Zaburzenia neuropsychiczne w anestezjologii i intensywnej terapii Aktualne spojrzenie na leczenie. Łukasz Krzych Śląskie Centrum Chorób Serca

Transkrypt

1 Zaburzenia neuropsychiczne w anestezjologii i intensywnej terapii Aktualne spojrzenie na leczenie Łukasz Krzych Śląskie Centrum Chorób Serca

2 Brak Konflikt interesów

3 THINK ICU Toxic situations & MODS Hypoxemia Infections & Immobilization Non-pharmacological interventions (ambulation / hearing aids / glassess / noice control) K+ & electrolyte/metabolic imbalance Iatrogenic exposure: giagnostic & therapeutic Cognitive impairment & depression Use of restarints & catheters

4 DELIRIUM(s) Drugs & withdrawal syndrome Elderly Laboratory abnormalites Infection & sepsis Respiratory problems Intracranial perfusion Urinary / foecal retention Myocardium Sleep & sensory deprivation

5 Leczenie Niefarmakologiczne Farmakologiczne

6 Postępowanie niefarmakologiczne przedoperacyjna kontrola czynników predysponujących identyfikacja i eliminacja czynnika wyzwalającego stałe monitorowanie czynności życiowych, najlepiej w warunkach sali intensywnego nadzoru zapewnienie odpowiedniego środowiska zewnętrznego, dobrze oświetlone pomieszczenie, niewielka liczba stałego personelu, ograniczenie bodźców słuchowych, obecność osób bliskich i znajomych, zapobieganie deprywacji snu, przywracanie snu fizjologicznego ale usuwanie zbędnych linii naczyniowych, cewników, pasów insulinowych

7 Postępowanie niefarmakologiczne zapewnienie bezpieczeństwa choremu w stanie silnego pobudzenia lokalizacja stanowiska w pobliżu punktu pielęgniarskiego zapobieganie upadkowi z łóżka ocena bezpośredniego otoczenia chorego usunięcie ostrych przedmiotów zastosowanie przymusu bezpośredniego z wykorzystaniem pasów insulinowych rehabilitacja oddechowo ruchowa (jeśli to możliwe) u chorych z chorobami wzroku zapewnienie korekcji wady, u chorych niedosłyszących zapewnienie aparatu słuchowego dostarczanie choremu prawdziwych informacji na temat miejsca i czasu, celu hospitalizacji i środowiska, w którym obecnie przebywa edukacja chorego i jego rodziny na temat majaczenia i jego konsekwencji

8

9 Delirium: 15% 9,9% OR= 0,6 (95%CI 0,39-0,92)

10 Postępowanie farmakologiczne Haloperidol Risperidon (Rispolept ) Olanzapina (Zolaxa ) Kwetiapina (Quentapil ) Promazyna (Promazin ) Lorazepam (Lorafen ) Klometiazol (Heminevrin ) Klonidyna (Iporel ) Dexmedetomidyna (Dexdor ) Terapia receptorowa: Ondansetron (Atossa ) Przy silnym pobudzeniu: Propofol, Midazolam Alkohol etylowy

11 Haloperidol Neuroleptyk, blokuje przekaźnictwo w OUN (rec. D 2 ) Działanie sedatywne, przeciwpsychotyczne, słabe przeciwdepresyjne Znosi objawy niepokoju i wrogości do otoczenia, zmniejsza agresywność, pobudzenie psychoruchowe, objawy wytwórcze (urojenia i omamy), zmniejsza napęd DN: zespół parkinsonowski, akatyzja, ostry zespół dyskinetyczny, napady drgawkowe, wydłużenie QT Dawka: p.o., i.m., i.v. 2-5mg powtarzane do uzyskania efektu (max mg/dobę)

12 Risperidon Antagonista monoamin Działa przeciwpsychotycznie, redukuje objawy wytwórcze, w niewielkim stopniu powoduje spowolnienie motoryczne, łagodzi objawy zaburzeń afektywnych DN: bezsenność, pobudzenie, lęk, sedacja, akatyzja, drżenie, depresja, hipotensja Dawka: p.o. 2mg (max. 10mg/dobę)

13 Olanzapina Neuroleptyk atypowy, antagonizuje receptory serotoninergiczne i dopaminergiczne Działa przeciwpsychotycznie, znosi objawy wytwórcze DN: senność, zawroty głowy, hipotonia, niepokój, obrzęki, dyskinezy, akatyzje Dawka: p.o. jednorazowo 10mg (max. 20mg/dobę), przy niewydolności nerek/ wątroby: 5mg

14 Kwetiapina Neuroleptyk atypowy, antagonizuje receptory serotoninergiczne i dopaminergiczne, też H1 oraz BDZ Działa przeciwpsychotycznie, znosi objawy wytwórcze, skuteczna przy chorobie afektywnej DN: senność, zawroty i bóle głowy, hipotonia, leukopenia, dyslipidemia, koszmary senne, obrzęki, transaminazemia Dawka: p.o. 2x25mg (stopniowo zwiększać, max. 800mg), przy niewydolności wątroby i u starszych: 1x12,5mg

15 Promazyna Łagodny neuroleptyk, pochodna fenotiazyny, antagonista receptorów dopaminergicznych Silnie działa uspokajająco, słabo przeciwpsychotycznie, słabo znosi objawy wytwórcze, słabo działa p/lękowo DN: zahamowanie motoryczne, hipotonia, zespół parkinsonowski, akatyzja, napady drgawek, złośliwy zespół neuroleptyczny Dawka: p.o mg (w razie potrzeby zwiększać, max. 800mg)

16 Lorazepam BDZ, nasila hamujące działanie GABA Działa przeciwlękowo, uspokajająco, nasennie, przeciwdrgawkowo DN: senność, osłabienie funkcji poznawczych, zaburzenia koordynacji ruchowej, depresja, uzależnienie, delirium Dawka: p.o. 3mg (max. 7,5mg/dobę)

17 Klometiazol Pochodna tiaminy, nasila odpowiedź na mediatory hamujące w OUN Działa uspokajająco, nasennie, przeciwdrgawkowo DN: niedrożność przewodów nosowych, ból głowy, podrażnienie śluzówek Dawka: p.o. jednorazowo 600mg (max. 2400mg/dobę)

18 Klonidyna / Dexmedetomidyna Agonista receptora α2 adrenergicznego Działa sedatywnie DN: hipotensja, bradykardia, nadciśnienie, wazokonstrykcja, napad lęku Dawka: i.v. wlew ciągły według indywidualnego schematu, bez dawki nasycającej, wymaga w niewydolności wątroby

19 Logiczna sekwencja? Czy zespół odstawienny? Tak: BDZ krótko-działające (lorazepam, midazolam, alprazolam), C 2 H 5 OH Nie: Neuroleptyki Czy ryzyko działań niepożądanych / obciążenie chorobami dodatkowymi? Tak: Risperidon, Kwetiapina, Olanzapina Nie: Haloperidol, Klonidyna Czy emergency? Tak: Haloperidol (pozajelitowo, sonda) / Promazyna (sonda) Nie: Haloperidol p.o. Czy brak szans na powodzenie? Tak: sedacja (Propofol, Midazolam, Deksmedetomidyna), przymus bezpośredni walka od nowa

20 Logiczna sekwencja? Czy zespół odstawienny? Tak: BDZ krótko-działające (lorazepam, midazolam, alprazolam), C 2 H 5 OH Nie: Neuroleptyki ZAWSZE!!! LECZENIE CHOROBY PODSTAWOWEJ Czy ryzyko działań niepożądanych / obciążenie chorobami dodatkowymi? Tak: Risperidon, Kwetiapina, Olanzapina Nie: Haloperidol, Klonidyna + METODY NIEFARMAKOLOGICZNE Czy emergency? Tak: Haloperidol (pozajelitowo, sonda) / Promazyna (sonda) Nie: Haloperidol p.o. Czy brak szans na powodzenie? Tak: sedacja (Propofol, Midazolam, Deksmedetomidyna), przymus bezpośredni walka od nowa

21 Leki prokognitywne Nootropil Amantadyna Cerebrolizyna SZCZEGÓLNIE: - PO NZK - PRZY WSPÓŁISTNIEJĄCYM OTĘPIENIU - PRZY ZAAWANSOWANEJ MIAŻDŻYCY. NIGDY BDZ!!! ALE: Inhibitory AChE (Donepezil, Galantamina, Rywastygmina) ± Memantyna SUN-DOWNING SYNDROME

22 Osoby starsze Nawodnienie Koktajl witaminowy i elektrolitowy Odżywienie białko Ondansetron (?) Statyna (?)

23 Prewencja?

24

25

26 - Redukcja stanu zapalnego - Mniejsze zapotrzebowanie na opioidy - Lepsza stabilność hemodynamiczna

27 O 49%!

28 OR=0,50; NNT=7 (1 i 2 generacja) OR=0,36; NNT=4 (2 generacja)

29 O 58%!

30 ABCDE bundle A awakening B breathing trial coordination C choice of sedatives & analgesics D daily delirium monitoring E early mobilization & exercise

31 ABCDE bundle Balas MC. Crit Care Nurse, 2012

32 ABCDE bundle Balas MC. Crit Care Nurse, 2012

33 ABCDE bundle Balas MC. Crit Care Nurse, 2012

34 Goal-directed sedation?

35 Wnioski 1. Należy kontrolować czynniki predysponujące i unikać wyzwalających (wahania są najgorsze!) 2. Dysponujemy szeroką gamą leków (wystarczy, że lekarz i pacjent potrafią z nich skorzystać) 3. Farmakoterapia zawsze musi współistnieć z metodami niefarmakologicznymi (są tanie, skuteczne i w dużej mierze nie wymagają nakładu pracy lekarza) 4. W leczeniu majaczenia trzeba być cierpliwym (choć pacjent nie jest ) 5. Leczenie staje się coraz bardziej wystandaryzowane i nakierowane na cel (tylko co nim jest?!)

36 Take home message Wyrób sobie swój schemat postępowania i wdrażaj go wcześnie Edukuj zespół pielęgniarski i rehabilitacyjny Konsultuj się z neurologiem, geriatrą, psychiatrą