WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO. Tryb studiów Stacjonarne * Niestacjonarne* Miejsce stałego zamieszkania. Adres korespondencyjny studenta

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO. Tryb studiów Stacjonarne * Niestacjonarne* Miejsce stałego zamieszkania. Adres korespondencyjny studenta"

Damian Domagała
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu świadczeń pomocy materialnej Data złożenia wniosku:. Podpis pracownika Uczelni. WARSZAWSKA SZKOŁA FILMOWA WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO Część A wypełnia student I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium Imię i nazwisko PESEL Numer albumu Tryb studiów Stacjonarne * Niestacjonarne* Miejsce stałego zamieszkania Rok studiów Semestr Studia: I stopnia* II stopnia* Telefon Adres korespondencyjny studenta Telefon * właściwe podkreślić II. Proszę o przyznanie mi w roku akademickim... następujących świadczeń: *) Stypendium socjalnego Stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub innym obiekcie 1. *) właściwe zakreślić Świadomy/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: *) ubiegam się o pomoc materialną tylko na w/w kierunku studiów, miesięczny dochód na osobę w mojej rodzinie wynosi... zł netto, mieszkam w domu studenckim/lub innym obiekcie..(nazwa, adres), ukończyłem/nie ukończyłem *) - studiów pierwszego stopnia, - studiów drugiego stopnia, - jednolitych studiów magisterskich, 1 odnosi się tylko do studentów studiów stacjonarnych (dziennych).

2 po ukończeniu w roku.. studiów pierwszego stopnia kontynuuję naukę w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra, *) właściwe zakreślić III. W przypadku przyznania świadczeń proszę o dokonanie przelewu na moje konto: Nazwa i oddział Banku... Nr konta Wyrażam zgodę na przelanie kwot przyznanych mi świadczeń pomocy materialnej na pokrycie kosztów czesnego.... data i podpis studenta IV. Załączniki: 1. Oświadczenie o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej 2. Oświadczenie o dochodach wraz z: Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej, oświadczam, że wniosek i wszystkie załączone do niego dokumenty oraz dane w nich zawarte, dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym, są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji przez Warszawską Szkołę Filmową procesu rozpatrywania i przyznawania stypendiów, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r., poz. 1182) Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.... ( data i podpis studenta)

3 Część B- wypełnia Uczelnia Decyzja o przyznaniu świadczeń z funduszu pomocy materialnej I. Przyznaje się następujące świadczenia: 1. Stypendium socjalne w kwocie... zł 2. Stypendium w zwiększonej wysokości w kwocie... zł... data i podpis Rektora/ Przewodniczącego Komisji Stypendialnej II. Nie przyznaje się: **) 1. Stypendium socjalnego 2. Stypendium w zwiększonej wysokości... data i podpis Rektora/ Przewodniczącego Komisji Stypendialnej **) właściwe zakreślić

4 Załącznik nr 1.. imię i nazwisko studenta WARSZAWSKA SZKOŁA FILMOWA Oświadczenie o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku na rok akademicki. Ja,. (imię i nazwisko) oświadczam, że nie będę pobierał/a świadczeń pomocy materialnej na innym kierunku niż.. (nazwa kierunku, forma i stopień studiów) Oświadczam również, że nie będę pobierał/a świadczeń pomocy materialnej na innej uczelni niż Warszawska Szkoła Filmowa. Warszawa, dnia (podpis studenta)

5 ..(imię i nazwisko studenta) Oświadczenie o dochodzie: Załącznik nr 2 Lp Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym Imię i nazwisko Stopień pokrewieńs twa Stan cywilny Data urodzenia dochód opodatkowan y podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych DOCHODY W ZŁ. RAZEM DOCHÓD W 20 R. 1. Dochód rodziny po odliczeniu zobowiązań ( alimenty na rzecz innych osób lub opłaty za przebywanie w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie ) wyniósł... zł. 2. Miesięczny dochód rodziny (dochód ogółem należy podzielić przez liczbę 12)... zł. 3. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu// doliczeniu uzyskanego dochodu wynosi... zł. 4. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł ( dochód z poz. 2 lub 3 należy podzielić przez liczbę członków rodziny)... zł. Warszawa, dnia... (podpis studenta) 1 zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne 2 inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych 3 DOCHÓD OGÓŁEM 1+2+3

7 Załącznik nr 3.. imię i nazwisko studenta Oświadczenie o samodzielności finansowej Oświadczam, że spełniam warunki samodzielności finansowej i nie jestem zobligowany do wykazywania dochodów osób, o których mowa w 10 ust. 1 pkt 3 Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów studiów stacjonarnych i niestacjonarnych oraz trybu i kryteriów ich przyznawania w Warszawskiej Szkole Filmowej *: 1) nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym z rodziców oraz spełniam jedną z następujących przesłanek: a) ukończyłem 26. rok życia; b) pozostaję w związku małżeńskim; c) mam na utrzymaniu dzieci, o których mowa w 10 ust. 1 pkt 2 ww. Regulaminu, lub 2. spełniam łącznie następujące warunki: a) posiadałem stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym; b) posiadam stałe źródło dochodów w roku bieżącym, c) mój miesięczny dochód w okresach, o których mowa w lit. a i b jest wyższy lub równy 1,15 sumy kwoty określonej w art. 5 ust. 1 i kwoty określonej w art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zgodnie z wyliczeniem przedstawionym poniżej, d) nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym z rodziców. W roku. ja i/lub mój małżonek posiadaliśmy stałe źródło dochodu, Student Małżonek Studenta 1. źródło dochodu w okresie wysokość dochodu netto za cały 201. r...zł....zł. 4. co daje miesięcznie 4 zł. zł. W roku również ja i/lub mój małżonek posiadam stałe źródło dochodu, Student Małżonek Studenta 5. źródło dochodu w okresie wysokość dochodu netto za cały r...zł....zł. 8. co daje miesięcznie 7 zł. zł.. data i podpis studenta 2 Podać źródło dochodu 3 Podać za jaki okres, tj od do.. 4 Dochód z pozycji 3 podzielić przez ilość miesięcy wykazanych w pozycji 2 5 Podać źródło dochodu 6 Podać za jaki okres, tj od do.. 7 Dochód z pozycji 3 podzielić przez ilość miesięcy wykazanych w pozycji 2 *) właściwe zakreślić

8 Załącznik nr 4... (imię i nazwisko członka rodziny) Oświadczenie członka rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30 e ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych osiągniętym w roku Oświadczam, że w roku podatkowym 1) dochód *) wyniósł... zł...gr; 2) podatek należny wyniósł... zł...gr; 3) składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie) *) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz bez pomniejszania o należny podatek dochodowy.

9 Załącznik nr 5... (imię i nazwisko członka rodziny) Oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) ryczałtu ewidencjonowanego, karty podatkowej. 1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł... zł... gr. 2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły... zł... gr. 3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły... zł... gr. 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł... zł... gr. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

10 Załącznik nr 6... (imię i nazwisko członka rodziny) Oświadczenie członka rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych osiągniętym w roku Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: 1) gospodarstwa rolnego *) -... zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych...); 2)...; 3)...; 4).... Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie) *) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego. Załącznik nr 7... (imię i nazwisko studenta)

11 Oświadczenie studenta ubiegającego się o zwiększenie stypendium socjalnego z tytułu zamieszkiwania w domu studenta Oświadczam, że codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do Uczelni uniemożliwia/w znacznym stopniu utrudnia mi studiowanie ponieważ: 1) adres stałego miejsca zamieszkania to... 2) odległość z miejsca mojego stałego zamieszkania do Uczelni wynosi...km 3) czas dojazdu do Uczelni wynosi... 4) dojazd z miejsca stałego zamieszkania do Uczelni możliwy jest następującymi środkami lokomocji (ilość możliwych połączeń, częstotliwość połączeń): Inne Aktualne miejsce zamieszkania będące powodem złożenia niniejszego wniosku... W przypadku zmiany miejsca zakwaterowania lub rezygnacji z zakwaterowania lub wystąpienia innej przyczyny powodującej utratę prawa do stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości zobowiązuje się niezwłocznie, tj. w ciągu 7 dni od daty zaistnienia zmiany, złożyć uaktualnione oświadczenie (miejscowość, data)... (podpis studenta)

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO. Tryb studiów stacjonarne/ niestacjonarne*

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO. Tryb studiów stacjonarne/ niestacjonarne* Załącznik nr 2 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów studiów stacjonarnych i niestacjonarnych oraz trybu i kryteriów ich przyznawania w