MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 15/17

Transkrypt

1 Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Aplikacji MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 15/17 Elektroniczna Aplikacja o przyznanie stypendiów Aktywność obywatelska w naborze do 30 stycznia r. Dane osobowe wnioskodawcy: Imię: Imię Wnioskodawcy Nazwisko: Nazwisko Wnioskodawcy Pesel: Telefon do kontaktu: tel. komórkowy lub tel. stacjonarny stypendia@mkidn.gov.pl Data: Data: 4 3 Nazwa programu stypendialnego Stypendia Aktywność obywatelska I nabór Adres korespondencyjny: Ulica: fdhfd Numer domu: dfhdfh Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: dfhdfh Województwo: Miejscowość: dfhdf Powiat: dhfdfh Gmina: dfhdfh Nr telefonu: Nr faksu: stypendia@mkidn.gov.pl I.1 Kategoria stypendium: Strona 1 / 7

2 Kategoria stypendium: Stypendium na przedsięwzięcia związane z upowszechnianiem kultury Wybrana dziedzina stypendium: Animacja i edukacja kulturalna Poddziedzina: animacja Narzędzia: taniec, teatr, animacja, I.2 Wnioskowany okres przyznania stypendium: nmlkji nmlkj pół roku (od 1 lipca do 31 grudnia ) inny okres Liczba miesięcy 6 II. Informacje na temat przedmiotu stypendium (charakterystyka przedsięwzięcia): II.1 Nazwa własna projektu przedsięwzięcia (nie więcej niż 100 znaków): Nazwa zadania służy do jego dalszej identyfikacji i pojawia się we wszystkich dokumentach. II.2. Syntetyczny opis projektu przedsięwzięcia (nie więcej niż 1000 znaków): Krótka charakterystyka projektu (jego wizytówka), pokazująca jego wyróżniki. Jest to pierwsza prezentacja projektu. Należy zawrzeć takie informacje jak: krótki opis odbiorców projektu (społeczność lokalna, grupa defaworyzowana jakie?), cel i rezultaty projektu (szczególnie w zakresie znaczenia sztuki i kultury w rozwijaniu aktywności obywatelskiej, reagowaniu na wyzwania społeczne), planowane działania i ramy czasowe. Informacja w pkt II.2 powinna być zwięzła. Rozwinięcie znajdzie w dalszych polach. II.3. Miejsce realizacji przedsięwzięcia: II.3.1 Teryt Lp Miejsce realizacji zadania 1 Adres realizacji projektu (miejscowość, ulica, nr domu): Gołdap, gm. Gołdap, pow. gołdapski, woj. warmińsko mazurskie Konstytucji 3 Maja 2 wydarzenia odbywającego się w tym miejscu: Od: 2 wrzesnia Do: 12 września 2 W przypadku jeżeli zadanie jest realizowane poza granicami kraju Kraj: Czechy Miasto: Strona 2 / 7

3 Opawa wydarzenia odbywającego się w tym miejscu: Od: październik Do: październik II.3.2 Szczegółowy opis miejsca realizacji przedsięwzięcia (limit 1000 znaków): Informację o lokalizacji (nazwa miejscowości, dzielnicy) oraz krótką charakterystykę tego miejsca (jakie są główne wyzwania/tematy/problemy, kogo dotykają). Pole pozwala na pokazanie, przeprowadzonej przez wnioskodawcę, diagnozy ważnych wyzwań lub problemów społecznych w danej grupie. Jeśli projekt dotyczy rozproszonej grupy defaworyzowanej, także należy dokonać opisu w obrębie jakiej grupy (z jakimi problemami) i jakiego obszaru będzie realizowane przedsięwzięcie. II.4 Przedsięwzięcie ma charakter: nmlkji nmlkj jednorazowy (np. performance uliczny) cykliczny (np. seria warsztatów, etapy tworzenia muralu) II.5 Szczegółowy opis przedsięwzięcia (nie więcej niż znaków): W tym miejscu należy rozwinąć opis z pkt II.2. Opis powinien zawierać: charakterystyke planowanych działań i zastosowanych metod oraz narzędzi. uzasadnienie ram czasowych projektu (wskazanych w punkcie I.2); argumentację Wnioskodawcy uzasadniającą realizację przedsięwzięcia w ramach stypendium "Aktywność obywatelska". W tym miejscu należy pamiętać, że założeniem programu "Aktywność obywatelska" jest realizacja projektów, odnoszących się do konkretnych zjawisk lub tematów istotnych dla lokalnej społeczności, które powinny być realizowane wspólnie z przedstawicielami lokalnej społeczności. Oznacza to, że rolą członków społeczności lokalnej nie jest jedynie odbiór, ale czynne współtworzenie przedsięwzięcia. Należy opisać zakres aktywnego włączenia członków lokalnej społeczności w konceptualizację, przygotowanie i realizację projektu. Należy wskazać w jaki sposób projekt przyczynia się do włączenia społecznego i podnoszenia kompetencji obywatelskich. Należy również wskazać jakie korzyści realizacja projektu przyniesie lokalnej społeczności lub grupie defaworyzowanej. II.6 Sposób realizacji przedsięwzięcia (pozafinansowe środki oraz metody wykorzystywane przez stypendystę w trakcie realizacji stypendium) (nie więcej niż 1000 znaków): Proszę opisać w jaki sposób zostaną wykorzystane narzędzia wybrane w polu I.1. Szczególnie ważne jest wskazanie w jaki sposób narzędzia te przyczynią się do rozwiązania problemów opisanych w pkt II.3.2 oraz odpowiadają na potrzeby społeczności lokalnej i grupy defaworyzowanej. Należy wskazać znaczenie użytych narzędzi dla rozwijania i wzmacniania aktywności obywatelskiej. II.7 Cele realizacji przedsięwzięcia (3 najważniejsze): Lp. Cel Strona 3 / 7

4 1 Proszę scharakteryzować co najmniej 1 cel, który powinien jednocześnie być: prosty (sformułowany w zrozumiały sposób), mierzalny (pozwalający na określenie, czy zaszła zmiana), istotny (musi przynosić zmianę ważną dla społeczności, w której realizowany jest projekt), osiągalny (realistyczne, konkretne cele), osiągalny w czasie (nawet w dłuższej perspektywie). Oznacza to, że celem nie może być np. polepszenie jakości życia w miejscowości X. 2 Należy pamiętać, iż o dofinansowanie w ramach sytpendium "Aktywność obywatelska" mogą ubiegać się projekty, mające na celu rozwijanie i wzmacnianie społecznych ról sztuki i kultury oraz wspieranie twórczego reagowanie na wyzwania społeczne i rozwijanie dialogu społecznego (m.in. kształtowanie kompetencji obywatelskich, włączający charakter procesów tworzenia i ich efektów oraz przeciwdziałanie marginalizacji społecznej). 3 Limit znaków w każdym wierszu wynosi 500. Spacja liczona jest jako znak. II.8 Przewidywane rezultaty wynikające bezpośrednio z realizacji przedsięwzięcia nie więcej niż 700 znaków): Rezultat 1 Rezultat oznacza konkretny, dający się zmierzyć (liczbowo) efekt osiągnięty po zakończeniu projektu, mający z nim bezpośredni związek (np. liczba osób, która wzięła udział w akcji społecznej; liczba widzów przedstawienia stworzonego z przebywającymi w zakładzie poprawczym; liczba obiektów/dzieł zrealizowanych w ramach współpracy twórcy i przedstawicieli danej grupy społęcznej). WAŻNE: W przypadku otrzymania stypendium wymienione oraz opisane w tym miejscu rezultaty, umieszczone zostaną w umowie stypendialnej i stanowić będą podstawę rozliczenia stypendium. Wobec czego powinny być REALISTYCZNE. 2 Opcjonalnie można dodać więcej rezultatów przedsięwzięcia, w tym celu należy dodać kolejny wiersz, poprzez kliknięcie "Dodaj pozycję". Limit znaków w każdym wierszu wynosi 700. Spacja liczona jest jako znak. II.9 Harmonogram wraz z wykazem poszczególnych działań(elementów) wchodzących w skład przedsięwzięcia: Nazwa działania Opis działania Rozpoczęcie realizacji przedsięwzięcia w ramach stypendium 1 działanie 1 WAŻNE: Należy pamiętać, aby w harmonogramie wykazać także działania podejmowane przez wnioskodawcę wraz ze społecznością lokalną lub grupą defaworyzowaną. opis działania 1: na czym będzie poległarealizacja działania; kto będzie uczestniczył w realizacji działania; wykaz elementów, które składają się na realizację działania. 2 działanie 2 opis działania 2: na czym będzie poległarealizacja działania; kto będzie uczestniczył w realizacji działania; wykaz elementów, które składają się na realizację działania. 3 działanie 3 opis działania 3: na czym będzie poległarealizacja działania; kto będzie uczestniczył w realizacji działania; wykaz elementów, które składają się na realizację działania. Czas trwania 1 lipca r. Data od: Lipiec Data do: Wrzesień Data od: Wrzesień Data do: Październik Data od: Wrzesień Data do: Grudzień Strona 4 / 7

5 Zakończenie realizacji przedsięwzięcia w ramach stypendium 31 grudnia. II.10.Czy wnioskodawca przewiduje nawiązanie współpracy związanej z realizacją wnioskowanego przedsięwzięcia z inną osobą, organizacją, podmiotem (np. organizacja pozarządowa, instytucja publiczna, jednostka samorządu terytorialnego, osoba fizyczna, grupa nieformalna)?: nmlkji nmlkj tak nie II.10.1 Wykaz partnerów przedsięwzięcia (kto, oprócz wnioskodawcy, będzie zaangażowany w realizację przedsięwzięcia): Nazwa podmiotu 1 Należy podać pełną nazwę podmiotu/osoby, o której mowa w punkcie II.10 Przewidziane formy współpracy np.: wsparcie merytoryczne, wsparcie rzeczowe, wsparcie finansowe, wsparcie organizacyjne. Przewidziany wkład w realizację przedsięwzięcia np.: publikacja zaproszen do konsultacji społęcznych w gazecie lokalnej, pomoc w opracowaniu koncepcji przedsięwzięcia, organizacja transportu dla uczestników projektu; udostępnienie sali na próby; pomoc wolontariuszy. II.11 Sposób upowszechnienia rezultatów przedsięwzięcia (nie więcej niż znaków): Proszę o przedstawienie informacji, czy rezultaty przedsięwzięcia mogą być wykorzystane lub rozwijane (A) w tej samej grupie lub społeczności czy i jakie formy kontynuacji projektu można przewidzieć? (B) w innych grupach lub społecznościach o podobnych problemach w jaki sposób autor przedsięwzięcia udokumentuje jego rezultaty w celu ich upowszechniania? II.12 Odbiorcy projektu: II.12.1 Uczestnicy: gfedc gfedcb społeczność lokalna grupa defaworyzowane II.12.2 Główni odbiorcy projektu: Lp. Odbiorca Uzasadnienie 1 grupa 1 Proszę szczegółowo wskazać grupę/grupy osób, do których skierowane są działania w projekcie ("wszyscy mieszkańcy" jest kategorią zbyt ogólną). 2 3 Społeczność lokalna społeczność mieszkańców osiedla, osady, wsi, dzielnicy miasta lub inna, w której występują silne więzi kulturowe i językowe oraz wynikające ze wspólnoty potrzeb, a także z poczucia zakorzenienia i przynależności. Grupa defaworyzowana grupa społeczna, która z powodu silnych barier (np. materialnych, kulturowych, prawnych) pozostaje poza obiegiem życia kulturalnego i społecznego lub ma do niego utrudniony dostęp. Przykładowo do grup takich należą: osoby pozbawione wolności, osoby zagrożone ubóstwem, osoby z dysfunkcjami uniemożliwiającymi swobodne poruszanie się. Proszę wskazać dlaczego dana grupa jest ważna dla realizacji projektu. Należy wskazać jakie elementy projektu odnoszą się do konkretnych zjawisk lub tematów istotnych dla danej grupy. III. Stan przygotowań do realizacji przedsięwzięcia na dzień składania wniosku: III.1 Czy w momencie składania wniosku prace zmierzające do realizacji opisywanego przedsięwzięcia zostały rozpoczęte bądź wykonane?: Strona 5 / 7

6 nmlkji tak nmlkj nie III.1.1 Wykaz podjętych i/lub zrealizowanych działań zmierzających do realizacji przedsięwzięcia o których mowa w III.1: Zakres prac/działanie 2 Liczba wierszy tabeli powinna odpowiadać liczbie działań podjętych przez Wnioskodawcę. 3 W tabeli, należy również podać informacje na temat działań zawodowych, naukowych lub aplikowania w innych programach (niepowiązanych z MKiDN, np. programy Urzędów Miast, organizacji pozarządowych, instytucji kultury) udzielających wsparcia finansowego/merytorycznego w powstaniu lub realizacji przedsięwzięcia, które jest przedmiotem aplikacji o stypendium Aktywność obywatelska. Należy napisać jakim wsparciem realizacja przedsięwzięcia była/zostanie objęta. Określając termin (w kolumnie obok) należy np. podać termin aplikowania oraz termin decyzji o udzieleniu wsparcia. Od Do 1 Należy, w skróconej, syntetycznej formie, opisać 2014 podjęte (bądź realizowane) działania w celu osiągnięcia rezultatów opisanych w punkcie II III.2 Inne źródła finansowania realizacji przedsięwzięcia: a) czy projekt przedsięwzięcia jest powiązany z innymi zadaniami dofinansowanymi przez Ministra KiDN (np. inne stypendia, programy ministra) nmlkji tak nmlkj nie III.2. 1 a) Wykaz źródeł finansowania o których mowa w punkcie III.2 a) Nazwa programu Należy wpisać nazwę Programu Ministra (np.: Muzyka, Kultura Ludowa) wraz z datą naboru bądź programu stypendialnego (stypendium FPT, Młoda Polska). Należy podać nawę instytucji zar IV. Wnioskodawca: IV.1 Skrócony przebieg kariery artystycznej lub naukowej (wystawy, publikacje, konkursy, projekty, badania naukowe, koncerty, nagrody itp.) maksymalnie 10 najważniejszych wydarzeń z punktu widzenia wnioskodawcy: "Wydarzenie" 1 Proszę podać tytuł, miejsce oraz swoją rolę w danym wydarzeniu. Ważną informacją jest również to, czy było to wydarzenie skierowane do społeczności lokalnej lub grupy defaworyzowanej, tych samych co w projekcie oraz wskazanie głównego organizatora przedsięwzięcia. 2 doświadczenie 1 20 października Strona 6 / 7

7 (np. realizacja warsztatów designu i przygotowanie prototypów techniką 3D w ramach projektu XXX realizowanego z pensjonariuszami domu opieki Y). Syntetyczny opis maksymalnie 500 znaków ze s[pacjami grudnia 2012 IV.2 Czy wnioskodawca pobierał kiedykolwiek stypendium? (nie dotyczy stypendiów: socjalnego oraz za wyniki w nauce, pobieranych w okresie nauki): nmlkji tak nmlkj nie IV.2.1 Dotychczas otrzymane stypendia (nie dotyczy stypendiów: socjalnego oraz za wyniki w nauce, pobieranych w okresie nauki): Nazwa programu stypendialnego 1 Stypendium dla studentów szkół artystycznych Organizator Inny organizator... Typ stypendium Twórcze (rozpoczęcia i zakończenia) rozpoczęcia: zakończenia: Na jakie działanie przyznane zostało stypendium np.: badania terenowe nad tradycją wizualną w powiecie Y IV.3 Informacje o wnioskodawcy istotne z punktu widzenia przyznania stypendium: Syntetyczne przedstawienie dodatkowych informacji (np. dotyczących doświadczenia, wykształcenia), które mogą być ważne dla kontekstu przygotowywanego przedsięwzięcia. IV.4 Adres strony internetowej wnioskodawcy (opcjonalne): V. Oświadczenia: gfedc 1. Świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej potwierdzam prawdziwość danych wpisanych we wniosku. gfedc 2.Zapoznałem/zapoznałam się z warunkami udzielania stypendiów i akceptuję wszystkie zawarte w nich postanowienia. Dobrowolnie przystąpiłem/przystąpiłam do uczestnictwa w konkursie. gfedc 3.Oświadczam, że wszelkie treści, w tym dzieła, zdjęcia i dane osobowe udostępnione w związku z konkursem są prawdziwe i nie naruszają jakichkolwiek praw autorskich i osobistych. Jednocześnie oświadczam, iż osoby trzecie, których dane osobowe zostały wykorzystane w nadesłanej przez uczestnika projektu pracy, wyraziły zgodę na ich publikację. gfedc 4.Oświadczam, iż program stypendium nie jest wykonywany w ramach mojej pracy zawodowej, bądź innego wykonywanego zlecenia. gfedc 5.Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w złożonym przeze mnie wniosku przez Administratora Danych Osobowych Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego, ekspertów oraz członków Komisji do spraw opiniowania wniosków w celu: jego rozpatrzenia w trybie konkursu i dla zrealizowania przyznanego stypendium oraz wyrażam zgodę na opublikowanie w Biuletynie Informacji Publicznej oraz na stronach internetowych Ministerstwa informacji o przyznanym stypendium poprzez podanie imienia, nazwiska, miejscowości, dziedziny oraz roboczej nazwy przedsięwzięcia przyznanego stypendium w celu zrealizowania wymagań prawnych określonych w paragrafie 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 24 maja 2012 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania stypendiów osobom zajmującym się twórczością artystyczną, upowszechnianiem kultury i opieką nad zabytkami oraz wysokości tych stypendiów (Dz.U. poz. 612) zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr. 133 poz. 883 z p óźn. zm.) gfedc 6.Wyrażam zgodę na archiwizację wszystkich danych złożonych przeze mnie wniosku przez 6 lat a w przypadku otrzymania stypendium na ich bezterminowe przechowanie i przetwarzanie. gfedc 7.Oświadczam, że na dzień składania Elektronicznej Aplikacji w systemie EBOI nie jestem uczniem ani studentem w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 18k w związku z pkt. 5 ustawy z dnia 27 lipca 2005r. Prawo o szkolnictwie wyższym, Dz.U z 2012r. poz. 572 z późn. zm. gfedc 8.Oświadczam, że złożona przeze mnie w konkursie koncepcja przedsięwzięcia jest autorskim projektem i zgodnie z moją wiedzą nie została złożona przez innego wnioskodawcę w tym konkursie. Strona 7 / 7