4. Urazy klatki piersiowej

Transkrypt

1 4. Urazy klatki piersiowej Stephen J. Rooney, Jonathan A.J. Hyde, Timothy R. Graham W Stanach Zjednoczonych ka dego roku ginie wskutek urazów ludzi. W 25% przypadków przyczyn¹ s¹ urazy klatki piersiowej. Podobny odsetek stwierdza siê w Wielkiej Brytanii, a uszkodzenia klatki piersiowej przyczyniaj¹ siê w znacznym stopniu do kolejnych 25% zgonów pourazowych. W wielu przypadkach do œmierci dochodzi niemal natychmiast. Pacjenci, których udaje siê dostarczyæ do szpitala, s¹ nieliczni, a ocalenie wiêkszoœci z nich jest mo liwe pod warunkiem wczesnego podjêcia w³aœciwego postêpowania. Mniej ni 15% tych pacjentów wymaga zabiegu operacyjnego. U pozosta³ych mo na stosowaæ prostsze zabiegi, jak drena op³ucnej, w³aœciwa analgezja i staranne utrzymywanie równowagi p³ynowej. B³êdy w postêpowaniu z tymi pacjentami mog¹ staæ siê przyczyn¹ niepotrzebnych powik³añ, a nawet œmierci, zw³aszcza podczas zabiegów operacyjnych z powodu urazów poza klatk¹ piersiow¹. Rana k³uta w górnej czêœci lewej po³owy klatki piersiowej, z przebiciem p³uca i uszkodzeniem osierdzia Charakter i patofizjologia urazów klatki piersiowej Charakter obra eñ dostarcza istotnych informacji, wobec czego nale yte zebranie wywiadu pomaga oszczêdziæ czas na dalszych etapach leczenia. Urazy klatki piersiowej mo na podzieliæ na dwie kategorie: bezpoœrednie (przenikaj¹ce, têpe i mia d ¹ce) oraz poœrednie (wskutek deceleracji i podmuchu, czyli nastêpstw eksplozji). Do wiêkszoœci uszkodzeñ wewn¹trz klatki piersiowej mo e dojœæ bez zauwa alnych uszkodzeñ zewnêtrznych, a powa niejsze obra enia mog¹ byæ przyczyn¹ opóÿnienia rozpoznania urazu klatki piersiowej. Rozpoznawanie winno siê opieraæ na przewidywaniu i wy³¹czaniu, nie zaœ na ujawnianiu bezpoœrednich objawów uszkodzenia, przy czym nale y zachowywaæ du- ¹ podejrzliwoœæ w stosunku do konkretnych obra eñ. Szczególne cechy urazu (du e lub ma³e przyspieszenia, uraz mia - d ¹cy lub przenikaj¹cy) wi¹ ¹ siê z rozmaitymi uszkodzeniami klatki piersiowej. Do czynników prognostycznych w tym przypadku zalicza siê uszkodzenia g³owy i brzucha, cechy du ego krwotoku mimo niepowiêkszania siê obwodu brzucha i braku wiêkszych uszkodzeñ koœci, a tak e rany, zasinienia lub œlady po pasach bezpieczeñstwa na œcianie klatki piersiowej oraz wszelkie zaburzenia oddychania. G³ówne nastêpstwa urazu klatki piersiowej to skojarzenie uszkodzenia uk³adu oddechowego i funkcji hemodynamicznych. Utrata krwi, pogorszenie wentylacji, st³uczenie p³uca lub jego zapadniêcie, a tak e przemieszczenie struktur anatomicznych œródpiersia, mo e prowadziæ do hipoksji, a w rezultacie do kwasicy, która szybko nasila zagro enia zwi¹zane z innymi uszkodzeniami. Celem wczesnej interwencji i resuscytacji jest przywrócenie w³aœciwej poda y tlenu do tkanek. Skuteczne postêpowanie w urazach klatki piersiowej zale y zatem od skutecznej resuscytacji kr¹ eniowo-oddechowej (CPR) oraz od zapobiegania hipoksji. W dalszej kolejnoœci chodzi o wykrycie i szybkie leczenie uszkodzeñ stanowi¹cych bezpoœrednie zagro enie dla ycia. Klasyfikacja urazów klatki piersiowej Wypadek w miejscu pracy, który spowodowa³ uraz w postaci wbicia ostrego przedmiotu w okolicê szyi i górnej czêœci klatki piersiowej Kategoria Typ urazu Najczêstsze uszkodzenia Bezpoœredni przenikaj¹cy uszkodzenie serca, wielkich naczyñ, pêczka miêdzy ebrowego, mi¹ szu p³uc, dróg oddechowych, prze³yku i przepony têpy st³uczenie serca, st³uczenie p³uca, z³amania eber i kostnego szkieletu klatki piersiowej zmia d eniowy pêkniêcie oskrzela, pêkniêcie prze³yku, st³uczenie serca, st³uczenie p³uca Poœredni deceleracja rozerwanie aorty, uszkodzenie du ych dróg oddechowych, rozerwanie przepony podmuchowe masywne st³uczenie p³uca, uszkodzenie innych narz¹dów klatki piersiowej 17

2 ABC postêpowania w urazach Hipoksja Hipoksja to najczêstsze zaburzenie patofizjologiczne, do którego prowadzi uszkodzenie klatki piersiowej, od umiarkowanego do ciê kiego. Najwczeœniej podejmowane dzia³ania maj¹ zapewniæ poda tlenu do wszystkich czêœci p³uc, w których mo e siê odbywaæ prawid³owa wentylacja i perfuzja. Upoœledzenie funkcji oddychania i hipoksja mog¹ byæ nastêpstwem wielu mechanizmów: urazowej odmy otwartej, urazowej odmy prê - nej lub krwiaka op³ucnej. Urazowa odma otwarta jest zwykle wtórnym nastêpstwem uszkodzenia mi¹ szu p³uc lub drzewa tchawiczo-oskrzelowego; rzadziej jest to wynik uszkodzenia prze³yku. Gdy wskutek uszkodzenia œciany klatki piersiowej powstaje bezpoœrednie po³¹czenie wnêtrza klatki piersiowej ze œrodowiskiem zewnêtrznym, wystêpuje odma otwarta (rana klatki piersiowej z zasysaniem powietrza). Poniewa powietrze porusza siê wzd³u szlaku stanowi¹cego najmniejszy opór, przep³ywa ono raczej przez ubytek w œcianie klatki piersiowej ni przez drzewo tchawiczo-oskrzelowe. Podczas wydechu p³uco po stronie uszkodzenia otrzymuje powietrze z p³uca przeciwleg³ego, co czêœciowo odwraca tê sytuacjê. Urazowa odma prê na (zwana te nadciœnieniow¹ lub zastawkow¹) jest nastêpstwem rozerwania p³uca lub dróg oddechowych, co powoduje przedostawanie siê powietrza do jamy op³ucnej. Przep³yw powietrza nastêpuje tylko w jednym kierunku podczas wdechu; nie mo e ono wydostaæ siê w trakcie wydechu z powodu wytworzenia siê pewnego rodzaju zastawki. W rezultacie dochodzi do ci¹g³ego gromadzenia siê powietrza w jamie op³ucnej i do zapadniêcia siê p³uca po tej stronie, a w skutek tego do hipoksji. Nastêpuje przesuniêcie œródpiersia w stronê przeciwn¹, co z kolei uciska przeciwleg³e p³uco, powoduj¹c nasilenie zaburzeñ wentylacji. Pogorszenie powrotu krwi ylnej wiedzie do spadku rzutu serca. W ciê szych przypadkach do niskiego rzutu serca do³¹cza siê niewydolnoœæ miêœnia sercowego wskutek hipoksji. Krwiak op³ucnej po uszkodzeniu œciany klatki piersiowej jest czêsto nastêpstwem krwawienia z naczyñ miêdzy ebrowych, rzadziej zaœ krwawienia z naczyñ wewn¹trz klatki piersiowej (têtnicy piersiowej wewnêtrznej). Du y i zagra aj¹cy yciu krwiak op³ucnej mo e byæ nastêpstwem znacznego rozerwania mi¹ - szu p³ucnego, uszkodzenia wnêki p³uca, rozerwania aorty lub bezpoœredniego skaleczenia serca. Du y krwiak op³ucnej wype³nia przestrzeñ w klatce piersiowej, gdzie powinno znajdowaæ siê p³uco. Spowodowane tym uciœniêcie p³uca nasila hipoksjê i pogarsza stan ogólny. Zaburzenie wymiany gazowej U pacjentów z uszkodzeniem p³uca mo e dochodziæ do powa - nego upoœledzenia wymiany gazowej z powodu rozlanego krwotoku œródmi¹ szowego i do pêcherzyków, jak to siê dzieje po st³uczeniu p³uca. St³uczenie p³uca stanowi jeden z wa nych czynników powik³añ i zgonów zwi¹zanych z urazem klatki piersiowej. Z badañ eksperymentalnych i klinicznych wynika, e stan ten ma tendencjê do narastania pocz¹tkowe krwawienie i obrzêk ustêpuj¹ miejsca gromadzeniu siê p³ynu w przestrzeniach œródmi¹ - szowych i pogorszeniu dyfuzji przez b³onê pêcherzykow¹. Zmiany te prowadz¹ do wzglêdnej hipoksemii, podwy szenia oporu w p³ucnych naczyniach krwionoœnych, spadku przep³ywu krwi przez p³uca i obni enia podatnoœci p³uc. U pacjentów z upoœledzeniem czynnoœci oddechowych z powodu uszkodzenia p³uc przesuniêcie œródpiersia jako nastêpstwo krwiaka op³ucnej, odmy op³ucnowej lub obu tych zjawisk jednoczeœnie mo e doprowadziæ do uciœniêcia nieuszkodzonego p³uca przeciwleg³ego, co oznacza dalsze utrudnienie wentylacji. Podobne zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji mo e 18 Patofizjologia urazów klatki piersiowej stanowi¹cych zagro enie dla ycia Charakter Rodzaj Przyk³ady zagro enia Hipoksja hipowolemiczna utrata krwi tkankowa (wskutek zaburzenie st³uczenie lub niedostatecznej stosunku zapadniêcie p³uca poda y tlenu) wentylacji do perfuzji zmiany ciœnienia odma prê na w klatce piersiowej lub otwarta kombinacja odma ww. rodzajów krwiak op³ucnej Kwasica metaboliczna hipoperfuzja tkankowa oddechowa niedro noœæ lub uszko- (niedostateczna wentylacja) Puste zdjêcie RTG klatki piersiowej, ujawniaj¹ce prawostronn¹ odmê obejmuj¹c¹ 50% objêtoœci p³uca, spowodowan¹ przez uraz têpy dzenie dróg oddechowych, zmiany ciœnienia w klatce piersiowej lub pogorszenie stanu przytomnoœci Ma³y rzut hipowolemiczny utrata krwi serca mechaniczny tamponada serca metaboliczny Pacjent z dwiema wlotowymi ranami postrza³owymi lewej po³owy klatki piersiowej w okolicy tylno- -bocznej

3 4. Urazy klatki piersiowej prowadziæ do wyst¹pienia przecieku wewn¹trzp³ucnego na poziomie >30%, co w znacznym stopniu przyczynia siê do hipoksemii, zw³aszcza wkrótce po urazie. W póÿniejszej fazie obkurczenie naczyñ p³ucnych spowodowane przez hipoksjê powoduje odwrócenie przep³ywu krwi od p³uca Ÿle wentylowanego, dziêki czemu przeciek œródp³ucny mo e siê zmniejszyæ do ok. 5%. Hipowolemia Utrata krwi towarzysz¹ca urazom klatki piersiowej mo e siê staæ przyczyn¹ g³êbokiej hipowolemii. Najczêœciej dochodzi do niej przy przerwaniu aorty, rozerwaniu du ego naczynia, uszkodzeniu wnêki p³uca lub zranieniu serca i osierdzia, nieprowadz¹cym do tamponady serca. Rezultatem jest stan ma³ego rzutu, który nak³ada siê na inne nastêpstwa uszkodzenia klatki piersiowej, takie jak hipoksemia, tamponada serca, zastoinowa niewydolnoœæ kr¹ enia oraz niedokrwienie i zawa³ miêœnia sercowego. St³uczenie miêœnia sercowego St³uczenie serca wskutek urazu têpego mo e pogorszyæ kurczliwoœæ i podatnoœæ komór serca, powoduj¹c spadek jego rzutu w rezultacie niewydolnoœci ca³ego miêœnia. Równoczesne uszkodzenie têtnic wieñcowych lub drobniejszych naczyñ krwionoœnych w obrêbie obszaru st³uczenia mo e spowodowaæ martwicê tkanek i zawa³. W urazach wielonarz¹dowych, którym towarzyszy hipowolemia i hipoksemia, funkcja miêœnia sercowego ulega dalszemu pogorszeniu wskutek zmniejszonej perfuzji wieñcowej, co ostatecznie wiedzie do zastoinowej (prawokomorowej) niewydolnoœci serca. U ok. 20% pacjentów, którzy doznali st³uczenia serca, wystêpuj¹ zaburzenia jego rytmu. Charakter tych zaburzeñ jest bardzo ró norodny i obejmuje czêstoskurcz nadkomorowy, migotanie przedsionków, skurcze dodatkowe komorowe, komorowe zaburzenia rytmu i czêstoskurcz zatokowy. Mo- e te dochodziæ do zaburzeñ przewodnictwa, od bloku wi¹zki lewej odnogi pêczka Hisa do pe³nego bloku przedsionkowo- -komorowego serca. Zawa³ serca wskutek uszkodzenia lub zamkniêcia œwiat³a têtnicy wieñcowej mo e staæ siê przyczyn¹ wstrz¹su kardiogennego lub niewydolnoœci serca. Urazowe uszkodzenie zastawek serca mo e prowadziæ do ostrego przeci¹ enia komór, a spowodowane przez wadliwe dzia³anie zastawek cofanie siê krwi jest przyczyn¹ ostrej zastoinowej niewydolnoœci serca i œmierci. Ostr¹ niewydolnoœæ zastawek mo na przeoczyæ u osób, u których dosz³o do bardziej widocznych uszkodzeñ. Z tego powodu uszkodzeñ zastawek serca czêsto nie wykrywa siê w trakcie oceny wstêpnej po urazie ani w fazie resuscytacji. Wykrycie tego typu zmian wymaga, by lekarz liczy³ siê z tak¹ mo liwoœci¹ i zleci³ dalsze badania pomocnicze (np. USG). St³uczenie p³uca st³uczenie p³uca stanowi istotny czynnik decyduj¹cy o powik³aniach i œmiertelnoœci towarzysz¹cej urazom klatki piersiowej stan ten ulega pogorszeniu; po pocz¹tkowym krwawieniu i obrzêku dochodzi do gromadzenia siê p³ynu w tkance œródmi¹ szowej i zaburzenia dyfuzji przez b³onê pêcherzykow¹ St³uczenie miêœnia sercowego mo e prowadziæ do: ma³ego rzutu serca z powodu niewydolnoœci miêœnia sercowego zaburzeñ rytmu serca zaburzeñ przewodzenia Uszkodzenia zastawek serca mog¹ byæ œmiertelne ³atwo je przeoczyæ, gdy s¹ inne uszkodzenia stwierdzenie uszkodzenia zastawek serca wymaga, by tak¹ mo liwoœæ uwzglêdniaæ w trakcie oceny wstêpnej i w okresie resuscytacji, a tak e w toku póÿniejszych badañ dodatkowych, jak echokardiografia Ocena wstêpna i resuscytacja W trakcie pierwszego badania podstawowe znaczenie ma równoczesne stosowanie resuscytacji i rozpoznanie uszkodzeñ, które stanowi¹ bezpoœrednie zagro enie dla ycia. Trzeba siê zatem zaj¹æ natychmiastowym badaniem, przestrzegaj¹c przy tym zasad resuscytacji ujêtych w formule ABC. Dro noœæ dróg oddechowych Priorytetem winna byæ ocena dro noœci dróg oddechowych, oparta na wys³uchiwaniu pr¹du powietrza przy ustach i nosie pacjenta oraz obserwowaniu dzia³ania miêœni miêdzy ebrowych i nadobojczykowych. Kontroluje siê jamê ustno-gard³ow¹, by usun¹æ ewentualne cia³a obce. Na zagra aj¹c¹ hipoksjê wskazuj¹ czasem subtelne zmiany trybu oddychania, które mo- Ciê ki uraz spowodowany przez wbicie ostrego przedmiotu w górny odcinek klatki piersiowej w nastêpstwie wypadku motocyklowego. Drewniany pieñ ca³kowicie przenikn¹³ przez obydwa p³uca i œródpiersie, nie dosz³o jednak do uszkodzenia wielkich naczyñ ani krêgos³upa 19

4 ABC postêpowania w urazach e staæ siê p³ytkie i przyspieszone. Sinica jest czêstym objawem póÿnym, spowodowanym hipoperfuzj¹ obwodow¹ i utrat¹ krwi. U pacjentów, którzy doznali uszkodzeñ szyi lub górnego odcinka klatki piersiowej, szczególnie trudne i potencjalnie niebezpieczne mo e siê okazaæ przywracanie dro noœci oddechowej. Oddychanie Nale y ca³kowicie ods³oniæ klatkê piersiow¹, by umo liwiæ ocenê ruchów oddechowych i jakoœci wentylacji na podstawie obserwacji, opukiwania i os³uchiwania. Mechanika oddychania mo e byæ zaburzona wskutek znacznego zatkania dróg oddechowych, bólu, krwiaka op³ucnej lub odmy b¹dÿ te st³uczenia p³uca. Kr¹ enie Ocenia siê jakoœæ, czêstoœæ i miarowoœæ têtna. Trzeba zmierzyæ ciœnienie têtnicze oraz tzw. amplitudê ciœnienia têtna, gdy obkurczenie naczyñ krwionoœnych mo e zapewniæ prawid³owe ciœnienie têtnicze mimo znacznej utraty krwi. Stan kr¹ enia obwodowego ocenia siê na podstawie zabarwienia i ciep³oty skóry. U pacjentów z tamponad¹ serca, u których istnieje równoczeœnie hipowolemia, mo e nie wyst¹piæ typowe przepe³nienie y³ szyjnych. Zawsze podejmuje siê monitorowanie EKG. Resuscytacja Do przywrócenia dro noœci dróg oddechowych i w³aœciwej mechaniki oddychania mo e byæ konieczna intubacja i podjêcie wentylacji ciœnieniem dodatnim. Jeœli istniej¹ jakiekolwiek w¹tpliwoœci co do dro noœci lub wydolnoœci dróg oddechowych, nale y zawsze podj¹æ dzia³ania, które definitywnie rozwi¹ ¹ ten problem. Po zapewnieniu dro noœci dróg oddechowych mo na poprawiæ poda tlenu, maksymalnie zwiêkszaj¹c jego stê enie w gazach oddechowych. Uzyskuje siê to, podaj¹c przez maskê twarzow¹ czysty tlen w wysokim przep³ywie (ok. 15 l/min). Nie ma uzasadnienia troska jedynie o przywrócenie w³aœciwej objêtoœci krwi kr¹ ¹cej, jeœli krew ta nie jest dostatecznie natleniona. Wczesne wyrównywanie hipoksji i kwasicy ma znaczenie podstawowe, zw³aszcza przy urazie g³owy, gdy mo e zapobiec wtórnym uszkodzeniom mózgu, a tak e wtedy, gdy konieczna bêdzie interwencja chirurgiczna. Takie postêpowanie musi byæ oparte na wykonaniu gazometrii krwi têtniczej i badaniu równowagi kwasowo-zasadowej. Priorytetem w leczeniu krwotoku jest miejscowe zatamowanie krwawienia. Przywracaniem objêtoœci krwi kr¹ ¹cej mo - na siê zaj¹æ po zatrzymaniu krwawienia lub jego ograniczeniu w takim stopniu, na jaki pozwalaj¹ okolicznoœci. Podejœcie do poprawy kr¹ enia jest œwiadectwem ewolucji, jaka dokona³a siê w leczeniu urazów. Do niedawna nauczano, e nale y jak najszybciej wprowadziæ dwie kaniule o du ej œrednicy i szybko podawaæ p³yny. Tymczasem bezplanowe wyrównywanie objêtoœci p³ynów bywa niebezpieczne, zw³aszcza u pacjentów z tamponad¹ serca, urazowym rozerwaniem aorty czy st³uczeniem p³uca. Gdy istnieje podejrzenie tego typu uszkodzeñ, a nie stwierdza siê jawnego masywnego krwotoku, nale y siê powstrzymaæ z szybk¹ infuzj¹ p³ynów. Coraz czêœciej postêpowaniem rutynowym staje siê resuscytacja hipotensyjna, któr¹ mo na nazwaæ ostro n¹. Istnieje wiele dowodów, zarówno z badañ przeprowadzanych na zwierzêtach, jak i w warunkach klinicznych, e to postêpowanie poprawia rezultat koñcowy. Celem resuscytacji hipotensyjnej jest przywrócenie kr¹ enia u pacjenta z hipowolemi¹ do punktu, w którym zapewnia siê krytyczn¹ perfuzjê narz¹dów. Jest to minimalne skurczowe ciœnienie têtnicze, niezbêdne do zapewnienia w³aœciwej perfuzji dystalnych narz¹dów wa nych dla ycia, 20 Podstawowe czynnoœci resuscytacji, okreœlane jako ABC zapewniæ dro noœæ dróg oddechowych (A Airway) przywróciæ mechanikê oddychania (B Breathing) podtrzymywaæ kr¹ enie (C Circulation) Resuscytacja zawsze nale y siê upewniæ, e drogi oddechowe s¹ dro ne i spe³niaj¹ swoje zadania niezwykle wa ne jest wczesne wyrównywanie hipoksji i kwasicy nie jest uzasadnione przywracanie w³aœciwej objêtoœci krwi kr¹ ¹cej, jeœli nie zapewniono jej nale ytego natlenienia nale y podj¹æ próby opanowania wszelkich krwawieñ w miejscu ich powstania trzeba staraæ siê oceniæ objêtoœæ krwi kr¹ ¹cej; nie podejmowaæ nieprzemyœlanego podawania p³ynów Resuscytacja hipotensyjna resuscytacja hipotensyjna ma na celu poprawê kr¹ enia u pacjenta w stanie hipowolemii do krytycznego punktu perfuzji narz¹dów zwolennicy resuscytacji hipotensyjnej nie podwa aj¹ pogl¹du, e podawanie p³ynów zwykle jest korzystne dla pacjenta w stanie wstrz¹su. Istnieje jednak wiele dowodów, e ograniczenie poda y p³ynów, choæ nie zawsze poprawia stan kliniczny pacjenta, równie go nie pogarsza, a co wiêcej, w pewnych przypadkach okazuje siê celowe do stanów, w których nieprzemyœlane podawanie p³ynów do ylnych mo e byæ groÿne, zalicza siê tamponadê serca, urazowe rozerwanie aorty i st³uczenie p³uca Jeœli przed podjêciem resuscytacji nie rozpozna siê uszkodzenia serca lub du ych naczyñ, mo e dojœæ do œmiertelnego krwotoku, gdy wzroœnie ciœnienie têtnicze i œródsercowe

5 4. Urazy klatki piersiowej tzn. serca, mózgu i nerek. Kolejnym priorytetem jest poprawa perfuzji obwodowej i równowagi kwasowo-zasadowej. Resuscytacja hipotensyjna dobrze siê sprawdza, gdy przyjmie siê zasadê postêpowania daj¹c¹ siê streœciæ jako zabierz i jedÿ (scoop and run), dziêki czemu znika potrzeba tracenia cennego czasu na próby kaniulacji y³y. Bezpieczny transport pacjenta wymaga zwykle tylko zapewnienia dro noœci oddechowej i wentylacji oraz bezpoœredniego opanowania krwawienia. Kaniulacjê i uzupe³nianie objêtoœci krwi kr¹ ¹cej mo na wykonywaæ ju w drodze. Po przybyciu do oddzia³u ratunkowego uzasadnione jest kontynuowanie tej samej zasady, a do ustalenia definitywnego rozpoznania. W tym czasie mo na skrzy owaæ krew, w miarê mo noœci uzyskuj¹c krew Rh( ), jeœli jest to mo liwe. Po przyjêciu pacjenta trzeba jak najszybciej wykonaæ badanie RTG klatki piersiowej i gazometriê krwi têtniczej, stanowi¹ce czêœæ oceny wstêpnej. Niedobór zasad jest czu³ym wskaÿnikiem d³ugu tlenowego i zmian dostarczania tlenu na obwód, stanowi zatem odzwierciedlenie skutecznoœci resuscytacji. U pacjentów z niskim rzutem serca mo e byæ korzystne podanie wapnia i œrodków inotropowych, lecz postêpowanie takie ma sens tylko wtedy, gdy przywrócono w³aœciw¹ objêtoœæ krwi kr¹ ¹cej. Zatrzymane przez tamponadê serca krwawienie z uszkodzeñ serca lub naczyñ grozi œmierci¹, jeœli tego typu uszkodzeñ nie rozpoznano przed podjêciem resuscytacji, która podwy sza ciœnienia têtnicze i œródsercowe. Ju puste zdjêcie RTG klatki piersiowej mo e sugerowaæ powa ne uszkodzenia w rodzaju rozerwania aorty czy serca oraz znacznego uszkodzenia dróg oddechowych czy rozerwania przepony. Uszkodzenia klatki piersiowej stanowi¹ce potencjalne zagro enie dla ycia Szeœæ specyficznych uszkodzeñ klatki piersiowej mo e siê okazaæ œmiertelnymi, jeœli natychmiast siê ich nie rozpozna i nie podejmie w³aœciwego postêpowania. Chodzi tu o niedro noœæ dróg oddechowych (zob. rozdz. 3), odmê prê n¹, odmê otwart¹, masywny krwiak op³ucnej, cepowat¹ klatkê piersiow¹ i tamponadê serca. Odma prê na Odma prê na (zwana te nadciœnieniow¹ lub zastawkow¹) szybko prowadzi do œmierci, jeœli siê jej nie odbarczy. Rozpoznanie opiera siê na cechach klinicznych zaburzenia oddechowe, przemieszczenie tchawicy w stronê przeciwn¹ do uszkodzenia, jednostronny brak szmerów oddechowych, a czasem równie przepe³nienie y³ szyjnych. Postêpowanie polega na natychmiastowym odbarczeniu, z którym nie wolno zwlekaæ, czekaj¹c na wykonanie zdjêcia rentgenowskiego. Wprowadzenie ig³y do drugiej przestrzeni miêdzy- ebrowej w linii obojczykowej œrodkowej szybko potwierdza rozpoznanie i pozwala na tymczasowe odbarczenie jamy op³ucnej. Ten ratuj¹cy ycie zabieg wykonuje siê zawsze wtedy, gdy nie mo na wykluczyæ rozpoznania odmy prê nej. Nie skutkuje on adnymi konsekwencjami, nawet gdy odma prê na nie wystêpuje. Po odbarczeniu wykonuje siê kaniulacjê y³y i umieszcza dren op³ucnowy w pi¹tej przestrzeni miêdzy ebrowej ku przodowi od linii pachowej œrodkowej. Odma otwarta Mimo e uszkodzenia przenikaj¹ce zwykle siê zasklepiaj¹, wiêksze ubytki mog¹ pozostawiæ ziej¹cy otwór, przez który jest zasysane i wydmuchiwane powietrze z klatki piersiowej. Dochodzi wtedy do natychmiastowego wyrównywania ciœnienia atmosferycznego i panuj¹cego w klatce piersiowej. Jeœli ubytek jest dos- Drena miêdzy ebrowy 1. Najkorzystniej wprowadziæ dren do 4. lub 5. przestrzeni miêdzy ebrowej, pomiêdzy lini¹ pachow¹ œrodkow¹ a przedni¹. 2. Przygotowuje siê skórê w typowy sposób, ok³ada miejsce wk³ucia serwetami i podaje œrodek miejscowo znieczulaj¹cy skórê i okostn¹. Nastêpnie przesuwa siê ig³ê ponad ebrem, by znieczuliæ op³ucn¹, a dopiero potem wykonuje siê aspiracjê, by potwierdziæ obecnoœæ powietrza lub krwi. 3. Skórê nacina siê a do ebra, a potem na têpo rozdziela tkanki na górnej krawêdzi ebra, unikaj¹c w ten sposób uszkodzenia pêczka miêdzy ebrowego. 4. Po nak³uciu op³ucnej przed wprowadzeniem drenu wprowadza siê palec w rêkawiczce do jamy op³ucnej, by siê przekonaæ, e naciêcie jest wykonane prawid³owo; zapobiega to przypadkowemu uszkodzeniu p³uca lub innych narz¹dów. 5. Nie nale y u ywaæ trokaru do przeciœniêcia drenu przez œcianê klatki piersiowej, lecz wprowadziæ go koñcem du ych kleszczyków chirurgicznych typu naczyniowego (np. kleszczyków Robertsa). Dren powinien siê z ³atwoœci¹ wœlizgn¹æ przez wytworzony kana³, po czym trzeba go skierowaæ ku szczytowi jamy op³ucnej. 6. Dren pod³¹cza siê do podwodnego systemu drena owego. 7. Po w³aœciwym umieszczeniu drenu przymocowuje siê go szwem z nici zero i zak³ada szew kapciuchowy. 8. Ustawienie drenu i jego skutecznoœæ sprawdza siê radiologicznie. 9. Po wprowadzeniu drenu nie wolno go zaciskaæ. Wprowadzanie drenu do op³ucnej: a. przechodzenie przez skórê, miêœnie i blaszkê op³ucnej, b. preparowanie op³ucnej œciennej na têpo, c. badanie jamy op³ucnej, d. dren skierowany ku ty³owi i ku górze 21

6 ABC postêpowania w urazach tatecznie du y, powietrze bêdzie przechodzi³o przez ranê przy ka dym wysi³ku oddechowym, co znacznie ogranicza skutecznoœæ oddychania. Najpierw nale y pokryæ ubytek opatrunkiem Ashermana, który dzia³a jak zastawka p³atkowa. Nastêpnie z dala od ziej¹cej rany w przestrzeni miêdzy ebrowej umieszcza siê dren. Operacyjne zamkniêcie rany mo na od³o yæ na póÿniej. Masywny krwiak op³ucnej Do powstania du ego krwiaka op³ucnej dochodzi zwykle wskutek urazu przenikaj¹cego, choæ zdarza siê to równie w nastêpstwie urazu têpego. Rany przenikaj¹ce zlokalizowane przyœrodkowo w stosunku do brodawki sutkowej (z przodu) lub ³opatki (od ty³u) sugeruj¹ uszkodzenie serca (potencjaln¹ tamponadê serca), du ych naczyñ oraz wnêki p³uca. O masywnym krwiaku op³ucnej u doros³ej osoby mówi siê, gdy mo na oczekiwaæ utraty ponad 1500 ml krwi do jamy klatki piersiowej lub przez dren, trzeba jednak wzi¹æ poprawkê na masê cia³a pacjenta. Stan ten objawia siê wstrz¹sem hipowolemicznym, czemu towarzyszy st³umiony odg³os opukowy i brak szmerów oddechowych po stronie uszkodzenia. Wskutek hipowolemii y³y szyjne mog¹ byæ zapadniête lub te s¹ rozszerzone i przepe³nione (wskutek towarzysz¹cej odmy prê nej lub tamponady serca). Postêpowanie w masywnym krwiaku op³ucnej polega na równoczesnym odbarczeniu klatki piersiowej i przywracaniu objêtoœci krwi kr¹ ¹cej. Przez kaniule do ylne o du ej œrednicy podaje siê p³yny, zamieniaj¹c je na krew jednakowej grupy (jeœli siê ni¹ dysponuje) lub po wykonaniu próby krzy owej. Potem mo na wprowadziæ dren o du ej œrednicy (G 28 lub wiêkszy) ku przodowi od linii pachowej œrodkowej w pi¹tej przestrzeni miêdzy ebrowej. Dostêp do ylny trzeba zapewniæ przed umieszczeniem drenu w klatce piersiowej, gdy nag³e odbarczenie masywnego krwiaka op³ucnej mo e spowodowaæ dekompensacjê hemodynamiki wskutek hipowolemii, zw³aszcza gdy Ÿród³o krwawienia nadal nie zosta³o opanowane. Do chwili wykluczenia uszkodzenia serca i du ych naczyñ nie nale y doprowadzaæ do niekontrolowanego podwy szenia ciœnienia skurczowego, gdy mo e to spowodowaæ dalsze krwawienie, a nawet doprowadziæ do zgonu (resuscytacja hipotensyjna). Ci¹g³a utrata krwi w tempie >200 ml/h przemawia za koniecznoœci¹ eksploracji chirurgicznej. Wprowadzenie kaniuli do y³y centralnej umo liwia kontrolowanie ciœnieñ wype³niania prawego serca i monitorowanie odpowiedzi ze strony serca. Cepowata klatka piersiowa Ciê kie uszkodzenia o charakterze zmia d eñ mog¹ prowadziæ do rozleg³ego uszkodzenia œciany klatki piersiowej z licznymi z³amaniami eber i mostka. Gdy ca³y segment œciany klatki piersiowej traci kostn¹ ³¹cznoœæ z reszt¹ jej rusztowania, staje siê ruchomy i porusza siê przy oddechach w sposób paradoksalny, co zmniejsza objêtoœæ oddechow¹ i utrudnia wentylacjê. Co wiêcej, z³amaniom eber mo e towarzyszyæ znaczna utrata krwi. G³ówn¹ przyczyn¹ hipoksji w przypadkach klatki cepowatej jest jednak równoczesne du e st³uczenie p³uc. Rozpoznanie stawia siê zwykle na podstawie obserwacji klinicznych, a wiêc stwierdzenia nieprawid³owych ruchów klatki piersiowej i palpacyjnego wyczuwania trzeszczenia. Zdjêcie RTG klatki piersiowej nie zawsze ujawnia z³amania eber lub rozerwanie po³¹czeñ ebrowo-chrzêstnych. Nale y przywróciæ mo liwoœæ pe³nego rozprê ania siê p³uc, w razie potrzeby przez zastosowanie wentylacji przerywanym ciœnieniem dodatnim, oraz zdrenowaæ krwiaki op³ucnowe. Niemal zawsze trzeba w tym celu wprowadziæ dreny do klatki piersiowej. Celem dalszego postê- 22 Puste zdjêcie RTG (w pozycji le ¹cej) ujawnia masywny krwiak op³ucnej po stronie lewej w rezultacie doznanego urazu têpego Cepowata klatka piersiowa g³ówn¹ przyczyn¹ hipoksji w cepowatej klatce piersiowej jest wspó³istniej¹ce powa ne st³uczenie p³uc konieczne jest skuteczne zwalczanie bólu dla zachowania oddychania i umo liwienia regularnie prowadzonej fizykoterapii oddechowej trzeba unikaæ zaburzeñ perfuzji oraz prze³adowania p³ynami rzadko istnieje potrzeba operacyjnego unieruchomienia z³amañ Puste zdjêcie RTG (w pozycji stoj¹cej), ujawniaj¹ce odmê op³ucnow¹ z krwi¹ po stronie prawej; w pozycji stoj¹cej wyraÿnie widoczny poziom p³ynu

7 4. Urazy klatki piersiowej powania jest zapewnienie w³aœciwej funkcji oddychania. Ból powoduje zmniejszenie objêtoœci oddechowej, a niedostateczna wentylacja podstawowych segmentów p³uca prowadzi do niedodmy. Ból utrudnia te odkrztuszanie, wskutek czego gromadz¹ca siê wydzielina zatyka oskrzela i prowadzi do ostrej niewydolnoœci oddechowej. Konieczne jest skuteczne zwalczanie bólu, by mo liwa by³a regularna fizykoterapia przy pe³nej wspó³pracy pacjenta. Trzeba bardzo pilnie kontrolowaæ równowagê p³ynow¹, gdy uszkodzone p³uco jest wra liwe na niedostateczn¹ perfuzjê w nastêpstwie wstrz¹su, ale tak e na nadmiar p³ynów (ju sam uraz powoduje nieszczelnoœæ naczyñ w³osowatych). Wy³amanie segmentu œciany klatki piersiowej nie usprawiedliwia mechanicznej wentylacji, choæ czêsto wskazane s¹ planowa intubacja i podjêcie wentylacji. Koniecznoœæ sztucznej wentylacji zale y od stopnia zaburzeñ oddechowych i nasilenia hipoksji, trzeba wiêc pamiêtaæ, e st³uczenie p³uca mo e siê rozwijaæ w sposób utajony w ci¹gu kilku dni. G³ównym celem jest zachowanie funkcji, a nie leczenie uszkodzeñ fizycznych. Podstawowe znaczenie ma dobra analgezja i nadzorowanie równowagi p³ynowej. Rzadko istniej¹ wskazania do operacyjnej stabilizacji z³amañ. Tamponada serca Mimo e tamponadê serca zwykle powoduj¹ urazy przenikaj¹ce, równie uraz têpy mo e uszkodziæ serce lub du e naczynia i spowodowaæ wylew krwi do osierdzia. Funkcjonowanie serca mo e byæ zaburzone przez niewielk¹ iloœæ krwi w usztywnionym i zw³óknia³ym worku osierdziowym. Czasem nie stwierdza siê typowej triady Becka, na któr¹ sk³ada siê podwy szenie oœrodkowego ciœnienia ylnego, spadek ciœnienia têtniczego oraz g³uche tony serca. W przypadku pacjenta w stanie hipowolemii y³y szyjne mog¹ byæ opró nione, a charakter tonów serca trudno oceniæ, gdy panuje ha³as. Czasem w przebiegu tamponady serca stwierdza siê te objaw Kussmaula w postaci paradoksalnego podwy szania ciœnienia ylnego podczas wdechu. U pacjentów z podejrzeniem tamponady serca, u których nie obserwuje siê poprawy pod wp³ywem wstêpnych dzia³añ resuscytacyjnych, wskazane jest natychmiastowe nak³ucie osierdzia. Usuniêcie nawet 20 ml krwi z worka osierdziowego mo e w znacznym stopniu poprawiæ sytuacjê pacjenta, którego stan by³ krytyczny. Mimo e w pewnych okolicznoœciach nak³ucie osierdzia mo e uratowaæ ycie pacjenta, istnieje te groÿba spowodowania œmierci wskutek uszkodzenia miêœnia sercowego, zabieg ten trzeba wiêc wykonywaæ ostro nie. W 25% przypadków krew w worku osierdziowym jest skrzepniêta i nie mo na jej odessaæ. W tamponadzie serca delikatna równowaga pomiêdzy wewnêtrznym a zewnêtrznym naciskiem na jego œcianê mo e zapobiec wykrwawieniu. Odessanie krwi z worka osierdziowego mog³oby doprowadziæ do œmiertelnego krwotoku wskutek obni enia ciœnienia zewnêtrznego w stosunku do ciœnienia wewn¹trz serca. Gdy pacjent jest umieraj¹cy, nie wolno odk³adaæ torakotomii przez wczeœniejsze próby nak³ucia osierdzia. Gdy nak³ucie osierdzia daje wynik dodatni, zawsze nale y dokonaæ pe³nej eksploracji chirurgicznej (w miarê mo noœci na sali operacyjnej), pozwalaj¹cej na obejrzenie serca. Torakotomia ratunkowa Nie zalecamy nierozwa nego podejmowania doraÿnej torakotomii, gdy zabieg ten wi¹ e siê z wysok¹ œmiertelnoœci¹. Szanse na jego powodzenie s¹ najwiêksze, gdy jest wykonywany przez doœwiadczonego chirurga. Nasz¹ intencj¹ jest uœwiadomienie lekarzom ograniczonych wskazañ do stosowania tej metody oraz Nak³ucie osierdzia 1. Przed przyst¹pieniem do zabiegu pod³¹cza siê pacjenta do elektrokardiografu, monitoruje siê te podstawowe funkcje yciowe oraz oœrodkowe ciœnienie ylne. 2. Skórê przygotowuje siê w zwyk³y sposób i wstrzykuje œrodek miejscowo znieczulaj¹cy w okolicê poni ej wyrostka mieczykowatego. 3. Nak³uwa siê skórê 1-2 cm poni ej lewego po³¹czenia mieczykowato-chrz¹stkowego ig³¹ o du ej œrednicy w os³once plastikowej (d³ugoœci co najmniej 15 cm). Pocz¹tkowo ig³ê kieruje siê pod k¹tem 45 o, a nastêpnie ustawia siê j¹ w kierunku szczytu lewej ³opatki, co odpowiada podstawie worka osierdziowego. 4. W miarê przesuwania ig³y wykonuje siê aspiracjê do chwili, gdy strzykawka wype³nia siê krwi¹, bez widocznych zaburzeñ w EKG. Nastêpnie aspiruje siê jak najwiêcej krwi. 5. Pojawiaj¹ce siê w EKG zmiany w postaci poszerzenia lub powiêkszenia zespo³u QRS lub wyraÿnych zmian odcinka ST sugeruj¹, e ig³a dotar³a zbyt g³êboko i trzeba j¹ cofn¹æ. Do powa nych uszkodzeñ serca dochodzi rzadko, choæ mo liwe jest uszkodzenie tylnej ga³êzi zstêpuj¹cej prawej têtnicy wieñcowej. 6. Jeœli nak³ucie osierdzia wyka e obecnoœæ krwi, trzeba przyst¹piæ do eksploracji chirurgicznej. Torakotomia ratunkowa Wskazania uraz przenikaj¹cy (rozpoznana tamponada serca), jeœli nie ma w¹tpliwoœci, e ofiara wypadku yje niemo liwe do opanowania krwawienie do dróg oddechowych stanowi¹ce zagro enie dla ycia, gdy wówczas konieczne jest zaciœniêcie naczyñ we wnêce p³uca Przeciwwskazania uraz têpy, gdy ofiara nie wykazuje cech ycia resuscytacja kr¹ eniowo-oddechowa (CPR) prowadzona przez ponad 10 minut 23

8 ABC postêpowania w urazach omówienie opcji natychmiastowego dzia³ania chirurgicznego, które mo e mieæ zastosowanie u ofiar urazu klatki piersiowej. Torakotomia w trakcie resuscytacji (miêdzy innymi w celu bezpoœredniego masa u serca) budzi kontrowersje, lecz czêsto podejmuje siê takie próby w sytuacjach beznadziejnych. Torakotomie wykonywane poza sal¹ operacyjn¹, zw³aszcza przez osoby bez wyszkolenia kardiochirurgicznego, s¹ zwi¹zane z bardzo wysok¹ œmiertelnoœci¹. Nawet w dobrze zorganizowanych oœrodkach urazowych rzadko udaje siê utrzymaæ przy yciu pacjentów wymagaj¹cych torakotomii, z wyj¹tkiem osób, u których dosz³o do izolowanego, przenikaj¹cego uszkodzenia serca. Rezultat koñcowy jest jeszcze gorszy, gdy zabieg ten wykonuje siê w warunkach polowych. Torakotomia umo liwia odbarczenie tamponady serca, jego bezpoœredni masa oraz poprzeczne zamkniêcie aorty, co sprzyja przywróceniu ciœnienia perfuzyjnego w mózgu i têtnicach wieñcowych, ograniczaj¹c przy tym krwawienie do jamy brzusznej. DoraŸne zabiegi chirurgiczne mog¹ polegaæ na sternotomii poœrodkowej, torakotomii przednio-bocznej lub bocznej, zale nie od charakteru uszkodzeñ, doœwiadczenia operatora oraz dostêpnych instrumentów i okolicznoœci. Istnieje wiele przeciwwskazañ do torakotomii ratunkowej, a niewiele konkretnych wskazañ popartych dowodami. Próby wykonywania tego zabiegu z pominiêciem uzgodnionych wytycznych niemal zawsze koñcz¹ siê niepowodzeniem. Torakotomia wchodzi w grê tylko w przypadku tych pacjentów, którzy doznali pewnych szczególnych obra eñ i spe³niaj¹ okreœlone kryteria. Operacjê tak¹ winien w miarê mo noœci wykonaæ kardio- lub torakochirurg na sali operacyjnej. W innych warunkach zabieg taki mo na wykonaæ tylko wtedy, gdy jest absolutnie konieczny. Trzeba pamiêtaæ, e ratunkowa torakotomia jest kontrowersyjna, w zwi¹zku z czym nie zawsze wolno pos³ugiwaæ siê sztywnymi zasadami. Torakotomia ratunkowa u ofiar urazu têpego niemal nigdy nie przynosi rezultatów. U wiêkszoœci pacjentów umieraj¹cych z powodu têpego urazu klatki piersiowej uszkodzenia, jakich doznali, s¹ nieodwracalne, ci¹g³a utrata krwi ogromna, a rezultat koñcowy niemal zawsze niepomyœlny. Czêsto wystêpuje du- e krwawienie ylne, zw³aszcza z rozerwanych y³ p³ucnych, a tak e z tylnych naczyñ miêdzy ebrowych i lêdÿwiowych. Opanowanie tak du ego krwotoku w warunkach dalekich od optymalnych jest w³aœciwie niemo liwe. Zdarzaj¹ siê naciski na chirurga, by otworzy³ klatkê piersiow¹, lecz rezultat rzadko okazuje siê korzystny. Puste zdjêcie RTG klatki piersiowej ujawniaj¹ce liczne z³amania eber po stronie prawej, prowadz¹ce do wy³amania segmentu œciany klatki piersiowej (klatka piersiowa cepowata), oraz st³uczenie p³uca po tej stronie. Widoczna jest te rozleg³a odma podskórna Ratunkowa torakotomia u ofiar urazu têpego prawie nigdy nie daje nadziei na prze ycie Ocena powtórna Gdy wykluczono zmiany bezpoœrednio zagra aj¹ce yciu lub te je rozpoznano i podjêto w³aœciwe leczenie, przychodzi czas na dok³adn¹ ocenê stanu pacjenta. Obejmuje ona zebranie szczegó³owego wywiadu, pe³ne badanie fizykalne, badanie RTG klatki piersiowej, gazometriê krwi têtniczej i EKG. Ogromne znaczenie w przypadkach urazu klatki piersiowej ma puste zdjêcie RTG, które w miarê mo noœci trzeba robiæ w pozycji stoj¹cej. W przypadkach powa nych obra eñ czêsto siê je wykonuje, gdy pacjent le y lub zajmuje pozycjê pó³siedz¹c¹. Zdjêcie w pozycji siedz¹cej pozwala na optymaln¹ ocenê rozprê ania siê p³uc oraz ewentualne stwierdzenie powietrza lub krwi w jamie op³ucnej. Widoczne jest te wówczas poszerzenie i przemieszczenie œródpiersia oraz z³amania eber. Na podstawie zdjêcia RTG klatki piersiowej mo na zwykle rozpoznaæ powa ne uszkodzenia, takie jak tamponada serca, przeciêcie aorty, rozerwanie przepony czy powa ne uszkodzenie dróg oddechowych. Liczne z³amania eber oraz ³opatki 24 Boczne zdjêcie RTG ujawniaj¹ce ciê kie z³amanie wielood³amkowe mostka w rezultacie urazu spowodowanego kierownic¹ pojazdu

9 4. Urazy klatki piersiowej wskazuj¹ na bardzo du e si³y, jakie zadzia³a³y na klatkê piersiow¹ i jej narz¹dy wewnêtrzne. Odma œródpiersia, odma osierdziowa lub obecnoœæ powietrza pod powiêzi¹ g³êbok¹ szyi przemawia za rozerwaniem drzewa tchawiczo-oskrzelowego. Stwierdzenie odmy podskórnej na klatce piersiowej oraz powietrza i krwi w jamie op³ucnej jest zwykle dowodem rozerwania p³uca przez z³amane fragmenty eber. Uszkodzenia klatki piersiowej stanowi¹ce potencjalne zagro enie dla ycia Przedstawione poni ej uszkodzenia, które mo na wykryæ podczas wstêpnego lub powtórnego badania pacjenta, nie stanowi¹ bezpoœredniego zagro enia dla ycia. Niemniej jednak wszystkie zalicza siê do obra eñ powa nych, które bywaj¹ przyczyn¹ œmierci. St³uczenie p³uca Uszkodzenie to stwarza zagro enie dla ycia z powodu podstêpnego rozwoju zaburzenia czynnoœci p³uc, naœladuj¹cego zespó³ zaburzeñ oddechowych u doros³ych (ARDS), podczas gdy prawdziw¹ przyczyn¹ jest st³uczenie p³uca. Nastêpuje niedodma i przeciek krwi nieutlenowanej, pogarsza siê podatnoœæ p³uc, a wzrasta opór dróg oddechowych. Zwi¹zana z tym zwiêkszona wentylacja nak³ada siê na inne uszkodzenia œciany klatki piersiowej. U niektórych pacjentów udaje siê rozwi¹zaæ ten problem bez intubacji i wentylacji mechanicznej. S¹ jednak sytuacje (zob. ramka obok), gdy konieczna jest wczesna intubacja (w ci¹gu pierwszej godziny po urazie). St³uczenie miêœnia sercowego St³uczenie serca nale y do najczêœciej nierozpoznanych przyczyn œmierci po urazie klatki piersiowej. Dochodzi doñ wskutek bezpoœredniego ucisku na serce lub pod dzia³aniem szybkiej deceleracji. Czêsto towarzyszy mu z³amanie mostka; w takiej sytuacji z regu³y dochodzi do uszkodzenia prawej komory. Ból w klatce piersiowej, na który uskar a siê przytomny pacjent, przypisuje siê zwykle st³uczeniu œciany klatki piersiowej lub z³amaniu eber. Rozpoznanie mo na postawiæ na podstawie mechanizmu urazu, seryjnych pomiarów aktywnoœci enzymów sercowych, zmian w EKG oraz uzyskanych w dwuwymiarowej USG dowodów na wadliwe dzia³anie œciany komory serca i p³yn w worku osierdziowym. Do objawów zalicza siê zarówno czêstoskurcz zatokowy, jak i liczne komorowe skurcze dodatkowe, migotanie przedsionków, nietypowe zachowanie siê odcinka ST i za³amka T oraz zaburzenia przewodzenia, np. w postaci bloku prawej odnogi. Obszar st³uczenia miêœnia sercowego zachowuje siê w taki sam sposób jak obszar zawa³u i podobnie te przebiega jego leczenie. Nie inaczej postêpuje siê w powik³aniach, jakie odpowiadaj¹ nastêpstwom zawa³u miêœnia sercowego. Zaburzenia przewodzenia czasem wymagaj¹ implantacji stymulatora. Rzadko dochodzi do wstrz¹su kardiogennego, jednak u niektórych pacjentów mo e zaistnieæ potrzeba okresowego zainstalowania balonu œródaortalnego w celu poprawy perfuzji miêœnia sercowego, który nie obumar³. Niekiedy potrzebna jest te doraÿna operacja chirurgiczna z u yciem kr¹ enia pozaustrojowego, zw³aszcza gdy dosz³o do rozerwania serca, szczególnie œciany tylnej i przegrody miêdzykomorowej, czy te do uszkodzenia zastawki. Urazowe rozerwanie aorty Rozerwanie aorty lub têtnic p³ucnych w oko³o 90% przypadków prowadzi do natychmiastowej œmierci. Jest to zazwyczaj nastêpstwo urazów typu têpego lub deceleracji, co typowo zdarza siê w wypadkach drogowych lub upadku z du ej wysokoœci. Aorta Wzglêdne wskazania do wczesnej intubacji tchawicy w przypadkach st³uczenia p³uca hipoksja lub pogarszanie siê stanu oddychania pogorszenie stanu przytomnoœci zamiar przeniesienia pacjenta do innego szpitala wczeœniejsze przewlek³e schorzenie p³uc koniecznoœæ wykonania operacji brzusznej lub ortopedycznej niewydolnoœæ narz¹dowa innych uk³adów (np. niedro noœæ jelit lub niewydolnoœæ nerek) gdy pacjent jest dzieckiem lub osob¹ w podesz³ym wieku St³uczenie miêœnia sercowego nale y do najczêœciej nierozpoznawanych œmiertelnych uszkodzeñ klatki piersiowej powik³aniem jest zawa³ miêœnia sercowego; leczenie jak w zawale czasem niezbêdna jest doraÿna interwencja chirurgiczna Radiologiczne cechy wskazuj¹ce na rozerwanie aorty poszerzenie œródpiersia zanikniêcie ³uku aorty pr¹ ek przytchawiczy nak³adka op³ucnowa przesuniêcie w prawo tchawicy lub prze³yku (widoczne dziêki obecnoœci sondy nosowo- o³¹dkowej) uniesienie prawego oskrzela g³ównego opuszczenie lewego oskrzela g³ównego z³amanie w obrêbie pierwszych i drugich eber Tatua na klatce piersiowej spowodowany uciskiem pasów bezpieczeñstwa w trakcie czo³owego zderzenia na drodze. Pacjent zosta³ poddany trzydniowej obserwacji z uwagi na wyraÿne podwy - szenie aktywnoœci enzymów sercowych, okaza³o siê jednak, e nie dosz³o do uszkodzenia miêœnia sercowego 25

10 ABC postêpowania w urazach mo e ulec ca³kowitemu lub czêœciowemu przerwaniu lub te w jej œcianie mo e dojœæ do spiralnego naderwania. Aorta jest trwale umocowana w trzech punktach: przy zastawce aortalnej, w miejscu wiêzad³a têtniczego (pozosta³oœci po przewodzie têtniczym) oraz w rozworze przepony. Nag³a deceleracja sprawia, i ruchome czêœci aorty poruszaj¹ siê wzglêdem jej punktów trwale przymocowanych. Najczêstszym miejscem rozerwania jest punkt po³¹czenia z wiêzad³em têtniczym, gdzie aorta jest zwi¹zana z têtnic¹ p³ucn¹ g³ówn¹. To, czy pacjent prze yje, mo e zale eæ od powstania ograniczaj¹cego krwawienie krwiaka, utrzymywanego przez nieuszkodzon¹ przydankê. Jego dalsze losy zale ¹ od wczesnego rozpoznania i natychmiastowej operacji chirurgicznej. W ka dym przypadku podejrzenia o uszkodzenie aorty, opartego na pustym zdjêciu RTG klatki piersiowej, nale y podj¹æ dalsze badania. Nie istnieje aden konkretny objaw radiologiczny, który w sposób absolutny dowodzi rozerwania aorty. Najczêœciej dochodzi do poszerzenia œródpiersia. Gdy konieczne jest transportowanie pacjenta, trzeba podj¹æ wentylacjê mechaniczn¹, a skurczowe ciœnienie krwi utrzymywaæ <100 mm Hg przy u yciu wlewu nitroprusydku sodu, propranololu lub obydwu tych leków. Ma to zapobiec podwy szeniu skurczowego ciœnienia têtniczego, które mog³oby doprowadziæ do pêkniêcia delikatnej blaszki przydanki i spowodowaæ œmiertelny krwotok. Szczególnej uwagi wymaga stosowanie tych leków u pacjentów ze st³uczeniem miêœnia sercowego. W podobnych przypadkach mo na równie zalecaæ zasadê resuscytacji p³ynów metod¹ zachowawcz¹, czyli z hipotensj¹. Leczenie urazowego rozerwania aorty polega na zabiegu chirurgicznym bezpoœredniego zszycia uszkodzenia lub resekcji uszkodzonego odcinka i wszycia przeszczepu naczyniowego. Operacjê tak¹ trzeba wykonaæ przed innymi zabiegami chirurgicznymi (z wyj¹tkiem opanowania zagra aj¹cego yciu krwotoku). Nie ma dwóch jednakowych sytuacji klinicznych i postêpowanie trzeba dopasowaæ do konkretnych okolicznoœci. Wa nym zastrze eniem s¹ przypadki równoczesnego urazu w¹troby lub uszkodzenia g³owy, gdy wówczas heparynizacja pacjenta, niezbêdna do do³¹czenia kr¹ enia pozaustrojowego, bywa niezmiernie groÿna. Rozerwanie przepony Urazy przenikaj¹ce mog¹ powodowaæ niewielkie perforacje przepony, które rzadko sprawiaj¹ natychmiastowe k³opoty. W przeciwieñstwie do tego uraz têpy powoduje du e promieniowe rozerwanie przepony i wpuklanie siê narz¹dów trzewnych jamy brzusznej do klatki piersiowej. Prawa kopu³a przepony jest stosunkowo dobrze chroniona przez w¹trobê, st¹d te czêœciej dochodzi do uszkodzeñ lewej kopu³y, ³atwiej je te rozpoznaæ na podstawie stwierdzenia jelita cienkiego w klatce piersiowej. Rozerwanie po obu stronach zdarza siê rzadko. Na zdjêciu RTG klatki piersiowej uraz ten mo na mylnie zinterpretowaæ jako wysokie ustawienie kopu³y przepony, ostr¹ rozstrzeñ o³¹dka lub otorbion¹ odmê. Rozpoznanie mo na potwierdziæ, wykonuj¹c zdjêcie z kontrastem lub lokalizuj¹c nieprawid³owe ustawienie o³¹dka na pustym zdjêciu rentgenowskim przez wprowadzenie przez nos sondy o³¹dkowej. Jeœli uszkodzenia wewn¹trz czaszki lub potencjalnie œmiertelny krwotok nie wymagaj¹ natychmiastowej operacji, nie wolno zwlekaæ z operacj¹ naprawcz¹ przepony. Czêsto wykonuje siê j¹ przez laparotomiê z uwagi na towarzysz¹ce uszkodzenia narz¹dów wewnêtrznych jamy brzusznej. Uszkodzenie du ych dróg oddechowych Du a iloœæ wolnego powietrza na szyi, œródpiersiu czy w œcianie klatki piersiowej powinna zawsze budziæ podejrzenie powa ne- 26 Puste zdjêcie RTG klatki piersiowej ujawniaj¹ce poszerzenie œródpiersia u pacjenta z urazowym rozerwaniem aorty. Inne cechy wskazuj¹ce na uszkodzenie to pr¹ ek przytchawiczy po stronie prawej, obustronne nak³adki na op³ucn¹ w szczytach oraz powietrze i krew w prawej jamie op³ucnej Aortogram ³uku aorty u tego samego pacjenta, ukazuj¹cy rozerwanie aorty w klasycznym miejscu, w pobli u po³¹czenia z wiêzad³em têtniczym. Ponadto wyraÿnie widoczny krwiak w miejscu przecieku Puste zdjêcie RTG klatki piersiowej u pacjenta, który dozna³ têpego urazu klatki piersiowej i rozerwania du ych dróg oddechowych; widoczna odma œródpiersia, a tak e dreny wprowadzone do prawej op³ucnej w celu usuniêcia krwiaka i powietrza

11 4. Urazy klatki piersiowej go uszkodzenia dróg oddechowych. Do z³amania chrz¹stek krtani dochodzi rzadko; wskazuj¹ na nie chrypka, odma podskórna i wyczuwalne trzeszczenie w miejscu z³amañ. Próba intubacji jest usprawiedliwiona tylko wówczas, gdy nast¹pi³o ca³kowite zamkniêcie dróg oddechowych lub wystêpuj¹ powa ne trudnoœci oddechowe. Zapewnienie dro noœci dróg oddechowych mo e siê okazaæ pilne i wymaga natychmiastowej tracheotomii, a nastêpnie chirurgicznego zaopatrzenia krtani. Przerwanie tchawicy lub oskrzeli blisko zagiêcia op³ucnej prowadzi do rozleg³ej odmy w g³êbokich tkankach szyi lub w œródpiersiu, szybko szerz¹cej siê na tkanki podskórne. Uszkodzenia zlokalizowane dystalnie w stosunku do op³ucnej prowadz¹ do odmy. Têpe uszkodzenia tchawicy s¹ trudne do wykrycia, zw³aszcza w przypadku pacjentów przymroczonych. Urazy przenikaj¹ce zwykle ³atwo stwierdziæ i zawsze wymagaj¹ one zabiegu chirurgicznego. Mog¹ im towarzyszyæ uszkodzenia s¹siednich struktur anatomicznych, najczêœciej prze³yku, têtnicy szyjnej lub y³y szyjnej. Uszkodzenia postrza³owe mog¹ powodowaæ rozleg³e uszkodzenia s¹siaduj¹cych tkanek z powodu zjawiska zwanego kawitacj¹, zwi¹zanego z du ¹ prêdkoœci¹ pocisku. Jedynym objawem pogorszenia dro noœci dróg oddechowych mo e byæ g³oœne oddychanie. Rozpoznanie potwierdza bronchoskopia, najlepiej przy u yciu sztywnego bronchoskopu, co u³atwia oczyszczenie dróg oddechowych z krwi i resztek tkankowych. Konieczna jest wówczas wczesna interwencja chirurgiczna. Uszkodzenie du ego oskrzela jest zwykle nastêpstwem urazu têpego. Czêsto wspó³istniej¹ inne powa ne obra enia i wiêkszoœæ ofiar ginie na miejscu wypadku. Wœród tych, których udaje siê dostarczyæ do szpitala, œmiertelnoœæ siêga 30%. Do cech uszkodzenia oskrzeli zalicza siê krwioplucie, odmê podskórn¹, odmê prê n¹ lub zwyk³¹ odmê op³ucnow¹ z du ym i uporczywym przeciekiem powietrza. Wiêkszoœæ uszkodzeñ oskrzeli zdarza siê w odleg³oœci 2,5 cm od ostrogi, a rozpoznanie trzeba potwierdziæ bronchoskopowo. Obrzêk œluzówki i resztki tkanek mog¹ utrudniaæ ocenê rozleg³oœci uszkodzenia oskrzeli, nale y wiêc bardzo dok³adnie obejrzeæ tê okolicê. Zmiana anatomii dróg oddechowych wskutek powstaj¹cych krwiaków utrudnia postêpowanie; niekiedy konieczna jest interwencja chirurgiczna. Rozerwanie oskrzeli wymaga natychmiastowej naprawy przez pe³n¹ torakotomiê, wykonywan¹ na sali operacyjnej. Uraz prze³yku Prze³yk ulega zwykle uszkodzeniu przy urazach przenikaj¹cych. Do têpych uszkodzeñ prze³yku dochodzi rzadko, z wyj¹tkiem silnych uderzeñ w nadbrzusze, które powoduj¹ nag³e œciœniêcie i uszkodzenie typu rozsadzenia od wewn¹trz. Do prze³yku zostaje wciœniêta zawartoœæ o³¹dka, co doprowadza do linijnego rozdarcia, przez które wylewa siê treœæ o³¹dkowa. Nastêpstwem jest zapalenie œródpiersia, przebicie do jamy op³ucnej z utworzeniem ropniaka lub obydwa powik³ania ³¹cznie. Obraz kliniczny mo e byæ identyczny jak w samoistnym pêkniêciu prze³yku, lecz rozpoznanie czêsto siê opóÿnia. Dla potwierdzenia diagnozy ostro nie wykonuje siê badanie kontrastowe prze³yku lub endoskopiê. Niezbêdny jest zabieg chirurgiczny przeprowadzony na sali operacyjnej, po³¹czony z drena em op³ucnej lub œródpiersia b¹dÿ obu tych przestrzeni jednoczeœnie. Badania obrazowe w urazach klatki piersiowej Badania obrazowe pe³ni¹ podstawow¹ rolê w dok³adnej diagnostyce wielu uszkodzeñ, o których by³a mowa w tym rozdziale. Fundamentalne znaczenie ma puste zdjêcie RTG klatki Puste zdjêcie RTG klatki piersiowej ukazuj¹ce pêkniêcie lewej kopu³y przepony. WyraŸnie widaæ narz¹dy trzewne w jamie klatki piersiowej, czemu towarzyszy przemieszczenie œródpiersia w prawo Objawy sugeruj¹ce rozerwanie prze³yku ostry i silny ból w nadbrzuszu wstrz¹s nieproporcjonalny do widocznych obra eñ na pustym zdjêciu RTG widoczna odma œródpiersia obecnoœæ powietrza lub krwi w lewej jamie op³ucnej, mimo e nie stwierdza siê z³amañ eber wydobywanie siê treœci pokarmowej przez dren wprowadzony do op³ucnej Puste zdjêcie RTG klatki piersiowej u pacjentów z urazem klatki piersiowej jedno z najwa niejszych badañ dodatkowych u pacjentów, którzy doznali urazu klatki piersiowej nale y je wykonaæ ju w ramach oceny wstêpnej (w ci¹gu 10 minut od przybycia pacjenta do oddzia³u ratunkowego) umo liwia rozpoznanie wolnej krwi lub powietrza w jamie op³ucnej, w œródpiersiu lub w obu tych miejscach, wzajemne relacje wa nych dla ycia struktur anatomicznych, obecnoœæ cia³ obcych (np. kuli) oraz potwierdzenie w³aœciwego ustawienia drenów i innych przewodów umo liwia podjêcie decyzji co do dalszych badañ dodatkowych (np. TK lub angiografii, gdy podejrzewa siê rozerwanie aorty) idealne by³oby wykonanie zdjêcia w pozycji stoj¹cej, choæ nie zawsze jest to mo liwe 27

12 ABC postêpowania w urazach piersiowej. Podobnie jak zdjêcie miednicy, trzeba je wykonaæ jak najwczeœniej u pacjentów, którzy doznali du ego urazu. Inne badania obrazowe klatki piersiowej mog¹ poczekaæ do etapu oceny powtórnej. Do diagnostyki lub nawet usuniêcia wiêkszoœci zagra aj¹cych yciu zmian przyczyniaj¹ siê rozmaite metody obrazowania. Coraz szerzej stosuje siê przenoœne skanery ultradÿwiêkowe. Jakoœæ obrazów zale y od u ytkownika, lecz mog¹ one byæ przydatne w diagnostyce obecnoœci p³ynu w worku osierdziowym i w op³ucnej. Szeroko dostêpne s¹ badania tomograficzne, przydatne przy rozpoznawaniu uszkodzeñ aorty. Z³otym standardem dla rozpoznawania pêkniêcia aorty jest aortografia. Mo na j¹ wykonaæ w zak³adzie radiologii, pracowni cewnikowania serca lub nawet na sali operacyjnej, zale nie od powagi sytuacji. Analgezja Analgezja u pacjentów, którzy doznali urazu klatki piersiowej, stanowi wa n¹ czêœæ postêpowania i nie wolno nie doceniaæ jej znaczenia. Uzasadnione s¹ obawy o niepo ¹dane nastêpstwa podawania leków opioidowych pacjentom w stanie hipoksji, jeœli jednak przyczyna hipoksji jest odwracalna, leki te mo na bezpiecznie stosowaæ. Wiêkszoœæ pacjentów po urazie klatki piersiowej (zw³aszcza urazie têpym) cierpi ból zwykle z powodu z³amañ kostnego szkieletu klatki piersiowej, niezale nie od ciê koœci czy nawet braku uszkodzeñ w g³êbiej le ¹cych tkankach. W takich przypadkach niezwykle bolesne jest wykonywanie g³êbokich wdechów i wydechów. Sprawia to, e pacjent oddycha zbyt p³ytko, co prowadzi do zaburzeñ równowagi kwasowo-zasadowej, a to z kolei czêsto nasila inne mechanizmy uszkodzenia, np. hipoksjê. Niezbêdne jest zatem umo liwienie prawid³owych ruchów klatki piersiowej, co osi¹ga siê dziêki rozwa nemu stosowaniu w³aœciwych œrodków analgetycznych. Analgezjê mo na stosowaæ na wiele sposobów. Preparatów doustnych nie mo na zastosowaæ, gdy pacjent wymaga pilnego zabiegu operacyjnego lub jest nieprzytomny. Najczêœciej stosuje siê leki do ylne lub domiêœniowe, czy to w postaci opioidów, czy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (n.l.p.). Te ostatnie s¹ szczególnie wskazane w przypadku bólu pochodzenia miêœniowo-szkieletowego. Stosowanie miejscowych œrodków znieczulaj¹cych, np. blokady miêdzy ebrowej bupiwakain¹, mo e siê okazaæ niezmiernie korzystne w rozleg³ych z³amaniach eber, gdy skutecznie blokuje pêczki nerwowo-naczyniowe w przestrzeniach powy ej i poni ej miejsc z³amania. Stabilizacja i przenoszenie pacjentów Nie wolno przenosiæ pacjentów z oddzia³u ratunkowego, dopóki nie uzyska siê stabilnej hemodynamiki i bezpiecznej wentylacji p³uc. Odnosi siê to w równej mierze do przenosin wewn¹trz szpitala, np. w celu wykonania badañ dodatkowych w innych oddzia³ach, jak i do przeniesienia do oœrodka specja- Analgezja uraz klatki piersiowej ³¹czy siê z silnym bólem i niezmiernie wa ne jest umo liwienie maksymalnych ruchów oddechowych dziêki zastosowaniu skutecznej analgezji w rozleg³ych z³amaniach eber celowe jest ostrzykniêcie tych okolic œrodkiem miejscowo znieczulaj¹cym Przekazywanie pacjenta przenoszenie pacjenta z oddzia³u ratunkowego jest zwi¹zane z du ym ryzykiem, jeœli nie uzyskano stabilizacji hemodynamiki i nie zapewniono w³aœciwej funkcji oddychania odnosi siê to zarówno do przesy³ania pacjenta do innego oddzia³u w ramach szpitala, jak i do wysy³ania go do oœrodka specjalistycznego listycznego. Poniewa przeniesienie mo e mieæ istotne znaczenie dla stanu pacjenta, opóÿnianie siê transportu powoduje czêsto rozmaite problemy terapeutyczne. Trzeba sobie w pe³ni zdawaæ sprawê, i przenoszenie pacjenta niestabilnego lub z pogorszonymi funkcjami yciowymi wi¹ e siê z nadzwyczaj wysokim odsetkiem powik³añ i œmiertelnoœci, mo na siê wiêc na to zdecydowaæ tylko wówczas, gdy nie ma adnej alternatywy. Wiêkszoœci zgonów, do których dochodzi w czasie przenoszenia pacjenta z oddzia³u ratunkowego czy innych miejsc (np. z zak³adu radiologii), mo na unikn¹æ. Wnioski Uraz klatki piersiowej w³¹cznie z urazem serca jest nadal przyczyn¹ wysokiej œmiertelnoœci. Zabiegi lecznicze oparte na podstawach naukowych i nowoczesne zasady postêpowania doprowadzi³y ju do poprawy koñcowego rezultatu w du ej grupie pacjentów, którzy docieraj¹ do szpitala z zachowanymi objawami yciowymi. Piœmiennictwo Driscoll P.A., Skinner D.V., eds., Trauma care: beyond the resuscitation room. London: BMJ Books, Greaves I., Ryan J.M., Porter K.M., eds. Trauma. London: Arnold, Westaby S., Odell J.A., eds. Cardiothoracic trauma. London: Arnold,