FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę
|
|
- Daria Markiewicz
- 2 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska 213, Wrocław Działając w imieniu wymienionego/ych powyżej Wykonawcy/ów oferujemy realizację na rzecz Zamawiającego zamówienia publicznego pn. UBEZPIECZENIE UNIWERSYTECKIEGO SZPITALA KLINICZNEGO IN. JANA MIKULICZA-RADECKIEGO WE WROCŁAWIU na okres 12 miesięcy: Dla części pierwszej: TAK / NIE Dla części drugiej: TAK / NIE Dla części trzeciej: TAK / NIE Dla części czwartej: TAK / NIE Dla części piątej: TAK / NIE proponując składkę ubezpieczeniową ustaloną zgodnie z wymogami opracowanej przez Zamawiającego Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (dalej SIWZ) i określoną w części szczegółowej Formularza Oferty. W przypadku wybrania naszej oferty umowy ubezpieczenia zostaną zawarte na warunkach określonych w Załączniku nr 1 do SIWZ Opis Przedmiotu Zamówienia. W pozostałych kwestiach proponujemy, aby miały zastosowanie Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia załączone do oferty. Jeżeli załączone Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ lub są z nią sprzeczne, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ. Jednocześnie zobowiązujemy się uwzględnić w zawartych umowach postanowienia klauzul dodatkowych wymaganych w SIWZ dla poszczególnych ubezpieczeń. Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 60 dni od momentu upływu terminu do składania ofert... (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy) UWAGA: osoba podpisująca ofertę powinna parafować wszystkie strony formularza
2 FORMULARZ OFERTY CZĘŚĆ A - WYKONAWCA Szczegółowe oznaczenie Wykonawcy/ów Pełna nazwa Wykonawcy/ów z podaniem adresu Lider konsorcjum (dotyczy Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia) Kontakt tel./fax. Osoba kontaktowa ze strony Wykonawcy tel./fax., stanowisko służbowe.. (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)
3 CZĘŚĆ B ZAKRES OFERTY W ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia na: Część pierwsza*: a) Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, b) Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzeniem działalności i posiadaniem mienia. Część druga*: Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Część trzecia*: Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Część czwarta*: Ubezpieczenie na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych. Część piąta*: Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (ubezpieczenie w oparciu o trigger claims made). CZĘŚĆ C TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA: Termin realizacji zamówienia dla każdej z części zamówienia obejmuje okres ubezpieczenia: 12 miesięcy CZĘŚĆ D TERMINY PŁATNOŚCI SKŁADKI: Składka ubezpieczeniowa zostanie opłacona zgodnie z harmonogramem określonym w SIWZ. CZĘŚĆ E CENA ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA: Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia za: Część pierwsza*: a) Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, b) Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzeniem działalności i posiadaniem mienia stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 3 Załącznika nr 1 do Formularza Oferty b) w pkt. 3 Załącznika nr 2 do Formularza Oferty i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy
4 Część druga*: Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą stanowi kwotę określoną w pkt. 3 Załącznika nr 3 do Formularza Oferty, i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy Część trzecia*: Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą stanowi kwotę określoną w pkt. 3 Załącznika nr 4 do Formularza Oferty i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy Część czwarta*: Ubezpieczenie na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych. stanowi kwotę określoną w pkt. 3 Załącznika nr 5 do Formularza Oferty i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy
5 Część piąta*: Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (ubezpieczenie w oparciu o trigger claims made). stanowi kwotę określoną w pkt. 3 Załącznika nr 6 do Formularza Oferty i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy *- niepotrzebne skreślić CZĘŚĆ F ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTY Załącznikami do niniejszego Formularza są: Dla części pierwszej: Załącznik nr 1 Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk; Załącznik nr 2 - Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzeniem działalności i posiadaniem mienia; Dla części drugiej: Załącznik nr 3 Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą; Dla części trzeciej: Załącznik nr 4 Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą; Dla części czwartej: Załącznik nr 5 Informacje dotyczące ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych; Dla części piątej: Załącznik nr 6 Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (ubezpieczenie w oparciu o trigger claims made). Dla wszystkich części: Załącznik nr 7 Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 8 Kopia zezwolenia właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie tożsamym z przedmiotem zamówienia, lub gdy na podstawie odrębnych przepisów zezwolenie nie jest wymagane, zaświadczenie właściwego organu nadzoru, że Wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w
6 wymaganym zakresie lub oświadczenie organu uprawnionego do reprezentowania Wykonawcy, że Wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie i nie jest konieczne posiadanie przez niego zezwolenia wraz z przytoczeniem podstawy prawnej; Załącznik nr 9 Oryginał lub poświadczona przez notariusza za zgodność z oryginałem kopia dokumentów, z których wynika umocowanie do występowania w imieniu i na rzecz Wykonawcy; Załącznik nr 10 - Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego albo równoważne zaświadczenie właściwego organu sądowego lub administracyjnego miejsca zamieszkania osoby potwierdzające, że żadnego z urzędujących członków organu zarządzającego prawomocnie nie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 11 Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego, że wobec Wykonawcy sąd nie orzekł zakazu ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 12 Aktualne zaświadczenia właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające odpowiednio, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków oraz opłat lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 13 Aktualne zaświadczenia właściwego naczelnika właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające odpowiednio, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 14 Kopia dokumentu potwierdzającego wniesienie wadium lub gwarancja wadialna wzór stanowi załącznik nr 6 do SIWZ; Załącznik nr 15 Oświadczenie Wykonawców o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu w trybie art. 22 PZP - wzór stanowi załącznik nr 4 do SIWZ; Załącznik nr 16 Oświadczenie Wykonawców o braku podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania w trybie art. 24 PZP wzór stanowi załącznik nr 5 do SIWZ; Załącznik nr 17 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów
7 (Dz.U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) albo oświadczenie o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej; Załącznik nr 18 Ogólne warunki ubezpieczenia, które będą miały zastosowanie do poszczególnych ubezpieczeń; Załącznik nr 19 i dalsze.... (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)
8 CZĘŚĆ PIERWSZA ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK NR 1 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie).. 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (zł) Grupy 1 2 KŚT ,58 Grupa 3 KŚT 1 339,15 Grupa 4 KŚT ,27 Grupa 5 KŚT ,17 Grupa 6 KŚT ,73 Stawka (%) Składka za 12 m-cy (zł) Grupa 7 KŚT (z wyłączeniem pojazdów ubezpieczonych w ramach AC) ,30 Grupa 8 KŚT ,44 Nieruchomości użytkowane przez Zamawiającego na podstawie umowy z Uniwersytetem Medycznym o bezpłatnym użytkowaniu Mienie użyczone, najmowane lub użytkowane na podstawie innej podobnej formy korzystania z cudzej rzeczy , ,55 Niskocenne środki trwałe ,32 Środki obrotowe ,00 Mienie pracownicze ,00 Mienie osób trzecich ,00 Gotówka i wartości pieniężne ,00 Nakłady adaptacyjne w obce środki trwałe ,24 Łącznie ,38
9 3. Składka za okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi zł gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)
10 ZAŁĄCZNIK NR 2 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzeniem działalności i posiadaniem mienia 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie).. 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie: Suma gwarancyjna wynosi ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe. 3. Składka za okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi zł gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)
11 CZĘŚĆ DRUGA ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK NR 3 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia i warunki ubezpieczenia Art. 17 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r. nr 112, poz. 654) Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2011 r. nr 293 poz. 1729). 2. Suma gwarancyjna, składka Równowartość w złotych kwoty ,00 euro na jedno zdarzenie i ,00 euro na wszystkie zdarzenia. 3. Składka za cały okres realizacji zamówienia (12 miesięcy)wynosi zł gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)
12 CZĘŚĆ TRZECIA ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK NR 4 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie).. 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie: Suma gwarancyjna wynosi ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe. 3. Składka za okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi zł gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)
13 CZĘŚĆ CZWARTA ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK NR 5 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz. U nr 52 poz. 417 z późn. zm.) 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie: W odniesieniu do wszystkich zdarzeń medycznych objętych ochroną ubezpieczeniową ,00 zł, z tym że w przypadku: a) Zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta ,00 zł b) Śmierci pacjenta ,00 zł w odniesieniu do jednego pacjenta 3. Składka za okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi zł gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)
14 CZĘŚĆ PIĄTA ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK NR 6 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (ubezpieczenie w oparciu o trigger claims made) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie).. 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie: Suma gwarancyjna wynosi ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe. 3. Składka za okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi PLN gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)
15 Załącznik nr 3. do SIWZ Pełnomocnictwo - wzór Pełnomocnictwo Niniejszym... (nazwa (firma), siedziba mocodawcy Wykonawcy udzielającego pełnomocnictwa) udziela (dokładne dane pełnomocnika, w tym: imię i nazwisko lub nazwa (firma) i siedziba pełnomocnika) pełnomocnictwa do reprezentowania.. (nazwa (firma) mocodawcy) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, pn.... ogłoszonego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej pod nr... Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w postępowaniu/do reprezentowania w postępowaniu i podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego*, a w szczególności do: składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, dokumentów, potwierdzenia za zgodność z oryginałem dokumentów i innych czynności w postępowaniu, złożenia (podpisania) oferty. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia/nie uprawnia* do udzielenia dalszych pełnomocnictw...** Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania. (podpisy i pieczątki osób uprawnionych lub umocowanych do reprezentowania Wykonawcy) * w ostatecznej treści dokumentu należy zdecydować się na jedną z opcji przez usunięcie z treści opcji przeciwnej ** jeżeli Wykonawca udzielający pełnomocnictwa chce ograniczyć uprawnienie pełnomocnika do udzielenia dalszych pełnomocnictw np. tylko do jego pracowników, powinien wskazać dla jakich osób może być udzielone dalsze pełnomocnictwo
16 Załącznik nr 3a. do SIWZ Pełnomocnictwo - wzór Pełnomocnictwo Niniejszym... (nazwa (firma), siedziba mocodawcy Wykonawcy udzielającego pełnomocnictwa) udziela (dokładne dane pełnomocnika będącego osobą trzecią, w tym np.: imię i nazwisko, PESEL pełnomocnika) pełnomocnictwa do reprezentowania: (nazwy (firmy) i siedziby wszystkich Wykonawców, w imieniu i na rzecz których działa pełnomocnik) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w postępowaniu / do reprezentowania w postępowaniu i podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego*, a w szczególności do: złożenia i podpisania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (dopuszczenia do działu w negocjacjach), składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, potwierdzenia za zgodność z oryginałem dokumentów, prowadzenia negocjacji i innych czynności w postępowaniu, złożenia i złożenia (podpisania) oferty. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia / nie uprawnia** do udzielenia dalszych pełnomocnictw** Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania. (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy * w ostatecznej treści dokumentu należy zdecydować się na jedną z opcji przez usunięcie z treści opcji przeciwnej ** jeżeli Wykonawca udzielający pełnomocnictwa chce ograniczyć uprawnienie pełnomocnika do udzielenia dalszych pełnomocnictw np. tylko do jego pracowników, powinien wskazać, dla jakich osób może być udzielone dalsze pełnomocnictwo
17 Załącznik nr 4 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy/ów w trybie art. 22 PZP OŚWIADCZENIE (zgodnie z art. 22 ustawy Prawo Zamówień Publicznych t.j r. poz. 907 z późn. zm.) My niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres wykonawcy/wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów) OŚWIADCZAMY, ŻE: 1. Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, tj. w szczególności: prowadzimy działalność ubezpieczeniową w myśl ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (t.j. Dz.U poz gruz późn. zm.), co najmniej w zakresie tożsamym z przedmiotem niniejszego zamówienia, 2. Posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia tj.: posiadamy w ramach wewnętrznej struktury jednostkę organizacyjną na terenie RP, która prowadzi obsługę: dla części pierwszej w zakresie oceny i likwidacji szkód z ubezpieczeń majątku i odpowiedzialności cywilnej, dla części drugiej, trzeciej, czwartej i piątej w zakresie oceny i likwidacji szkód z ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej ** 3. Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej, w której: ** a. posiadamy, zgodnie z art. 154 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień 30 czerwca 2014 roku wskaźnik pokrycia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych aktywami co najmniej 100 %, b. posiadamy, zgodnie z art. 146 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień 30 czerwca 2014 roku wskaźnik pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi co najmniej 100%. (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy) * Zaznaczyć właściwe ** Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. Umowa może być zawarta z takim przedsiębiorstwem pod warunkiem zawieszającym lub rozwiązującym zawarcie umowy ubezpieczenia będącej przedmiotem zamówienia.
18 Załącznik nr 5 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy/ów w trybie art. 24 PZP OŚWIADCZENIE My niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres wykonawcy/wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów) OŚWIADCZAMY, ŻE: Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust 1 ustawy Prawo Zamówień Publicznych. (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy)
19 Załącznik nr 6 do SIWZ Gwarancja wadialna Wzór bankowej/ubezpieczeniowej gwarancji wadialnej..., dnia... r. Gwarancja wadialna Nr... WYKONAWCA BENEFICJENT UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY IM. JANA MIKULICZA- RADECKIEGO WE WROCŁAWIU GWARANT 1. Niniejsza gwarancja wadialna została wystawiona na wniosek Wykonawcy w związku ze złożeniem przez niego oferty w postępowaniu na udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego PN. Ubezpieczenie Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu ogłoszonym w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nr 2014/S z dnia r. na podstawie Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (zwanej dalej ustawą). 2. Zgodnie z warunkami w/w postępowania Wykonawca zobowiązany jest do złożenia wadium w wysokości: 1) w odniesieniu do części 01 zamówienia: zł (słownie: jeden tysiąc złotych), 2) w odniesieniu do części 02 zamówienia: zł (słownie: dziesięć tysięcy złotych) 3) w odniesieniu do części 03 zamówienia: zł (słownie: jeden tysiąc złotych) 4) w odniesieniu do części 04 zamówienia: 500 zł (słownie: pięćset złotych) 5) w odniesieniu do części 05 zamówienia: 200 zł (słownie: dwieście złotych) 3. Gwarant zobowiązuje się, bez stawiania innych warunków, poza przewidzianymi w niniejszym dokumencie, do zapłacenia każdej kwoty do wysokości nieprzekraczającej sumy gwarancyjnej w wysokości: 1) w odniesieniu do części 01 zamówienia: zł (słownie: jeden tysiąc złotych), 2) w odniesieniu do części 02 zamówienia: zł (słownie: dziesięć tysięcy złotych) 3) w odniesieniu do części 03 zamówienia: zł (słownie: jeden tysiąc złotych) 4) w odniesieniu do części 04 zamówienia: 500 zł (słownie: pięćset złotych) 5) w odniesieniu do części 05 zamówienia: 200 zł (słownie: dwieście złotych) 4. Suma gwarancyjna zmniejsza się o każdą wypłatę z tytułu niniejszej gwarancji. 5. Roszczenie o wypłatę z niniejszej gwarancji powstaje w przypadkach określonych w art. 46 ust. 5 ustawy tj., gdy: 1) Wykonawca odmówi podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego na warunkach określonych w ofercie, 2) zawarcie umowy w sprawie zamówienia publicznego stało się niemożliwe z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy oraz w przypadku określonym w art 46 ust. 4 a ustawy tj., jeżeli: 3) Wykonawca w odpowiedzi na wezwanie, o którym mowa w art. 26 ust. 3 ustawy, nie złożył wymaganych przez Zamawiającego oświadczeń i dokumentów oraz pełnomocnictw, chyba, że udowodni, że wynika z przyczyn nieleżących po jego stronie.
20 6. Gwarant wypłaci należną kwotę w ciągu 14 dni od daty otrzymania od Beneficjenta pierwszego pisemnego wezwania do zapłaty, podpisanego przez osoby właściwie umocowane w imieniu Beneficjenta, zawierającego oświadczenie o zaistnieniu którejkolwiek z okoliczności warunkującej powstanie roszczenia Beneficjenta, o których mowa w ust Niniejsza gwarancja ważna jest od dnia... r. do dnia... r. i tylko wezwanie do zapłaty, określone w ust. 6, otrzymane przez Gwaranta w tym terminie będzie powodowało obowiązek wypłaty z tytułu gwarancji. 8. Po upływie terminu ważności gwarancji niniejsza gwarancja powinna być zwrócona do Gwaranta. Jednakże niezależnie od tego, czy gwarancja została zwrócona, zobowiązania Gwaranta wygasają automatycznie i całkowicie a roszczenia Beneficjenta stają się bezskuteczne z upływem tego terminu, chyba, że zostały zgłoszone przed upływem terminu ważności gwarancji. 9. Niniejsza gwarancja wygasa również w przypadkach określonych w art. 46 ust. 1, 1a i 2 Ustawy tj.: 1) niezwłocznie po wyborze oferty najkorzystniejszej lub unieważnieniu postępowania (nie dotyczy to gwarancji złożonej przez Wykonawcę, którego oferta została wybrana jako najkorzystniejsza, z zastrzeżeniem art. 46 ust 4a Ustawy); 2) po zawarciu umowy w sprawie zamówienia publicznego w odniesieniu do Wykonawcy, którego oferta została wybrana jako najkorzystniejsza; 3) na wniosek Wykonawcy, który wycofał ofertę przed upływem terminu składania ofert. 10.Niniejsza gwarancja wygasa również w przypadku, gdy kwoty wypłacone przez Gwaranta z tytułu niniejszej gwarancji wyczerpią całą sumę gwarancyjną. 11.Niniejsza gwarancja jest nieodwołalna, bezwarunkowa i płatna na pierwsze żądanie. 12.Do rozstrzygania wszelkich sporów, jakie mogłyby wyniknąć w związku z niniejszą gwarancją, zastosowanie będzie miało prawo polskie. 13.Sądem właściwym do rozstrzygania ewentualnych sporów wynikłych z niniejszej gwarancji będzie sąd powszechny, właściwy miejscowo dla siedziby Beneficjenta. /stempel Gwaranta i podpisy/
Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 60 dni od momentu upływu terminu do składania ofert.
Formularz Oferty Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław
GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW SPÓŁEK GRUPY KAPITAŁOWEJ PSE OPERATOR ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN. Numer postępowania: BP/110/2012/MMK
WZÓR WNIOSKU O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PUBLICZNYM, SEKTOROWYM, REALIZOWANYM ZGODNIE Z USTAWĄ PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH W TRYBIE NEGOCJACJI Z OGŁOSZENIEM NA USŁUGĘ: GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA
Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 60 dni od momentu upływu terminu do składania ofert.
Oznaczenie sprawy: WSz - II.4.291.80.2013 Załącznik nr 3 do SIWZ Formularz Oferty ( stron) FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy Wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Wojewódzki Szpital
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/188/11 Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/188/11 Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty FORMULARZ OFERTY Oznaczenie wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Wojewódzki Szpital im. Zofii
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty. FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Krakowskie Centrum Rehabilitacji
Polska-Wrocław: Usługi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 2014/S 198-350006. Ogłoszenie o zamówieniu. Usługi
1/9 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:350006-2014:text:pl:html Polska-Wrocław: Usługi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 2014/S 198-350006 Ogłoszenie
UWAGA: osoba podpisująca ofertę powinna parafować wszystkie strony formularza FORMULARZ OFERTY
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Powiatowe Centrum Medyczne Sp. z o.o. NZOZ Szpital Powiatowy w Wieruszowie
UWAGA: osoba podpisująca ofertę powinna parafować wszystkie strony formularza
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty FORMULARZ OFERTY Oznaczenie wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Zakład Wodociągów i Kanalizacji w Krynicy- Zdroju; 33-380 Krynica
Polska-Wrocław: Usługi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 2015/S 174-316909. Ogłoszenie o zamówieniu. Usługi
1/9 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:316909-2015:text:pl:html Polska-Wrocław: Usługi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 2015/S 174-316909 Ogłoszenie
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4/42/12 Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty
Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.4/42/12 Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty FORMULARZ OFERTY Oznaczenie wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Wojewódzki Szpital im. Zofii
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO NA DOSTAWĘ KAMIENIA WAPIENNEGO I MĄCZKI KAMIENIA WAPIENNEGO
(pieczęć Wykonawcy), dnia. WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO NA DOSTAWĘ KAMIENIA WAPIENNEGO I MĄCZKI KAMIENIA WAPIENNEGO PGE GÓRNICTWO I ENERGETYKA KONWENCJONALNA
Polska-Gdańsk: Roboty budowlane 2014/S 078-134424
1/9 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:134424-2014:text:pl:html Polska-Gdańsk: Roboty budowlane 2014/S 078-134424 Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. M. Skłodowskiej-Curie
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty. FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Krakowskie Centrum Rehabilitacji
FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/
ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/ dnia.. r. pełna nazwa wykonawcy albo...... adres siedziby wykonawcy albo adres zamieszkania
INSTRUKCJA DLA WYKONAWCÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE NEGOCJACJI Z OGŁOSZENIEM
Znak sprawy: FZU.290-4/ZP/2013 INSTRUKCJA DLA WYKONAWCÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE NEGOCJACJI Z OGŁOSZENIEM Zastrzega się, iż niniejsza Instrukcja
na wykonanie zamówienia pn.:
Załącznik nr 1 do SIWZ...,... FORMULARZ OFERTOWY na wykonanie zamówienia pn.: Konsorcjum oprócz lidera wymienionego powyżej składa się z (wypełnić tylko w przypadku składania oferty wspólnej): Nazwa Wykonawcy
Instrukcja dla wykonawców składających wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w trybie negocjacji z ogłoszeniem
Numer postępowania: BP/110/2012/MMK Instrukcja dla wykonawców składających wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w trybie negocjacji z ogłoszeniem Zastrzega się, iż niniejsza instrukcja ma charakter
Polska-Piła: Usługi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 2014/S 176-311329. Ogłoszenie o zamówieniu. Usługi
1/9 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:311329-2014:text:pl:html Polska-Piła: Usługi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 2014/S 176-311329 Ogłoszenie o
FORMULARZ OFERTY. 1. NAZWA I ADRES WYKONAWCY:... Numer telefonu:... Numer faksu... Adres .
ZAŁĄCZNIK NR 1 FORMULARZ OFERTOWY FORMULARZ OFERTY W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego pn. Remont przyłącza kanalizacji sanitarnej wraz z budową studzienki rewizyjnej do budynku przy ul.
MODYFIKACJA SIWZ NA UBEZPIECZENIE SZPITALI WIELKOPOLSKICH DOTYCZĄCE ZDARZEŃ MEDYCZNYCH z dnia 3 listopada 2011 r.
Toruń, 20 listopada 2011 r. MODYFIKACJA SIWZ NA UBEZPIECZENIE SZPITALI WIELKOPOLSKICH DOTYCZĄCE ZDARZEŃ MEDYCZNYCH z dnia 3 listopada 2011 r. Nr ogłoszenia 354344 2011 - PL z dnia 11.11.2011r. Dokonujemy
FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/ OFERTA
ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/ dnia.. r. WYKONAWCA: Nazwa wykonawcy/wykonawców w przypadku oferty wspólnej:... Adres*:... TEL.*....... REGON*:... NIP*:... FAX* na który zamawiający
Polska-Nowy Tomyśl: Usługi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 2014/S 201-355231. Ogłoszenie o zamówieniu. Usługi
1/8 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:355231-2014:text:pl:html Polska-Nowy Tomyśl: Usługi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 2014/S 201-355231 Ogłoszenie
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty (... stron) FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty (... stron) FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli
FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/
WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : pełna nazwa wykonawcy albo imię i nazwisko...... adres siedziby wykonawcy albo adres zamieszkania i adres wykonawcy...... Nr NIP... Regon... Nr konta
OFERTA Remont instalacji elektrycznej w budynku Zespołu Szkół nr 2 w Kraśniku przy ul. Gen. WŁ. Sikorskiego 25
... pieczęć, nazwa i dokładny adres wykonawcy/ wykonawców Załącznik nr 1 do siwz OFERTA Remont instalacji elektrycznej w budynku Zespołu Szkół nr 2 w Kraśniku przy ul. Gen. WŁ. Sikorskiego 25 Ja / My niżej
Cena oferty cena netto.. zł. (słownie: ) podatek VAT zł. cena brutto zł.
Załącznik Nr 1 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY 1. Dane dotyczące wykonawcy Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Strona internetowa:... Numer telefonu:... Numer faksu:.... Numer REGON:...
Polska-Nowy Targ: Usługi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 2015/S 231-420205. Ogłoszenie o zamówieniu. Usługi
1 / 8 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:420205-2015:text:pl:html Polska-Nowy Targ: Usługi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 2015/S 231-420205 Ogłoszenie
Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na usługi - Ogłoszenie o zamówieniu - Procedura otwarta. PL-Piła: Usługi ubezpieczeń na życie
1/8 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:314688-2010:text:pl:html PL-Piła: Usługi ubezpieczeń na życie 2010/S 206-314688 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU Usługi SEKCJA I:
PL-Krasnystaw: Usługi ubezpieczeń na życie 2013/S 087-148075. Ogłoszenie o zamówieniu. Usługi
1/8 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:148075-2013:text:pl:html PL-Krasnystaw: Usługi ubezpieczeń na życie 2013/S 087-148075 Ogłoszenie o zamówieniu Usługi Dyrektywa
UwaŜamy się za związanych złoŝoną ofertą przez 30 dni od momentu upływu terminu do składania ofert.
FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Miasto Pabianice ul. Zamkowa 16 95-200 Pabianice Działając w imieniu wymienionego/ych powyŝej wykonawcy/ów
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Grupowe ubezpieczenie na życie pracowników Krakowskiego Centrum Rehabilitacyjnego oraz członków ich rodzin
Załącznik nr 3 do SIWZ Formularz Oferty ( stron) FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełna nazwy Wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Krakowskie Centrum Rehabilitacji Al. Modrzewiowa 22 30-224
Polska-Wrocław: Usługi świadczone przez laboratoria medyczne 2015/S 032-054150
1/7 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:54150-2015:text:pl:html Polska-Wrocław: Usługi świadczone przez laboratoria medyczne 2015/S 032-054150 Wojewódzki Szpital
Część 01 TAK / NIE* Część 02 TAK / NIE* Część 03 TAK / NIE*
Załącznik nr 2 do SIWZ FORMULARZ OFERTY FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Zakład Unieszkodliwiania odpadów Komunalnych RUDNO Sp. z o.o. Rudno
Polska-Sucha Beskidzka: Usługi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 2015/S 187-339089. Ogłoszenie o zamówieniu. Usługi
1/9 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:339089-2015:text:pl:html Polska-Sucha Beskidzka: Usługi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 2015/S 187-339089 Ogłoszenie
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO. LECH Sp. z o.o.
(WZÓR) Znak sprawy: NZM.231.16.2016.KP..., dnia.. (pieczęć/pieczęcie wykonawcy) WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO Przedsiębiorstwo Usługowo-Handlowo-Produkcyjne
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.scr-ustron.com.pl
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.scr-ustron.com.pl Ustroń: Świadczenie usług w zakresie ubezpieczenia mienia i odpowiedzialności
FORMULARZ OFERTOWY Konkurs na Brokera ubezpieczeniowego dla Uniwersytecki Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego w Wrocławiu
ZAŁĄCZNIK NR 1 Dotyczy Konkursu na Brokera Ubezpieczeniowego - Nr... FORMULARZ OFERTOWY Konkurs na Brokera ubezpieczeniowego dla Uniwersytecki Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego w Wrocławiu
ROZDZIAŁ III OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
ROZDZIAŁ III OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) Pełne dane adresowe Wykonawcy OŚWIADCZENIE (BPW) o nawierzchni tłuczniowej na terenie Nadleśnictwa
OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto wynagrodzenie w wysokości) w zł:
Z a ł ą c z n i k n r 1... OFERTA Centrum Logistyczno Inwestycyjne Poznań II Sp. z o.o. ul. Rabowicka 6 62-020 Swarzędz Jasin Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: Dostawę, montaż, skonfigurowanie
Załącznik nr 6 pieczęć wykonawcy Znak Sprawy: ZP.271.01.2014 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej/ Informacja, o braku przynależności do grupy kapitałowej 1.... (pełna nazwa i adres
FORMULARZ OFERTY. Nazwa:... Siedziba:...
Załącznik nr 2 do SIWZ FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy: Nazwa:....... Siedziba:........ Adres poczty elektronicznej:.. Strona internetowa:...... Numer telefonu:....... Numer faksu:........ Miejsce i numer
FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres (netto)... słownie:... podatek VAT...% w kwocie:... łączna cena (brutto):...
FORMULARZ OFERTOWY W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego pn. Szkolenia zawodowe w ramach Zadania 1 Aktywna integracja projektu Czas na aktywność w gminie Stalowa Wola współfinansowanego ze
OFERTA PRZETARGOWA ...
OFERTA PRZETARGOWA Gmina Ustrzyki Dolne ul. Kopernika 1 38-700 Ustrzyki Dolne tel. 0-13 460 80 00 fax 0-13 460 80 16 Ofertę przetargową składa: Nazwa oferenta (oferentów), adres: 4.1. Nawiązując do zaproszenia
SEKCJA III: INFORMACJE O CHARAKTERZE PRAWNYM, EKONOMICZNYM, FINANSOWYM I TECHNICZNYM
1 z 6 2014-04-24 14:42 Białystok: Wykonanie dokumentacji na przebudowę sieci w ul. Ciepłej, Poleskiej, Nowogrodzkiej, Jurowieckiej, Gruntowej, Mickiewicza, Broniewskiego oraz Akademickiej w Białymstoku
Projekt pn. Czas na aktywność w gminie Stalowa Wola współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ZAŁĄCZNIK NR 1 FORMULARZ OFERTOWY FORMULARZ OFERTOWY W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego pn. Usługa polegająca na zorganizowaniu i przeprowadzeniu szkoleń zawodowych w ramach kontraktów
OFERTA PRZETARGOWA. (kwota ryczałtowa brutto łączna za nadzór montażu 429 zestawów kolektorów słonecznych) w tym VAT (..%) w kwocie.. ...
Załącznik Nr 1 Dane wykonawcy:... (miejscowość i data) Nazwa:... Siedziba:... numer NIP:... numer telefonu:... numer faksu:... e-mail:... Wójt Gminy Nowy Targ 34-400 Nowy Targ, ul. Bulwarowa 9 OFERTA PRZETARGOWA
Nazwa wykonawcy :...
ZAŁĄCZNIK NR 2 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTEPOWANIU Nazwa wykonawcy :... Adres wykonawcy :... Miejscowość :... Data :... Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone
Do Zamawiającego: Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. ul. Ks. B. Jaśkowskiego Inowrocław. Formularz Ofertowy
Nazwa oferenta (pieczęć) Załącznik nr 2 Do Zamawiającego: Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. ul. Ks. B. Jaśkowskiego 14 88-100 Inowrocław Formularz Ofertowy Przystępując do przetargu
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego RDiZ- 2710. 7.2013 OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Załącznik nr 2 wzór oświadczenia wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu na podstawie w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U.
FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/
ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez*: FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/ dnia.. r. pełna nazwa wykonawcy albo...... adres siedziby wykonawcy albo adres zamieszkania
FORMULARZ OFERTY. Zamawiający:
Załącznik Nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy: Nazwa:......... Siedziba:.... Adres poczty elektronicznej:.... Strona internetowa:..... Numer telefonu:...... Numer faksu:... Miejsce i numer rejestracji
Zespół Szkół Hotelarsko-Turystycznych
ZARZĄD POWIATU TATRZAŃSKIEGO Załącznik numer 1... dnia... 2014 roku 34-500 Zakopane, ul. Chramcówki 15, tel. (0-18) 20-17-100, fax (0-18) 20-17-104 http://www.powiat.tatry.pl e-mail: zp@powiat.tatry.pl
FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO ZAŁĄCZNIK NR 1 Na: / Nazwa postępowania / 1) ZAMAWIAJĄCY:..... 2) WYKONAWCA Niniejsza oferta zostaje złożona przez:...... 3) OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW
OFERTA PRZETARGOWA. Wójt Gminy Nowy Targ Nowy Targ, ul. Bulwarowa 9. Załącznik Nr Dane wykonawcy: (kwota brutto)
Załącznik Nr 1 Dane wykonawcy:... (miejscowość i data) Nazwa:... Siedziba:... numer NIP:... numer REGON:... numer telefonu:... numer faksu:... e-mail:... Wójt Gminy Nowy Targ 34-400 Nowy Targ, ul. Bulwarowa
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU
Załącznik do ogłoszenia o przetargu na wybór wykonawcy robót budowlanych pn. Budowa biologicznych oczyszczalni ścieków dla Schroniska PTTK na Leskowcu oraz dla Schroniska PTTK na Starych Wierchach....
SP Sieradz, r.
SP.261.30.2015 Sieradz, 01.12.2015 r. OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU 1) Nazwa i adres zamawiającego: Powiatowy Zarząd Dróg w Sieradzu, 98-200 Sieradz,Plac Wojewódzki 3 (tel.0-43 827-18-61, fax. 827-18-62 2)Tryb
OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU NIEPUBLICZNYM
OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU NIEPUBLICZNYM 1. Zamawiający Polskie Sieci Elektroenergetyczne Operator S.A. (PSE Operator S.A.) 05-520 Konstancin Jeziorna ul. Warszawska 165 Departament Finansów i Kontrolingu
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Załącznik nr 2 do SIWZ /nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego
OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto (ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości) w zł:
Załącznik nr 1... OFERTA Centrum Logistyczno Inwestycyjne Poznań II Sp. z o.o. ul. Rabowicka 6 62-020 Swarzędz Jasin Nawiązując do ogłoszenia dotyczącego przetargu nieograniczonego pn.: Wykonanie układu
Dział III. Formularz oferty. i Formularze załączników do oferty
Dział III Formularz oferty i Formularze załączników do oferty załącznik nr 1 załącznik nr 2 załącznik nr 3 załącznik nr 4 Oświadczenie Wykonawcy, zgodne z art. 22 ust. 1 pkt 1-3 ustawy Prawo zamówień publicznych.
FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP. Nazwa Oferenta...
Załącznik Nr 1 Urząd Miejski w Sulejowie... (pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ OFERTOWY Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP Nazwa Oferenta.....
Dział III. Formularz ofertowy. i formularze załączników do oferty
Dział III Formularz ofertowy i formularze załączników do oferty załącznik nr 1 załącznik nr 2 załącznik nr 3 Załącznik nr 5 Kalkulacja ceny. Oświadczenie Wykonawcy, zgodne z art. 22 ust. 1 pkt 1-3 ustawy
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.snzoz.lublin.pl
z 6 2013-11-21 14:31 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.snzoz.lublin.pl Lublin: usługę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej,
STRONA TYTUŁOWA OFERTY
Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz oferty STRONA TYTUŁOWA OFERTY dotyczy: przetargu nieograniczonego o wartości przekraczającej kwotę 134 000 EURO, na ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Uniwersyteckiego
FORMULARZ OFERTOWY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ POWYśEJ EURO Dostawa płynów i strzykawek do zabiegów hemodializy
Wzory dokumentów 1. FORMULARZ OFERTOWY. Rozdział II FORMULARZ OFERTOWY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ POWYśEJ 200.000 EURO Dostawa płynów i strzykawek do zabiegów hemodializy
Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY
Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY 1 ... (pieczęć Wykonawcy) OFERTA Nawiązując do ogłoszenia przetargu nieograniczonego o wartości zamówienia poniżej kwot określonych w przepisach na podst. art.11 ust.8.
1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY
Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY.................. 1. Występując w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na roboty zabezpieczające dla zadania: Tymczasowe
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mir.gov.pl
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mir.gov.pl Warszawa: Wykonanie i dostawa kalendarzy informacyjnych na 2015 rok Numer ogłoszenia:
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO. Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faks... nr NIP... nr REGON...
ZP.271.13.2014.GC FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO Załącznik nr 1 Dane dotyczące wykonawcy Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faks... nr NIP... nr REGON... Dane dotyczące
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: szpitalpaslek.com
Strona 1 z 6 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: szpitalpaslek.com Pasłęk: sporządzanie posiłków dla pacjentów Szpitala Powiatowego Sp.
Polska-Warszawa: Urządzenia medyczne 2015/S 132-242208. (Suplement do Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej, 13.6.2015, 2015/S 113-204288)
1/5 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:242208-2015:text:pl:html Polska-Warszawa: Urządzenia medyczne 2015/S 132-242208 Warszawski Szpital dla Dzieci Samodzielny
WSPÓLNY SŁOWNIK ZAMÓWIE
PL-Warszawa: Usługi finansowe i ubezpieczeniowe 2008/S 239-318154 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU Usługi SEKCJA I: INSTYTUCJA ZAMAWIAJĄCA I.1) NAZWA, ADRESY I PUNKTY KONTAKTOWE: Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM
(nazwa i adres wykonawcy) WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM Nazwa i adres Wykonawcy:..... Telefon: fax:.. Numer REGON numer NIP W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na usługę
Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania MPO Łódź Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. ul. Tokarzewskiego Łódź
Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania MPO Łódź Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Tokarzewskiego 2 9-842 Łódź Załącznik numer 4 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Wdrożenie
OFERTA PRZETARGOWA. Ofertę przetargową składa: Nazwa oferenta (oferentów), adres:
1 OFERTA PRZETARGOWA Gmina Ustrzyki Dolne ul. Kopernika 1 38-700 Ustrzyki Dolne tel. 0-13 460 80 19 fax 0-13 460 80 16 Ofertę przetargową składa: Nazwa oferenta (oferentów), adres:... Nawiązując do zaproszenia
I. 1) NAZWA I ADRES: Centrum Usług Wspólnych, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, woj.
Warszawa: Grupowe ubezpieczenie na życie pracowników Centrum Usług Wspólnych oraz członków ich rodzin. Numer ogłoszenia: 26582-2015; data zamieszczenia: 05.02.2015 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi Zamieszczanie
Izba Celna w Szczecinie ul. Energetyków 55 70-952 Szczecin. ogłasza przetarg nieograniczony. Gramatura (w g/m 2 )
Nr sprawy: 420000-ILGW-253-8/10/BK Ogłoszenie o przetargu nieograniczonym o wartości zamówienia równie lub przekraczającej kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art.11 ust.8 ustawy Prawo zamówień
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W LICYTACJI ELEKTRONICZNEJ
Nr sprawy: BPM.ZZP.340-522/10 Załącznik nr 3 do ogłoszenia BPM.ZZP.342-522/10 /oznaczenie wykonawcy/, dnia WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W LICYTACJI ELEKTRONICZNEJ W związku z ogłoszeniem Zamawiającego:
Adres strony internetowej zamawiającego:
Zgierz: Dostawa fabrycznie nowego samochodu ciężarowego z systemem hakowym i żurawiem typu HDS do selektywnej zbiórki odpadów z wysepek ekologicznych dla Miejskiego Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej
OFERTA PRZETARGOWA ...
OFERTA PRZETARGOWA Gmina Ustrzyki Dolne ul. Kopernika 1 38-700 Ustrzyki Dolne tel. 0-13 460 80 00 fax 0-13 460 80 16 Ofertę przetargową składa: Nazwa oferenta (oferentów), adres:... Nawiązując do zaproszenia
FORMULARZ CENOWY WYKONAWCY
Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ CENOWY WYKONAWCY DANE DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Nazwa: Siedziba:. Nr telefonu: Adres e-mail: Nr fax.: (miejscowość i data) Dane Zamawiającego: Zespół Szkół Publicznych w Kowalewie
Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na usługi - Ogłoszenie o zamówieniu - Procedura otwarta
1/7 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:1702-2012:text:pl:html PL-Warszawa: Usługi ubezpieczeniowe 2012/S 1-001702 Ogłoszenie o zamówieniu Usługi Dyrektywa 2004/18/WE
Przetarg nieograniczony na odbieranie i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Nowy Targ
Załącznik Nr 1 Dane wykonawcy:... (miejscowość i data) Nazwa:... Siedziba:... numer NIP:... numer REGON:... numer telefonu:... numer faksu:... e-mail:... Wójt Gminy Nowy Targ 34-400 Nowy Targ, ul. Bulwarowa
... (imię, nazwisko/pieczęć firmy, adres)
Postępowanie nr GZOS/261/23/11 Załącznik nr 1... (imię, nazwisko/pieczęć firmy, adres) Nr faksu/adres e-mail NIP: ( miejscowość, data) OFERTA W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na Przewóz uczniów
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO
(formularz - WZÓR )..., dnia... Nazwa Wykonawcy (pełnomocnika Wykonawców działających wspólnie):...... REGON... NIP...KRS... z siedzibą w:...... internet: http://... e-mail:...@... telefon...fax... I LO
Nazwa Zamawiającego: Adres oraz dane kontaktowe Zamawiającego: Nazwa nadana zamówieniu przez zamawiającego: Numer postępowania ZR-05/2015
Ogłoszenie o wszczęciu postępowania na wyłonienie Wykonawcy usługi ubezpieczenia majątku MPEC sp. z o.o. w Białymstoku w oparciu o Regulamin zamówień niepodlegających ustawie Prawo zamówień publicznych
FORMULARZ OFERTY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO. Nazwa... Siedziba... nr telefonu/fax... nr NIP... nr Regon...
Nr sprawy: 341-5/2010 FORMULARZ OFERTY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO Dane dotyczące wykonawcy : Nazwa... Siedziba... nr telefonu/fax... nr NIP... nr Regon... Dane dotyczące Zamawiającego:
Załącznik Nr 13 SIWZ OFERTA. Gmina SECEMIN ul. Struga 2 29-145 Secemin
OFERTA Załącznik Nr 13 SIWZ Nazwa i siedziba Wykonawcy NIP, REGON ( pieczęć ) Gmina SECEMIN ul. Struga 2 29-145 Secemin W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonego na: Dostawę energii elektrycznej
Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na dostawy - Dodatkowe informacje - Procedura otwarta. PL-Warszawa: Samochody osobowe 2010/S 121-182308
1/5 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:182308-2010:text:pl:html PL-Warszawa: Samochody osobowe 2010/S 121-182308 Biuro Ochrony Rządu, ul. Podchorążych 38, attn:
Sukcesywna dostawa pieczywa dla Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Stalowej Woli w 2016 roku FORMULARZ OFERTOWY
ZAŁĄCZNIK NR 1 FORMULARZ OFERTOWY FORMULARZ OFERTOWY W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego pn. Sukcesywna dostawa pieczywa dla Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z dnia 7 grudnia 2015 roku
Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY
Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY.................. 1. Występując w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego mającego za przedmiot: "Modernizacja pomieszczeń apteki
Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania......... - jako uprawnieni do występowania w imieniu firmy:...
Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania............ [imiona nazwiska i stanowiska osób uprawnionych do podpisywania oferty] - jako uprawnieni do występowania w imieniu firmy:......
OŚWIADCZENIE działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)......
ZAŁĄCZNIK NR 2 Ja/My, niżej podpisani OŚWIADCZENIE działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) oświadczam/y, iż nie występują okoliczności skutkujące wykluczeniem z postępowania w
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.puk-hajnowka.pl
Strona 1 z 6 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.puk-hajnowka.pl Hajnówka: Dostawa samochodu ciężarowego używanego z zabudową do
Polska-Morąg: Usługi ubezpieczeń na życie 2015/S 032-054211. Ogłoszenie o zamówieniu. Usługi
1/8 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:54211-2015:text:pl:html Polska-Morąg: Usługi ubezpieczeń na życie 2015/S 032-054211 Ogłoszenie o zamówieniu Usługi Dyrektywa
Polska-Płock: Usługi udzielania kredytu 2014/S 039-064669. Ogłoszenie o zamówieniu. Usługi
1/7 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:64669-2014:text:pl:html Polska-Płock: Usługi udzielania kredytu 2014/S 039-064669 Ogłoszenie o zamówieniu Usługi Dyrektywa
/ wzór / (miejscowość, data)
... (pieczęć nagłówkowa Wykonawcy) / wzór /... (miejscowość, data) Dolnośląski Urząd Wojewódzki Pl. Powstańców Warszawy 1 50-153 Wrocław WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA
Polska-Siedlce: Aparatura do anestezji i resuscytacji 2013/S 144-250208. Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy
1/5 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:250208-2013:text:pl:html Polska-Siedlce: Aparatura do anestezji i resuscytacji 2013/S 144-250208 Ogłoszenie o zamówieniu
OFERTA PRZETARGOWA. LOKATORSKO-WŁASNOŚCIOWA SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA DRZEWIARZ ul. Ogrodowa 1/12, Ustrzyki Dolne. Tel.
1 OFERTA PRZETARGOWA LOKATORSKO-WŁASNOŚCIOWA SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA DRZEWIARZ ul. Ogrodowa 1/12, 38-700 Ustrzyki Dolne Tel. (013) 461-14-35 Ofertę przetargową składa: Nazwa oferenta (oferentów), adres:...
Oznaczenie sprawy: X/SN/POKL/2010
Oznaczenie sprawy: X/SN/POKL/2010 ZAMAWIAJĄCY GMINA SUCHY DĄB UL. GDAŃSKA 17 83-022 SUCHY DĄB TEL. 058 682 86 85 FAX. 058 682 86 20 email: gmina@suchy-dab.pl www.suchy-dab.pl Suchy Dąb, 2010.08.10 I. Nazwa