WNIOSEK dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier: architektonicznych,

Transkrypt

1 .../... numer sprawy ( data wpływu wniosku do PCPR w Gostyninie) (pieczęd jednostki rozpatrującej wniosek) I. Dane dotyczące Wnioskodawcy WNIOSEK dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier: architektonicznych, technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych Imię i nazwisko: Data urodzenia Seria, nr dowodu osobistego wydany w dniu przez PESEL NIP Wypełnia Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik Imię i nazwisko: Data urodzenia seria nr dowodu osobistego wydany w dniu przez PESEL NIP ustanowiony opiekunem* /pełnomocnikiem*. (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn sygn. akt* / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez..z dn. ). Strona 1

2 II. Stopieo niepełnosprawności* 1. znaczny, inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, osoby w wieku do lat 16 stu z orzeczoną niepełnosprawnością 2. umiarkowany, inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym nie przysługuje zasiłek pielęgnacyjny Ważnośd orzeczenia: stała okresowa do... II.A. Rodzaj niepełnosprawności* 1. upośledzenie umysłowe 2. choroby psychiczne 3. dysfunkcja narządu głosu, mowy i choroby słuchu, 4. upośledzenie narządu wzroku 5. upośledzenie narządu ruchu 5a.dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 5b.dysfunkcja kooczyn górnych 6. Epilepsja 7. Choroby układu oddechowego 8. Choroby układu pokarmowego 9. Choroby układu moczowo-płciowego 10. Choroby neurologiczne 11Inne: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce, zeszpecenia, choroby układu krwionośnego 12.Całosciowe zaburzenia rozwojowe Strona 2

3 III. Sytuacja zawodowa* 1. zatrudniony /prowadzący działalnośd gospodarczą 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy /rencista poszukujący pracy 4. rencista /emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 IV. Sytuacja mieszkaniowa* - zamieszkuje 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi IV.A. Sytuacja mieszkaniowa* - warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik PCPR po przeprowadzeniu wizji lokalnej). 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre IV.B. Sytuacja mieszkaniowa -opis budynku i mieszkania 1. Dom:* jednorodzinny, wielorodzinny prywatny, wielorodzinny komunalny, wielorodzinny spółdzielczy, inne Budynek:* parterowy, piętrowy, mieszkanie na. (proszę podad kondygnację) 3. Przybliżony wiek budynku lub rok budowy Opis mieszkania:* pokoje (podad liczbę), z kuchnią, bez kuchni, z łazienką, bez łazienki, z wc, bez wc 5. Łazienka jest wyposażona w:* wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę 6. W mieszkaniu jest:* instalacja wody zimnej, ciepłej; kanalizacja; centralne ogrzewanie; prąd; gaz 7. Inne informacje o warunkach mieszkaniowych.... Strona 3

4 V. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON (z ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku) Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON*: tak nie Cel przyznanego dofinansowania (nazwa programu i/lub nazwa zadania ustawowego, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr zawartej umowy Data przyznanego dofinansowania Kwota przyznana Stan rozliczona Razem: Posiadam/ nie posiadam* zobowiązania wobec Funduszu. Jeśli tak, podad rodzaj i wysokośd zobowiązao... *właściwe zaznaczyd V. a) Informacje o przedmiocie dofinansowania VI. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Lp. Nazwa Orientacyjna cena Razem: Strona 4

5 VI. a) Dokładne uzasadnienie wniosku cel dofinansowania VII. Miejsce realizacji zadania Ulica/Miejscowośd Nr posesji/lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat Województwo Nr tel.: kier. Nr tel. Nr fax. VIII. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania Termin rozpoczęcia zadania... Czas realizacji (proszę określid w miesiącach... IX. Wartośd kosztorysowa zadania A. Przewidywany łączny koszt realizacji zadania. zł. B. Własne środki przeznaczone na realizację zadania... zł. C. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON... zł. Uwaga! kwota słownie:... Wnioskowana kwota dofinansowania (C) nie może byd większa niż 80% planowanego łącznego kosztu realizacji przedsięwzięcia (A) i nie może przekraczad wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. Strona 5

6 Załączniki: Etap I - wymagane przy składaniu wniosku Lp. Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia (właściwe zaznaczyd) wypełnia PCPR 1. Kopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, a w przypadku dzieci do lat 16- stu kopia orzeczenia o niepełnosprawności. 2. Kopia orzeczeo o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie o rodzaju schorzenia, wypełnione czytelnie w języku polskim. 4. Udokumentowana podstawa prawna do lokalu/ budynku mieszkalnego potwierdzająca własnośd lub użytkowanie wieczyste nieruchomości (aktualny odpis z księgi wieczystej) 5. Zgoda właściciela budynku /lokalu mieszkalnego, w którym osoba niepełnosprawna stale zamieszkuje - dotyczy tylko likwidacji barier architektonicznych. 6. Potwierdzenie zameldowania na pobyt stały w miejscu likwidacji bariery architektonicznej i technicznej 7. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym 8. Dokumenty potwierdzające osiągane dochody wszystkich członków gospodarstwa domowego 9. Ksero dowodu osobistego 10. Inne dokumenty a)... b)... Strona 6

7 Etap II Lp. Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia (właściwe zaznaczyd) wypełnia PCPR 1. Kosztorys ofertowy (w koniecznych przypadkach) 2. Projekt budowlany, pozwolenie na budowę, zgłoszenie w przepisach prawa budowlanego (w koniecznych przypadkach) 3. Inne dokumenty a)... b)... Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego - co najmniej 20% ceny brutto zakupu urządzeo wraz z montażem lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier - w zależności od przyznanej pomocy finansowej.. Oświadczam, że jestem świadomy faktu, iż dofinansowanie ze środków PFRON nie może obejmowad kosztów realizacji zadania poniesionych przeze mnie przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie.. Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam* zaległości wobec PFRON oraz że w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku byłem(am)/ nie byłem(am)* stroną umowy zawartej o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie... Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych i osób pozostających razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, w bazie danych dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji przez PCPR w Gostyninie zadao ustawowych, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm)... UWAGA! Podanie przez wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą skutkuje przekazaniem wniosku do archiwum bez rozpatrzenia. Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznao wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) w związku z art. 75 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz. U. z 2002 r. Nr 98 poz z późn. zm.) oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz w załącznikach do wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni data podpis Wnioskodawcy* Przedstawiciela ustawowego* Opiekuna prawnego* Pełnomocnika Strona 7

8 O Ś W I A D C Z E N I E o wysokości dochodów dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Gostyninie - w celu dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier. Ja, niżej podpisany (a)... zamieszkały (a): /imię i nazwisko/ -... ulica:... nr domu., nr mieszkania. gm... oświadczam, że razem we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię Nazwisko Data urodzenia Stopieo pokrewieostwa z Wnioskodawcą Średni miesięczny dochód netto* Rodzaj dochodu Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Oświadczam, że: 1. liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi...; 2. w roku podatkowym poprzedzającym rok złożenia wniosku średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł. zł.; 3. powyższy dochód nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów, 4. w przypadku jakiejkolwiek zmiany dochodów przed podjęciem decyzji w sprawie wniosku o dofinansowanie, dostarczę do PCPR w Gostyninie aktualne zaświadczenie o dochodach. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznao wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.), prawdziwośd powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.... data miejscowośd podpis Wnioskodawcy* Przedstawiciela ustawowego* Opiekuna prawnego* Pełnomocnika Strona 8

9 ZGODA WŁAŚCICIELA DOMU/MIESZKANIA Ja niżej podpisany... ( Nazwisko i Imię właściciela budynku mieszkalnego) legitymujący się dowodem osobistym... (seria i numer) będąc właścicielem domu/mieszkania w gminie... (nazwa gminy, wsi, ulicy, numer domu) wyrażam zgodę na likwidację barier architektonicznych polegających na przystosowania domu/mieszkania do niepełnosprawności mojej/mojego (stopieo pokrewieostwa). (Nazwisko i Imię osoby niepełnosprawnej) Zaświadczam również, że osoba niepełnosprawna zamieszkuje w nieruchomości, której jestem właścicielem od lat. Zajmuje ona Czytelny podpis właściciela domu Strona 9