WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier technicznych
|
|
- Antoni Olszewski
- 7 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 ... PCPR-CZP-82151/.../08 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 stycznia 2008r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych [Dz.U Nr 9 poz. 15] WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier technicznych (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzic bądź opiekun prawny) WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI!!! Wnioskodawca Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... (miejscowość, ulica, nr domu) dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... nr PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nr NIP _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (w przypadku nadania) nr tel/faxu... Cel dofinansowania: (proszę szczegółowo wymienić zakres) Przewidywany koszt realizacji zadania (w zł): Cyframi:... (słownie:...zł) Krótkie uzasadnienie składanego wniosku:
2 I. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny, inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolnej do samodzielnej egzystencji osoby o stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany, inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki, pozostali inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym II. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządów ruchu 3. dysfunkcja narządów wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia III. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony*/prowadzący działalność gospodarczą* 2. młodzież od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy* 4. rencista* /emeryt * nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 IV. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi V. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) niepełnosprawność Imię i nazwisko pokrewieństwo rodzaj (2) rodzaj (3) VI. Średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy (1) 1. poniżej 100,00 zł ,00 200,00 zł ,00 300,00 zł ,00 400,00 zł ,00 500,00 zł ,00 600,00 zł ,00 700,00 zł 8 701,00 800,00 zł 9. powyżej 800,00 zł (1) proszę wstawić znak X we właściwej rubryce (2) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy I (3) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy II * właściwe zaznaczyć 2
3 VII. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych: Cel (nazwa programu i /lub zadania ustawowego, w ramach którego przyznana została pomoc Nr i data zawarcia umowy Tak Nie Kwota wykorzystana Jeśli tak, podać na jaki cel: Kwota rozliczona VIII. Posiadam uprawnienia kombatanckie* Tak Nie Oświadczam, że : Nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie byłem/am w ciągu trzech ostatnich lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych [Dz. U. z 2002r.. Nr 101, poz. 926 z późn,zm]. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego* pełnomocnika*) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria...nr...wydany w dniu...przez... dowód osobisty PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NIP _ _ _ - _ _ - _ _ - _ _ _ miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta...powiat... województwo... nr tal./faxu (z nr kier.)... ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn..... sygn. akt*/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.....repert. nr...) * właściwe zaznaczyć Załączniki do wniosku : 3
4 1. kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub art. 62 ustawy**, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydane przed dniem 1 stycznia 1998r. (oryginał do wglądu), 2. kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób (oryginał do wglądu), 3. aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz wynikających z niej dysfunkcji utrudniających samodzielne funkcjonowanie, 4. oświadczenie o dochodach wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z wnioskodawcą, 5. zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy, 6. zaświadczenie o zatrudnieniu dotyczy osób pracujących, 7. informacja dostawcy lub sprzedawcy dotycząca wartości przedmiotu dofinansowania. ** ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych [Dz. U z 1997r Nr 123 poz. 776 z późń. Zm 4
5 SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINASOWANIA (wypełnia sprzedawca/dostawca) Lp. Nazwa urządzenia Orientacyjna cena RAZEM: (miejscowość, data) (pieczątka i podpis Sprzedawcy/Dostawcy).] 5
6 Oświadczenie do wniosku na dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się O Ś W I A D C Z E N I E o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Nazwisko i imię wnioskodawcy: Adres zamieszkania... (miejscowość, ulica, nr domu) Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Średni miesięczny dochód* Dane dotyczące Wnioskodawcy: 1. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego: RAZEM Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł... gr. Powyższy dochód nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych [Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.] (miejscowość, data) (podpis Wnioskodawcy*,przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego* pełnomocnika*) 6
7 * Określony w oświadczeniu dochód - oznacza to po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: 1. przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, 2. deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o ryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, 3. inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych: renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm. 2) ), należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, alimenty na rzecz dzieci, stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, przepisach Prawo o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006r. Nr 97, poz. 674), dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe", ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach , świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej; 7
8 ... Wypełnia lekarz specjalista Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA do potrzeb ubiegania się przez osobę niepełnosprawną o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier technicznych (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej: Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności: Uzasadnienie celowości likwidacji barier technicznych w aspekcie indywidualnych potrzeb osoby niepełnosprawnej: miejscowość i data pieczątka i podpis lekarza 8
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU Formularz dla osoby ubiegającej się, która składa oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób
Bardziej szczegółowoWZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Załącznik nr 3 WZÓR... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU
Bardziej szczegółowo... (imię i nazwisko członka rodziny)
Załącznik nr 4 WYPEŁNIAJĄ WSZYSCY PEŁNOLETNI CZŁONKOWIE RODZINY... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY,
Bardziej szczegółowoKryterium dochodu. na osobę w rodzinie kandydata. Spełnianie tego kryterium potwierdzane jest oświadczeniem rodzica kandydata.
Kryterium dochodu na osobę w rodzinie kandydata Zgodnie z uchwałą nr IV/55/2015 Rady m.st. Warszawy z dnia 15 stycznia 2015 r. ze zm. w postępowaniu rekrutacyjnym do przedszkoli i oddziałów przedszkolnych
Bardziej szczegółowo2) ; 3) ; 4) ; Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Załącznik nr 7 OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU uzyskałam/uzyskałem dochód w wysokości zł gr z tytułu:
Bardziej szczegółowoWZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
WZÓR... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM
Bardziej szczegółowoOświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr
... (imię i nazwisko) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU, KTÓRY ZOSTAŁ UZYSKANY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym...
Bardziej szczegółowoDANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE (nie wypełniaj jeśli oświadczenie dotyczy Twoich dochodów) Imię
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH
Bardziej szczegółowo3. składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr.
. OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY
OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY Formularz dla osoby ubiegającej się, która składa oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny podlegających
Bardziej szczegółowoOświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
... (fa-z3) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE, O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... (miejscowość, ulica, nr domu) dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez...
... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane
Bardziej szczegółowoOświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód
... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES
Bardziej szczegółowoINNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU
Załącznik nr 2... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE
Bardziej szczegółowo3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
(sr-z5)... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c, i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r.
Bardziej szczegółowoDochód rodziny studenta
Dochód rodziny studenta Do dochodu rodziny studenta wliczane są: 1. przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko:... dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... nr tel/faxu Tak Nie
... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek PCPR-CZP-82134 / /08 Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 stycznia 2008r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu,
Bardziej szczegółowooświadczenia. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
z5 OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c, i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY
... ZAŁĄCZNIK NR 2 OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH. ... syn/córka...
(pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek)... (data wpływu wniosku) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DANE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier technicznych
... PR.655..20 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą
Bardziej szczegółowo3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
(sr-z5)... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c, i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r.
Bardziej szczegółowo2. podatek należny wyniósł...zł... gr; 3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł
... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU
Bardziej szczegółowostypendium socjalne stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych stypendium Rektora dla najlepszych studentów
Załącznik nr 1... (imię i nazwisko studenta) Studia stacjonarne/niestacjonarne* pierwszego stopnia/jednolite magisterskie/drugiego stopnia*... (nr albumu studenta) Pobierane świadczenia pomocy materialnej
Bardziej szczegółowoOświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat)
z2... (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły......
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły... (nazwa i adres szkoły) Oświadczam, że...... (podpis
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
... PR.654..20 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINASOWANIA ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO
data przyjęcia wniosku... Nr sprawy... WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINASOWANIA ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO I. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie Imię i nazwisko Adres zamieszkania Kod pocztowy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH
Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41510 - /2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2012, dochód na osobę w mojej rodzinie nie przekracza kryterium
Bardziej szczegółowoNumer wniosku : PCPR-N
Numer wniosku : PCPR-N.4322..2019 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH A. DANE DOTYCZĄCE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
Bardziej szczegółowoDochód rodziny studenta
Dochód rodziny studenta Do dochodu rodziny studenta wliczane są: 1. przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone
Bardziej szczegółowo... ( imię i nazwisko ) ( imię ojca ) dowód osobisty nr wydany przez... PESEL adres zamieszkania...... nr telefonu...
... ( numer kolejny wniosku )...... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu kompletnego wniosku ) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej lub ubezwłasnowolnionej rodzic lub opiekun prawny
Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoWniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku Zdroju Ul. Mickiewicza 27 28-100 Busko Zdrój tel. 41 378 84 58, 370 81 88 e-mail: pcprbusko@interia.pl www.centrumbusko.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu 200/ /
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
... PR.653..20 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH
Załącznik Nr 5 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41512 - /201.. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ uczennicy
OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ uczennicy I. Imię i nazwisko ucznia/ uczennicy... PESEL.. 1. Miejsce zamieszkania/ dokładny adres... 2. Imiona rodziców II. Rodzina moja składa się
Bardziej szczegółowoDodatkowe informacje dla mieszkańców dotyczące świadczenia wychowawczego
Dodatkowe informacje dla mieszkańców dotyczące świadczenia wychowawczego 1. Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 19 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195),
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
... PCPR-CZP-82151/.../2010 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 stycznia 2008r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
Data wpływu wniosku do PCPR PCPR-CZP.4419...2016... Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą
Bardziej szczegółowo... (imię i nazwisko członka rodziny)
... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE, O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... Data urodzenia Adres zamieszkania*... nr tel/faxu... e-mail
Nr sprawy: PCPR-CZP-82131/.../2010 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2013, dochód na osobę w mojej rodzinie nie przekracza kryterium
Bardziej szczegółowoO Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy
Unia Europejska Europejski Fundusz Społeczny Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XVII/198/2008 Sejmiku Województwa Opolskiego z dnia 31 marca 2008 r. O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
... PR.656..20 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą
Bardziej szczegółowo... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K. ..syn/córka imię (imiona) i nazwisko
...... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek nr wniosku W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Chrzanowie PCPR.RS. 552.D..2014. data wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego 1. Dane wnioskodawcy Imię
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych
...... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu wniosku ) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE I STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO
Data złożenia wniosku... Podpis osoby przyjmującej wniosek. Miesięczny dochód na osobę Zmiana miesięcznego dochodu na osobę WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE I STYPENDIUM
Bardziej szczegółowodochody opodatkowane
zaświadczenie Urząd skarbowy (wzór nr 1) dochody opodatkowane oświadczenia - wzory: 3, 4 przy dochodach nieopodatkowanych WZÓR NR 1 ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU SKARBOWEGO O DOCHODZIE CZŁONKA RODZINY PODLEGAJĄCYM
Bardziej szczegółowoO Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta/studentki
O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta/studentki I. Imię i nazwisko studenta/studentki...pesel... 1. Miejsce zamieszkania (dokładny adres)...... 2. Imiona rodziców... II. Rodzina
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Podchorążych 15, 58-508 Jelenia Góra tel. 075/ 64-73-282 Nr kolejny wniosku...... (data wpływu kompletnego wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE. ... (Członek rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium)
OŚWIADCZENIE Załącznik nr 2 do Wniosku Ponadgimnazjalnych w ramach projektu Stypendia dla najzdolniejszych członka rodziny (ucznia ubiegającego się o stypendium) rozliczającego się na podstawie przepisów
Bardziej szczegółowo... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...
.../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41504 - /2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY
... Nr sprawy PCPR.572.... 2015 (Data wpływu wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY 1. Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej Data urodzenia.seria
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek PCPR-CZP-82134 / /2010 Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami):
.../...../...... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku.. pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek.. data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Podchorążych 15, 58-508 Jelenia Góra tel. 075/ 64-73-282 Nr kolejny wniosku...... (data wpływu kompletnego wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowo... (imię i nazwisko członka rodziny)
... OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Chrzanowie PCPR.RS. 552.D..2015. data wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego 1. Dane wnioskodawcy Imię
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko Kam., ul. Plac Floriański 1, Tel. /Fax 41 252 19 53, 41 262 95 51 wew.41,42 kom. 531 210 156 Wniosek złożono w PCPR www.pcprskarzysko.pl
Bardziej szczegółowoO Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy. I. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy...pesel Imiona rodziców...
Nr Projektu: Tytuł Projektu: Wspieranie rozwoju edukacyjnego młodzieży wiejskiej poprzez programy stypendialne w roku szkolnym 2006/2007 O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy
Bardziej szczegółoworodziców, opiekuna prawnego dziecka, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do 25 roku życia.
WZÓR Załącznik Nr 2 do Regulaminu przyznawania stypendium dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych prowadzonych przez powiat bielski OŚWIADCZENIE O DOCHODACH RODZINY, UZYSKANYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM
Bardziej szczegółowoData wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 54.
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: RN-711- / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 54. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY
OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY Imię i nazwisko studenta: Nr PESEL (w przypadku braku nr PESEL należy podać serię i numer dokumentu potwierdzającego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK ... data wpływu. numer wniosku
numer wniosku data wpływu WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych. Uwaga, przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się
Bardziej szczegółowo... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku...
Załącznik Nr 1 do Regulaminu rozpatrywania wniosków i przyznawania dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych ze środków PFRON... /... /... numer kolejny
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz Tel. (0-15) 832 32 43 wew. 341.../sandomierski/20.r. nr wniosku/ powiat /rok złożenia...... pieczęć jednostki rozpatrującej
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły......
OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły... (nazwa i adres szkoły)...... (podpis osoby ubiegającej się składającej
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie... w Sieradzu
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie... w Sieradzu data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA* ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY. Imię i nazwisko studenta..
Załącznik nr do Wniosku o udzielenie kredytu Oddział w OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA* ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY Imię i nazwisko studenta.. Nr PESEL (w przypadku
Bardziej szczegółowopieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku, pieczęć i podpis pracownika
. / /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku, pieczęć i podpis pracownika WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41504 - /201.. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY
Bardziej szczegółowoDane wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok)... / 151 /... Nr kolejny wniosku / powiat / data złożenia wniosku WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*)
Bardziej szczegółowoDANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( proszę wypełniać drukowanymi literami ) nr PESEL... nr NIP...
..... numer kolejny wniosku... data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie*/ sfinansowanie* zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
.../BK./.2019./.98/.2019. nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie*/ sfinansowanie*
Bardziej szczegółowoPCPR.RS.556..2016 ...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Chrzanowie PCPR.RS.556..2016 nr kolejny wniosku/rok złożenia.. data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
Data wpływu wniosku Numer wniosku. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych I. Dane dotyczące Wnioskodawcy 1.Imię ( imiona)
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
......... data wpływu numer wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku, pieczęć i podpis pracownika WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowo... województwo... nr tel./ faxu (z nr kier.)... Proszę o dofinansowanie... należy podać nazwę urządzenia (ewentualny montaż), rodzaj usługi ...
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 1 do zasad i procedur udzielania osobie fizycznej dofinansowania ze środków finansowych PFRON na likwidację barier w komunikowaniu się i technicznych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. Wnioskodawca ( wypełnić drukowanymi literami ) imię (imiona ), i nazwisko. syn/córka.. dowód osobisty seria.. numer.. wydany w dniu przez.
numer wniosku data wpływu WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się. Uwaga, przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)
PCPR.8215-1-KOM/../ znak sprawy.. Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 2 do zasad przyznawania dofinansowań osobie fizycznej na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko:... dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... nr tel/faxu... e-mail
Data wpływu wniosku do PCPR Sanok ul. Jezierskiego 21 PCPR-CZP.4418...2015... Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się
Wypełnia Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nidzicy Nr sprawy PCPR.55.6...201... Wniosek kompletny przyjęto do PCPR w Nidzicy w dn.... Pieczątka i podpis pracownika PCPR W N I O S E K o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR 37 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie z dnia 20 września 2016 r.
ZARZĄDZENIE NR 37 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie z dnia 20 września 2016 r. w sprawie zmian do Regulaminu Szczegółowego Ustalania Wysokości, Przyznawania i Wypłacania Świadczeń Pomocy Materialnej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
.... Data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kam., Plac Floriański 1, Tel. /Fax (041) 252 19 53 www.pcprskarzysko.pl e-mail: pcpr.sko@wp.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu...
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
Nr wniosku... Data złożenia wniosku... WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Dane personalne dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić
Bardziej szczegółowoPOWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE......... data wpływu wniosku numer kolejny wniosku W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Nr sprawy RN.620/../ Data wpływu wniosku do PCPR. 1 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie W N I O S E K
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Znak: PCPR-VI.652....2014 Data wpływu:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Bardziej szczegółowo...syn/córka... nazwisko i imię/imiona
Data wpływu wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Nr
Bardziej szczegółowo.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...
.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych
(Data przyjęcia wniosku) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Dane personalne osoby, której
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. ... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty ważny do... nr PESEL...
... numer wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych
Bardziej szczegółowoData wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: RN-711- / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 54. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się
Data wpływu wniosku Numer wniosku. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się I. Dane dotyczące Wnioskodawcy 1.Imię
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. ...syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko
........................... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc i rok) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu
Bardziej szczegółowo