KARTA KONIA

Transkrypt

1 KARTA KONIA

2 DANE KONIA: Imię Konia: Numer Identyfikacyjny: Wpis Do Księgi Stadnej: Rasa: Data Urodzenia: Płeć: Maść: Ojciec Matka: Ojciec Matki: DANE PERSONALNE: WŁAŚCICIEL: Imię i Nazwisko/ Nazwa: Adres: KLINIKA/LEK.WET.: Nazwa Kliniki: Adres: Numer i Seria Dowodu/NIP: Telefon: Lek.Wet. Telefon: PRZEDSTAWICIEL: Imię i Nazwisko/ Nazwa: Adres: Numer i Seria Dowodu/NIP: Telefon:

3 HISTORIA ZDROWIA: SZCZEPIENIA (GRYPA) PRZEPROWADZONE W OSTATNICH 2 LATACH: DATA MIEJSCE NAZWA SZCZEPIONKI SZCZEPIENIA (INNE NIŻ GRYPA) PRZEPROWADZONE W OSTATNICH 2 LATACH: DATA MIEJSCE NAZWA SZCZEPIONKI CHOROBA BADANIA LABORATORYJNE PRZEPROWADZONE W OSTATNICH 2 LATACH: DATA MIEJSCE BADANIA BADANIE W KIERUNKU RODZAJ BADANIA WYNIK HISTORIA LECZENIA INWAZYJNEGO (OPERACJA, SZYCIE, KASTRACJA) W OSTATNICH 5 LATACH: DATA MIEJSCE BADANIA RODZAJ ZABIEGU RODZAJ REHABILITACJI OKRES TRW. REHAB.

4 PRZEBYTE CHOROBY (ZAKAŹNE, NOWOTWOROWE, SKÓRY, UROLOGICZNE, PASOŻYTNICZE, KONTUZJE) W OSTATNICH 5 LATACH: NAZWA CHOROBY OKRES TRWANIA (od do ) POWZIĘTE DZIAŁANIA ZASTOSOWANE ŚRODKI LECZENIA OBECNY STAN ZDROWIA KONIA WG OPINII WŁAŚCICIELA/PRZEDSTAWICIELA: Na dzień nie zauważyłem żadnych niepokojących objawów chorobowych u mojego konia. Na dzień zauważyłem niepokojące objawy u mojego konia tj.:.. Jako właściciel/przedstawiciel konia zaświadczam, ze wszystkie dane zostały wypełnione na podstawie dokumentupaszportu konia. Ponadto cała historia choroby konia została opisana zgodnie z prawdą... Imię i nazwisko Jako terapeuta zaświadczam, ze wszystkie dane zostały wypełnione na podstawie dokumentupaszportu konia. Tomasz Szarowicz.. Imię i nazwisko Data Data Miejsce Miejsce Podpis Podpis

5 HEALTH CHECK WYWIAD Z WŁAŚCICIELEM/PRZEDSTAWICIELEM: OGÓLNA OCENA KONDYCJI KONIA D KONDYCJA SKÓRY *w razie występowania nanieść na rycinę. TEMPERATURA TĘTNO ODDECH PRACA JELIT STOPIEŃ NAWODNIENIA ORGANIZMU TKLIWOŚĆ OBSZARU TEMPERATURA KOPYT RUCH PO TWARDYM RUCH PO MIĘKKIM INNE UWAGI: Podpis terapeuty Data badania. Miejsce badania *zmiany skórne

6 Wizyta nr.. ZASTOSOWANE ZABIEGI: TERAPIA MANUALNA STRETCHING EQUINE KINESIO TAPING FIZJO-TRENING BADANIE TERMOGRAFICZNE OCENA I DOPASOWANIE SIODŁA REHABILITACJA OBSZAR ZASTOSOWANIA *zaznaczyć na rycinie: SPOSTRZEŻENIA PO ZABIEGU: KOLEJNY ZABIEG/ WSKAZÓWKI DO NASTĘPNEJ WIZYTY:

7 HEALTH CHECK WYWIAD Z WŁAŚCICIELEM/PRZEDSTAWICIELEM: OGÓLNA OCENA KONDYCJI KONIA D KONDYCJA SKÓRY *w razie występowania nanieść na rycinę. TEMPERATURA TĘTNO ODDECH PRACA JELIT STOPIEŃ NAWODNIENIA ORGANIZMU TKLIWOŚĆ OBSZARU TEMPERATURA KOPYT RUCH PO TWARDYM RUCH PO MIĘKKIM INNE UWAGI: Podpis terapeuty Data badania. Miejsce badania *zmiany skórne

8 Wizyta nr.. ZASTOSOWANE ZABIEGI: TERAPIA MANUALNA STRETCHING EQUINE KINESIO TAPING FIZJO-TRENING BADANIE TERMOGRAFICZNE OCENA I DOPASOWANIE SIODŁA REHABILITACJA OBSZAR ZASTOSOWANIA *zaznaczyć na rycinie: SPOSTRZEŻENIA PO ZABIEGU: KOLEJNY ZABIEG/ WSKAZÓWKI DO NASTĘPNEJ WIZYTY:

9 HEALTH CHECK WYWIAD Z WŁAŚCICIELEM/PRZEDSTAWICIELEM: OGÓLNA OCENA KONDYCJI KONIA D KONDYCJA SKÓRY *w razie występowania nanieść na rycinę. TEMPERATURA TĘTNO ODDECH PRACA JELIT STOPIEŃ NAWODNIENIA ORGANIZMU TKLIWOŚĆ OBSZARU TEMPERATURA KOPYT RUCH PO TWARDYM RUCH PO MIĘKKIM INNE UWAGI: Podpis terapeuty Data badania. Miejsce badania *zmiany skórne

10 Wizyta nr.. ZASTOSOWANE ZABIEGI: TERAPIA MANUALNA STRETCHING EQUINE KINESIO TAPING FIZJO-TRENING BADANIE TERMOGRAFICZNE OCENA I DOPASOWANIE SIODŁA REHABILITACJA OBSZAR ZASTOSOWANIA *zaznaczyć na rycinie: SPOSTRZEŻENIA PO ZABIEGU: KOLEJNY ZABIEG/ WSKAZÓWKI DO NASTĘPNEJ WIZYTY:

11 HEALTH CHECK WYWIAD Z WŁAŚCICIELEM/PRZEDSTAWICIELEM: OGÓLNA OCENA KONDYCJI KONIA D KONDYCJA SKÓRY *w razie występowania nanieść na rycinę. TEMPERATURA TĘTNO ODDECH PRACA JELIT STOPIEŃ NAWODNIENIA ORGANIZMU TKLIWOŚĆ OBSZARU TEMPERATURA KOPYT RUCH PO TWARDYM RUCH PO MIĘKKIM INNE UWAGI: Podpis terapeuty Data badania. Miejsce badania *zmiany skórne

12 Wizyta nr.. ZASTOSOWANE ZABIEGI: TERAPIA MANUALNA STRETCHING EQUINE KINESIO TAPING FIZJO-TRENING BADANIE TERMOGRAFICZNE OCENA I DOPASOWANIE SIODŁA REHABILITACJA OBSZAR ZASTOSOWANIA *zaznaczyć na rycinie: SPOSTRZEŻENIA PO ZABIEGU: KOLEJNY ZABIEG/ WSKAZÓWKI DO NASTĘPNEJ WIZYTY:

13 HEALTH CHECK WYWIAD Z WŁAŚCICIELEM/PRZEDSTAWICIELEM: OGÓLNA OCENA KONDYCJI KONIA D KONDYCJA SKÓRY *w razie występowania nanieść na rycinę. TEMPERATURA TĘTNO ODDECH PRACA JELIT STOPIEŃ NAWODNIENIA ORGANIZMU TKLIWOŚĆ OBSZARU TEMPERATURA KOPYT RUCH PO TWARDYM RUCH PO MIĘKKIM INNE UWAGI: Podpis terapeuty Data badania. Miejsce badania *zmiany skórne

14 Wizyta nr.. ZASTOSOWANE ZABIEGI: TERAPIA MANUALNA STRETCHING EQUINE KINESIO TAPING FIZJO-TRENING BADANIE TERMOGRAFICZNE OCENA I DOPASOWANIE SIODŁA REHABILITACJA OBSZAR ZASTOSOWANIA *zaznaczyć na rycinie: SPOSTRZEŻENIA PO ZABIEGU: KOLEJNY ZABIEG/ WSKAZÓWKI DO NASTĘPNEJ WIZYTY:

15