POSTE POWANIE CHIRURGICZNE W RANACH PRZENIKAJA CYCH KLATKI PIERSIOWEJ

Transkrypt

1 POSTE POWANIE CHIRURGICZNE W RANACH PRZENIKAJA CYCH KLATKI PIERSIOWEJ OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ W następstwie ran przenikających może nastąpić uszkodzenie struktur ściany klatki piersiowej oraz zwykle uszkodzenie położonych głębiej narządów wewnętrznych (ryc. 9.1). Dlatego wszystkie rany przenikające tułowia są bardzo groźne. W większości przypadków rozwija się wówczas odma urazowa i krwawienie do jamy opłucnej. W ranach ograniczonych do samej ściany klatki piersiowej uszkodzenia mogą dotyczyć zarówno tkanek miękkich, jak i elementów kostnych i chrzęstnych oraz opłucnej ściennej. Nasze postępowanie należy rozpocząć od wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy lub krwiaka. Chirurgiczne opracowanie rany kłutej, ograniczonej do struktur ściany klatki piersiowej, jest stosunkowo proste, należy je jednak wykonać w znieczuleniu ogólnym. Otoczenie rany obmywamy dokładnie wacikiem z roztworem spirytusu, chlorheksydyny lub jodyny. Po rozchyleniu brzegów Ryc Postrzał strzałkowo-skośny, 2 postrzał strzałkowo-podłużny. 78

2 rany należy usunąć skrzepy krwi, strzępy tkanek i wszelkie zabrudzenia. Wszystkie tkanki martwicze muszą zostać wycięte. Następnie ranę przemywamy obficie roztworem soli fizjologicznej i dokładnie kontrolujemy. Jeśli ranę udało się oczyścić i opanować krwawienie, możemy ją zamknąć szwem pierwotnym. W przypadku ran bardziej rozległych i zabrudzonych wskazane jest założenie szwu pierwotnego odroczonego. Jeśli istnieją jakiekolwiek podejrzenia powstania odmy lub krwawienia do jamy opłucnej, należy założyć drenaż ssący przez międzyżebrza nieobjęte uszkodzeniem. Coraz częściej do oceny powstałych uszkodzeń wykorzystuje się wideotorakoskopię, w trakcie której można zaopatrzyć mniej intensywne krwawienia lub przeciek powietrza z miąższu płuca. U każdego chorego po zaopatrzeniu chirurgicznym rany ściany klatki piersiowej obowiązuje monitorowanie stanu klinicznego oraz wykonanie kontrolnych badań radiologicznych klatki piersiowej. Rany postrzałowe ograniczone do samej ściany klatki piersiowej spotyka się rzadko, a obrażenia są zazwyczaj bardziej rozległe. Postępowanie chirurgiczne polega na wycięciu brzegów rany, usunięciu tkanek martwiczych, fragmentów kostnych i ciał obcych oraz opanowaniu krwawienia z naczyń międzyżebrowych. Konieczne jest szczelne zamknięcie opłucnej ściennej i mięśni międzyżebrowych. Tkankę podskórną i skórę zamykamy szwem pierwotnie odroczonym po 3 5 dniach. Przy towarzyszącej odmie bądź krwiaku zakładamy drenaż ssący jamy opłucnej przez międzyżebrza w miejscu nieobjętym raną postrzałową. Zaopatrzenie rozległych ubytków ściany klatki piersiowej wymaga torakotomii z założeniem czasowej protezy sztucznej. Zaopatrzenie definitywne, które ma na celu przywrócenie stabilności ściany klatki piersiowej, wykonuje się w terminie późniejszym. Wykorzystuje się w tym celu siatki syntetyczne, operacje z przemieszczaniem płatów mięśniowych, przeszczepy skórne. KRWIAK JAMY OPŁUCNEJ Krwiak jamy opłucnej jest często następstwem ran przenikających klatki piersiowej, towarzyszy im w około 50 60% przypadków. Występujące w krwiaku opłucnej zaburzenia hemodynamiczne rozwijają się w 2 mechanizmach: hipowolemii oraz uciśnięcia płuca przez wynaczynioną krew. Źródłem krwawienia do jamy opłucnej mogą być uszkodzone naczynia miąższu płuca, które charakteryzują się zazwyczaj małą intensywnością krwawienia, naczynia ściany klatki piersiowej (tętnice międzyżebrowe, tętnica piersiowa wewnętrzna), powodujące krwawienia o średniej intensywności oraz bardzo obficie krwawiące naczynia wnęki płuca i śródpiersia. W wyniku krwawienia z naczyń wnęki płuca oraz dużych naczyń śródpier- 79

3 sia większość ofiar ran postrzałowych ginie na miejscu wypadku przed przewiezieniem do szpitala. Intensywność krwawienia oceniamy na podstawie stanu ogólnego pacjenta, określenia parametrów hemodynamicznych, badania fizykalnego klatki piersiowej, badania radiologicznego klatki piersiowej, wartości morfologii krwi oraz pomiaru ilości krwi traconej przez rannego, jeśli do jamy opłucnej założono wcześniej drenaż. W razie podejrzenia uszkodzenia dużych naczyń wnęki płuca lub śródpiersia uzasadnione jest wykonanie aortogramu lub innego badania naczyniowego, jednak wykonanie badania uzależniamy od stanu klinicznego rannego. Niestabilny stan ogólny pacjenta jest wskazaniem do pilnej torakotomii, z pominięciem diagnostyki obrazowej. Większość niestabilnych hemodynamicznie pacjentów z raną postrzałową penetrującą do klatki piersiowej, z ciśnieniem skurczowym serca poniżej 60 mm Hg, umiera mimo pomocy chirurgicznej jeszcze w trakcie zabiegu operacyjnego lub wkrótce po nim. Podstawowym sposobem postępowania leczniczego u większości pacjentów z obrażeniami przenikającymi i z krwawieniem do jamy opłucnej jest założenie drenażu ssącego jamy opłucnej przez międzyżebrza nie objęte uszkodzeniem. Zaleca się stosowanie 2 drenów typu thorax: zasadniczego od F-32 do F-40, wprowadzonego w obrębie tzw. trójkąta bezpieczeństwa, najczęściej w linii pachowej środkowej na wysokości V VII międzyżebrza, oraz drenu dodatkowego F-20 lub F-24, wprowadzonego do jamy opłucnej przez II międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej (ryc. 9.2). Ryc Punkty odbarczenia: A odma, B płyn w opłucnej, C tamponada serca. 80

4 W razie kwalifikacji do torakotomii krwawienie z miąższu płuca można zatrzymać różnymi sposobami, zależnie od umiejscowienia i stopnia uszkodzenia miąższu płuca, naczyń, oskrzeli. Najprostsze postępowanie polega na założeniu na krwawiący miąższ płuca szwu hemostatycznego bądź na przeszyciu miąższu płuca staplerem liniowym typu TA. Jeśli nastąpiło znaczne zniszczenie miąższu płuca, konieczne jest jego wycięcie. Gdy uszkodzenia obejmują mały obszar, położony obwodowo, z powodzeniem można wykonać oszczędną resekcję brzeżną lub klinową części płuca, wykorzystując staplery liniowe typu TA bądź GIA. W bardzo rozległych uszkodzeniach płuca, zranieniach mnogich bądź obrażeniach przywnękowych dotyczących dużych oskrzeli lub naczyń konieczne może być wykonanie dużej anatomicznej resekcji płata, rzadziej całego płuca. Należy również pamiętać, że w wyniku działania czasowej przestrzeni pulsującej strefa zniszczeń miąższu płuca jest znacznie szersza niż kanał pocisku. Wokół kanału pocisku dochodzi do powstania obszaru stłuczenia płuca, krwiaka śródtkankowego, co można wykazać w badaniu tomograficznym, a niekiedy radiologicznym. Zmiany te przeważnie wraz z upływem czasu cofają się, ale możliwe jest również powstanie ropnia, ropniaka lub marskości. Dlatego, chociaż samo stłuczenie czy krwiak płuca, stwierdzone w badaniach diagnostycznych obrazowych, nie są wskazaniem do leczenia operacyjnego, to jeśli stwierdzi się je po otwarciu klatki piersiowej miąższ płuca wraz z tymi zmianami należy raczej usunąć, chyba że zajmują one znaczny obszar i konieczna byłaby duża resekcja anatomiczna związana ze znacznym ubytkiem miąższu płuca. Przy postrzałowych obrażeniach okolicy wnęki płucnej zabiegi plastyczne na oskrzelach bądź naczyniach są ze względu na stan ogólny pacjenta oraz sytuację miejscową raczej mało wykonalne. Najczęściej po odnalezieniu miejsca krwawienia podwiązanie lub podkłucie uszkodzonych naczyń zatrzymuje krwawienie, jednak konieczna jest wówczas anatomiczna resekcja zaopatrywanego przez nie miąższu płucnego. Styczne uszkodzenia naczyń, o dużej średnicy, można zaopatrzyć szwami naczyniowymi. W sprzyjających warunkach miejscowych i przy stabilnym stanie ogólnym pacjenta zaopatrzenie większych uszkodzeń może wymagać wszycia łaty bądź wstawki żylnej lub dakronowej. POURAZOWA ODMA OPŁUCNOWA W każdej ranie przenikającej klatki piersiowej z uszkodzeniem płuca powinna teoretycznie powstać jednocześnie odma zewnętrzna (przedziura- 81

5 wienie ściany klatki piersiowej) oraz odma wewnętrzna (uszkodzenie płuca lub gałęzi drzewa oskrzelowego). Odma pourazowa spowodowana raną przenikającą klatki piersiowej jest niemal zawsze połączona z powstaniem krwiaka jamy opłucnej. Rozpoznanie odmy pourazowej ustala się na podstawie obecności rany kłutej bądź postrzałowej, typowych objawów klinicznych oraz badania radiologicznego lub tomografii komputerowej. Rozpoznanie odmy otwartej jest oczywiste wówczas, gdy istnieje rana postrzałowa klatki piersiowej, występuje słyszalny świst powietrza wydobywającego się przez ranę, duszność, sinica, w obrazie rtg całkowite zapadnięcie się płuca. Ryc Doraźne zaopatrzenie odmy wentylowej. Leczenie: sprawdzonym sposobem postępowania doraźnego jest natychmiastowe zaopatrzenie rany ssącej szczelnym opatrunkiem, zapobiegającym dalszemu przedostawaniu się powietrza do jamy opłucnej. Jego odmianą jest zastosowanie opatrunku z wazeliną, przymocowanego do otworu w klatce piersiowej wzdłuż 3 brzegów z pozostawieniem 4 brzegu wolnego (możliwość usuwania wydychanego powietrza). W warunkach szpitalnych konieczna jest operacyjna kontrola rany, ze szczelnym zamknięciem opłucnej ściennej oraz zaopatrzeniem ubytku w ścianie klatki piersiowej, z jego ewentualną rekonstrukcją oraz założeniem drenażu ssącego do jamy opłucnej przez międzyżebrza, nie objęte raną przenikającą. U chorych stabilnych do diagnostyki i leczenia utrzymującego się krwawienia o małej intensywności można wykorzystać wideotorakoskopię (kontrola uszkodzeń, przepłukanie jamy opłucnej, założenie celowanego drenażu). 82

6 Ryc Drenaż opłucnej (bierny). Ryc Punkcja krwiaka opłucnej. 83

7 Ryc Odma otwarta oddech opaczny, migotanie śródpiersia. Ryc Odma wentylowa (prężna): a wewnętrzna, b zewnętrzna.