Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON **

Transkrypt

1 Nr sprawy: PCPR Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Słubicach tel wew.23 Data wpływu: Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko PESEL albo nr dokumentu tożsamości Adres zamieszkania*... Telefon. Data urodzenia. Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. Sytuacja zawodowa (uczeń)... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów elnej egzystencji Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej** Imię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił...zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. 3. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia. ***... (data i podpis wnioskodawcy) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć *** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne... (pieczęć PCPR i podpis pracownika)

2 PROCEDURY DOTYCZĄCE DOFINANSOWANIA DO TURNUSÓW REHABILITACYJNYCH Przed złożeniem wniosku o dofinansowanie należy zapoznać się z wymienionymi procedurami. 1. Po pobraniu wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym, Wnioskodawca wypełnia odpowiednie rubryki, składa podpisy w wyznaczonych miejscach. Druk - informację o wyborze turnusu rehabilitacyjnego, który dotyczy terminu turnusu oraz danych organizatora i ośrodka turnusu należy wypełnić dopiero po otrzymaniu informacji o wysokości przyznanego dofinansowania. Załączniki do wniosku: Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Kopia orzeczenia do niepełnosprawności lub o grupie inwalidzkiej (oryginał do wglądu). Zaświadczenie o pobieraniu nauki ( dot. osób niepracujących w wieku od lat). Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków w rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. 2. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie informuje Wnioskodawcę o występujących we wniosku uchybieniach. Uchybienia te powinny być usunięte w terminie 30 dni od dnia otrzymania od PCPR informacji o uchybieniach występujących we wniosku. Nieusunięcie uchybień w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. 3. Wnioski o dofinansowanie rozpatrywane są w ciągu 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku. 4. Osobie niepełnosprawnej o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo równoważnym oraz osobie niepełnosprawnej w wieku do 16 lat może być przyznane dofinansowanie pobytu na turnusie jej opiekuna, pod warunkiem że wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny zawiera wyraźne wskazanie wraz z uzasadnieniem konieczności pobytu opiekuna. 5. Po otrzymaniu informacji o wysokości przyznanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie dofinansowania, Wnioskodawca w terminie 30 dni od otrzymania tej informacji, nie później jednak niż na 21 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu, przekazuje do Powiatowego Centrum informację o wyborze turnusu, w którym będzie uczestniczył. Wnioskodawca sam wybiera i rezerwuje miejsce oraz termin turnusu rehabilitacyjnego. Informację ośrodkach i organizatorach turnusów można uzyskać w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Słubicach lub na stronie internetowej Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie po otrzymaniu informacji o wyborze turnusu w terminie 7 dni sprawdza w rejestrach ośrodków i organizatorów : 1) czy wybrany przez osobę niepełnosprawną ośrodek i organizator tego turnusu posiadają odpowiednio wpis do rejestru ośrodków i rejestru organizatorów, obejmujący okres trwania turnusu wybranego przez osobę niepełnosprawną, 2) czy ośrodek, w którym odbędzie się turnus, jest uprawniony do przyjmowania osób niepełnosprawnych z określonymi w orzeczeniu lub we wniosku lekarskim dysfunkcjami lub schorzeniami, na turnus wybrany przez osobę niepełnosprawną, 3) czy organizator tego turnusu jest uprawniony do organizowania turnusu wybranego przez osobę niepełnosprawną z określonymi w orzeczeniu lub we wniosku lekarskim dysfunkcjami lub schorzeniami. 7. W przypadku niespełnienia którykolwiek z powyższych warunków PCPR w terminie 7 dni informuje osobę niepełnosprawną o konieczności dokonania wyboru innego ośrodka lub organizatora turnusu rehabilitacyjnego, pod rygorem nieprzekazania przyznanego dofinansowania.

3 . (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji: ** dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu wzroku choroba psychiczna schorzenia układu krążenia dysfunkcja narządu słuchu upośledzenie umysłowe padaczka inne (jakie?). Konieczność pobytu opiekuna na turnusie ** Nie Tak uzasadnienie Uwagi: (data) (pieczątka i podpis lekarza) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** Właściwe zaznaczyć

4 ... miejscowość, data Imię i nazwisko... Adres... Oświadczenie o dochodach Ja niżej podpisany/a świadom odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, co następuje: Liczba osób w mojej rodzinie pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (łącznie ze mną) wynosi... Są to osoby:(proszę wymienić z imienia i nazwiska, podając stopień pokrewieństwa) Lp. Stopień pokrewieństwa Data urodzenia Dochód miesięczny obliczony za kwartał poprzedzający m-c złożenia wniosku* Razem miesięczny dochód rodziny wynosi: Razem przeciętny miesięczny dochód rodziny podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: w przypadku braku dochodu wpisać bez dochodu Powyższe oświadczenie składam w związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.... czytelny podpis osoby składającej oświadczenie Art KK (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz.553 z późn. zm.) Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat

5 INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnosprawnej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj turnusu.... termin turnusu: od...do... Dane organizatora turnusu: Nazwa i adres (z kodem pocztowym )... Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa i adres ( z kodem pocztowym )... Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu...

6 miejscowość, data OŚWIADCZENIE ( wypełnić po otrzymaniu informacji o dofinansowaniu - wypełnia przedstawiciel ustawowy małoletniego Wnioskodawcy) Ja niżej podpisany/a.. przedstawiciel ustawowy mał... zamieszkały/a (ulica/numer domu/numer mieszkania/kod pocztowy/miejscowość) oświadczam, że zgodnie z 4 ust 1, pkt 6 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 roku w sprawie turnusów rehabilitacyjnych (Dz. U. 2007r. Nr 230, poz. 1694), iż na turnusie rehabilitacyjnym w ośrodku:.. (nazwa ośrodka oraz miejscowość) w terminie. nie będę pełnił/a funkcji członka kadry na turnusie ani nie będę opiekunem innego uczestnika tego turnusu.... (czytelny podpis)

7 ... miejscowość, data O Ś W I A D C Z E N I E (wypełnić po otrzymaniu informacji o dofinansowaniu) (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) (adres osoby składającej oświadczenie) Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zgodnie z 4 ust 1, pkt 6 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 roku w sprawie turnusów rehabilitacyjnych (Dz. U. 2007r. Nr 230, poz. 1694), iż na turnusie rehabilitacyjnym w ośrodku: (nazwa ośrodka oraz miejscowość) w terminie.. nie będę pełnił/a funkcji członka kadry na turnusie ani nie będę opiekunem innego uczestnika tego turnusu. (czytelny podpis) * oświadczam że zgodnie z 4 ust. 2, ppkt 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 roku w sprawie turnusów rehabilitacyjnych (Dz. U. 2007r., Nr 230, poz. 1694), wybrany przeze mnie opiekun: a) nie będzie pełnił funkcji członka kadry na tym turnusie, b) nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, c) ukończył 18 lat lub d) ukończył 16 lat i jest wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej... (czytelny podpis) *wypełnia wnioskodawca jadący na turnus rehabilitacyjny z opiekunem

8 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Informacja o stanie zdrowia Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres (miejsce pobytu * )... Rozpoznanie choroby zasadniczej... Choroby współistniejące, przebyte operacje... Uczulenia Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne Odchylania w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych... Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia... Szczepienia ochronne (daty) dotyczy osób do 16 roku życia... (data) (pieczątka i podpis lekarza)