ABBOTT 2 (5) W R Z E S I E Ń BNP. w diagnostyce chorób układu krążenia

Transkrypt

1 ABBOTT NR 2 (5) W R Z E S I E Ń BNP w diagnostyce chorób układu krążenia

2 Wiesław Piechota Wiktor Piechota BNP (peptyd natriuretyczny typu B) marker przewlekłej niewydolności serca Synteza i rola fizjologiczna BNP BNP (Brain Natriuretic Peptide, mózgowy peptyd natriuretyczny) wywodzi swą nazwę z faktu wykrycia go po raz pierwszy w mózgu świni 15 lat temu. 1 Obecnie zalecaną nazwą jest peptyd natriuretyczny typu B, przy zachowanym skrócie BNP. BNP powstaje z propeptydu pro-bnp wytwarzanego głównie w kardiomiocytach komór serca w odpowiedzi na ich rozciąganie. Pro-BNP rozkłada się w surowicy krwi na aktywny fizjologicznie BNP i nieaktywny N-końcowy propeptyd natriuretyczny (NT-proBNP). W warunkach fizjologicznych stężenie BNP we krwi jest bardzo niskie. Zwiększenie ciśnienia końcoworozkurczowego w komorach serca powoduje wyraźny wzrost stężenia BNP. Synteza i sekrecja BNP Kardiomiocyt pre-pro-bnp (134aa) Pro-BNP (108aa) Peptyd sygnałowy (26aa) BNP usuwany jest z krążenia poprzez swoiste receptory, a po endocytozie i po połączeniu z lizosomami jest degradowany enzymatycznie. Ponadto BNP usuwany jest przez neutralną endopetydazę (NEP), szeroko rozpowszechnioną w wielu tkankach ustroju. Biologiczny czas półtrwania BNP we krwi wynosi około 20 minut 3. BNP w diagnostyce przewlekłej niewydolności serca Stężenie BNP wzrasta w przewlekłej niewydolności serca a. Jest to jeden z istotnych mechanizmów częściowo kompensujących skutki zmniejszenia objętości wyrzutowej, który działa już we wczesnym okresie dysfunkcji komór. Pozwala to na dość wczesne wykrycie dysfunkcji komorowej jeszcze w okresie przed- lub skąpoobjawowym 4. W objawowej niewydolności serca stężenie BNP wzrasta wyraźnie (nawet kilkadziesiąt do kilkuset razy powyżej normy). Wzrost ten skorelowany jest z zaawansowaniem niewydolności wyrażonym klasami NYHA b,5. Stężenia peptydów natriuretycznych typu B wykazują także wyraźną ujemną korelację z frakcją wyrzutową (EF) lewej komory określaną metodami echokardiograficznymi 6, radioizotopowymi 7 i jądrowym rezonansem magnetycznym 8. Korelacje te są tym silniejsze im dokładniej określono EF. Endopeptydaza surowicy NT-proBNP (1-76) BNP (77-108) nieaktywny aktywny *Według J. Mair, Clin Chem Lab Med; 39(7): BNP ma masę cząsteczkową 35 kd, słada się z 32 aminokwasów, z których 17 tworzy pierścień. Fizjologiczne działanie BNP polega głównie na zwiększaniu wydalania sodu i wody przez zwiększanie filtracji kłębkowej, hamowanie wchłaniania zwrotnego sodu oraz zmniejszanie uwalniania reniny i aldosteronu. Ponadto BNP przeciwdziała czynnikom zwężających naczynia takim jak angiotensyna II, wazopresyna i pobudzenie układu sympatycznego, co skutkuje rozszerzeniem włośniczek 2. W efekcie BNP przeciwdziała retencji sodu i wody oraz wazokonstrykcji, szczególnie w hiperwolemii. BNP (pg/ml) Mężczyźni i kobiety Mężczyźni Kobiety I II III IV Klasy wg New York Heart Association i stężenie BNP u chorych z zastoinową niewydolnością serca Zatem oznaczanie stężenia BNP można wykorzystać także do oceny stadium przewlekłej niewydolności krążenia. Pierwszorzędne znaczenie mają peptydy natriuretyczne typu B przy wykluczaniu rozpoznania niewydolności serca ich 2 ABBOTT

3 ujemna wartość predykcyjna wynosi od 97 % do 100%. 9,10 Pozwala to na praktycznie pewne wykluczenie niewydolności serca. Fakt ten znalazł uznanie poprzez włączenie oznaczania peptydów natriuretycznych do zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki i leczenia przewlekłej niewydolności serca. 11 Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) włączają BNP do diagnostycznego algorytmu niewydolności serca Echokardiografia lub inne metody obrazowania nieprawidłowe nieprawidłowe Dodatkowe testy diagnostyczne, jeśli niezbędne są do wyjaśnienia (np. koronarografia) Podejrzenie niewydolności serca EKG, RTG klatki piersiowej Peptydy natriuretyczne (np. BNP) prawidłowe prawidłowe Niewydolność serca mało prawdopodobna Wybór leczenia *ESC Heart Failure Guidelines Według powyższego algorytmu najważniejsze zastosowanie BNP to wykluczanie przewlekłej niewydolności serca u osób z objawami wskazującymi na tę chorobę i jednocześnie normalnymi stężeniami tych peptydów. U chorych z podwyższonymi stężeniami peptydów natriuretycznych typu B powinno się wykonywać badania echokardiograficzne i inne badania obrazowe i czynnościowe serca. Podobne zalecenia dotyczące wykorzystania peptydów natriuretycznych typu B w diagnostyce niewydolności serca wprowadzono do standardów obowiązujących w służbie zdrowia (National Health Service) w Wielkiej Brytanii. Na uwagę zasługuje fakt, że BNP w diagnostyce przewlekłej niewydolności serca wykazuje przewagę nad pojedynczym badaniem EKG lub RTG. Stężenia BNP miały istotnie wyższą swoistość, czułość, dokładność, dodatnią i ujemną wartość predykcyjną niż elektrokardiogram i radiogram klatki piersiowej. Przydatność BNP do wykrywania chorób serca była porównywalna z echokardiografią, lecz stosunek koszt-korzyść przeważał w przypadku BNP. 12 Uznanym i cenionym zastosowaniem pomiarów BNP jest różnicowanie przyczyn duszności. W duszności spowodowanej niewydolnością serca stężenia BNP są wielokrotnie wyższe niż w duszności występującej w chorobach układu oddechowego. 13 Dotyczy to również przypadków ostrej duszności diagnozowanych w trybie pilnym. 14 Oznaczanie BNP jest także wysoce pomocne w różnicowaniu duszności spowodowanej rozkurczową niewydolnością serca c z dusznością w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP) u chorych bez powiększonej lewej komory. 15 Przydatność BNP do różnicowania przyczyn duszności została uznana przez American College of Cardiology i American Heart Association, co znalazło swój wyraz w zaleceniach dotyczących oceny i leczenia przewlekłej niewydolności serca wydanych przez te towarzystwa. 16 BNP-różnicowanie przyczyn duszności BNP (pg/ml) n=139 n=14 n=97 38±4 Bez niewydolności Diagnoza 141±31 Dysfunkcja lewej komory bez ostrej niewydolności 1067±138 Niewydolność serca Stężenia BNP u chorych z dusznością: u chorych z zastoinową niewydolnością serca, u chorych z dysfunkcją lewej komory bez objawów niewydolności oraz u chorych bez dysfunkcji A. S. Maisel, Reviews in Cardiovascular Medicine, Vol 2 Suppl 2, Znaczenie rokownicze BNP w przewlekłej niewydolności serca i ostrych zespołach wieńcowych Rokownicze znaczenie BNP w przewlekłej niewydolności serca jest ustalone ponad wszelką wątpliwość. W porównaniu z innymi neurohormonami i parametrami biochemicznymi BNP jest najlepszym markerem prognostycznym incydentów sercowych i śmierci u chorych zarówno z zaawansowaną niewydolnością serca, jak i u pacjentów z bezobjawową lub skąpoobjawową dysfunkcją lewej komory. 17 Chorzy z niskimi stężeniami BNP we krwi mieli korzystne rokowanie długookresowe. Natomiast wysokie stężenia BNP związane były z wysoką umieralnością (około 60% w ciągu 3 lat). BNP jest lepszym czynnikiem prognostycznym śmierci niż frakcja wyrzutowa lewej komory. 18 Ostatnie badania dowodzą, że BNP jest najlepszym wskaźnikiem predykcyjnym także nagłej śmierci u chorych z przewlekłą niewydolnością krążenia. 19 Kumulatywne przeżycie chorych z niewydolnością serca Kumulatywne przeżycie (%) BNP < 73 pg/ml P< BNP > 73 pg/ml N=85 chorych z niewydolnością serca Miesiące Chorych podzielono na 2 grupy ryzyka na podstawie mediany stężenia BNP (73 pg/ml) Takayoshi Tsutamoto, Circulation. 96: , 1997 W ciągu ostatnich kilku lat zgromadzono wiele danych wskazujących na rokownicze znaczenie BNP w ostrych zespołach 3

4 wieńcowych. Jedną z pierwszych prac na ten temat opublikowali Omland i wsp. w 1996 roku. 20 Wykazano w niej, że BNP przewiduje wystąpienie niewydolności lewej komory i umieralność po zawale mięśnia serca. Stężenie BNP może wzrastać w różnym stopniu w zawale mięśnia serca w czasie od 1 do kilku dni od początku ostrych objawów. 21,22 Na ogół pomiary BNP przydatne w rokowaniu ostrych zespołów wieńcowych wykonuje się po 1-4 dniach od początku objawów. Pomiary stężeń BNP wykonane w tym czasie wykazały korelacje z wystąpieniem dysfunkcji lewej komory, niewydolności serca lub śmierci w ciągu następnych 14 miesięcy obserwacji. 23 Ujemna korelacja BNP i frakcji wyrzutowej występowała zarówno wcześnie (1-4 dni) jak i później (3-5 miesięcy) po zawale. Na podstawie badań innej, bardzo liczebnej grupy chorych (n= 2525) z ostrymi zespołami wieńcowymi ustalono, że ryzyko względne śmierci w ciągu 10-miesięcznej obserwacji zależało od stężenia BNP i wzrastało 4-krotnie dla stężeń z trzeciego kwartyla i 5,8 raza dla czwartego kwartyla. 24 Znaczenie kliniczne BNP w ostrych zespołach wieńcowych polega zatem na możliwości wczesnego przewidywania rozwoju niewydolności serca oraz prognozowania pojawiania się incydentów wieńcowych i nagłej śmierci sercowej zarówno w najbliższej, jak i bardziej odległej przyszłości. Wysokie wartości BNP skłaniają do wczesnego wdrożenia intensywnego leczenia zapobiegającego rozwojowi niewydolności serca. 25 Należy się spodziewać, iż oznaczanie BNP stanie się niebawem rutynowym badaniem w ostrych zespołach wieńcowych. W roku 2002 Departament Kontroli Żywności i Leków (Food and Drug Administration, USA) po raz pierwszy formalnie uznał przydatność testu BNP do stratyfikacji ryzyka u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi. 26 Należy nadmienić, że rokowanie w ostrych zespołach wieńcowych w oparciu o pomiary wielu markerów biochemicznych (troponiny, peptydy natriuretyczne typu B, CRP) jest jeszcze bardziej wiarygodne, gdyż obejmuje wiele zjawisk fizjopatologicznych (martwica, przeciążenie komór, zapalenie i niestabilność blaszki miażdżycowej). 27 BNP w monitorowaniu i optymalizacji leczenia przewlekłej niewydolności serca Jeszcze innym bardzo obiecującym zastosowaniem pomiarów peptydów natriuretycznych typu B jest monitorowanie i optymalizacja leczenia przewlekłej niewydolności serca. Skuteczna terapia farmakologiczna obniża bowiem stężenie tych peptydów. 18 Murdoch i wsp. zaobserwowali korzystniejsze skutki leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE) w grupie chorych, u których dawkowanie oparte było na pomiarach BNP w porównaniu z grupą, w której leki te dawkowano w oparciu o kryteria kliniczne. 28 Do analogicznych wniosków doprowadziły badania Troughtona i wsp., którzy ustalali dawkowanie i dobór wielu leków kierując się normalizacją stężenia N-BNP w jednej grupie, albo poprawą wg kryteriów klinicznych w drugiej grupie badanych. 29 W czasie ponad 9-miesięcznej obserwacji ustalono, że liczba incydentów sercowych (dekompensacja niewydolności serca, hospitalizacja, śmierć sercowa) była wyraźnie mniejsza w grupie poddawanej leczeniu nastawionemu na normalizację N- BNP. Ponadto leczenie to było intensywniejsze (nieco większe dawki inhibitorów ACE i diuretyków oraz częstsze stosowanie spironolaktonu). Powyższe dane w połączeniu z faktem, iż stężenie BNP wzrasta proporcjonalnie do dysfunkcji komór serca czynią zeń dobry, można powiedzieć całościowy, wskaźnik efektywności leczenia niewydolności serca. Jest to niezwykle istotne z uwagi na złożone schematy leczenia uwzględniające z reguły wiele leków o różnych mechanizmach działania. BNP zgodnie z oczekiwaniami, obiektywizowałby zatem ocenę skuteczności terapii niewydolności serca, podobnie jak pomiary glukozy i hemoglobiny glikowanej w cukrzycy albo pomiary ciśnienia krwi w nadciśnieniu tętniczym. 30 Pomiary BNP mogą również odegrać znaczną rolę w leczeniu rozkurczowej niewydolności serca (z zachowana frakcją wyrzutową). BNP możliwość badań przesiewowych grup wysokiego ryzyka niewydolności serca Wprowadzenie testu BNP do rutynowej diagnostyki przychodzi w samą porę. Liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca wzrosła w ostatnim dwudziestoleciu 2,5 razy. 31 Wiąże się to m.in. ze starzeniem się społeczeństwa - w przedziale wieku roku życia częstość występowania niewydolności serca dochodzi do 7% a powyżej 75 roku do 10%. Nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca powodują łącznie około 90% przypadków niewydolności krążenia. Dlatego niekiedy rozważa się możliwość wykorzystania testu BNP do wczesnego wykrywania dysfunkcji komór lub niewydolności serca w badaniach przesiewowych, ale ograniczonych do grup wysokiego ryzyka tj. osób z chorobą wieńcową, po zawale, z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, w podeszłym wieku. Pierwsze badania w takich grupach wykazują, że około 10% osób bez jawnych objawów niewydolności serca ma podwyższone stężenia BNP, co może oznaczać zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności serca w przyszłości. 32 Ma to potencjalne znaczenie dla profilaktyki niewydolności serca. Również badanie przeprowadzone w grupie chorych na cukrzycę wykazało znaczną przydatność BNP jako testu przesiewowego do wykluczania lub potwierdzania dysfunkcji lewej komory (stężenia BNP porównano z wynikami badań echokardiograficznych). 33 Badania przesiewowe w celu wykrycia dysfunkcji lewej komory w populacji ogólnej były o 26% tańsze przy wykorzystaniu oznaczania BNP w porównaniu z echokardiorafią. 34 Wybrane uwagi metodyczne Oznaczenia BNP wykonuje się metodami immunochemicznymi z wykorzystaniem dwóch przeciwciał mono- lub poliklonalnych (kanapkowa struktura testu). Krew można pobierać o każdej porze dnia, ze względu na niezbyt duże zmiany stężenia BNP w ciągu doby w warunkach fizjologicznych. Pozycja ciała pacjenta przy pobieraniu nie wywiera dużego wpływu na stężenie BNP podobnie jak umiarkowana, zwykła, codzienna aktywność fizyczna. 35 Próbki mogą być zatem pobierane w warunkach ambulatoryjnych w taki sam sposób jak na inne rutynowe badania laboratoryjne. Ze względu jednak na ograniczoną trwałość BNP zaleca się pobieranie krwi do probówek plasti- 4 ABBOTT

5 kowych z EDTA (podobnie jak na badanie morfologiczne krwi). BNP jest stabilne w pełnej krwi pobranej na EDTA przez 24 godziny. 36 Najlepiej jednak oddzielić krwinki od osocza i wykonać oznaczenie nie później niż 4 godziny od pobrania. Jeśli nie można wykonać oznaczenia od razu osocze należy zamrozić (temperatura co najwyżej 20 0 C). W próbkach zamrożonych BNP jest trwałe ponad miesiąc. 37 Stężenia BNP są wyższe u kobiet niż u mężczyzn oraz wzrastają wraz z wiekiem u obu płci. Na razie nie przewiduje się zróżnicowania wartości referencyjnych z uwzględnieniem płci i wieku. Jako punkt odcięcia dla diagnostyki dysfunkcji komór i niewydolności serca przyjmuje się stężenie BNP wynoszące 100 pg/ml. Obecny zakres stosowania pomiarów BNP Możliwy zakres zastosowań oznaczeń peptydów natriuretycznych typu B jest dość szeroki. Wydaje się jednak, że na razie, jak postulują niektórzy kardiolodzy, oznaczanie BNP powinno być wykonywane u chorych zgłaszających skargi ze strony układu krążenia lub, bardziej restryktywnie, tylko u chorych z objawami sugerującymi niewydolność serca. Do zastosowań potwierdzonych przez towarzystwa naukowe i organizacje dopuszczające testy do diagnostyki należą: diagnostyka przewlekłej niewydolności serca (wraz z diagnostyką różnicową duszności), określane zaawansowania (stadium) niewydolności oraz, od niedawna, stratyfikacja ryzyka w ostrych zespołach wieńcowych. Przydatność BNP do monitorowania i optymalizacji leczenia niewydolności serca bardziej ugruntuje się i upowszechni w nieodległym czasie. 15 Cabanes L., Richaud-Thiriez B., Fulla I. i wsp.: Brain natriuretic peptide in the differential diagnosis of dyspnea. Chest, 2001, 120, ACC/AHA Guidelines for the evaluation and treatment of chronic heart failure in the adult. J. Am. Coll. Cardiol., 2001, 38, Tsutamato T., Maeda Y., Wada A. i wsp.: Plasma brain natriuretic peptide concentration as a prognostic predictor in patients with chronic congestive heart failure. Circulation 1988, (Suppl 4.2): Maeda K., Tsutamoto T., Wada A. i wsp.: High levels of plasma brain natriuretic peptide and interleukin-6 after optimized treatment for heart failure are independent risk factors for morbidity and mortality in patients with congestive heart failure. J. Am. Coll. Cardiol., 2000, 36, Berger R., Huelsman M., Strecker K.i wsp.: B-type Natriuretic Peptide predicts sudden death in patients with chronic heart failure. Circulation, 2002, 105, Omland T., Aakvaag A., Bonarjee V.V. i wsp.: Plasma brain natriuretic peptide as indicator of left ventricular systolic function and long term survival after acute myocardial infarction. Circulation, 1996, 93, Morita E., Yasue H., Yoshmura M. i wsp.: Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with acute myocardial infarction. Circulation, 1993, 88, Horio T., Shimada K., Kohno M. i wsp.: Serial changes in atrial and brain natriuretic peptides in patients with acute myocardial infarction treated with early coronary angioplasty. Am. Heart J., 1993, 126, Richards A.M., Nicholls M.G., Yandle M.G. i wsp.: Neuroendocrine prediction of left ventricular function and heart failure after acute myocardial infarction. Heart, 1999, 81, De Lemos J., Morrow D.A., Bentley J.H. i wsp.: The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med., 2001, 345, Mair J., Hammerer-Lercher A., Puschendorf B.: The impact of cardiac natriuretic hormones on the diagnosis and management of heart failure. Clin. Chem. Lab. Med., 2001, 39, FDA, Device name: Triage B-Type Natriuretic Peptide (BNP) Test; Regulation No 21 CFR ; Jul 1, Sabatine M.S., Morrow D.A., de Lemos J.A.i wsp.: Multimarker approach to risk stratification in non-st elevation acute coronary syndromes. Simultaneous assessment of troponin I, C-reactive protein, and B-type natriuretic peptide. Circulation, 2002., 105, Murdoch D.R., McDonagh T.A., Byrne J.i wsp.: Titration of vasodilator therapy in chronic heart failure according to plasma brain natriuretic peptide concentration: randomized comparison of the hemodynamic and neuroendocrine effects of tailored versus empirical therapy. Am. Heart J. 1999,138, Troughton R.W., Frampton C.M., Yandle T.G. i wsp.: Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet, 2000, 355, Richards A.M., Lainchbury J.G., Nicholls M.G. i wsp.: BNP in hormone-guided treatment of heart failure. Trends in Endocrinology & Metabolism, 2002, 13, American Heart Association 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 32 Silver M. A.: High incidence of elevated B-type natriuretic peptide levels and risk ractors for heart failure in an unselected at-risk population (Stage A): Implications for heart failure screening programs. CHF, 2003, 9, Epshteyn V., Morrison K., Krishnaswamy P. i wsp.: Utility of B-type natriuretic peptide (BNP) as a screen for left ventricular dysfunction in patients with diabetes. Diabetes Care, 2003, 26, Nielsen O.W., McDonagh T.A., Robb S.D. i wsp.: Retrospective analysis of the cost-effectiveness of using plasma brain natriuretic peptide in screening for left ventricular systolic dysfunction in the general population. J. Am. Coll. Cardiol., 2003, 41, McNairy M., Gardetto N., Clopton P. i wsp.: Stability of B-type natriuretic peptide levels during excercise in patients with congestive heart failure: implications for outpatient monitoring with type B natriuretic peptide. Am. Heart J., 2002, 143, Murdoch D.R.: Byrne J., McDonagh T. i wsp..: Measurement of brain natriuretic peptyde. Lancet, 1996, 348, Gobinet-Georges A., Valli N. i wsp.: Stability of brain natriuretic peptide in human whole blood and plasma. Clin. Chem. Lab. Med., 2000, 38, Znaczenie BNP przekracza już ramy diagnostyki niewydolności serca i BNP staje się testem o szerszej przydatności w kardiologii. Jego stosowanie może przynieść także wymierne efekty ekonomiczne poprzez zaniechanie części badań echokardiograficznych i racjonalniejszą farmakoterapię. Piśmiennictwo a. Przewlekła niewydolność serca to stan, w którym serce nie może zapewnić krążenia krwi odpowiadającego potrzebom ustroju, co prowadzi do upośledzenia perfuzji (niedotlenienia) narządów leżących za uszkodzoną komorą serca. Dominującymi objawami są duszność, męczliwość (ograniczenie aktywności fizycznej), obrzęki. b. Klasyfikacja NYHA (New York Heart Association) rozróżnia 4 klasy przewlekłej niewydolności serca biorąc pod uwagę ograniczenie aktywności fizycznej i występowanie duszności: I kasa bez ograniczenia aktywności, II: umiarkowane ograniczenie, duszność przy znacznych wysiłkach; III: znaczne ograniczenie, duszność przy niewielkim wysiłku, IV: ciężkie ograniczenie, duszność spoczynkowa. c. Niewydolność rozkurczowa serca polega na zmniejszeniu podatności mięśnia komór podczas rozkurczu, co utrudnia ich napełnianie przy zachowanej prawidłowej frakcji wyrzutowej. Serce nie może właściwie napełniać się krwią ponieważ mięsień stał się sztywny, tracąc swą zdolność do rozkurczu. Stężenia BNP słabo różnicują niewydolność skurczową od rozkurczowej (w rozkurczowej są niższe). 1 Sudoh T., Kangawa K., Minamino N. i wsp.: A new natriuretic peptide in porcine brain. Nature, 1988, 332, Harrison s Principles of Internal Medicine, 15th Edition, McGraw-Hill, New York, Mair J., Hammerer-Lercher A., Puschendorf B.: The impact of cardiac natriuretic hormones on the diagnosis and management of heart failure. Clin. Chem. Lab. Med., 2001, 39, McDonagh T.A., Robb S.D., Murdoch D.R. i wsp.: Biochemical detection of left-ventricular systolic dysfunction. Lancet, 1998, 351(9095), Wieczorek S.J., Bailly K.R., Thomas P. i wsp.: Clinical evaluation of the Triage B-type natriuretic peptide assay for the point of care testing of patients with congestive heart failure. Clin. Chem., 2000, 46, A77. 6 Davis M., Espiner E., Richards G. i wsp.: Plasma brain natriuretic peptide in assessment of acute dyspnea. Lancet 1994, 343, avis 7 Richards A.M., Nicholls M.G., Yandle T.G. i wsp.: Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide and adrenomedullin: new neurohormonal predictors of left ventricular function and prognosis after myocardial infarction. Circulation, 1998, 97, Circulation 1998, 97, Groenning B.A., Nilsson J.C., Sondergaard L. i wsp.: Detection of left ventricular enlargement and impaired systolic function with plasma N-terminal pro brain natriuretic peptide concentrations. Am. Heart J., 2002, 143, Cowie M.R., Struthers A.D., Wood i wsp.: Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet, 1997, 350, Hobbs F.D., Davis R.C., Roalfe A.K. i wsp.: Reliability of N-terminal pro brain natriuretic peptide assay in diagnosis of heart failure: cohort study in representative and high risk community populations. BMJ, 2002, 324, European Society of Cardiology: Guidlelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur. Heart J., 2001, 22, Ogawa K., Oida A., Sugimura H. i wsp.: Clinical significance of blood brain natriuretic peptide level measurement in the detection of heart disease in untreated outpatients comparison of electrocardiography, chest radiography and echocardiography. Circ. J., 2002, 66, Morrison L.K., Harrison A., Krishnaswamy P.i wsp.: Utility of a rapid B-natriuretic peptide assay in differentiating congestive heart failure from lung disease in patients presenting with dyspnea. J. Am. Coll. Cardiol., 2002, 39, Maisel A.S., Krishnaswamy P., Nowak R.M. i wsp.: Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N. Engl. J. Med., , 347,

6 Od redakcji Postanowiliśmy przedstawiać w kolejnych numerach naszego naukowo-szkoleniowego periodyku zalecenia amerykańskiej National Academy of Clinical Biochemistry z roku 2002 dotyczące laboratoryjnej diagnostyki chorób tarczycy. Przybrały one postać monografii pod tytułem Udział laboratorium w diagnostyce i monitorowaniu leczenia chorób tarczycy będącej dziełem wielu autorów. Jest to wartościowe źródło wiedzy na temat testów tarczycowych i ich współczesnego stosowania w diagnostyce i leczeniu chorób tarczycy. W bieżącym numerze Abbott Voice przedstawiamy pierwszą część tego opracowana dotyczącą fizjologicznych czynników przedanalitycznych, które mogą wpływać na wyniki testów tarczycowych. Dalsze rozdziały, dodatki i piśmiennictwo przedstawimy w kolejnych odcinkach tej ciekawej i pożytecznej monografii. National Academy of Clinical Biochemistry: Udział laboratorium w diagnostyce i monitorowaniu leczenia chorób tarczycy Wstęp Lekarze potrzebują testów laboratoryjnych o wysokiej jakości do dokładnej diagnostyki chorób tarczycy i ich efektywnego kosztowo leczenia. Czasem, kiedy kliniczne objawy są mocno zaznaczone, tak jak w klinicznie jawnej nadczynności tarczycy u młodej, dorosłej osoby lub w przypadku obecności szybko rosnącej masy tarczycy laboratoryjne, badania hormonów tarczycy tylko potwierdzają kliniczne podejrzenie. Jednakże u wiekszości pacjentów objawy choroby tarczycy są subtelne i tylko badania biochemiczne lub cytologiczne mogą wykryć chorobę. Jednakże bez względu na to czy objawy są oczywiste czy nie współpraca między lekarzami diagnostami laboratoryjnymi jest niezbędna dla optymalnego, ekonomicznego leczenia chorego z zaburzeniami czynności tarczycy. Zaburzenia czynności tarczycy, a szczególnie niedoczynność tarczycy spowodowana niedoborem jodu, jest problemem na skale światową. Niedobory jodu nie zawsze dotykają jednakowo jakiś naród. Badania przeprowadzone w Europie i w USA wskazują na to, że niedobór jodu powinien być uważany raczej za zaburzenie lokalne, co oznacza, że może być on częstszy w pewnych rejonach kraju w porównaniu z innymi (1-3). Stworzenie tej zaktualizowanej monografii odbyło się wspólnym wysiłkiem wielu ekspertów schorzeń tarczycy z szeregu zawodowych organizacji zajmujących się chorobami tarczycy: American Association of Clinaical Endocrinologists (AACE), Asia & Oceania Thyroid Association (AOTA), American Thyroid Association (ATA), British Thyroid Association (BTA), European Thyroid Association (ETA) i Latin Amerrican Thyroid Society (LATS). Organizacje te są autorytatywnymi ciałami rozwijającymi badania tarczycowe. Opublikowały one standardy leczenia chorób tarczycy w każdym rejonie świata. Ponieważ czynniki geograficzne i ekonomiczne wpływają w pewnym stopniu na kliniczne wykorzystanie testów tarczycowych, monografia ta skoncentruje się na technicznych aspektach badań tarczycowych i na kryteriach jakościowych niezbędnych do optymalnej przydatności klinicznej testów tarczycowych w coraz bardziej świadomym kosztów zglobalizowanym środowisku (otoczeniu). Poszczególnni klinicyści i laboratoria w różnych częściach świata opowiadają się za różniącymi się strategiami laboratoryjnego badania hormonów tarczycy. Monografia ta nie może pomieścić całego tego zróżnicowania poglądów i opinii, lecz mamy nadzieję, że czytelnicy monografii docenią nasz wysiłek skonsolidowania niektórych różnic w zalecaną strategię. Jesteśmy przekonani, że większość zwykle wykonywanych testów i procedur diagnostycznych stosowanych w diagnostyce i leczeniu chorób tarczycy została uwzględniona w tej pracy. W monografii przedstawione są zalecenia uzgodnione (konsensus). Poziom uzgodnień przekracza 95%, o ile nie podano inaczej. Wdzięczni będziemy za konstruktywne uwagi, które udoskonalą tę monografię w następnej wersji. Dodatkowe żródła Aktualne zalecenia kliniczne opublikowane są w następujących pozycjach piśmiennictwa (4-11). Ponadto użytecznymi pozycjami są podręczniki: Thyroid i The Thyroid and Its Diseases ( (12, 13). Wykaz objawów sugerujących obecność chorób tarczycy wraz z kodami ICD-9 (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób) zalecanych dla Medicare przez American Thyroid Association dostępny jest na internetowej stronie ATA ( Zalecenia dotyczące praktyki klinicznej mogą się różnić w zależności od rejonu kraju. Więcej informacji można uzyskać od każdej z następujących organizacji: Asia & Oceania Thyroid Association (AOTA = American Thyroid Association (ATA = European Thyroid Association (ETA = i Latin Amerrican Thyroid Society (LATS = Rys historyczny W ciągu ostatnich 40 lat poprawa czułości i swoistości biochemicznych testów tarczycowych oraz rozwój aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej i technik cytologicznych wywarły znaczny 6 ABBOTT

7 wpływ na strategie wykrywania i leczenia chorób tarczycy. W latach 1950-tych dostępny był tylko jeden biochemiczny test tarczycowy pośrednie oznaczanie w surowicy całkowitej (wolnej i zwiazanej z białkiem) tyroksyny (T4) metodą oznaczania jodków związanych z białkiem (PBI Protein Bound Iodide). Dzisiaj stężenie jodków mierzymy w moczu po uprzedniej mineralizacji moczu na sucho lub na mokro w celu oszacowania wchłaniania jodków z diety. Rozwój kompetycyjnych badań immunochemicznych w latach 1970-tych i następnie niekompetycyjnych metod immunometrycznych (IMA Immunometric Assay) stopniowo poprawiał swoistość i czułość oznaczania hormonów tarczycy. Obecnie dostępne są testy do oznaczania w surowicy hormonów tarczycy zarówno całkowitych (T4 i T3) jak i wolnych (FT4, FT3) (14, 15). Ponadto dostępne są testy do oznaczania białek osocza wiążących hormony tarczycy: białka wiążącego tyroksynę (Tyroxine Binding Globulin TBG), transtyretyny (TTR)/prealbuminy (TBPA) i albuminy (16). Poprawa czułości pomiarów tyreotropiny () umożliwia obecnie zastosowanie do wykrywania zarówno nadczynności jak i niedoczynności tarczycy. Pomiary prekursorowego białka gruczołu tarczowego tyreoglobuliny (Tg) jak również pomiary kalcytoniny (CT) w surowicy stały się istotne z punktu widzenia zastosowania ich jako markerów nowotworowych przydatnych w leczeniu chorych z odpowiednio zróżnicowanym i rdzeniastym rakiem tarczycy. Uznanie faktu, że mechanizmy autoimmunologiczne są główną przyczyną dysfunkcji tarczycy doprowadziło do opracowania bardziej czułych i swoistych testów do wykrywania przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycy (TPOAb), tyreoglobulinie (TgAb), i receptorowi (TRAb). Współczesne testy tarczycowe są zwykle wykonywane w surowicy za pomocą metod manualnych lub zautomatyzowanych wykorzystujących swoiste przeciwciała (17). Metodologia testów tarczycowych nadal się rozwija wraz z usprawnieniami analitycznymi, technologicznymi i instrumentalnymi. Czynniki przedanalityczne Większość przedanalitycznych zmiennych wywiera niewielki wpływ na oznaczenia, stanowiące podstawę wstępnej oceny czynności tarczycy u pacjentów leczonych ambulatoryjnie. Czynniki te jak również substancje interferujące obecne w próbkach mogą wpływać na wiązanie hormonów tarczycy z białkami osocza, co zmniejsza dokładność diagnostyczną testów mierzących całkowite stężenia tych hormonów oraz ich wolnych frakcji. Ten niekorzystny wpływ dotyczy w mniejszym stopniu testów służących do oznaczania (tabela 1). Niemniej, zarówno wyniki oznaczeń jak i FT4 być zafałszowane u chorych hospitalizowanych z powodu ciężkich chorób nie dotyczących bezpośrednio tarczycy, co omówiono szerzej w rozdziale 2 B2 i 3 B3 (c)viii. Chorzy, którzy są w rzeczywistości w eutyreozie, mogą mieć nieprawidłowe stężenia i/lub hormonów tarczycy oraz ich wolnych frakcji w przebiegu ciężkich schorzeń pozatarczycowych (ang. severe nonthyroidal illness, NTI) lub w wyniku stosowanego leczenia, które może zakłócać syntezę lub wydzielanie tych hormonów. Jeżeli istnieje silne podejrzenie, że jeden z czynników przedanalitycznych może wpływać na wyniki oznaczeń, konieczna jest konsultacja doświadczonego klinicysty lub chemika klinicznego. Tabela 1. Przyczyny nieprawidłowych wyników oznaczeń FT4/ przy braku poważnej choroby towarzyszącej Nieprawidłowy wynik testu TFT4 Wynik oznaczenia N N N lub N TFT4 N N lub N N Prawdopodobne przyczyny 1. Nieleczona łagodna niedoczynność tarczycy 2. Niedoczynność tarczycy leczona substytucją lewotyroksyny w niedostatecznych dawkach lub brak dyscypliny pacjenta (przyjmuje za mało leku) 1. Łagodna (subkliniczna) nadczynność tarczycy 2. Przedawkowanie preparatu zawierającego FT3 Postępowanie 1. Oznaczenie przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej (TPO Ab). Ponowne oznaczenie za 6 tygodni 2. Zwiększenie dawki lewotyroksyny/ pouczenie pacjenta 1.Wole nadczynne autonomiczne? 2. Oznaczenie FT3 w celu wykluczenia/ potwierdzenia nadmiaru FT3 1. Wynik często spotykany podczas 1. U pacjentów leczonych lewotyroksyną leczenia lewotyroksyną z powodu niedoczynności tarczycy należy 2. Nieprawidłowe białka wiążące oczekiwać podwyższonych stężeń FT4. (t.j. FDH) 2 i 3. Oznaczenie FT4 innym testem, 3. Interferencja ze strony krążących najlepiej metodą wykorzystującą fizyczną przeciwciał (anty-t4, HAMA lub czynnik separację np. dializa lub ultrafiltracja reumatoidalny) 1. Leki konkurujące o miejsce wiązania hormonu z białkiem [rozdział 3 B3(c)vi] 2. Ciąża 1. Zaburzenie równowagi hormonalnej (pierwsze 6-8 miesięcy leczenia niedoczynności tarczycy lewotyroksyną) 2. Obecność przeciwciał HAMA lub innych przeciwciał interferujących 1. Zaburzenie równowagi hormonalnej (pierwsze 2-3 miesiące po leczeniu nadczynności tarczycy) 2. Leki (glikokortykosteroidy, dopamina) 1. Gruczolak przysadki wydzielający 1. Ośrodkowa niedoczynność tarczycy 1. Oznaczenie FT4 za pomocą metody minimalnego rozcieńczenia. 2. Oznaczenie FT4 metodą pozbawioną interferencji albumin. Odniesienie wyniku do wartości referencyjnych dla odpowiedniego trymestru ciąży. 1. Ponowne oznaczenie przed zmianą dawki lewotyroksyny. Wysokie stężenia utrzymują się miesiącami po leczeniu ciężkiej niedoczynności tarczycy. 2. Ponowne oznaczenie (w nowej próbce) za pomocą innej metody. 1. We wczesnym okresie leczenia nadczynności tarczycy należy monitorować jej jej czynność, oznaczając FT4 i FT3. Normalizacja stężeń może nastąpić dopiero po wielu miesiącach od rozpoczęcia leczenia ciężkiej nadczynności tarczycy. 1. Ponowne oznaczenie (w nowej próbce) inną metodą. 2. Przeprowadzenie testu stymulacji wydzielania TRH lub test hamowania czynności tarczycy. 3. Oznaczenie podjednostki a. 4. Badanie przysadki metodami obrazowymi 1. Zmniejszona czynność biologiczna immunoreaktywnego 2. Inne objawy niedoczynności przysadki? 3. Zaburzona odpowiedź na TRH (<2 razy) Poza zmiennością fizjologiczną, na czułość i swoistość testów oceniających czynność tarczycy wpływ mogą mieć również czynniki zależne od samego pacjenta, takie jak nieprawidłowe geny dla białek wiążących hormony tarczycy, czy obecność ciężkiego schorzenia pozatarczycowego. Czynniki jatrogenne (leczenie zaburzeń czynności tarczycy, podawanie glikokortykosteroidów lub betablokerów), obecność autoprzeciwciał przeciw hormonom tarczycy i wiążącym je białkom oraz przeciwciała heterofilne (HAMA) mogą wywrzeć wpływ na diagnostyczną dokładność testu i tym samym doprowadzić do błędnej interpretacji jego wyniku. W tabeli 2 wymieniono czynniki przedanalityczne, o których należy pamiętać podczas interpretacji wyników oznaczeń oceniających czynność tarczycy. Czynniki fizjologiczne Takie czynniki jak wiek, płeć, rasa, pora roku, dzień cyklu miesięcznego, palenie tytoniu, wysiłek fizyczny, poszczenie, czy zaburzenia przepływu krwi spowodowane nakłuciem żyły w czasie pobierania próbki mają w praktyce niewielki wpływ na zakres wartości referencyjnych dla wyników oznaczeń 7

8 hormonów tarczycy u dorosłych pacjentów leczonych ambulatoryjnie (18). Ponieważ wpływ tych czynników jest mniejszy niż zmienność wyników zależna od zastosowanej metody diagnostycznej, uznaje się, że nie jest on istotny w praktyce klinicznej. Rycina 1. Stosunek stężeń i FT4 u osób ze stabilną czynnością tarczycy i prawidłową funkcją osi podwzgórze-przysadka. (Adaptacja z pozycji 20 piśmiennictwa) Czynniki fizjologiczne Czynniki patologiczne Czynniki zależne od próbki Stosunek /FT4 Wiek Ciąża Zmienność biologiczna Zaburzenia czynności gruczołu tarczowego Niewydolność wątroby lub nerek Leki Schorzenia układowe Czynniki interferujące miu/l 4,0 0, ,1 0,01 Stężenie niewykrywalne >x 100 x 2 Niedoczynność tarczycy Zakres wartości referencyjnych stężenia FT4 Zakres wartości referencyjnych stężenia Nadczynność tarczycy Zalecenie 1 Ogólne zalecenia dla laboratoriów i lekarzy Laboratoria powinny przechowywać (w temperaturze 4-8C) wszystkie próbki surowicy, w których oznaczano hormony tarczycy, przez co najmniej tydzień od wydania wyniku w celu umożliwienia lekarzowi zlecenie dodatkowych badań, jeżeli zaistnieje taka konieczność. Próbki od chorych na zróżnicowanego raka tarczycy pobrane w celu oznaczenia tyreoglobuliny (Tg) powinny być przechowywane (w temperaturze 20C) przez co najmniej 6 miesięcy. Stosunek do FT4 w surowicy Zrozumienie prawidłowego stosunku stężeń wolnej tyroksyny (FT4) do jest kluczowe w interpretacji wyników badań czynności tarczycy. może być wykorzystany do oceny zaburzeń czynności tarczycy tylko pod warunkiem prawidłowej czynności osi podwgórze-przysadka, co nie wymaga dodatkowego komentarza (19). Szereg sytuacji klinicznych i leków zaburza stosunek FT4 do. Jak wynika z tabeli 1, częściej napotykamy fałszywe wyniki oznaczeń FT4 niż. Przy prawidłowej czynności osi podwzgórze-przysadka ujemne sprzężenie zwrotne między i FT4 warunkuje powstanie odwrotnej logarytmiczno-liniowej zależności między stężeniami tych hormonów. Czynność gruczołu tarczowego można zatem ocenić bezpośrednio, oznaczając jego produkt, T4 (najlepiej wolną frakcję tyroksyny), lub pośrednio, mierząc poziom, który na zasadzie odwrotności odzwierciedla stężenie hormonów tarczycy wykrywane przez przysadkę. Z tego wynika, że wysokie stężenie i niskie stężenie FT4 jest typowe dla niedoczynności tarczycy, a niskie stężenie i wysokie stężenie FT4 charakteryzuje nadczynność tego gruczołu. Obecnie, dzięki lepszej swoistości i czułości testów mierzących, uważa się, że pośrednia ocena czynności tarczycy (oznaczanie ) jest czulsza w wykrywaniu jej zaburzeń niż pomiar FT4 (10). 9 Wolna FT4 { 0,7 23 1,8 pmol/l Istnieją dwa główne powody stosowania strategii opartej na oznaczaniu. 1) Jak pokazano na rycinie 1, stężenia i FT4 w surowicy wykazują odwrotną logarytmiczno-liniową zależność, a zatem niewielkie zmiany stężenia FT4 powodują znacznie większe wahania poziomów (20). 2) Znikoma zmienność osobnicza wyników testów oceniających czynność tarczycy oraz badania na bliźniakach wskazują na istnienie indywidualnego i genetycznie uwarunkowanego punktu nastawczego (set-point) dla wydzielania FT4 (21, 22). Jakikolwiek niewielki nadmiar lub niedobór FT4 jest wykrywany przez przysadkę i zależnie od wartości osobniczego punktu nastawczego powoduje wzmocnioną odwrotną odpowiedź w postaci zmniejszenia lub zwiększenia wydzielania. Wynika stąd, że we wczesnych stadiach zaburzeń czynności tarczycy nieprawidłowe stężenie wyprzedza pojawienie się patologicznych stężeń FT4, gdyż zmiana wydzielania jest wykładnicza w stosunku do niewielkich fluktuacji stężeń FT4, które znajdują się jeszcze w zakresie wartości referencyjnych dla populacji. Dzieje się tak również dlatego, że zakres ten jest dość szeroki, gdyż jest odbiciem różnych wartości punktu nastawczego dla FT4 u członków zdrowej populacji. Rycina 2. Opóźnienie reakcji przysadki w postaci zmiany ilości wydzielanego w okresach przejściowych po leczeniu nad- i niedoczynności tarczycy. Stadium kliniczne Najdokładniejszy test Leczenie tyreostatykami lub radiojodem Nadczynność FT4 Zakres wartości referencyjnych dla eutyreozy Miesiące Okres przejściowy ng/dl Substytucja lewotyroksyną Niedoczynność Okres przejściowy Prawidłowy stosunek /FT4, powrót równowagi hormonalnej FT4 FT4 8 ABBOTT

9 Zalecenie 2 Ocena czynności tarczycy u pacjentów ambulatoryjnych Pacjenci ze stabilną czynnością tarczycy. W warunkach stabilnej czynności tarczycy i prawidłowej funkcji osi podwzgórze-przysadka oznaczanie jest metodą czulszą w wykrywaniu niewielkiego niedoboru lub nadmiaru hormonów tarczycy (subklinicznych zaburzeń jej czynności) niż pomiar FT4. Większa czułość diagnostyczna pomiaru odzwierciedla logarytmiczno-liniową zależność między a FT4 i wyjątkową zdolność przysadki do wykrywania zmian stężenia wolnej frakcji FT4 w zależności od genetycznie uwarunkowanej i indywidualnej wartości punktu nastawczego (set-point) dla FT4. Pacjenci z niestabilną (zmienną) czynnością tarczycy. Stężenia FT4 są bardziej wiarygodnym wskaźnikiem czynności tarczycy, gdy nie jest ona stabilna np. w ciągu pierwszych 2-3 miesięcy leczenia nad- lub niedoczynności tego gruczołu. U pacjentów z przewlekłą, ciężką niedoczynnością tarczycy może dojść do przerostu tarczycy wskutek stymulacji przez. Stan taki może przypominać gruczolaka tarczycy, lecz ustępuje po kilku miesiącach pod wpływem substytucji lewotyroksyną. U pacjentów z niedoczynnością tarczycy, których podejrzewa się o nieprzestrzeganie zaleceń, należy oznaczać zarówno jak i FT4 w celu monitorowania terapii. Pacjenci nie przyjmujący substytucji w sposób zgodny z zaleceniami mogą mieć niespójne poziomy i FT4 (wysokie stężenia i FT4) wskutek przewlekłego zaburzenia równowagi między tymi hormonami. Obecnie pomiar stężenia w surowicy jest najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem czynności tarczycy na poziomie tkankowym. Badania nad stanami nieznacznego niedoboru lub nadmiaru hormonów tarczycy (subkliniczne zaburzenia czynności tarczycy z nieprawidłowym stężeniem i prawidłowymi poziomami FT4 i FT3) wykazały zaburzenia funkcji zależnych od tych hormonów w różnych tkankach (serca, mózgu, kości, wątroby i nerek). Nieprawidłowości te zwykle wycofują się, gdy poziom wraca do normy po zastosowaniu odpowiedniego leczenia (23-26). Istotna jest umiejętność rozpoznania stanów, w których wyniki oznaczeń i FT4 mogą doprowadzić do pomyłki diagnostycznej (tabela1). Należy tu wspomnieć o zaburzeniach funkcji osi podwzgórze-przysadka, w tym o gruczolakach przysadki wydzielających (27-29). Jak pokazano na rycinie 2, wyniki oznaczeń mogą być również niediagnostyczne w okresach przejściowych, gdy dochodzi do dynamicznej zmiany czynności tarczycy, np. we wczesnej fazie leczenia nad- lub niedoczynności tarczycy, czy podczas zmiany dawki lewotyroksyny. Wyrównanie stężenia do poziomu odpowiadającemu aktualnej czynności tarczycy trwa zwykle od 6 do 12 tygodni (30). Okresy przejściowe niestabilnej czynności tarczycy występują po epizodach zapalenia tarczycy, w tym w poporodowym zapaleniu tarczycy, w którym też obserwuje się niespójne poziomy i FT4. Niespójność oznaczeń odnotowuje się również podczas leczenia lekami wpływającymi na wydzielanie przez przysadkę (dopamina, glikokortykosteroidy) lub wypierającymi hormony tarczycy z miejsc ich wiązania na białkach osocza [rozdział 3 B(c)vi]. Wpływ wieku na wartości referencyjne dla wyników testów oceniających czynność tarczycy Dorośli Mimo że niektóre badania wykazały niewielkie różnice między osobami młodszymi i starszymi w odniesieniu do poziomu hormonów tarczycy, nie ma potrzeby dostosowywania zakresów wartości referencyjnych dla tych poziomów do wieku. Dotyczy to również (18, 31-33). Wśród osób w starszym wieku w eutyreozie średnie stężenie wzrasta w każdej kolejnej dekadzie życia. W tej grupie częstość występowania zarówno niskich jak i wysokich stężeń jest wyższa niż w populacji osób młodszych (18, 34, 35). Mimo większej rozpiętości stężeń u osób starszych, nie ma uzasadnienia dla poszerzenia zakresu wartości referencyjnych lub dostosowywania go do wieku (31, 32). Takie konserwatywne podejście jest usprawiedliwione doniesieniami, z których wynika, że nieznacznie obniżone lub podwyższone stężenia są związane ze zwiększonym ryzykiem chorobowości i umieralności na choroby układu krążenia (36, 37). Noworodki, niemowlęta i dzieci U dzieci oś podwzgórze-przysadka-tarczyca podlega procesom dojrzewania i modulacji czynnościowej. Stosunek do FT4 stale obniża się od połowy życia płodowego do zakończenia dojrzewania (38-43). Z tego względu u dzieci obserwuje się zwykle wyższe stężenia (44). Zatem proces dojrzewania osi hormonalnej narzucałby konieczność stosowania wartości referencyjnych uwzględniających wiek. Jednakże istnieją znaczne różnice wartości stężeń FT4 i mierzonych różnymi metodami [rozdziały 3B i 3C]. Ponieważ większość producentów nie ustaliła niezależnie zakresu wartości referencyjnych uwzględniających wiek, należy je wyliczyć oddzielnie dla każdej metody, dostosowując górną i dolną granicę wartości dla dorosłych z uwzględnieniem stosunku wartości stężeń u dzieci i dorosłych w sposób przedstawiony w tabeli 3. Niższe poziomy całkowitej T3 i jej wolnej frakcji (stwierdzane większością metod) obserwuje się w ciąży, u noworodków i niedożywionych osób w starszym wieku (15). Wyższe wartości stężeń całkowitej FT3 i jej wolnej frakcji odnotowuje się natomiast u dzieci w eutyreozie. Wskazuje to na konieczność zdefiniowania górnej wartości referencyjnej dla T3 u młodych pacjentów (poniżej 20 roku życia) jako gradientu wielkości: od 6,7 pmol/l (44 ng/dl) dla dorosłych do 8,3 pmol/l (54 ng/dl) dla dzieci poniżej 3 roku życia (45). 9

10 Tabela 3*. Zakresy wartości referencyjnych i FT4 podczas życia płodowego i dla dzieci. Wiek Płód w połowie ciąży Noworodek o niskiej masie urodzeniowej (krew pępowinowa) Noworodek urodzony o czasie Stosunek u dziecka i dorosłego stężenie mlu/l Stosunek FT4 u dziecka i dorosłego FT4 stężenie pmol/l (ng/dl) 2,41 0,7-11 0,2 2-4 (0,14-0,34) 4,49 1,3-20 0, (0,64-1,4) 4,28 1, (0,8-1,9) 3 dni 3,66 1,1-17 2, (1,8-4,1) 10 tygodni 2,13 0, (0,8-1,7) 14 miesięcy 1,4 0,4-7,0 0, (0,6-1,4) 5 lat 1,2 0,4-6,0 0, (0,8-1,7) 14 lat 0,97 0,4-5,0 0, (0,6-1,4) Dorosły 1 0,4-4, (0,8-1,8) * Dane pochodzą z pozycji 42 piśmiennictwa. Stężenie FT4 mierzone metodą dializacyjną Zalecenie 3 Ocena czynności tarczycy u niemowląt i dzieci Oś podwzgórzono-przysadkowo-tarczycowa dojrzewa przez całe dzieciństwo aż do zakończenia okresu dojrzewania. Stężenia i FT4 są wyższe u dzieci, szczególnie w pierwszym tygodniu życia i w ciągu pierwszego roku życia. Zlekceważenie tego faktu może doprowadzić do przeoczenia lub niedostatecznego leczenia wrodzonej niedoczynności tarczycy. W przypadku wszystkich metod oznaczania hormonów tarczycy należy stosować zakresy wartości referencyjnych z uwzględnieniem wieku (tabela 3). Ciąża Podczas ciąży stopniowo wrasta produkcja estrogenu, co powoduje zwiększenie średniego stężenia globuliny wiążącej tyroksynę (TBG). Do 20 tygodnia ciąży poziomy TBG wyrównują się na poziomie 2-3-krotnie wyższym w porównaniu z okresem przed ciążą (46, 47). Wzrost stężenia TBG powoduje przesunięcie wartości referencyjnych poziomów TT4 i TT3 (stężenia całkowite przyp. tłum.) w górę o około 1,5 razy do 16 tygodnia ciąży w porównaniu z okresem przed ciążą (48-50). Zmianom tym towarzyszy zmniejszenie poziomu w surowicy w pierwszym trymestrze ciąży. Z tego powodu w około 20% prawdłowych ciąż obserwuje się suboptymalne poziomy (46, 47, 51). Zmniejszenie stężenia przypisuje się stymulacji tarczycy przez ludzką gonadotropinę kosmówkową (hcg), która wykazuje podobieństwo budowy do przysadkowego (52, 53). Maksymalny wzrost stężenia hcg z jednoczesnym najniższym poziomem odnotowuje się między 10 a 12 tygodniem ciąży. W 10% tych przypadków, co odpowiada 2% wszystkich ciąż, stężenie FT4 zwiększa się powyżej górnej wartości referencyjnej. Jeżeli stan ten utrzymuje się dłużej, może dojść do powstania zespołu określanego mianem przejściowej nadczynności tarczycy związanej z ciążą (ang. gestational transient thyrotoxicosis, GTT), w którym występują mniej lub bardziej nasilone objawy nadczynności tarczycy (52-54). Często zespołowi temu towarzyszą uporczywe wymioty ciężarnych w pierwszym trymestrze ciąży (55, 56). Zmniejszenie stężenia w pierwszym trymestrze ciąży wiąże się z niewielkim wzrostem poziomu FT4 (46, 47, 51). Obecnie autorzy są zgodni co do tego, że w późniejszym okresie ciąży, t.j. w 2 i 3 trymestrze, poziomy FT4 i FT3 w surowicy zmniejszają się do wartości 20-40% poniżej średniej. Spadek ten jest jeszcze większy w przypadku niedoboru jodu u matki (46, 47, 51). U niektórych kobiet poziom FT4 może zmniejszyć się poniżej dolnej wartości referencyjnej dla osób nie będących w ciąży (51, 57-60). Częstość wystąpienia suboptymalnego stężenia FT4 zależy od zastosowanej metody pomiarowej (57, 59, 60). Kobiety leczone lewotyroksyną z powodu niedoczynności tarczycy, które zachodzą w ciążę, mogą wymagać zwiększenia dawki w celu utrzymania prawidłowego poziomu (61, 62). Czynność tarczycy u tych osób należy oceniać w każdym trymestrze ciąży, oznaczając zarówno jak i FT4. Dawkę lewotyroksyny należy dobrać tak, aby uzyskać prawidłowe stężenia obu hormonów. Stężenie tyreoglobuliny (Tg) w surowicy zwykle zwiększa się podczas prawidłowej ciąży (46). Kobiety ze zróżnicowanym rakami tarczycy, u których nadal obecna jest tkanka tarczycowa, wykazują zwykle dwukrotny wzrost stężenia Tg, które wraca do wartości wyjściowych 6 do 8 tygodni po porodzie. Dostępność matczynych hormonów tarczycy dla płodu jest kluczowa dla właściwego rozwoju struktur nerwowych we wczesnej fazie ciąży, kiedy tarczyca zarodka nie jest jeszcze czynna. W kilku ostatnio opublikowanych badaniach donoszono o zwiększonej częstości utraty ciąży i niższym ilorazie inteligencji dzieci matek z nierozpoznaną niedoczynnością tarczycy, niskimi wartościami FT4, czy podwyższonymi poziomami TPOAb (63-65). Jedno z badań wskazuje na możliwość zapobiegania niekorzystnemu wpływowi niskich stężeń hormonów tarczycy na układ psychomotoryczny i narząd słuchu noworodka przez wczesne rozpoznanie i leczenie łagodnej (subklinicznej) niedoczynności tarczycy u matki (66). Czynniki patologiczne Leki Leki mają wpływ na ocenę czynności tarczycy zarówno in vivo jak również in vitro. Może to prowadzić do nieprawidłowej interpretacji wyniku badania laboratoryjnego i niewłaściwego rozpoznania, niepotrzebnej dalszej diagnostyki i wzrostu kosztów leczenia (67, 68). Wpływ leków in vivo Zwykle stężenie w surowicy zmienia się pod wpływem leków w mniejszym stopniu niż poziomy hormonów tarczycy (tabela 1). Na przykład, wywołany przez estrogen wzrost stężenia TBG prowadzi do zwiększenia stężenia TT4 w surowicy, lecz nie wpływa na poziom, ponieważ wydzielanie tego hormonu przez przysadkę zależy od FT4, na które nie mają wpływu białka wiążące. 10 ABBOTT

11 Zalecenie 4. Ocena czynności tarczycy u kobiet w ciąży Pojawiają się co raz liczniejsze dowody na to, że niedoczynność tarczycy we wczesnym okresie ciąży ma szkodliwy wpływ na płód (utrata ciąży, niski iloraz inteligencji dziecka). Ocena czynności tarczycy metodą oznaczania i TPOAb przed ciążą lub w jej pierwszym trymetrze jest istotna ze względu na możliwość wykrycia łagodnej niedoczynności tarczycy (>4,0 mlu/l) i określenia ryzyka zapalenia tarczycy po porodzie, na które wskazuje podwyższony poziom TPOAb. Należy rozważyć rozpoczęcie substytucji lewotyroksyną, jeżeli poziom przekracza 4,0 mlu/l w pierwszym trymestrze ciąży. Wysokie stężenie TPOAb w surowicy w pierwszym trymestrze ciąży stanowi czynnik ryzyka poporodowego zapalenia tarczycy. U kobiet przyjmujących lewotyroksynę konieczne jest oznaczanie w każdym trymestrze ciąży w celu monitorowania czynności tarczycy. W przypadku zmiany dawki lewotyroksyny wskazany jest nawet częstszy pomiar. Przy wydawaniu wyniku oznaczeń hormonów tarczycy kobiety ciężarnej, należy odnieść uzyskane stężenia do przedziałów wartości referencyjnych uwzględniających trymestr ciąży. Jeżeli pomiar FT4 jest niedostępny, oznaczenie całkowitych stężeń hormonów tarczycy (TT4 i TT3) może być użyteczne podczas ciąży, pod warunkiem przesunięcia wartości referencyjnych dla tych wyników o 1,5 razy wzwyż w stosunku do wartości dla populacji osób nie będących w ciąży. Wartości referencyjne dla FT3 i FT4 w ciąży zależą od metody i powinny być określone oddzielnie dla każdej z nich. Należy unikać oznaczania tyreoglobuliny (Tg) w surowicy u ciężarnych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy. Stężenie tego białka zwiększa się w prawidłowej ciąży i powraca do wartości wyjściowych po porodzie. Wzrost ten obserwuje się również u kobiet ciężarnych chorych na zróżnicowanego raka tarczycy i pozostałością prawidłowej tkanki tarczycowej lub resztkami tkanki nowotworowej, i nie musi on koniecznie stanowić powodu do niepokoju. Glikokortykosteroidy w dużych dawkach mogą zmniejszać stężenie T3 w surowicy i hamować wydzielanie (69, 70). Dopamina również hamuje wydzielanie i wskutek tego może maskować niedoczynność tarczycy u chorych leczonych w warunkach szpitalnych (71). Propranolol stosuje się niekiedy w celu złagodzenia objawów nadczynności tarczycy. Hamuje on konwersję T4 do T3. Stosowany jednak u osób bez choroby tarczycy może powodować wzrost stężenia w wyniku upośledzenia przekształcenia T4 do T3 (72). Jod, zawarty w roztworach stosowanych do odkażania skóry i rentgenowskich środkach kontrastowych używanych podczas angiografii wieńcowej i tomografii komputerowej, może u wrażliwych osób wywołać zarówno nad- jak i niedoczynność tarczycy (73). Ponadto amiodaron, lek antyarytmiczny zawierający jod, wykazuje złożony wpływ na czynność gruczołu tarczowego i może wywołać jego nadczynność lub niedoczynność u wrażliwych pacjentów z obecnymi przeciwciałami przeciw peroksydazie tarczycowej (TPOAb) (74-78). Pacjenci przyjmujący lewotyroksynę i amiodaron mogą mieć nieproporcjonalnie podwyższony poziom w stosunku do stężenia FT4 (75). Podczas leczenia amiodaronem mogą rozwinąć się dwie postaci nadczynności tarczycy (ang. amiodarone-induced hyperthyroidism, AIH), choć w 20% przypadków AIH obserwuje się postaci mieszane. Różnicowanie między tymi postaciami jest często trudne. Zmniejszony przepływ krwi przez tarczycę w badaniu dopplerowskim i podwyższone poziomy interleukiny 6 przemawiają za typem II (79, 80). Zaleca się stosowanie leczenia jak w obu typach, jeżeli różnicowanie nie jest możliwe. Sole litu mogą wywoływać niedoczynność lub nadczynność tarczycy aż u 10% leczonych pacjentów, szczególnie tych, u których obecne są przeciwciała przeciw TPO (TPOAb) (81-83). Inne leki (fenytoina, karbamazepina, furosemid) mogą kompetycyjnie hamować łączenie się hormonów tarczycy z białkami surowicy w badanej próbce. Prowadzi to do gwał- townego wzrostu stężenia FT4 i następowego zmniejszenia się stężenia TT4 w mechanizmie sprzężenia zwrotnego [rozdział 3B 3(c)vi]. Wpływ leków in vitro Dożylnie podawana heparyna, wskutek stymulacji w warunkach in vitro lipazy lipoproteinowej, może stymulować uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych (ang. free fatty acids, FFA), które utrudniają łączenie się FT4 w białkami, sztucznie zawyżając poziom tego hormonu [rozdział 3 B 3(c)vii] (84). W pewnych schorzeniach, takich jak mocznica, w osoczu gromadzą się substancje, np. kwas indolooctowy, które interferują z wiązaniem się hormonów tarczycy z białkami (85). Testy oceniające czynność tarczycy, wykorzystujące fluorescencję, mogą dawać nieprawidłowe wyniki wskutek wykrywania związków leczniczych lub diagnostycznych obecnych w próbce surowicy, przypominających budową fluorofory (86). Schorzenia pozatarczycowe (ang. non-thyroid illnesses, NTI) Pacjenci w ciężkim stanie często mają nieprawidłowe wyniki testów oceniających czynność tarczycy, lecz zwykle nie występują u nich zaburzenia funkcji tego gruczołu (87, 88). Nieprawidłowości te obserwuje się w krańcowo ciężkich stanach zarówno o przebiegu ostrym jak i przewlekłym. Wynikają one zapewne z ośrodkowych zaburzeń hamowania podwzgórzowych hormonów uwalniających, w tym również TRH (89, 90). Stany te opisuje się zwykle jako schorzenia pozatarczycowe (NTI), chorobę z eutyreozą lub zespół niskiej T4 (91). Jak pokazano na rycinie 3, zakres odchyleń w wynikach testów tarczycowych wiąże się ze stopniem ciężkości schorzenia podstawowego, jego stadium, technicznymi aspektami poszczególnych metod oznaczania hormonów oraz, w pewnych przypadkach, z lekami przyjmowanymi przez pacjenta. 11

12 Zalecenie 5. Pacjenci przyjmujący amiodaron Leczenie amiodaronem może wywołać nad- lub niedoczynność tarczycy u 14-18% pacjentów z wyjściową prawidłową tarczycą lub wcześniejszymi jej patologiami. Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić dokładne badanie kliniczne i dokonać wyjściowych pomiarów i TPOAb. Dodatni wynik badania w kierunku TPOAb jest czynnikiem ryzyka zaburzeń czynności tarczycy podczas leczenia amiodaronem. Pierwsze 6 miesięcy leczenia. Podczas pierwszych 6 miesięcy leczenia można odnotować nieprawidłowe wyniki badań oceniających czynność tarczycy. Poziomy mogą być niespójne z poziomami hormonów tarczycy (wysokie stężenie, wysokie stężenie T4, niskie stężenie T3). Podczas długotrwałej terapii amiodaronem poziom zwykle normalizuje się, jeżeli pacjent pozostaje w eutyreozie. Obserwacja podczas długotrwałego leczenia. Należy oznaczać co 6 miesięcy. Badanie to jest najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem czynności tarczycy podczas leczenia amiodaronem. Niedoczynność tarczycy. Przebyte uprzednio zapalenie tarczycy typu Hashimoto i/lub obecność TPOAb stanowią czynniki ryzyka niedoczynności tarczycy w trakcie leczenia amiodaronem. Nadczynność tarczycy. Niski poziom w surowicy przemawia za nadczynnością tarczycy. T3 (stężenie całkowite i frakcja wolna) pozostaje zwykle na niskim poziomie, lecz może także nie odbiegać od normy. Wysokie stężenie T3 powinno budzić podejrzenie nadczynności tarczycy. Podczas leczenia amiodaronem może dojść do rozwoju dwóch postaci nadczynności tarczycy, choć w 20% przypadków obserwuje się formy mieszane. Różnicowanie między tymi dwoma typami jest często trudne. Zmniejszenie przepływu krwi przez tarczycę w badaniu dopplerowskim i podwyższony poziom interleukiny 6 przemawiają za typem II. Leczenie należy ukierunkować na obie postacie, jeżeli zróżnicowanie nie jest możliwe. Typ I - indukowany przez jod. Zalecane leczenie: jednoczesne podawanie tioamidu i nadchloranu potasu (jeżeli jest dostępny). Niektórzy zalecają stosowanie kwasu jodopanoinowego (środek kontrastowy stosowany w radiologii, zawierający jod przyp. tłum.) przed wykonaniem tyreoidektomii. Większość autorów jest zdania, że należy zaprzestać leczenia amiodaronem. Ten typ nadczynności spotyka się częściej na terenach z niedoborem jodu. 12 Niemniej, na obszarach bogatych w jod, wychwyt radiojodu przez tarczycę pacjenta może być niewystarczający, co wyklucza jego stosowanie w celach terapeutycznych. Na terenach ubogich w jod, wychwyt radiojodu jest prawidłowy lub podwyższony. - Typ a: wole guzowate. Występuje częściej na obszarach ubogich w jod, np. w Europie - Typ b: Choroba Gravesa. Występuje częściej na obszarach bogatych w jod np. Stanach Zjednoczonych. Typ II indukowane przez amiodaron niszczące zapalenie tarczycy. Jest to proces, który ulega samoograniczeniu. Zalecane leczenie polega na podawania glikokortykosteroidów i/lub beta blokerów, jeżeli pozwala na to stan układu krążenia pacjenta. W przypadku ciężkiej nadczynności tarczycy należy rozważyć tyreoidektomię po wstępnym leczeniu kwasem jodopanoinowym. Wychwyt radiojodu jest zwykle upośledzony. Ten typ nadczynności tarczycy obserwuje się zwykle na obszarach bogatych w jod. Typ I AIH wydaje się być wynikiem stymulacji wyjściowo nieprawidłowej tarczycy przez jod obecny w leku. Łączne podawanie leków w grupy tioamidów (np. propicyl, metizol przyp. tłum.) i nadchloranu potasu jest często stosowanym leczeniem w tym przypadku. Typ II AIH stanowi skutek niszczącego (uszkadzającego) zapalenia tarczycy, które poddaje się leczeniu prednisonem w połączeniu z tioamidami. Niektórzy badacze donoszą o podwyższonych poziomach Il-6 w tym typie nadczynności tarczycy (79). Stężenie T3 (całkowite i wolnej frakcji) jest zwykle niskie podczas niepowikłanej terapii amiodaronem. Prawidłowe lub wysokie stężenie T3 skłania ku rozpoznaniu nadczynności tarczycy spowodowanej amiodaronem (AIH). Stwierdzono, że zarówno pomiary FT4 jak i cechują się ograniczoną swoistością wykrywania zaburzeń czynności tarczycy u osób w ciężkim stanie w porównaniu z pacjentami ambulatoryjnymi (20, 92, 93). Zaleca się zatem, aby zlecać testy tarczycowe tylko tym hospitalizowanym pacjentom w ciężkim stanie, którzy mają kliniczne objawy zaburzeń czynności tarczycy lub dodatnie wywiady w tym kierunku (93). Wiele czynników decyduje o zmniejszonej swoistości testów tarczycowych w omawianych przypadkach. Wielu pacjentów w ciężkim stanie otrzymuje leki dopaminergiczne, glikokortykosteroidy, furosemid lub heparynę. Leki te hamują przysadkowe wydzielanie w sposób bezpośredni lub pośrednio przez hamowanie wiązania T4 z białkami osocza, co omówiono powyżej. Ponadto istnieją dowody na zmniejszenie powinowactwa białek wiążących przez krążące endogenne inhibitory, które mogą pojawiać się w pewnych stanach patologicznych (60, 85, 94-96). Rycina 3. Zmiany w wynikach testów oceniających czynność tarczycy w przebiegu ciężkich schorzeń pozatarczycowych (NTI).. Zdrowy Zakres wartości referencyjnych + _ Chory Stopień ciężkości schorzenia rt3 FT4 TT4 Zdrowienie Wczesny okres Późny okres Śmiertelność TT3 Niskie stężenie T3 Niskie stężenie T3 i T4 Niskie stężenie T3 Zdrowy + Zakres wartości referencyjnych _ 12 ABBOTT

13 U przeważającej części hospitalizowanych pacjentów większością metod stwierdza się niskie stężenia TT3 i TT4 (14, 97). (Nie musi być tak w Polsce, gdzie znaczna część hospitalizowanych pacjentów nie jest w ciężkim stanie, lecz jest diagnozowana w szpitalu z powodu niewydolności ambulatoryjnej ochrony zdrowia przyp. tłum.) Wraz z pogorszeniem stanu pacjenta stężenie TT4 zmniejsza się z powodu obniżenia powinowactwa białek wiążących spowodowanego zapewne obecnością krążących inhibitorów wiązania T4 (91, 98, 99). Należy zwrócić uwagę na to, że obniżone stężenia TT4 obserwuje się dopiero w okresie krańcowo złego stanu pacjenta (zwykle w posocznicy). Pacjenci tacy najczęściej przebywają w oddziałach intensywnej terapii. Jeżeli niskiemu stężeniu TT4 nie towarzyszy podwyższony poziom (>20 mlu/l), a pacjent nie jest w ciężkim stanie, należy podejrzewać ośrodkową niedoczynność tarczycy wtórną do niedoczynności przysadki lub podwzgórza. Wyniki oznaczeń FT4 i FT3 zależą od zastosowanej metody i mogą być zawyżone lub zaniżone w zależności od sposobu pomiaru. Na przykład, testy mierzące poziom FT4 nie są wiarygodne, jeżeli wykazują wrażliwość w stosunku do wolnych kwasów tłuszczowych uwalnianych in vitro przez dożylnie podaną heparynę [rozdział 3 B3(c)vii] lub artefaktów powstałych podczas rozcieńczania (84, 94, 97, 98, 100, 101). Metody oznaczania FT4 polegające na dializie, czy ultrafiltracji, które fizycznie oddzielają hormon wolny od związanego z białkami, dają zwykle prawidłowe lub zawyżone wyniki w przypadku pacjentów w krańcowo ciężkim stanie [rozdział 2 B 2 i 3 B 3(c)viii] (94, 102). Zawyżone wartości są często wynikiem dożylnego podawania heparyny (101). Stężenia w surowicy pozostają prawidłowe u większości pacjentów ze schorzeniami pozatarczycowymi, o ile nie otrzymują oni dopaminy i glikokortykosteroidów (87, 93). Niemniej, w ostrych stanach typu NTI odnotowuje się niewielkie, przejściowe obniżenie poziomu do wartości 0,02-0,3 mlu/l, po którym następuje odbicie w kierunku łagodnie podwyższonych wartości w okresie zdrowienia (103). W warunkach szpitalnych należy korzystać z oznaczeń wykazujących czułość czynnościową wynoszącą około 0,02 miu/l. Bez tego poziomu czułości nie można odróżnić istotnego, głębokiego obniżenia stężenia u osób cierpiących na nadczynność tarczycy ( <0,02 ml/l) od niewielkiego i przejściowego zmniejszenia poziomu tego hormonu u osób ze schorzeniem pozatarczycowym ( w przedziale 0,02-0,3 miu/l). Odnotowanie niewielkiego wzrostu w warunkach szpitalnych jest mniej diagnostyczne dla niedoczynności tarczycy. Pacjenci z niedoczynnością tarczycy mają zwykle jednocześnie niskie stężenie T4 i podwyższony poziom (>20 mlu/l) (92). Jest rzeczą oczywistą, że rozpoznanie i leczenie chorób tarczycy współistniejących z innym ciężkim schorzeniem nie dotyczącym tego gruczołu, nie jest prostym zadaniem. Najlepiej podołać mu z pomocą specjalisty endokrynologa. Podjęcie empirycznego leczenia na podstawie stwierdzenia niskiego stężenia TT4 w przebiegu schorzenia pozatarczycowego nie poprawiło dotąd ogólnych wyników terapii i jest nadal uważane za postępowanie eksperymentalne ( ). W przypadku pacjentów w ciężkim stanie oznaczanie TT4 w surowicy jest, być może, lepsze niż pomiar FT4 za pomocą obecnych metod o zmiennej dokładności diagnostycznej, Zalecenie 6. Testy oceniające czynność tarczycy u pacjentów hospitalizowanych ze schorzeniami pozatarczycowymi (NTI). Ostre lub przewlekłe ciężkie choroby pozatarczycowe wywierają złożony wpływ na wyniki testów oceniających czynność tarczycy. Jeżeli jest to możliwe, wykonanie tych badań powinno być przełożone na później, gdy stan pacjenta się poprawi. Wyjątek stanowią sytuacje, w których wywiady lub objawy kliniczne wskazują na chorobę tarczycy. Lekarze powinni zdawać sobie sprawę z tego, że wyniki testów tarczycowych nie mogą być wiarygodnie interpretowane u pacjentów w ciężkim stanie lub u chorych przyjmujących wiele leków. U pacjentów z ciężką chorobą pozatarczycową, nie przyjmujących dopaminy i glikokortykosteroidów, oznaczenie jest bardziej wiarygodne. Wyniki oznaczeń wolnej FT4 i TT4 u pacjentów z NTI powinny być interpretowane ostrożnie i zawsze w zestawieniu ze stężeniem w surowicy. Jednoczesny pomiar stężeń T4 i jest najbardziej wiarygodną metodą różnicowania między rzeczywistą chorobą tarczycy (spójność oznaczeń i FT4), a przejściowymi zaburzeniami jej czynności wynikającymi ze schorzenia pozatarczycowego (niespójność oznaczeń i FT4). Nieprawidłowy wynik oznaczenia FT4 u pacjenta z ciężką chorobą pozatarczycową nie jest wiarygodny, ponieważ metody pomiaru stężenia FT4 stosowane przez laboratoria kliniczne tracą swoistość w przypadku ciężkich schorzeń ogólnych. Nieprawidłowy wynik stężenia FT4 u pacjenta hospitalizowanego powinien być potwierdzony oznaczeniem TT4. Jeżeli oba wyniki wykazują odchylenia w tym samym kierunku, może to oznaczać chorobę tarczycy. Jeżeli są niespójne, nieprawidłowy wynik FT4 nie wynika najpewniej ze schorzenia tarczycy, lecz prawdopodobnie z choroby zasadniczej, stosowanego leczenia lub jest artefaktem pomiarowym. Nieprawidłowe stężenia TT4 należy oceniać z uwzględnieniem stopnia ciężkości choroby, ponieważ niskie wartości TT4 związane z NTI zwykle obserwuje się jedynie u pacjentów w stanie krytycznym obciążonych dużym ryzykiem zgonu. Niskie stężenie TT4 u pacjenta nie leczonego w warunkach intensywnej terapii nasuwa podejrzenie niedoczynności tarczycy. Podwyższone stężenie T3 (całkowite lub frakcji wolnej) u hospitalizowanego pacjenta wskazuje na nadczynność tarczycy, jednak prawidłowy lub niski jej poziom nie wyklucza tego zaburzenia. Oznaczanie stężenia odwrotnej trijodotyroniny (ang. reverse T3, rt3) jest rzadko użyteczne w warunkach szpitalnych, ponieważ jej prawidłowe lub niskie wartości mogą być wynikiem upośledzonej czynności nerek, czy niskiego stężenia białek wiążących. Ponadto oznaczenie to nie jest rutynowo wykonywane w większości laboratoriów. 13

14 jednak warunkiem prawidłowej interpretacji stężenia TT4 jest uwzględnienie stanu pacjenta. Na przykład, niskie stężenia T4 towarzyszące schorzeniom pozatarczycowym obserwuje się zwykle u pacjentów leczonych w warunkach oddziału intensywnej terapii (71). Niskie stężenia TT4 u hospitalizowanych pacjentów, którzy nie są w ciężkim stanie, wskazują na konieczność diagnostyki w kierunku niedoczynności tarczycy. Mimo że swoistość diagnostyczna pomiaru jest zmniejszona w warunkach pozatarczycowej choroby somatycznej, uzyskanie wyniku w przedziale wartości 0,02-20 mlu/l metodą o czułości? 0,02 mlu/l zwykle wyklucza istotne zaburzenie czynności tarczycy, o ile nie ma zaburzeń funkcji osi podwzgórze-przysadka i pacjent nie przyjmuje leków wpływających na przysadkowe wydzielanie. Niemniej, najlepszą zasadą jest powstrzymanie się od rutynowego badania czynności tarczycy u hospitalizowanych pacjentów z ciężkimi chorobami pozatarczycowymi. Czynniki dotyczące próbek Stabilność W kilku badaniach oceniono wpływ przechowywania próbek krwi na całkowite stężenia hormonów tarczycy i ich wolnych frakcji oraz poziomy i tyreoglobuliny (107). Z badań tych wynika, że stężenia hormonów tarczycy są stosunkowo stabilne w próbkach przechowywanych w temperaturze pokojowej, w lodówce czy zamrażarce. Inne badania dowodzą, że stężenie T4 pozostaje stabilne przez okres wielu miesięcy w próbkach przechowywanych w temperaturze 4C i przez lata w temperaturze 10C (108, 109). i FT4 w suchych próbkach pełnej krwi wykorzystywanych do badań przesiewowych w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy są również stabilne przez okres miesięcy, gdy przechowuje się je z substancją higroskopijną. Istnieją doniesienia, że stężenia w surowicy są nieco bardziej stabilne niż T4 (110). Należy jednak pamiętać, że w nie zamrożonych próbkach od pacjentów otrzymujących heparynę może dojść do uwolnienia wolnych kwasów tłuszczowych i fałszywego zawyżenia stężenia FT4, gdy oznacza się je niektórymi metodami (84). Problem ten omówiono już wcześniej. Składniki osocza Hemoliza, lipemia i hiperbilirubinemia nie interferują w istotny sposób z testamiimmunochemicznymi. Niemniej, wolne kwasy tłuszczowe mogą wypierać T4 z połączeń z białkami, co wydaje się częściowo tłumaczyć niskie poziomy TT4 obserwowane często w chorobach pozatarczycowych (100). Przeciwciała heterofilne W surowicy pacjentów mogą występować przeciwciała heterofilne (ang. heterophilic antibodies, HAMA). Można wyróżnić dwie ich grupy (111). Do pierwszej należą stosunkowo słabo oddziałujące przeciwciała o wielokierunkowej swoistości często jest to czynnik rematoidalny w klasie IgM, oraz przeciwciała indukowane przez zakażenia lub ekspozycję na przeciwciała monoklonalne stosowane w celach leczniczych ( ). Określa się je niekiedy mianem przeciwciał antymysich (HAMA). Druga grupa obejmuje przeciwciała ludzkie przeciw antygenom zwierzęcym (ang. human anti-animal antibodies, HAAA). Są one wytwarzane przeciw ściśle określonym, swoistym antygenom w odpowiedzi na leki zawierające antygeny zwierzęce (antygeny gryzoni) lub w wyniku przypadkowej immunizacji w miejscu pracy (hodowcy zwierząt) (115). Obecność przeciwciał obu tych grup wywiera większy wpływ na metody immunometryczne niż na kompetycyjne metody immunochemiczne. Mechanizm tej interferencji polega na tworzeniu mostka między przeciwciałem wychwytującym i sygnałowym, w wyniku czego powstaje fałszywy sygnał dający zawyżoną wartość wyniku (116, 117). Nieprawidłowy wynik nie musi koniecznie odbiegać od zakresu wartości referencyjnych może być fałszywie prawidłowy. Producenci opracowują obecnie różne metody przeciwdziałania wpływowi HAMA ze zmiennym powodzeniem. Stosuje się przeciwciała chimeryczne i substancje blokujące, których zadaniem jest zniwelowanie wpływu HAMA na metodę oznaczeń (118). Pobieranie i przechowywanie próbek Większość producentów zaleca wykonywanie testów raczej w surowicy niż osoczu z krwi pobranej na EDTA czy heparynę. W celu uzyskania optymalizacji procesu laboratoryjnego i uzyskania jak największej ilości surowicy zaleca się pozostawienie próbek na co najmniej 30 minut przed odwirowaniem, aby umożliwić ich dostateczne wykrzepienie. Surowicę można przechowywać do tygodnia w temperaturze 4-8C. Jeżeli oznaczenie ma być wykonane po tym okresie, próbkę należy zamrozić w temperaturze 20C. Przechowywanie surowicy w próbówkach z zamknięciem żelowym nie ma wpływu na stężenia i hormonów tarczycy oznaczanych większością dostępnych metod. Jakość testów tarczycowych Zmienność biologiczna Stężenia hormonów tarczycy oraz ich białkowego prekursora, tyreoglobuliny (Tg), pozostają dość stabilne u pojedynczego osobnika w ciągu 1-4 lat (tabela 4) (22, 119). Wszystkie parametry tarczycowe wykazuję większą zmienność międzyosobniczą niż wewnątrzosobniczą (tabela 4) (33, 119, 120). Wewnątrzosobnicza stałość stężenia T4 odzwierciedla jej długi okres biologicznego półtrwania (7 dni) i genetycznie uwarunkowany punkt nastawczy dla jej wolnej frakcji (21). Wewnątrzosobnicza stabilność stężeń T3 jest natomiast wynikiem autoregulacji szybkości przekształcania T4 do T3 (121). Międzyosobnicza zmienność jest szczególnie duża w przypadku Tg z powodu indywidualnych różnic w masie gruczołu tarczowego, poziomu i stanów klinicznych przebiegających z uszkodzeniem tarczycy (zapalenie tarczycy), bowiem wszystkie te czynniki wpływają na stężenie Tg (122). Stężenia w surowicy również wykazują dużą zmienność, zarówno wewnątrzosobniczą jak i międzyosobniczą (22). Przyczyną tego stanu jest krótki okres półtrwania (około 60 minut) oraz dobowe wahania jego stężenia, które osiąga maksymalną wartość w nocy, a minimalną w ciągu dnia, między godziną 10 a 16 (123, 124). Amplituda wahań stężenia w ciągu 24 godzin sięga zwykle dwukrotności wartości minimalnej (123, 124). Ponieważ jednak zmiany te mieszczą się w zakresie wartości referencyjnych stężeń dla populacji (0,4-4,0 mlu/l), nie umniejszają one wartości pojedynczego oznaczenia w diagnostyce chorób tarczycy. Ponadto zwykle oznacza się u pacjentów ambulatoryjnych w ciągu dnia, gdy stopień wahań jego stężenia jest najmniejszy. 14 ABBOTT

15 Zalecenie 7. Postępowanie w przypadku niespójności wyników testów tarczycowych Niespójność wyników testów tarczycowych może wynikać z interferencji podczas wykonywania oznaczenia lub być skutkiem rzadko spotykanych sytuacji klinicznych. Interferencja podczas wykonywania testu. Wykonanie ponownego oznaczenia metodą innego producenta zwykle umożliwia wykrycie tego rodzaju interferencji, gdyż są często związane ze stosowaną metodą. Innym sposobem wykrywania interferencji jest nieliniowe rozcieńczanie. Umożliwia ono wykrycie interferencji podczas oznaczania TT4, TT3 i. Uwaga: stukrotne rozcieńczenie prawidłowej surowicy powoduje teoretycznie nieistotne zmniejszenie stężenia FT4 (<2%). Nie zaleca się rozcieńczania próbek surowicy podczas oznaczania FT4 i FT3, ponieważ testy te, stosowane w laboratoriach klinicznych, są zależne od obecności białek wiążących i nie dają właściwych wyników podczas liniowego rozcieńczania. Rzadko spotykane sytuacje kliniczne. Niespójne wyniki testów tarczycowych obserwuje się w rzadko występujących, lecz istotnych jednostkach klinicznych, takich jak niedoczynność tarczycy pochodzenia ośrodkowego, guzy przysadki wydzielające, oporność na hormony tarczycy, obecność przeciwciał heterofilnych (HAMA) lub autoprzeciwciał przeciw hormonom tarczycy (przeciw T4 i/lub T3). Test laboratoryjny można oceniać zarówno pod kątem bio- logicznym jak i analitycznym. Tabela 4 przedstawia biologiczną międzyosobniczą i wewnątrzosobniczą zmienność różnych parametrów czynności tarczycy w różnych przedziałach czasu (22, 33, 119, 120, 125). Analityczna ocena testu przeprowadzana jest zwykle w laboratorium i obejmuje takie elementy jak: Precyzja oznaczeń w serii (powtarzalność) i precyzja oznaczeń w różnych seriach (odtwarzalność) przy różnych stężeniach badanej substancji Najmniejsze wykrywalne stężenie (czułość analityczna) (126, 127) Czułość czynnościowa (definiowana jako współczynnik zmienności (CV%) w odniesieniu do zmienności biologicznej i analitycznej) Liniowość pomiarów w zakresie oznaczanych wartości Odzysk substancji badanej dodanej do badanego podłoża (próbki) Zakres wartości referencyjnych (średnia +/- 2 odchylenia standardowe wartości) dla populacji zdrowej Korelacja z wynikami uzyskanymi metodą referencyjną Chociaż ocena parametrów analitycznych stanowi podstawę programów kontroli jakości pracy większości laboratoriów, powszechnie przyjmuje się, że analityczna jakość testów powinna opierać się na podstawach biologicznych (wewnątrzi międzyosobniczej zmienności) i potrzebach klinicznych (33). Sugeruje się, że całkowity błąd analityczny nie powinien w idealnych warunkach przekraczać połowy wartości współczynnika zmienności wewnątrzosobniczej (%CV) (33, 125, ). Tabela 4. Wewnątrzosobniczna i międzyosobnicza zmienność wyników testów tarczycowych Parametr mierzony w surowicy TT4/FT4 TT3/FT3 Tyreotropina () Tyreoglobulina (Tg) Przedział czasowy * wewnątrzosobniczej ** międzyosobniczej Dane pochodzą z pozycji 22, 33, 119, 120, 125 piśmiennictwa. Współczynnik zmienności (CV)%* Współczynnik zmienności (CV)%** 1 tydzień 3,5 10,8 6 tygodni 5,3 13,0 1 rok 9,2 17,1 1 tydzień 8,7 18,0 6 tygodni 5,6 14,8 1 rok 12,0 16,8 1 tydzień 19,3 19,7 6 tygodni 20,6 53,3 1 rok 22,4 37,8 1 tydzień 4,4 12,6 6 tygodni 8,7 66,6 4 miesiące 14,0 35,0 Wyniki testów diagnostycznych są wydawane z laboratorium wraz z zakresem wartości prawidłowych uwzględniającym zmienność międzyosobniczą. Zakres ten umożliwia wyznaczenie punktu odcięcia dla poziomów nieprawidłowych. Nie można go jednak używać do oceny różnic w wynikach dwóch oznaczeń wykonanych u tego samego pacjenta w pewnym odstępie czasu podczas monitorowania terapii, nie może też służyć do oceny klinicznej istotności tych różnic, gdyż mogą one być wynikiem niedostatecznej precyzji metody między kolejnymi oznaczeniami (odtwarzalności) lub odzwierciedlać wewnątrzosobniczą zmienność pomiaru (131). Prawidłowy zakres referencyjny jest zwykle bezużyteczny podczas pooperacyjnego monitorowania chorych z wykorzystaniem takich markerów jak Tg (132). W przypadku badań diagnostycznych nie ma oczywiście tak dużych wymagań co do błędu systematycznego i precyzji jak w przypadku seryjnych pomiarów służących do monitorowania pacjenta. Zakres wartości referencyjnych wydrukowany obok typowego wyniku badania laboratoryjnego ułatwia lekarzowi podstawienie wstępnego rozpoznania, jednak nie umożliwia oceny istotności zmian oznaczanych parametrów pod wpływem leczenia. Tabela 5. Dopuszczalne błędy systematyczne i przypadkowe (precyzji) testów tarczycowych Zakres wartości referencyjnych Współczynnik zmienności wewnątrzosobniczej (CV)% Współczynnik zmienności międzyosobniczej (CV)% TT4 nmol/l(ug/dl) /4,5-12,6 FT4 pmol/l(ng/dl) 9-23/0,7-1,8 TT3 FT3 nmol/l(ng/dl) pmol/l(ng/l) 1,2-2,7/ ,5-7,7/23-50 miu/l 0,4-4,0 Tg ugl/l(ng/ml) 3,0-40,0 6,0 9,5 5,6 7,9 19,7 8,7 12,1 12,1 14,8 22,5 27,2 66,6 W 3,5 3,8 4,0 6,0 14,3 16,8 X 1,3 2,4 1,4 2,0 5,2 2,2 Y 7,0 7,7 7,9 11,9 28,6 33,6 Z 2,7 4,8 2,8 4,0 10,3 4,4 W = sugerowany procent dopuszczalnego błędu systematycznego dla celów diagnostycznych X = sugerowany procent dopuszczalnego błędu systematycznego dla monitorowania pacjenta Y= sugerowany procent dopuszczalnej nieprecyzyjności dla celów diagnostycznych Z = sugerowany procent dopuszczalnej nieprecyzyjności dla celów monitorowania pacjenta 15

16 Tabela 5 przedstawia dopuszczalne (docelowe) błędy systematyczne i przypadkowe (precyzji) głównych testów stosowanych w diagnostyce i monitorowaniu zaburzeń czynności tarczycy. Przedstawione wartości opracowano na podstawie dobrze ugruntowanych pojęć oraz obliczeń wynikających z badań nad zmiennością wewnątrz- i międzyosobniczą (22, 33, 119, 120, 130, 133, 134). Tabela 5 i zalecenie 8 przedstawiają klinicznie istotne różnice wyników kolejnych oznaczeń (przybliżając średnie prawidłowe stężenia badanych substancji) dla poszczególnych testów (22, 120). Wartości te powinny umożliwić lekarzowi ocenę klinicznej istotności zmian parametrów czynności tarczycy oznaczanych seryjnie podczas monitorowanego leczenia schorzeń tego gruczołu. Zalecenie 8. Interpretacja wyników testów tarczycowych Do celów diagnostycznych wyniki testów tarczycowych są zwykle wydawane z laboratorium wraz z zakresem wartości referencyjnych odzwierciedlających normalną zmienność międzyosobniczą. Tego rodzaju zakres wartości referencyjnych nie pozwala ocenić klinicznej istotności różnic pomiędzy oznaczeniami u tego samego pacjenta wykonanymi w pewnym odstępie czasu. Na podstawie zmienności analitycznej oraz wewnątrz- i międzyosobniczej zmienności biologicznej stwierdzono, że istotne klinicznie w odniesieniu do terapii monitorowanej schorzeń tarczycy są zmiany parametrów tarczycowych o następujące wartości: TT4 = 28 (2,2) nmol/l (ug/dl) FT4 = 6 (0,5) pmol/l (ng/dl) TT3 = 0,55 (35) nmol/l (ng/dl) FT3 = 1,5 (0,1) pmol/l (ng/dl) = 0,75 miu/l Tg = 1,5 ug/l (ng/ml) Komitet Naukowy Dagna Bobilewicz - Warszawa Jan Kulpa - Kraków Wiesław Piechota - Warszawa Redakcja Andrzej Łypka - Abbott Laboratories Poland ABBOTT Laboratories Poland Sp. z o.o Warszawa, ul. Domaniewska 41 tel. (0-22) , fax (0-22) ABBOTT