Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.*** ...

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. ( wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko... tel.... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania* Data urodzenia... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej o częściowej niezdolności do pracy o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym o niezdolności do samodzielnej egzystencji d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK ( podać rok)... NIE Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej** TAK NIE Imię i nazwisko opiekuna... ( wypełnić jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił...zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.*** (data) (czytelny podpis) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć *** Dotyczy turnusów rehabilitacyjnych, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne. Wypełnia PCPR ( data wpływu wniosku do PCPR) ( pieczęć PCPR i podpis pracownika)

2 ... (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Załącznik nr 2 WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji** Dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu wzroku choroba psychiczna schorzenie układu krążenia dysfunkcja narządu słuchu upośledzenie umysłowe padaczka inne (jakie?) Konieczność pobytu opiekuna na turnusie NIE TAK- uzasadnienie Uwagi: *W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć (data) ( pieczątka i podpis lekarza)

3 INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO ( wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Załącznik nr 3 Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj turnusu... Termin turnusu: od...do... Dane organizatora turnusu: Nazwa i adres z kodem pocztowym Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa i adres z kodem pocztowym... Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczenie społecznych rolników (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.

4 OŚWIADCZENIE Ja... zam.... Oświadczam co następuje: Wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych ( mojego małoletniego dziecka) przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Szamotułach zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r., o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 1997r., nr 133, poz. 883, z późniejszymi zmianami) (data i podpis przyjmującego oświadczenie) ( podpis składającego oświadczenie)

5 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej UWAGA! lub gabinetu lekarskiego Niniejszą informację po wypełnieniu przez lekarza należy zabrać ze sobą na turnus rehabilitacyjny lub przekazać organizatorowi INFORMACJA O STANIE ZDROWIA Imię i nazwisko:... PESEL (lub numer dokumentu tożsamości):... Adres zamieszkania (adres pobytu *):... Rozpoznanie choroby zasadniczej:... Choroby współistniejące, przebyte operacje:... Uczulenia:... Przyjmowanie leki (nazwa i dawkowania); zaopatrzenie ortopedyczne Odchylenie w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia Szczepienia ochronne (daty) dotyczy osób do 16 roku życia Data Podpis i pieczątka lekarza * wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej

6 Procedura dotycząca turnusów rehabilitacyjnych 1. Po pobraniu druku wniosku o dofinansowanie do pobytu na turnusie rehabilitacyjnym, Wnioskodawca wypełnia pierwszą i drugą stronę wniosku oraz składa podpis w wyznaczonych miejscach. Lekarz rodzinny lub specjalista wypisuje,,wniosek lekarski (konieczna pieczątka przychodni oraz pieczątka i podpis lekarza). 2. Wnioskodawca zachowuje czwartą stronę wniosku o nazwie,,informacja o stanie zdrowia. Najwcześniej na trzy miesiące przed wyjazdem na turnus w/w,,informacja winna być wypełniona przez lekarza. Wnioskodawca zabiera ją ze sobą na turnus i przekazuje lekarzowi zlecającemu zabiegi. 3. Wnioskodawca składa w siedzibie PCPR trzystronnicowy wniosek o dofinansowanie do pobytu na turnusie rehabilitacyjnym dołączając kserokopie orzeczenia o niepełnosprawności wydanego przez ZUS lub KRUS lub Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności. Składając wniosek należy również okazać oryginał dokumentu określającego niepełnosprawność oraz dowód osobisty. 4. Po otrzymaniu,,oświadczenia o przyznaniu dofinansowania, Wnioskodawca zobowiązany jest dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym. Czyni to za pośrednictwem organizatora, który posiada aktualne uprawnienia do organizowania turnusów rehabilitacyjnych. Dokonując wyboru turnusu należy poinformować organizatora o rodzaju posiadanych (i zaznaczonych przez lekarza we,,wniosku lekarskim i,,informacji o stanie zdrowia ) schorzeń, tak aby były one zgodne z wpisem organizatora i ośrodka do rejestru wojewody właściwego dla siebie każdego z nich. 5. W terminie 30 dni od otrzymania powiadomienia o przyznaniu dofinansowania, nie później jednak niż 21 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu, Wnioskodawca wypełnia,,informację o wyborze turnusu i dostarcza ją do siedziby PCPR, otrzymując potwierdzenie jej złożenia. Niedostarczenie dokumentu w podanym terminie będzie równoznaczne z rezygnacją z dofinansowania. UWAGA: Wykaz organizatorów i ośrodków znajdują się na stronie internetowej w dziale Dla świadczeniobiorców, w zakładce Turnusy rehabilitacyjne. I N F O R M A C J A Zgodnie z 5 ust. 8 Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 maja 2003 r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych (Dz. U ), przy rozpatrywaniu wniosku o dofinansowanie bierze się pod uwagę stopień i rodzaj niepełnosprawności wnioskodawcy, a także uwzględnia się na korzyść wnioskodawcy fakt niekorzystania z dofinansowania w roku poprzednim.

7 OŚWIADCZENIE OPIEKUNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ DLA PCPR W SZAMOTUŁACH Nazwisko i imię... Adres zamieszkania... Dowód osobisty: Seria:... Numer:... PESEL:... Jako opiekun osoby niepełnosprawnej... zobowiązuje się do sprawowania opieki w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego i zwracam się z uprzejmą prośbą o przyznanie dofinansowania do kosztów uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym dla opiekuna osoby niepełnosprawnej data (dzień-miesiąc-rok) czytelny podpis