Imię psa / kota / Name of dog / cat. Data urodzenia / Date of birth. Płeć / Sex. Rasa / Breed. Maść / Colour. Rodzaj włosa / Coat type

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Imię psa / kota / Name of dog / cat. Data urodzenia / Date of birth. Płeć / Sex. Rasa / Breed. Maść / Colour. Rodzaj włosa / Coat type"

Transkrypt

1 OPIS / DESCRIPTION 1 Imię psa / kota / Name of dog / cat urodzenia / of birth FOTO Płeć / Sex Rasa / Breed Maść / Colour Rodzaj włosa / Coat type Numer identyfikacyjny / Chip number Znaki szczególne / Distinguishing marks

2 2 WŁAŚCICIELE / OWNERS Imię i nazwisko / Full Name WŁAŚCICIEL / OWNER Ulica / Street Miasto / Town Kraj / Country Numer telefonu / Phone number Imię i nazwisko / Full Name DRUGI WŁAŚCICIEL / NEXT OWNER Ulica / Street Miasto / Town Kraj / Country Numer telefonu / Phone number Imię i nazwisko / Full Name HODOWCA / BREEDER Ulica / Street Miasto / Town Kraj / Country Numer telefonu / Phone number

3 REAKCJE ALERGICZNE / ALLERGY 3 Substancja lub preparat wywołujący uczulenia Substancy or preparation causing allergy (allergen) Podpis i pieczątka lekarza weterynarii Signature and stamp of veterinary surgeon

4 4 ODROBACZANIE Zastosowany preparat Used drugs Podpis lekarza weterynarii Signature veterinary surgeon

5 DEWORMING 5 Zastosowany preparat Used drugs Podpis lekarza weterynarii Signature veterinary surgeon

6 6 ODROBACZANIE Zastosowany preparat Used drugs Podpis lekarza weterynarii Signature veterinary surgeon

7 DEWORMING 7 Zastosowany preparat Used drugs Podpis lekarza weterynarii Signature veterinary surgeon

8 8 SZCZEPIENIA PRZECIWKO WŚCIEKLIŹNIE szczepienia of vaccination Nazwa, seria, data ważności szczepionki Name of vaccine, batch, expiry date

9 VACCINATIONS AGAINST RABIES 9 następnego szczepienia of next vaccination Podpis i pieczątka lekarza weterynarii Signature and stamp veterinary surgeon

10 10 SZCZEPIENIA PRZECIWKO WŚCIEKLIŹNIE szczepienia of vaccination Nazwa, seria, data ważności szczepionki Name of vaccine, batch, expiry date

11 VACCINATIONS AGAINST RABIES 11 następnego szczepienia of next vaccination Podpis i pieczątka lekarza weterynarii Signature and stamp veterinary surgeon

12 12 SZCZEPIENIA szczepienia of vaccination Użyta szczepionka Vaccine used

13 VACCINATIONS 13 następnego szczepienia of next vaccination Podpis i pieczątka lekarza weterynarii Signature and stamp veterinary surgeon

14 14 SZCZEPIENIA szczepienia of vaccination Użyta szczepionka Vaccine used

15 VACCINATIONS 15 następnego szczepienia of next vaccination Podpis i pieczątka lekarza weterynarii Signature and stamp veterinary surgeon

16 16 SZCZEPIENIA szczepienia of vaccination Użyta szczepionka Vaccine used

17 VACCINATIONS 17 następnego szczepienia of next vaccination Podpis i pieczątka lekarza weterynarii Signature and stamp veterinary surgeon

18 18 EKTOPASOŻYTY Zastosowany preparat Used drugs Podpis lekarza weterynarii Signature veterinary surgeon

19 EXTERNAL PARASITE 19 Zastosowany preparat Used drugs Podpis lekarza weterynarii Signature veterinary surgeon

20 20 EKTOPASOŻYTY Zastosowany preparat Used drugs Podpis lekarza weterynarii Signature veterinary surgeon

21 EXTERNAL PARASITE 21 Zastosowany preparat Used drugs Podpis lekarza weterynarii Signature veterinary surgeon

22 22 KONTROLA ROZRODU Zastosowany preparat Used drugs Następna wizyta Next Visit Podpis lekarza weterynarii Signature veterinary surgeon

23 REGULATIONS OF RUTTING TIME 23 Zastosowany preparat Used drugs Następna wizyta Next Visit Podpis lekarza weterynarii Signature veterinary surgeon

24 24 LECZENIE Rozpoznanie i zastosowane leki Diagnosis and medicines used

25 TREATMENT 25 Rozpoznanie i zastosowane leki Diagnosis and medicines used

26 26 LECZENIE Rozpoznanie i zastosowane leki Diagnosis and medicines used

27 TREATMENT 27 Rozpoznanie i zastosowane leki Diagnosis and medicines used

28 28 LECZENIE Rozpoznanie i zastosowane leki Diagnosis and medicines used

29 TREATMENT 29 Rozpoznanie i zastosowane leki Diagnosis and medicines used

30 30 UODPARNIANIE BIERNE USE OF GAMMAGLOBULIN Zastosowana surowica Vaccine used Podpis lekarza weterynarii Signature veterinary surgeon

31 ZALECENIA POKARMOWE NUTRITION RECOMMENDATIONS 31

32 32 NOTATKI / NOTES

(12) OPI S OCHRONN Y WZORU PRZEMYSŁOWEGO

(12) OPI S OCHRONN Y WZORU PRZEMYSŁOWEGO (12) OPI S OCHRONN Y WZORU PRZEMYSŁOWEGO (19) PL (11) 601 0 (21) Numer zgłoszenia: 3800 (51) Klasyfikacja : 19-04 (22) Dat a zgłoszenia: 28.07.2003 (54) Książeczk a zdrowia ps a (73) Uprawnion y z rejestracj

Bardziej szczegółowo

1. Imie Name Nazwisko Surname Adres Address. Miasto City. Kraj Country. 2. Imie Name Nazwisko Surname Adres Address. Miasto City.

1. Imie Name Nazwisko Surname Adres Address. Miasto City. Kraj Country. 2. Imie Name Nazwisko Surname Adres Address. Miasto City. ...- = 1. Imie Name Nazwisko Surname Adres Address I. WLASCICIEL OWNER Kod pocztowy Post-code Miasto City Kraj Country 2. Imie Name Nazwisko Surname Adres Address Kod pocztowy Post-code Miasto City Kraj

Bardziej szczegółowo

Zakład Elektronicznej Techniki Obliczeniowej Sp. z o.o. Koszalin. Wydawanie paszportów

Zakład Elektronicznej Techniki Obliczeniowej Sp. z o.o. Koszalin. Wydawanie paszportów Zakład Elektronicznej Techniki Obliczeniowej Sp. z o.o. Koszalin Wydawanie paszportów W celu zarejestrowania nowego paszportu należy wejść w funkcję Ewidencja paszportów. Następnie należy wybrać przycisk

Bardziej szczegółowo

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ Urząd Gminy w Mniowie z siedzibą w Mniowie ul. Centralna 9, zaprasza do złożenia oferty cenowej na świadczenie usług weterynaryjnych dla bezdomnych zwierząt z terenu

Bardziej szczegółowo

KARTA KONIA WWW.EQUIFYSIOSPORT.COM +48 720 837 581

KARTA KONIA WWW.EQUIFYSIOSPORT.COM +48 720 837 581 KARTA KONIA. WWW.EQUIFYSIOSPORT.COM +48 720 837 581 DANE KONIA: Imię Konia: Numer Identyfikacyjny: Wpis Do Księgi Stadnej: Rasa: Data Urodzenia: Płeć: Maść: Ojciec Matka: Ojciec Matki: DANE PERSONALNE:

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia 29 września 2011 r. w sprawie zakresu i sposobu prowadzenia dokumentacji lekarsko-weterynaryjnej i ewidencji leczenia zwierząt oraz wzorów tej

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia 29 września 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia 29 września 2011 r. Dziennik Ustaw Nr 224 13249 Poz. 1347 1347 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia 29 września 2011 r. w sprawie zakresu i sposobu prowadzenia dokumentacji lekarsko-weterynaryjnej i ewidencji

Bardziej szczegółowo

ul. Chocimska 1b 30-056 Kraków UMOWA ADOPCYJNA Imię i nazwisko Adres PESEL Seria i nr dowodu Nr telefon Adres e-mail Płeć: M / K wiek o umaszczeniu:

ul. Chocimska 1b 30-056 Kraków UMOWA ADOPCYJNA Imię i nazwisko Adres PESEL Seria i nr dowodu Nr telefon Adres e-mail Płeć: M / K wiek o umaszczeniu: Krakowska Fundacja Pomocy Zwierzętom Stawiamy na Łapy ul. Chocimska 1b 30-056 Kraków UMOWA ADOPCYJNA Kraków, dnia... roku 201... r. \ Dane dotychczasowego opiekuna Imię i nazwisko Dane osoby adoptującej

Bardziej szczegółowo

Dokumentacja Użytkownika

Dokumentacja Użytkownika Zakład Elektronicznej Techniki Obliczeniowej Sp. z o.o. Koszalin Dokumentacja Użytkownika EWIDENCJA PASZPORTÓW Spis treści 1. Nowy paszport... 5 a. Dane paszportu... 6 b. I Właściciel... 6 c. II Opis zwierzęcia...

Bardziej szczegółowo

Regulamin przyjmowania, finansowania i rozliczania wizyt gości zagranicznych w Uniwersytecie Marii Curie-Skłodowskiej

Regulamin przyjmowania, finansowania i rozliczania wizyt gości zagranicznych w Uniwersytecie Marii Curie-Skłodowskiej Załącznik do Zarządzenia Nr 109/2013 Rektora UMCS Regulamin przyjmowania, finansowania i rozliczania wizyt gości zagranicznych w Uniwersytecie Marii Curie-Skłodowskiej 1 1. Wprowadza się zasady przyjmowania,

Bardziej szczegółowo

Krakowska Fundacja Pomocy Zwierzętom. ul. Chocimska 1b 30-065 Kraków kontakt@stawiamynalapy.pl tel. 513 037 175 KRS 0000491968. Umowa adopcyjna kota

Krakowska Fundacja Pomocy Zwierzętom. ul. Chocimska 1b 30-065 Kraków kontakt@stawiamynalapy.pl tel. 513 037 175 KRS 0000491968. Umowa adopcyjna kota Krakowska Fundacja Pomocy Zwierzętom STAWIAMY NA ŁAPY ul. Chocimska 1b 30-065 Kraków kontakt@stawiamynalapy.pl tel. 513 037 175 KRS 0000491968 Umowa adopcyjna kota Kraków, dnia r. Dane dotychczasowego

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXVI/./14 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia 20 marca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/./14 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia 20 marca 2014 r. Projekt UCHWAŁA NR XXXVI/./14 RADY GMINY STARE BABICE z dnia 20 marca 2014 r. w sprawie wprowadzenia programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Stare

Bardziej szczegółowo

......... seria i numer dowodu osobistego......

......... seria i numer dowodu osobistego...... Zawarta w dniu:... w... pomiędzy: FUNDACJĄ SKRZYDLATY PIES z siedzibą w Bukownie: 32 332 Bukowno; ul. Kolejowa 4. KRS: 0000406555 NIP: 6372190744 REGON: 122491319 zwaną dalej Fundacją. Fundację reprezentuje:...

Bardziej szczegółowo

DECYZJA KOMISJI. z dnia 26 listopada 2003 r. ustanawiająca wzór paszportu do celów wewnątrzwspólnotowego przemieszczania psów, kotów i fretek

DECYZJA KOMISJI. z dnia 26 listopada 2003 r. ustanawiająca wzór paszportu do celów wewnątrzwspólnotowego przemieszczania psów, kotów i fretek DECYZJA KOMISJI z dnia 26 listopada 2003 r. ustanawiająca wzór paszportu do celów wewnątrzwspólnotowego przemieszczania psów, kotów i fretek (notyfikowana jako dokument nr C(2003) 4359) (Tekst mający znaczenie

Bardziej szczegółowo

Właściwy organ centralny I.16. I.11. I.17. I.27.

Właściwy organ centralny I.16. I.11. I.17. I.27. ZAŁĄCZNIK IV Część 1 Wzór zdrowia zwierząt dla przemieszczania o charakterze niehandlowym psów, kotów lub członkowskiego zgodnie z art. 5 ust. 1 i 2 rozporządzenia (UE) nr xxx/2013 PAŃSTWO: Świadectwo

Bardziej szczegółowo

zwaną dalej Wykonawcą reprezentowaną przez:

zwaną dalej Wykonawcą reprezentowaną przez: UMOWA (projekt) NR.. zawarta w dniu 2012 r pomiędzy Gminą Skarżysko-Kamienna mającą siedzibę przy ul. Sikorskiego 18, zwaną dalej Zamawiającym reprezentowaną przez: Prezydenta Miasta -.. a:.. zwaną dalej

Bardziej szczegółowo

nowy termin ważności Akredytywy / Gwarancji do / new validity term of the Letter of Credit / Guarantee:

nowy termin ważności Akredytywy / Gwarancji do / new validity term of the Letter of Credit / Guarantee: Strona 1 z 5 Załącznik nr 6 do Regulaminu Udzielania Gwarancji Bankowych i Otwierania Akredytyw WNIOSEK O ZMIANĘ WARUNKÓW: (Wniosek składany jest przez osoby fizyczne i podmioty nieposiadające osobowości

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy UD-III-WZP WOŚ/11

Nr sprawy UD-III-WZP WOŚ/11 Zał. nr 1 do SIWZ CPV 85200000-1 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA dla postępowania na "Świadczenie usług z zakresu opieki weterynaryjnej nad zwierzętami bezdomnymi i wolnoŝyjącymi z terenu Dzielnicy Bielany

Bardziej szczegółowo

POŚWIADCZENIE DANYCH OSOBOWYCH OSÓB PRACUJĄCYCH POZA GRANICAMI

POŚWIADCZENIE DANYCH OSOBOWYCH OSÓB PRACUJĄCYCH POZA GRANICAMI Urząd Miejski w Kluczborku Ul. Katowicka 1 46-200 Kluczbork tel. 77 418 14 81 fax.77 418 22 30 Karta usługi AO-2 wersja z 31.01.2012r. POŚWIADCZENIE DANYCH OSOBOWYCH OSÓB PRACUJĄCYCH POZA GRANICAMI DLA

Bardziej szczegółowo

WZÓR. Numer identyfikacyjny wniosku ... (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) PRZEDMIOT WNIOSKU:

WZÓR. Numer identyfikacyjny wniosku ... (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) PRZEDMIOT WNIOSKU: WZÓR Załącznik nr 1 CZĘŚĆ I WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA 0 PRZEPROWADZENIE LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH ALBO KONTYNUACJĘ LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH POZA GRANICAMI KRAJU

Bardziej szczegółowo

WZÓR. Numer identyfikacyjny wniosku ... (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) I. A. PRZEDMIOT WNIOSKU:

WZÓR. Numer identyfikacyjny wniosku ... (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) I. A. PRZEDMIOT WNIOSKU: WZÓR Załącznik nr 1 CZĘŚĆ I WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA 0 PRZEPROWADZENIE LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH ALBO KONTYNUACJĘ LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH POZA GRANICAMI KRAJU

Bardziej szczegółowo

O P I S P R Z E D M I O T U Z A M Ó W I E N I A

O P I S P R Z E D M I O T U Z A M Ó W I E N I A Znak sprawy: OR: 341-3/09 DRUK WZP-05 URZĄD MIASTA ZGIERZA Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa 95-100 Zgierz, ul. 1 Maja 5 tel. 042 716-39-75 w. 6 Adres korespondencyjny: Plac Jana Pawła II 16, 95-100

Bardziej szczegółowo

data wystąpienia objawów ... Leczenie ambulatoryjne Leczenie szpitalne

data wystąpienia objawów ... Leczenie ambulatoryjne Leczenie szpitalne Nr: GMP-1-031/4 Tytuł: Formularz zgłoszenia działania niepożądanego Strona 1 z 5 PIERWSZE DONIESIENIE: DONIESIENIE UZUPEŁNIAJĄCE: - POUFNE - PACJENT: Inicjały Rasa urodzenia/wiek Płeć: K M Masa ciała/wzrost

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia... 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia... 2011 r. PROJEKT ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia... 2011 r. w sprawie zakresu i sposobu prowadzenia ewidencji leczenia zwierząt i dokumentacji lekarsko-weterynaryjnej oraz wzorów tej ewidencji

Bardziej szczegółowo

Programy dla Klientów Zakładów Leczniczych dla Zwierząt Edycja 2011

Programy dla Klientów Zakładów Leczniczych dla Zwierząt Edycja 2011 Programy dla Klientów Zakładów Leczniczych dla Zwierząt Edycja 011 Spis treści Programy dla stałych Klientów Zakładów Leczniczych dla Zwierząt........................... koty sterylizowane....... Programy

Bardziej szczegółowo

UMOWA ADOPCYJNA. Panią/Panem:

UMOWA ADOPCYJNA. Panią/Panem: UMOWA ADOPCYJNA Zawarta dnia... roku, pomiędzy: Pogotowie dla Zwierząt, z siedzibą w 64-980 Trzcianka, przy Pl. Pocztowym 4/6, KRS: 0000105547, NIP 763-193-41-35, zwaną dalej Stowarzyszeniem, a: Panią/Panem:

Bardziej szczegółowo

New Hire Form - Poland

New Hire Form - Poland NEW HIRE FORM INSTRUCTIONS New Hire Form - Poland INSTRUKCJE: Formularz zatrudnienia nowego pracownika lub powtórnego zatrudnienia powinien zostać wypełniony przez Przełożonego lub lokalny HR. Należy wypełnić

Bardziej szczegółowo

Regulamin hodowlany kota

Regulamin hodowlany kota Regulamin hodowlany kota Zasady ogólne Każdy hodowca oraz właściciel kota jest zobowiązany do dbania o zdrowie oraz prawidłowej opieki nad swoimi zwierzętami. Każda hodowla musi opierać się na wiedzy genetycznej,

Bardziej szczegółowo

Zakład Elektronicznej Techniki Obliczeniowej Sp. z o.o. Koszalin. Wydawanie paszportów

Zakład Elektronicznej Techniki Obliczeniowej Sp. z o.o. Koszalin. Wydawanie paszportów Zakład Elektronicznej Techniki Obliczeniowej Sp. z o.o. Koszalin Wydawanie paszportów Spis treści 1. Logowanie do systemu Wet Systems... 2 a. Pierwsze logowanie... 2 2. Wsparcie techniczne... 4 3. Wydawanie

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO .. Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Zgodnie art. 15f ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.) wyniki

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XLII/308/2014 RADY GMINY TERESIN. z dnia 28 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR XLII/308/2014 RADY GMINY TERESIN. z dnia 28 lutego 2014 r. UCHWAŁA NR XLII/308/2014 RADY GMINY TERESIN z dnia 28 lutego 2014 r. w sprawie przyjęcia Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Teresin w 2014

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

Regulamin hodowlany psa

Regulamin hodowlany psa Regulamin hodowlany psa Zasady ogólne Każdy hodowca oraz właściciel psa jest zobowiązany do dbania o zdrowie oraz prawidłowej opieki nad swoimi zwierzętami. Każda hodowla musi opierać się na wiedzy genetycznej,

Bardziej szczegółowo

MIĘDZYNARODOWA WYSTAWA PSÓW RASOWYCH CACIB W ZIELONEJ GÓRZE 06-09-2014

MIĘDZYNARODOWA WYSTAWA PSÓW RASOWYCH CACIB W ZIELONEJ GÓRZE 06-09-2014 MIĘDZYNARODOWA WYSTAWA PSÓW RASOWYCH CACIB W ZIELONEJ GÓRZE 06-09-2014 MIEJSCE : Skwer zieleni przy Amfiteatrze ul. Festiwalowa OBSADA SĘDZIOWSKA : wszystkie rasy : Christina Herzig (Niemcy) Program wystawy

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko......... PESEL Nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo

Bardziej szczegółowo

Zadanie nr 1. Zadanie nr 2. Zadanie nr 3

Zadanie nr 1. Zadanie nr 2. Zadanie nr 3 1/9 Imię:... Nazwisko:... Zadanie nr 1 Zadanie nr 2 Zadanie nr 3 Data:... Klasa:... 2/9 Zadanie nr 4 Zadanie nr 5 3/9 Zadanie nr 6 Zadanie nr 7 Zadanie nr 8 4/9 Zadanie nr 9 Zadanie nr 10 5/9 Zadanie nr

Bardziej szczegółowo

Program opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie gminy Pęcław w 2012 roku.

Program opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie gminy Pęcław w 2012 roku. Załącznik do Uchwały Nr XIII/83/12 Rady Gminy Pęcław z dnia 28 marca 2012 r. Program opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie gminy Pęcław w 2012 roku. Rozdział

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym CSI...... urodzenia... Numer telefonu... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania...) Rodzaj badania profilaktycznego

Bardziej szczegółowo

Umowa o współpracy ponadnarodowej

Umowa o współpracy ponadnarodowej Wzór minimalnego zakresu umowy o współpracy ponadnarodowej w ramach PO KL Umowa o współpracy ponadnarodowej Nazwa Programu Operacyjnego w Polsce: : Numer i nazwa Priorytetu: Numer i nazwa Działania: Numer

Bardziej szczegółowo

ORZECZENIE LEKARSKIE nr.../(rok) wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia.

ORZECZENIE LEKARSKIE nr.../(rok) wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia. Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2015 r. (poz..) Załącznik nr 1 Wzór... (oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie) Rodzaj badania lekarskiego wstępne/okresowe/kontrolne

Bardziej szczegółowo

Dane Rodziców (Opiekunów Prawnych) / Parent (Guardian) Information

Dane Rodziców (Opiekunów Prawnych) / Parent (Guardian) Information KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA City KIDS/ City KIDS ADMISSION FORM Dane Osobowe Dziecka /Child Information Nazwisko/Surname Ilość Dzieci w rodzinie/number of Children in the Family Data urodzin/

Bardziej szczegółowo

KRYTERIA DOBORU KONI. Rozdział 1. Wymogi zdrowotne

KRYTERIA DOBORU KONI. Rozdział 1. Wymogi zdrowotne Załącznik nr 1 KRYTERIA DOBORU KONI Rozdział 1. Wymogi zdrowotne 1.1. Do nabycia i szkolenia do służby w Policji kwalifikuje się konia w wieku od 3 do 6 lat, rasy szlachetnej lub gorącokrwistej, maści

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE PR.650...20 Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice lub opiekun prawny) Imię i nazwisko...

Bardziej szczegółowo

- muszą być zaopatrzone w paszport, wystawiony przez upoważnionego lekarza weterynarii, poświadczający ważność szczepienia przeciwko wściekliźnie.

- muszą być zaopatrzone w paszport, wystawiony przez upoważnionego lekarza weterynarii, poświadczający ważność szczepienia przeciwko wściekliźnie. Zwierzęta towarzyszące (psy, koty i fretki) przemieszczane w celach niekomercyjnych z Polski do poszczególnych krajów, zgodnie z art. 5 Rozporządzenia (WE) nr 998/2003 Parlamentu Europejskiego i Rady z

Bardziej szczegółowo

(imię i nazwisko dziecka) (data i miejsce urodzenia dziecka) 2. Indywidualne nauczanie w okresie ( nie krótszy niż 30 dni):

(imię i nazwisko dziecka) (data i miejsce urodzenia dziecka) 2. Indywidualne nauczanie w okresie ( nie krótszy niż 30 dni): . w sprawie nauczania indywidualnego kierowane do Zespołu Orzekającego... 1. Rozpoznanie ( choroby lub innej przyczyny) : Choroba podstawowa ( opis przebiegu choroby, dotychczasowego leczenia, rokowania):.....

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 Wzór Międzynarodowej Książeczki Szczepień

Załącznik nr 2 Wzór Międzynarodowej Książeczki Szczepień Załącznik nr 2 Wzór Międzynarodowej Książeczki Szczepień UWAGI - Międzynarodowa Książeczka Szczepień składa się z 16 stron wraz z okładką, oprawa kartonowa, format A-6, o wymiarach: 8,5 cm x 12,5 cm.:

Bardziej szczegółowo

Umowa o współpracy ponadnarodowej

Umowa o współpracy ponadnarodowej Załącznik nr 6 do Dokumentacji Konkursowej Załącznik 6 Wzór minimalnego zakresu umowy o współpracy ponadnarodowej w ramach PO KL Umowa o współpracy ponadnarodowej Nazwa Programu Operacyjnego w Polsce:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia *** PCPR-822/ /2012 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię

Bardziej szczegółowo

UMOWA ADOPCYJNA NR...

UMOWA ADOPCYJNA NR... UMOWA ADOPCYJNA NR... Zawarta w dniu... roku w..., pomiędzy: Fundacja "Zwierzęca Polana" KRS 0000432119, NIP 5252545894, a: Imię i nazwisko: Zamieszkały:.. tel.: email:. nr i seria dowodu osobistego: PESEL:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Załącznik Nr 2 Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Data urodzenia... tel... Planowany termin

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 lipca 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 lipca 2010 r. Dziennik Ustaw Nr 131 10868 Poz. 888 888 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji badań i orzeczeń psychologicznych, sposobu jej prowadzenia, przechowywania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Informacje ogólne Do wniosku załącza się ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej.

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania.

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. ANKIETA ADOPCYJNA Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. Celem tej ankiety jest: 1. określenie Państwa możliwości, jako przyszłych Opiekunów, 2. określenie warunków,

Bardziej szczegółowo

Leszno, 29 listopada 2011r. IGK

Leszno, 29 listopada 2011r. IGK IGK.271.56.2011 Leszno, 29 listopada 2011r.. Gmina Leszno działając na podstawie art. 4 pkt. 8 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113 poz. 759 z późniejszymi zmianami) zwraca się z

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON ** POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Bardziej szczegółowo

Polska Szkoła Weekendowa, Arklow, Co. Wicklow KWESTIONRIUSZ OSOBOWY DZIECKA CHILD RECORD FORM

Polska Szkoła Weekendowa, Arklow, Co. Wicklow KWESTIONRIUSZ OSOBOWY DZIECKA CHILD RECORD FORM KWESTIONRIUSZ OSOBOWY DZIECKA CHILD RECORD FORM 1. Imię i nazwisko dziecka / Child's name... 2. Adres / Address... 3. Data urodzenia / Date of birth... 4. Imię i nazwisko matki /Mother's name... 5. Adres

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ III OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

CZĘŚĆ III OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 28 CZĘŚĆ III OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia jest realizacja usług związanych z: zapewnienie opieki bezdomnym zwierzętom domowym poprzez prowadzenie schroniska dla zwierząt, zapewnienie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko... WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko.... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu.

Bardziej szczegółowo

- Jeśli lekarz nie ma pieczątki, musi się podpisać czytelnie, wpisać swój adres, podać numer uprawnień. PODPIS LEKARZA JEST W KARCIE KONIECZNY!!

- Jeśli lekarz nie ma pieczątki, musi się podpisać czytelnie, wpisać swój adres, podać numer uprawnień. PODPIS LEKARZA JEST W KARCIE KONIECZNY!! Szanowni Państwo, bardzo proszę o uważne i sumienne wypełnienie karty zgłoszenia. Karta ta jest jedynym dokumentem, którym będzie się posługiwać Państwa dziecko w ciągu 2 tygodni obozu. Kartę proszę wypełnić

Bardziej szczegółowo

Szczecin, dnia 2 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIV/372/14 RADY MIEJSKIEJ W TRZEBIATOWIE. z dnia 27 lutego 2014 r.

Szczecin, dnia 2 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIV/372/14 RADY MIEJSKIEJ W TRZEBIATOWIE. z dnia 27 lutego 2014 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO Szczecin, dnia 2 kwietnia 2014 r. Poz. 1422 UCHWAŁA NR XLIV/372/14 RADY MIEJSKIEJ W TRZEBIATOWIE z dnia 27 lutego 2014 r. w sprawie przyjęcia Programu

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU Nazwa organizatora i adres (z kodem pocztowym)...... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów*...... Potwierdzam możliwość uczestnictwa Pana/Pani...

Bardziej szczegółowo

Ankieta psa. Dane właściciela: Dane psa: Informacje o stanie zdrowia:

Ankieta psa. Dane właściciela: Dane psa: Informacje o stanie zdrowia: Nr Klienta Warszawa, dnia Ankieta psa Dane właściciela: Imię i nazwisko: PESEL: Telefon: Telefon awaryjny (do innej osoby) : E-mail: Adres zamieszkania: ul. -, Dane psa: Rasa: Imię: Płeć: Waga: kg Chip

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie...

WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY. Tak uzasadnienie... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko... PESEL... Rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby

Bardziej szczegółowo

Instrukcja kupna GVO Conference

Instrukcja kupna GVO Conference Instrukcja kupna GVO Conference Telekonferencje i wideokonferencje są coraz częściej wykorzystywane do szkolenia poprzez internet. Ich uczestnicy oraz prezenter (moderator) muszą korzystać z komputerów

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia r. Projekt z dnia 29.01.2007 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia... 2007 r. w sprawie wzorów zaświadczeń o miejscu zamieszkania lub siedzibie dla celów podatkowych wydawanych przez organy podatkowe

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

Rejestr ekologicznej produkcji zwierzęcej

Rejestr ekologicznej produkcji zwierzęcej Rejestr ekologicznej produkcji zwierzęcej imię i nazwisko producenta adres gospodarstwa Adres: TÜV Rheinland Polska Sp. z o. o. (budynek C1) Park Kingi 1 32-020 Wieliczka Telefon: 12 340 94 37 E-mail:

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) NR /2011 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR. RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE z dnia. r.

UCHWAŁA NR. RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE z dnia. r. PROJEKT UCHWAŁA NR. RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE z dnia. r. w sprawie przyjęcia Rocznego programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt. Na podstawie art. 11 a w związku

Bardziej szczegółowo

06.08.15 Przychodzący przelew bankowy

06.08.15 Przychodzący przelew bankowy Jak aktywowad kartę? 1. Po wejściu na epayments klikamy na ACTIVATE, które wyświetla się przy karcie, która została nam doręczona. USD $0.00 EUR 1.00 epłatności Przedpłata MasterCard USD ZAMÓW EUR AKTYWUJ

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 457 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 26 marca 2015 r.

Warszawa, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 457 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 26 marca 2015 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 457 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 26 marca 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie przeprowadzania badań lekarskich

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR VI/43/11 RADY MIEJSKIEJ W PIŃCZOWIE. z dnia 9 marca 2011 r.

UCHWAŁA NR VI/43/11 RADY MIEJSKIEJ W PIŃCZOWIE. z dnia 9 marca 2011 r. UCHWAŁA NR VI/43/11 RADY MIEJSKIEJ W PIŃCZOWIE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie wprowadzenia Programu zapobiegania bezdomności zwierząt domowych na terenie Gminy Pińczów Na podstawie art..18 ust.2 pkt.15

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE PCR-III.TR.8370...../... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania.

ANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. ANKIETA ADOPCYJNA Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. Celem tej ankiety jest: 1. określenie Państwa możliwości, jako przyszłych Opiekunów, 2. określenie warunków,

Bardziej szczegółowo

PCPR 8213 / TR / / / 2007 nr kolejny wniosku. Posiadane orzeczenie ** :

PCPR 8213 / TR / / / 2007 nr kolejny wniosku. Posiadane orzeczenie ** : Pieczęć jednostki rozpatrującej wnioski data wpływu kompletnego wniosku PCPR 8213 / TR / / / 2007 nr kolejny wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... Rady Miejskiej w Szczytnie. z dnia..

UCHWAŁA NR... Rady Miejskiej w Szczytnie. z dnia.. - P R O J E K T - UCHWAŁA NR... Rady Miejskiej w Szczytnie z dnia.. w sprawie : przyjęcia Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Miejskiej Szczytno

Bardziej szczegółowo

... (pieczątka firmowa Oferenta)

... (pieczątka firmowa Oferenta) Załącznik nr 2 do ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wybór w 2017 roku realizatora programu polityki zdrowotnej pn. Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych wśród dzieci w oparciu o szczepienia

Bardziej szczegółowo

1 Nazwisko i imiona lub nazwa firmy będącej podmiotem uprawnionym /Surname and forenames or name of firm of applicant/

1 Nazwisko i imiona lub nazwa firmy będącej podmiotem uprawnionym /Surname and forenames or name of firm of applicant/ Naczelnik Drugiego Urzędu Skarbowego 02-013 Warszawa-Śródmieście ul. Lindleya 14 Czy jest to twój pierwszy wniosek? Jeśli nie, należy podać numer ewidencyjny /Is this your first application? If not, please

Bardziej szczegółowo

Indywidualna Karta Ekspozycji

Indywidualna Karta Ekspozycji Indywidualna Karta Ekspozycji CZĘŚĆ A pieczątka jednostki organizacyjnej data 1. Imię i nazwisko poszkodowanej osoby:. 2. Data i godzina zdarzenia:... 3. Miejsce zdarzenia.. 4. Typ ekspozycji przezskórna

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres ( miejsce pobytu * )...

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)

INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL albo numer

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU P.W. EKO-SYSTEM 92-703 Łódź, ul. Brzezińska 272 tel. +48 42 648 41 42 fax +48 42 648 42 82 www.wypasionekolonie.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXXIII..2013 RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 6 marca 2013r.

UCHWAŁA NR XXXIII..2013 RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 6 marca 2013r. UCHWAŁA NR XXXIII..2013 RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE z dnia 6 marca 2013r. w sprawie przyjęcia Rocznego programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osób do 16 roku życia) Nr sprawy: / Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi literami DANE

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko Wiek.... PESEL lub dokument tożsamości. Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE ... /2016 /numer kolejny wniosku wypełnia PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE SPORTOWYM 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz oraz do poleceń instruktora. 2. Uczestnik obozu jest zobowiązany

Bardziej szczegółowo

SZCZEPIENIA OCHRONNE W POLSCE W 2015 ROKU

SZCZEPIENIA OCHRONNE W POLSCE W 2015 ROKU Rzeczpospolita Polska Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny Zakład Epidemiologii National Institute of Public Health National Institute of Hygiene Department of Epidemiology Główny

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: WĘDROWNY OBÓZ ŻEGLARSKI 2. Adres: WIELKIE JEZIORA MAZURSKIE 3. Czas trwania wypoczynku: od 15.08.2015r.

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR /14 RADY MIEJSKIEJ W SOLCU KUJAWSKIM z dnia. 2014 r.

UCHWAŁA NR /14 RADY MIEJSKIEJ W SOLCU KUJAWSKIM z dnia. 2014 r. UCHWAŁA NR /14 RADY MIEJSKIEJ W SOLCU KUJAWSKIM z dnia. 2014 r. PROJEKT w sprawie: przyjęcia Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie miasta i gminy

Bardziej szczegółowo

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA (podpis) LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 12 SPIS ZAŁĄCZNIKÓW ZUS ZLA S. R. P. O. N. M. L. STATYSTYKA MEDYCZNA DOKUMENTACJĘ

Bardziej szczegółowo

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3.

Bardziej szczegółowo

Part I : Details of dispatched consignment

Part I : Details of dispatched consignment : Veterinary certificate to EU Part I : Details of dispatched consignment I.1. Consign I.5. Consignee I.2. Certificate reference I.3. Central Competent Authity I.4. Local Competent Authity Postal code

Bardziej szczegółowo

o niezdolności do samodzielnej egzystencji

o niezdolności do samodzielnej egzystencji Nr wniosku:... Końskie, dn. Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna, a w przypadku

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU Nazwa organizatora i adres (z kodem pocztowym)...... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów*...... Potwierdzam możliwość uczestnictwa Pana/Pani...

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1 Imię 2 Nazwisko 4 Data

Bardziej szczegółowo

PRZEMIESZCZANIE ZWIERZĄT TOWARZYSZĄCYCH Z POLSKI DO KRAJÓW UNII EUROPEJSKIEJ

PRZEMIESZCZANIE ZWIERZĄT TOWARZYSZĄCYCH Z POLSKI DO KRAJÓW UNII EUROPEJSKIEJ PRZEMIESZCZANIE ZWIERZĄT TOWARZYSZĄCYCH Z POLSKI DO KRAJÓW UNII EUROPEJSKIEJ Spis treści AUSTRIA...2 BELGIA...3 BUŁGARIA...4 CYPR...5 REPUBLIKA CZECH...6 DANIA...7 ESTONIA...8 FINLANDIA...9 FRANCJA...11

Bardziej szczegółowo

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI

Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osób powyżej 16 roku życia) Nr sprawy: / Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi

Bardziej szczegółowo