Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami) ... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... wydany w dniu...

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Regulaminu rozpatrywania wniosków i przyznawania dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych ze środków PFRON... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... wydany w dniu... dowód osobisty. PESEL... NIP... miejscowość... ulica... dokładny adres kod... poczta... powiat... województwo... nr telefonu... I. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) : 1. znaczny: inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany: inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki: pozostali inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym (l) właściwe zaznaczyć

2 II. Rodzaj niepełnosprawności (1) : 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim: wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe ) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia III. Sytuacja zawodowa (1) : 1. zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/ emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 IV. Rodzaj źródła utrzymania (1) : 1. wynagrodzenie za pracę 2. przychody z działalności gospodarczej 3. renta stała*/emerytura* 4. renta okresowa*/szkoleniowa* 5. zasiłek dla bezrobotnych 7. zasiłek socjalny 8. alimenty * /inne* V. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania: 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy* 2. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (proszę podać kondygnację) 3. opis mieszkania: pokoje... (podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* 4. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 5. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* VI. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) : 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi (l) właściwe zaznaczyć * niepotrzebne skreślić

3 VII. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą ( w tym osoby niepełnosprawne) Lp Imię i nazwisko - pokrewieństwo niepełnosprawność Dochód netto (4) Stopień (2) Rodzaj (3) (zł) VIII. W okresie ostatnich trzech miesięcy, poprzedzających miesiąc, w którym złożono wniosek o dofinansowanie, przeciętny miesięczny dochód (NETTO) przypadający na jedną osobę pozostającym w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł. Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym... IX. Korzystanie ze środków finansowych PERON 1. na likwidację barier architektonicznych Wpisać odpowiednio TAK/NIE Rok otrzymania dofinansowania Wysokość przyznanego dofinansowania (w zł) 2. na likwidację barier technicznych 3. na likwidację barier w komunikowaniu się 4. dofinansowanie na inny cel przedmiot dofinansowania X. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł ( sponsorów ), przeznaczonym na ten cel (2) Proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z punktu I. (3) Proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z punktu II. (4) średni miesięczny dochód NETTO za ostatnie trzy miesiące poprzedzające miesiąc, w którym złożono wniosek

4 XI. Przedmiot dofinansowania XII. Cel likwidacji barier architektonicznych... XIII. Przewidywany termin rozpoczęcia i czas realizacji barier architektonicznych... XIV. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w cel likwidacji barier i orientacyjny koszt... Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania (95% ) wynosi... zł. (słownie:... zł. ) Uprzedzony/a odpowiedzialności wynikającej z art. 297 l, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88, późn. 553 ) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.... ( podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*. opiekuna prawnego*, pełnomocnika* ) Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz ) w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Głubczycach w celu realizacji procedur dofinansowania.... ( podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*. opiekuna prawnego*, pełnomocnika* ) Oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.... ( podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*. opiekuna prawnego*, pełnomocnika* ) Oświadczam, że nie byłem/am w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Państwowym Funduszem Osób Niepełnosprawnych i rozwiązanej z przyczyny leżących po mojej stronie.... ( podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*. opiekuna prawnego*, pełnomocnika* )

5 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik:... syn/córka.. imię ( imiona) i nazwisko imię ojca seria i nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty PESEL... NIP... miejscowość... ulica... nr domu.. nr lokalu... dokładny adres nr kodu. poczta... powiat..... województwo..... nr tel./faxu (z nr kier.). ustanowiony opiekun*/pełnomocnik*... postanowieniem Sądu Rejonowego*.... z dnia sygn. akt na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza..... z dnia. repet. Nr... Adnotacje przyjmującego wniosek:... (data i popis) Decyzja o przyznaniu dofinansowania... (data i popis)

6 Załączniki Nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Nazwa załącznika 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik Dołączono do Uzupełniono * wniosku * ( zaznaczyć właściwe ) Wypełnia PCPR Data uzupełnienia 2. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających z Wnioskodawcą ( w przypadku takich osób ) 3. Zaświadczenie / oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 4. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy ( o ile dotyczy ) 5. Udokumentowana podstawa prawna do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych - akt własności, umowa najmu 6. Zaświadczenie o zameldowaniu w miejscu likwidacji barier architektonicznych 7. Zgoda właściciela budynku, jeżeli wnioskodawca nie jest właścicielem ( o ile dotyczy ) 8. Wstępny kosztorys 9. Odręczny szkic 10. Pozwolenie budowlane ( jeżeli wymagają tego przepisy ) 11. Inne wymagane dokumenty ( stosowne do zakresu robót objętych dofinansowaniem ) * właściwe zaznaczyć krzyżykiem

7 Załączniki Nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej Imię i nazwisko Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania. 1. Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji: * dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe lub choroba psychiczna inne (jakie?) Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne:* wózek inwalidzki kule łokciowe inne (jakie?) Konieczność pomocy drugiej osoby * Nie Tak - uzasadnienie Uzasadnienie wniosku ( dlaczego wskazana jest likwidacja barier ) : (Data) Właściwe zaznaczyć (pieczęć i podpis lekarza)

8 Informacja Dochód wskazany we wniosku należy obliczyć na podstawie art.3 Ustawy o świadczeniach rodzinnych z dnia 28 listopada 2003 r. (Dz. U. Nr. 228, poz 2255) Art. 3 Objaśnienia pojęć Ilekroć w ustawie jest mowa o: 1) dochodzie- oznacza to, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: a) przychodu podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społecznie i zdrowotne, c) inne dochody nie podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych: - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacane osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrywaniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pieniężnie oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługującym żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianych w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego - świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecka lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów lub niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej przemocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznawanych na podstawie jednostki deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, - należność ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium dla osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy, - należności pieniężnie wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężnie wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

9 - należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszonej o składki na ubezpieczenia społeczne, - stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz stopniach i tytule w zakresie sztuki, stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 Prawo o szkolnictwie wyższym, stypendia sportowe przyznawane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010r. o sporcie oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, - kwoty diet nie opodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmy pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela, - dochody uzyskanie z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieniężnie za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, - ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach , - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granica Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenia zdrowotne, Renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, - zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, - świadczenie pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, - pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/na.oświadczam, iż zapoznałem/am (imię i nazwisko) się z powyższa informacją i dochód wykazany w złożonym wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON został obliczony na jej postawie. (data). (podpis Wnioskodawcy)