FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz Oferty FORMULARZ OFERTY Oznaczenie Wykonawcy pełne nazwy wykonawcy/ów składających ofertę ZAMAWIAJĄCY: Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu ul. Borowska 213, Wrocław Działając w imieniu wymienionego/ych powyżej Wykonawcy/ów oferujemy realizację na rzecz Zamawiającego zamówienia publicznego pn. UBEZPIECZENIE UNIWERSYTECKIEGO SZPITALA KLINICZNEGO IN. JANA MIKULICZA-RADECKIEGO WE WROCŁAWIU na okres 12 miesięcy: Dla części pierwszej: TAK / NIE Dla części drugiej: TAK / NIE Dla części trzeciej: TAK / NIE Dla części czwartej: TAK / NIE Dla części piątej: TAK / NIE proponując składkę ubezpieczeniową ustaloną zgodnie z wymogami opracowanej przez Zamawiającego Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (dalej SIWZ) i określoną w części szczegółowej Formularza Oferty. W przypadku wybrania naszej oferty umowy ubezpieczenia zostaną zawarte na warunkach określonych w Załączniku nr 1 do SIWZ Opis Przedmiotu Zamówienia. W pozostałych kwestiach proponujemy, aby miały zastosowanie Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia załączone do oferty. Jeżeli załączone Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ lub są z nią sprzeczne, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ. Jednocześnie zobowiązujemy się uwzględnić w zawartych umowach postanowienia klauzul dodatkowych wymaganych w SIWZ dla poszczególnych ubezpieczeń. Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 60 dni od momentu upływu terminu do składania ofert... (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy) UWAGA: osoba podpisująca ofertę powinna parafować wszystkie strony formularza

2 FORMULARZ OFERTY CZĘŚĆ A - WYKONAWCA Szczegółowe oznaczenie Wykonawcy/ów Pełna nazwa Wykonawcy/ów z podaniem adresu Lider konsorcjum (dotyczy Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia) Kontakt tel./fax. Osoba kontaktowa ze strony Wykonawcy tel./fax., stanowisko służbowe.. (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

3 CZĘŚĆ B ZAKRES OFERTY W ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia na: Część pierwsza*: a) Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, b) Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzeniem działalności i posiadaniem mienia. Część druga*: Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Część trzecia*: Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Część czwarta*: Ubezpieczenie na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych. Część piąta*: Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (ubezpieczenie w oparciu o trigger claims made). CZĘŚĆ C TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA: Termin realizacji zamówienia dla każdej z części zamówienia obejmuje okres ubezpieczenia: 12 miesięcy CZĘŚĆ D TERMINY PŁATNOŚCI SKŁADKI: Składka ubezpieczeniowa zostanie opłacona zgodnie z harmonogramem określonym w SIWZ. CZĘŚĆ E CENA ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA: Łączna cena realizacji zamówienia w całym okresie ubezpieczenia za: Część pierwsza*: a) Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk, b) Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzeniem działalności i posiadaniem mienia stanowi sumę kwot określonych: a) w pkt. 3 Załącznika nr 1 do Formularza Oferty b) w pkt. 3 Załącznika nr 2 do Formularza Oferty i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy

4 Część druga*: Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą stanowi kwotę określoną w pkt. 3 Załącznika nr 3 do Formularza Oferty, i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy Część trzecia*: Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą stanowi kwotę określoną w pkt. 3 Załącznika nr 4 do Formularza Oferty i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy Część czwarta*: Ubezpieczenie na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych. stanowi kwotę określoną w pkt. 3 Załącznika nr 5 do Formularza Oferty i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy

5 Część piąta*: Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (ubezpieczenie w oparciu o trigger claims made). stanowi kwotę określoną w pkt. 3 Załącznika nr 6 do Formularza Oferty i wynosi: słownie: zł gr. złotych groszy *- niepotrzebne skreślić CZĘŚĆ F ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTY Załącznikami do niniejszego Formularza są: Dla części pierwszej: Załącznik nr 1 Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk; Załącznik nr 2 - Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzeniem działalności i posiadaniem mienia; Dla części drugiej: Załącznik nr 3 Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą; Dla części trzeciej: Załącznik nr 4 Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą; Dla części czwartej: Załącznik nr 5 Informacje dotyczące ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych; Dla części piątej: Załącznik nr 6 Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (ubezpieczenie w oparciu o trigger claims made). Dla wszystkich części: Załącznik nr 7 Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 8 Kopia zezwolenia właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie tożsamym z przedmiotem zamówienia, lub gdy na podstawie odrębnych przepisów zezwolenie nie jest wymagane, zaświadczenie właściwego organu nadzoru, że Wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w

6 wymaganym zakresie lub oświadczenie organu uprawnionego do reprezentowania Wykonawcy, że Wykonawca prowadzi działalność ubezpieczeniową w wymaganym zakresie i nie jest konieczne posiadanie przez niego zezwolenia wraz z przytoczeniem podstawy prawnej; Załącznik nr 9 Oryginał lub poświadczona przez notariusza za zgodność z oryginałem kopia dokumentów, z których wynika umocowanie do występowania w imieniu i na rzecz Wykonawcy; Załącznik nr 10 - Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego albo równoważne zaświadczenie właściwego organu sądowego lub administracyjnego miejsca zamieszkania osoby potwierdzające, że żadnego z urzędujących członków organu zarządzającego prawomocnie nie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 11 Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego, że wobec Wykonawcy sąd nie orzekł zakazu ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 12 Aktualne zaświadczenia właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające odpowiednio, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków oraz opłat lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 13 Aktualne zaświadczenia właściwego naczelnika właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające odpowiednio, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert; Załącznik nr 14 Kopia dokumentu potwierdzającego wniesienie wadium lub gwarancja wadialna wzór stanowi załącznik nr 6 do SIWZ; Załącznik nr 15 Oświadczenie Wykonawców o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu w trybie art. 22 PZP - wzór stanowi załącznik nr 4 do SIWZ; Załącznik nr 16 Oświadczenie Wykonawców o braku podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania w trybie art. 24 PZP wzór stanowi załącznik nr 5 do SIWZ; Załącznik nr 17 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów

7 (Dz.U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) albo oświadczenie o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej; Załącznik nr 18 Ogólne warunki ubezpieczenia, które będą miały zastosowanie do poszczególnych ubezpieczeń; Załącznik nr 19 i dalsze.... (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

8 CZĘŚĆ PIERWSZA ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK NR 1 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie).. 2. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka i składka za ubezpieczenie Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (zł) Grupy 1 2 KŚT ,58 Grupa 3 KŚT 1 339,15 Grupa 4 KŚT ,27 Grupa 5 KŚT ,17 Grupa 6 KŚT ,73 Stawka (%) Składka za 12 m-cy (zł) Grupa 7 KŚT (z wyłączeniem pojazdów ubezpieczonych w ramach AC) ,30 Grupa 8 KŚT ,44 Nieruchomości użytkowane przez Zamawiającego na podstawie umowy z Uniwersytetem Medycznym o bezpłatnym użytkowaniu Mienie użyczone, najmowane lub użytkowane na podstawie innej podobnej formy korzystania z cudzej rzeczy , ,55 Niskocenne środki trwałe ,32 Środki obrotowe ,00 Mienie pracownicze ,00 Mienie osób trzecich ,00 Gotówka i wartości pieniężne ,00 Nakłady adaptacyjne w obce środki trwałe ,24 Łącznie ,38

9 3. Składka za okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi zł gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

10 ZAŁĄCZNIK NR 2 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzeniem działalności i posiadaniem mienia 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie).. 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie: Suma gwarancyjna wynosi ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe. 3. Składka za okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi zł gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

11 CZĘŚĆ DRUGA ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK NR 3 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia i warunki ubezpieczenia Art. 17 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r. nr 112, poz. 654) Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2011 r. nr 293 poz. 1729). 2. Suma gwarancyjna, składka Równowartość w złotych kwoty ,00 euro na jedno zdarzenie i ,00 euro na wszystkie zdarzenia. 3. Składka za cały okres realizacji zamówienia (12 miesięcy)wynosi zł gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

12 CZĘŚĆ TRZECIA ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK NR 4 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie).. 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie: Suma gwarancyjna wynosi ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe. 3. Składka za okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi zł gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

13 CZĘŚĆ CZWARTA ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK NR 5 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz. U nr 52 poz. 417 z późn. zm.) 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie: W odniesieniu do wszystkich zdarzeń medycznych objętych ochroną ubezpieczeniową ,00 zł, z tym że w przypadku: a) Zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta ,00 zł b) Śmierci pacjenta ,00 zł w odniesieniu do jednego pacjenta 3. Składka za okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi zł gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

14 CZĘŚĆ PIĄTA ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK NR 6 (do Formularza Oferty) Informacje dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (ubezpieczenie w oparciu o trigger claims made) 1. Podstawa zawarcia ubezpieczenia: Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie).. 2. Suma gwarancyjna. Składka za ubezpieczenie: Suma gwarancyjna wynosi ,00 zł na jeden i wszystkie wypadki ubezpieczeniowe. 3. Składka za okres realizacji zamówienia (12 miesięcy) wynosi PLN gr. słownie:...złotych.groszy... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

15 Załącznik nr 3. do SIWZ Pełnomocnictwo - wzór Pełnomocnictwo Niniejszym... (nazwa (firma), siedziba mocodawcy Wykonawcy udzielającego pełnomocnictwa) udziela (dokładne dane pełnomocnika, w tym: imię i nazwisko lub nazwa (firma) i siedziba pełnomocnika) pełnomocnictwa do reprezentowania.. (nazwa (firma) mocodawcy) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, pn.... ogłoszonego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej pod nr... Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w postępowaniu/do reprezentowania w postępowaniu i podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego*, a w szczególności do: składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, dokumentów, potwierdzenia za zgodność z oryginałem dokumentów i innych czynności w postępowaniu, złożenia (podpisania) oferty. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia/nie uprawnia* do udzielenia dalszych pełnomocnictw...** Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania. (podpisy i pieczątki osób uprawnionych lub umocowanych do reprezentowania Wykonawcy) * w ostatecznej treści dokumentu należy zdecydować się na jedną z opcji przez usunięcie z treści opcji przeciwnej ** jeżeli Wykonawca udzielający pełnomocnictwa chce ograniczyć uprawnienie pełnomocnika do udzielenia dalszych pełnomocnictw np. tylko do jego pracowników, powinien wskazać dla jakich osób może być udzielone dalsze pełnomocnictwo

16 Załącznik nr 3a. do SIWZ Pełnomocnictwo - wzór Pełnomocnictwo Niniejszym... (nazwa (firma), siedziba mocodawcy Wykonawcy udzielającego pełnomocnictwa) udziela (dokładne dane pełnomocnika będącego osobą trzecią, w tym np.: imię i nazwisko, PESEL pełnomocnika) pełnomocnictwa do reprezentowania: (nazwy (firmy) i siedziby wszystkich Wykonawców, w imieniu i na rzecz których działa pełnomocnik) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w postępowaniu / do reprezentowania w postępowaniu i podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego*, a w szczególności do: złożenia i podpisania wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (dopuszczenia do działu w negocjacjach), składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, potwierdzenia za zgodność z oryginałem dokumentów, prowadzenia negocjacji i innych czynności w postępowaniu, złożenia i złożenia (podpisania) oferty. Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia / nie uprawnia** do udzielenia dalszych pełnomocnictw** Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania. (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy * w ostatecznej treści dokumentu należy zdecydować się na jedną z opcji przez usunięcie z treści opcji przeciwnej ** jeżeli Wykonawca udzielający pełnomocnictwa chce ograniczyć uprawnienie pełnomocnika do udzielenia dalszych pełnomocnictw np. tylko do jego pracowników, powinien wskazać, dla jakich osób może być udzielone dalsze pełnomocnictwo

17 Załącznik nr 4 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy/ów w trybie art. 22 PZP OŚWIADCZENIE (zgodnie z art. 22 ustawy Prawo Zamówień Publicznych t.j r. poz. 907 z późn. zm.) My niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres wykonawcy/wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów) OŚWIADCZAMY, ŻE: 1. Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, tj. w szczególności: prowadzimy działalność ubezpieczeniową w myśl ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (t.j. Dz.U poz gruz późn. zm.), co najmniej w zakresie tożsamym z przedmiotem niniejszego zamówienia, 2. Posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia tj.: posiadamy w ramach wewnętrznej struktury jednostkę organizacyjną na terenie RP, która prowadzi obsługę: dla części pierwszej w zakresie oceny i likwidacji szkód z ubezpieczeń majątku i odpowiedzialności cywilnej, dla części drugiej, trzeciej, czwartej i piątej w zakresie oceny i likwidacji szkód z ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej ** 3. Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej, w której: ** a. posiadamy, zgodnie z art. 154 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień 30 czerwca 2014 roku wskaźnik pokrycia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych aktywami co najmniej 100 %, b. posiadamy, zgodnie z art. 146 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, na dzień 30 czerwca 2014 roku wskaźnik pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi co najmniej 100%. (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy) * Zaznaczyć właściwe ** Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. Umowa może być zawarta z takim przedsiębiorstwem pod warunkiem zawieszającym lub rozwiązującym zawarcie umowy ubezpieczenia będącej przedmiotem zamówienia.

18 Załącznik nr 5 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy/ów w trybie art. 24 PZP OŚWIADCZENIE My niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) dokładny adres wykonawcy/wykonawców) (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów) OŚWIADCZAMY, ŻE: Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust 1 ustawy Prawo Zamówień Publicznych. (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy)

19 Załącznik nr 6 do SIWZ Gwarancja wadialna Wzór bankowej/ubezpieczeniowej gwarancji wadialnej..., dnia... r. Gwarancja wadialna Nr... WYKONAWCA BENEFICJENT UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY IM. JANA MIKULICZA- RADECKIEGO WE WROCŁAWIU GWARANT 1. Niniejsza gwarancja wadialna została wystawiona na wniosek Wykonawcy w związku ze złożeniem przez niego oferty w postępowaniu na udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego PN. Ubezpieczenie Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu ogłoszonym w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nr 2014/S z dnia r. na podstawie Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (zwanej dalej ustawą). 2. Zgodnie z warunkami w/w postępowania Wykonawca zobowiązany jest do złożenia wadium w wysokości: 1) w odniesieniu do części 01 zamówienia: zł (słownie: jeden tysiąc złotych), 2) w odniesieniu do części 02 zamówienia: zł (słownie: dziesięć tysięcy złotych) 3) w odniesieniu do części 03 zamówienia: zł (słownie: jeden tysiąc złotych) 4) w odniesieniu do części 04 zamówienia: 500 zł (słownie: pięćset złotych) 5) w odniesieniu do części 05 zamówienia: 200 zł (słownie: dwieście złotych) 3. Gwarant zobowiązuje się, bez stawiania innych warunków, poza przewidzianymi w niniejszym dokumencie, do zapłacenia każdej kwoty do wysokości nieprzekraczającej sumy gwarancyjnej w wysokości: 1) w odniesieniu do części 01 zamówienia: zł (słownie: jeden tysiąc złotych), 2) w odniesieniu do części 02 zamówienia: zł (słownie: dziesięć tysięcy złotych) 3) w odniesieniu do części 03 zamówienia: zł (słownie: jeden tysiąc złotych) 4) w odniesieniu do części 04 zamówienia: 500 zł (słownie: pięćset złotych) 5) w odniesieniu do części 05 zamówienia: 200 zł (słownie: dwieście złotych) 4. Suma gwarancyjna zmniejsza się o każdą wypłatę z tytułu niniejszej gwarancji. 5. Roszczenie o wypłatę z niniejszej gwarancji powstaje w przypadkach określonych w art. 46 ust. 5 ustawy tj., gdy: 1) Wykonawca odmówi podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego na warunkach określonych w ofercie, 2) zawarcie umowy w sprawie zamówienia publicznego stało się niemożliwe z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy oraz w przypadku określonym w art 46 ust. 4 a ustawy tj., jeżeli: 3) Wykonawca w odpowiedzi na wezwanie, o którym mowa w art. 26 ust. 3 ustawy, nie złożył wymaganych przez Zamawiającego oświadczeń i dokumentów oraz pełnomocnictw, chyba, że udowodni, że wynika z przyczyn nieleżących po jego stronie.

20 6. Gwarant wypłaci należną kwotę w ciągu 14 dni od daty otrzymania od Beneficjenta pierwszego pisemnego wezwania do zapłaty, podpisanego przez osoby właściwie umocowane w imieniu Beneficjenta, zawierającego oświadczenie o zaistnieniu którejkolwiek z okoliczności warunkującej powstanie roszczenia Beneficjenta, o których mowa w ust Niniejsza gwarancja ważna jest od dnia... r. do dnia... r. i tylko wezwanie do zapłaty, określone w ust. 6, otrzymane przez Gwaranta w tym terminie będzie powodowało obowiązek wypłaty z tytułu gwarancji. 8. Po upływie terminu ważności gwarancji niniejsza gwarancja powinna być zwrócona do Gwaranta. Jednakże niezależnie od tego, czy gwarancja została zwrócona, zobowiązania Gwaranta wygasają automatycznie i całkowicie a roszczenia Beneficjenta stają się bezskuteczne z upływem tego terminu, chyba, że zostały zgłoszone przed upływem terminu ważności gwarancji. 9. Niniejsza gwarancja wygasa również w przypadkach określonych w art. 46 ust. 1, 1a i 2 Ustawy tj.: 1) niezwłocznie po wyborze oferty najkorzystniejszej lub unieważnieniu postępowania (nie dotyczy to gwarancji złożonej przez Wykonawcę, którego oferta została wybrana jako najkorzystniejsza, z zastrzeżeniem art. 46 ust 4a Ustawy); 2) po zawarciu umowy w sprawie zamówienia publicznego w odniesieniu do Wykonawcy, którego oferta została wybrana jako najkorzystniejsza; 3) na wniosek Wykonawcy, który wycofał ofertę przed upływem terminu składania ofert. 10.Niniejsza gwarancja wygasa również w przypadku, gdy kwoty wypłacone przez Gwaranta z tytułu niniejszej gwarancji wyczerpią całą sumę gwarancyjną. 11.Niniejsza gwarancja jest nieodwołalna, bezwarunkowa i płatna na pierwsze żądanie. 12.Do rozstrzygania wszelkich sporów, jakie mogłyby wyniknąć w związku z niniejszą gwarancją, zastosowanie będzie miało prawo polskie. 13.Sądem właściwym do rozstrzygania ewentualnych sporów wynikłych z niniejszej gwarancji będzie sąd powszechny, właściwy miejscowo dla siedziby Beneficjenta. /stempel Gwaranta i podpisy/