniczny NaCl = 0,9% hipotoniczny NaCl < 0,9% hipertoniczny NaCl > 0,9%

117 DZIAŁANIE: Sól hipertoniczna ułatwienie oczyszczania dróg oddechowych (zwł. dużych) ułatwienie odkrztuszania utrzymuje się do ~4 h, ale największe w pierwszych 30 min. EFEKT KLINICZNY: (niewielka) poprawa drożności zaostrzeń jakości życia absencji

118 Jak często to robić? 7% NaCl - częstość stosowania 2 x 4 ml 2 x 5 ml 4 x 5 ml

119 Jak to zrobić? Inj. Natrii chlorati Polpharma 10% 10 amp. po 10 ml (szkło 100%) 28,23 zł Inj. Natrii chlorati Polpharma 10% 100 amp. po 10 ml (polietylen 100%) 87,82 zł

120 Jak to zrobić? Aqua pro injectione, 50% 100 amp. po 5 ml 16,45 zł Aqua pro injectione, 50% 100 amp. po 10 ml 16,97 zł

121 Jak to zrobić - wersja oszczędna 7% NaCl 7 ml 10% NaCl + 3 ml wody do iniekcji 36 zł miesięcznie

122 Jak to zrobić 5% NaCl 10 ml 10% NaCl + 10 ml wody do iniekcji

123 Stężenie docelowe Objętość 10% NaCl Objętość wody do iniekcji 1% 1 ml 9 ml 2% 2 ml 8 ml 3% 3 ml 7 ml 4% 4 ml 6 ml 5% 5 ml 5 ml 6% 6 ml 4 ml 7% 7 ml 3 ml 8% 8 ml 2 ml 9% 9 ml 1 ml

124 Stężenie docelowe Objętość 10% NaCl Objętość 0,9% NaCl 1,8% 1 ml 9 ml 2,7% 2 ml 8 ml 3,6% 3 ml 7 ml 4,5% 4 ml 6 ml 5,4% 5 ml 5 ml 6,4% 6 ml 4 ml 7,3% 7 ml 3 ml 8,2% 8 ml 2 ml 9,1% 9 ml 1 ml Natrium chloratum 0,9% Kabi, 20 amp. a 5 ml = 8,54 zł 100=42,7

125 Miesięczne koszty leczenia Mucoclear 6% - 60 ampułek: Mucoclear 3% - 60 ampułek: 196 zł 178 zł sól hipertoniczna 7% (60 dawek) 62 zł wersja oszczędna 36 zł Hyaneb 60 ampułek po 5 ml 196 Euro

126 Jak to zrobić Lek rozszerzający oskrzela na 15 minut przed inhalacją z soli hipertonicznej: Ventolin 2 dozy przez spejser

127 Działania uboczne duszność przejściowe obniżenie FEV1 o śr. 5% drapanie w gardle nieprzyjemny smak

128 Działania uboczne - zapobieganie Ok. 10% chorych nie może stosować soli hipertonicznej. Stopniowe zwiększanie stężenia: 2% roztwór przez 1 2 tyg., zwiększyć stężenie do 3%, znowu podawać je przez 1 2 tygodnie, kontynuować w ten sposób zwiększanie stężeń aż do osiągnięcia 7-10%. Jeżeli przy kolejnym zwiększeniu stężenia pojawiają się objawy niepożądane, wówczas powrót do najwyższego, dobrze tolerowanego stężenia.

129 ZASADY STOSOWANIA nie mieszać z innymi lekami w nebulizatorze (dowolny inhalator) odstęp od Pulmozyme? czas do fizjoterapii? stężenie? częstość inhalacji?

130 Sugestie praktyczne sól hipertoniczna jest tanim i bezpiecznym środkiem leczniczym - korzystny efekt nie zależy od wieku, FEV 1 czy stosowania dornazy alfa. sól hipertoniczna jest uzupełnieniem dornazy przed inhalacją wskazane podanie salbutamolu wskazane wyższe stężenia soli (7-10%) o ile są dobrze tolerowane. ilość inhalacji zależy od możliwości i chęci chorego

131

132

133

134 Aerozol do nosa PARI SINUS Depozycja w jamie nosowej, % 96,5 21,5 Depozycja w zatokach przynosowych w % 0,45 12,5

135 Symptoms and Physical Findings of Sinonasal Disease Symptoms Nasal obstruction Rhinorrhea Agitated sleep Headache Anosmia Facial pain Voice alteration Activity intolerance Halitosis Physical findings Facial deformation Hypertelorism and proptosis Erythematous nasal mucosa Polyps Opacification of the sinuses on radiograph Absence of frontal or sphenoid sinuses on CT Medial bulging of the lateral nasal wall on CT Gysin C, et al. Pediatr Pulmonol

136 Management of Sinonasal Disease Hypertonic saline irrigation Inhaled nasal steroids Antibiotics, including topical tobramycin, for sinusitis Endoscopic sinus surgery to remove nasal polyps The presence of pathogens in sinonasal passages does not preclude lung transplantation, although postoperative reinfection is common Gysin C, et al. Pediatr Pulmonol Nunley DR, et al. Chest