Zaburzenia snu. Fizjologia snu i rytmu sen-czuwanie. Michał Skalski

Transkrypt

1 (/wiedza/neurologia/front) Zaburzenia snu Michał Skalski Wstęp Medycyna snu jest jedną z najmłodszych dziedzin medycyny. Niemniej niektóre zaburzenia snu opisywano już wiele lat temu somnambulizm, narkolepsję, bezsenność. Częściej jednak były to rozważania filozoficzne czy spekulacje niż naukowe analizy lub obserwacje. Dopiero na początku XX w. rozpoczęły się naukowe badania nad snem. Zaczęto wówczas prowadzić badania neurofizjologiczne nad ośrodkami snu. Równolegle poszukiwano chemicznych substancji wywołujących senność. Pierwsze naukowe badania kliniczne dotyczące snu przeprowadził austriacki neurolog Constantin von Economo. Podczas I wojny światowej, badając pacjentów ze śpiączkowym zapaleniem mózgu, stwierdził, że w mózgu znajdują się takie obszary, których uszkodzenie klinicznie objawia się nadmierną sennością (śpiączką), a z kolei uszkodzenie w innych obszarach objawia się bezsennością. Trudno przecenić wagę tego odkrycia, diametralnie zmieniło bowiem wiedzę na temat fizjologii snu i czuwania. Do tej pory uważano, że sen jest zjawiskiem biernym, to znaczy, jeśli ograniczymy dopływ informacji lub krwi do mózgu albo obniżymy jego temperaturę, wówczas mózg zaśnie. Von Economo wykazał, że czuwanie i sen są regulowane przez określone ośrodki w mózgu. Wielką wartością tego odkrycia było powstanie zupełnie nowego obszaru badań, zajmującego się wyjaśnianiem, w jaki sposób zasypia mózg. Wraz z odkryciem elektroencefalografii (EEG), czyli rejestracji spontanicznej czynności bioelektrycznej mózgu, możliwe stało się podglądanie pracy tego narządu. Pierwsze rejestracje EEG podczas snu przeprowadzili w latach 30. XX w. Loomis, Hobart i Harvey. Za prawdziwy początek współczesnych badań nad snem należy jednak uznać badania prowadzone w pierwszej połowie lat 50. XX w. w Chicago przez Klaitmana, Dementa i Aserinsky ego. Odkryli oni sen charakteryzujący się szybkimi ruchami gałek ocznych (REM rapid eye movements), potwierdzili istnienie dwóch zupełnie odrębnych rodzajów snu snu NREM i REM i powiązali sen REM z występowaniem marzeń sennych. W 1968 r. inni amerykańscy badacze, Rechtshaffen i Kales, opublikowali standardy rejestracji i oceny stadiów snu. Obowiązywały one przez następne 50 lat i pozwoliły ujednolicić metody badania i oceny snu. Fizjologia snu i rytmu sen-czuwanie Neuronalny model regulacji snu Podstawową rolę w regulacji snu i czuwania odgrywa wstępujący siatkowaty układ aktywujący (ARAS ascending reticular activation system). Jest to dośrodkowy szlak nerwowy regulujący poziom czuwania przodomózgowia. Składa się on z dwóch gałęzi: jedna z nich prowadzi do wzgórza, druga do podwzgórza. Pierwsza wychodzi ze śródmózgowia i przedniej części mostu. Składają się na nią głównie neurony cholinergiczne korzeniowomostowe i jądro boczno-grzbietowe nakrywki (PPT-LTD pedunculopontine and laterodorsal tegmental nuclei); sygnał powstający w tych neuronach jest przekazywany do jądra siatkowatego wzgórza. Neurony cholinergiczne odgrywają kluczową rolę w aktywacji transmisji wzgórzowo-korowej. Pętle korowo-wzgórzowe są tak samo aktywne we śnie REM jak podczas czuwania, niemniej te dwa stany, poza widoczną gołym okiem różnicą w poziomie przytomności, różni aktywność drugiej gałęzi wstępującego układu aktywującego, tj. części, z której sygnał jest przekazywany do podwzgórza. Część ta rozpoczyna się w miejscu sinawym (LC locus coeruleus), gdzie znajdują się neurony noradrenergiczne, oraz jądrach szwu (DR dorsal raphe), gdzie znajdują się neurony serotoninergiczne. Ich aksony zmierzają ku bocznej części podwzgórza, gdzie dołączają do nich neurony histaminergiczne z jądra guzowo-suteczkowatego (TMN tuberomammilary nuclei), neurony zawierające peptydowy neuroprzekaźnik zwany hipokretyną lub oreksyną oraz cholinergiczne neurony z podstawnej części przodomózgowia. Stacją docelową tego szlaku są rozsiane projekcje korowe. Aktywność neuronów noradrenergicznych, serotoninergicznych oraz histaminergicznych zależy od stanu czynnościowego OUN. Podczas czuwania ich wyładowania są najgwałtowniejsze, wraz z pogłębianiem się snu NREM zmniejsza się ich częstotliwość i ustaje prawie całkiem w stadium REM. Różnice w konfiguracji wyładowań obu gałęzi: cholinergicznej i monoaminergicznej, wstępującego układu pobudzającego warunkują odmienne stany czynnościowe: czuwanie gdy obie gałęzie są aktywne w jednakowym stopniu, NREM gdy spada aktywność obu układów i REM gdy dalszemu spadkowi aktywności monoaminergicznej towarzyszy zdecydowana aktywacja i przewaga neuronów cholinergicznych PPT-LTD. Wyładowania neuronów monaminergicznych zależą od stanu czynnościowego OUN. Na tej podstawie zespół Sapera wysunął hipotezę, że informacja o wejściach i połączeniach neuronalnych tego systemu może mieć strategiczne znaczenie dla mechanizmów regulujących sen i czuwanie. Ciała neuronów histaminergicznych bocznego podwzgórza (TMN) otrzymują sygnały z pola przedwzrokowego (VLPO ventrolateral preoptic area). Co ciekawe, neurony VLPO tworzą również kolaterale do neuronów serotoninergicznych i noradrenergicznych jąder szwu i miejsca sinawego, a kończą się w pobliżu neuronów cholinergicznych przodomózgowia podstawnego i neuronów PPT-LTD. Na podstawie badań immunohistochemicznych oraz badań eksperymentalnych na zwierzętach można wnioskować, że są to głównie zakończenia hamujące zawierające GABA oraz galaninę, których aktywność zależy od cyklu snu i czuwania. Tak więc to neurony VLPO hamują aktywację neuronów aminergicznych, warunkując sen. Ich zniszczenie przez kwas ibotenowy, jak dowiódł zespół Lu, zmniejsza zarówno ilość snu NREM, jak i REM u szczurów. Co więcej, oddzielne subregiony pola przedwzrokowego VLPO odpowiadają za kontrolę obu stadiów snu. Wpływ neuronów VLPO na wstępujący układ aktywujący nie jest jednak jednostronny. Ogromna aktywność monoaminergiczna w czasie czuwania hamuje wyładowania neuronów VLPO. Jednym słowem, układ ten tworzy bistabilną pętlę, swego rodzaju przełącznik. Taki układ nie ma stanów pośrednich, co mogłoby stanowić cenną właściwość dla regulacji stanów snu i czuwania. Stan pośredni, np. aktywność półśpiącego zwierzęcia, byłby niekorzystny ewolucyjnie. Przez większość rytmu dobowego ssaki znajdują się albo w stanie czuwania, albo we śnie, ograniczając stan przejściowy do minimum. Dwuczynnikowy model regulacji snu W latach 80. Borbely przedstawił koncepcję dwuczynnikowego modelu snu procesy C (chronobiologiczny) i S (snopochodny) która połączyła dotychczasowe odkrycia w spójny system (tab. 1). W kolejnych latach słuszność tej koncepcji się potwierdziła. Bezpośrednio o zaśnięciu (czyli wyłączeniu świadomości) decyduje ośrodek snu zlokalizowany w przedniej części mózgu w brzuszno-bocznym jądrze przedwzrokowym (VLPO ventrolateral preoptic nucleus), które zmniejsza aktywność mózgu. Aktywowanie tego specyficznego ośrodka snu jest odpowiedzialne za zaśnięcie. Za uczucie narastającej senności wieczorem odpowiada zegar biologiczny (znajdujący się w jądrze nadskrzyżowaniowym). Jedną z jego najważniejszych funkcji jest cykliczne zmniejszanie i zwiększanie senności (proces C według Borbely ego). 1/30

2 Najbardziej senni jesteśmy w późnych godzinach wieczornych i nocnych (między a 1.00) i we wczesnych godzinach popołudniowych między a (stąd drzemka popołudniowa). Zegar biologiczny genetycznie determinuje nasz okołodobowy rytm zasypiania w kierunku bardziej nocnym (sowa) lub porannym (skowronek). Osoby o typie wieczornym (sowy) łatwiej zasypiają późno w nocy ok i mogą spać do rano, a skowronki są śpiące o , ale już od rano są wyspane i aktywne. O jakości i głębokości snu decyduje tzw. potrzeba snu, która zależy od długości i rodzaju aktywności w ciągu dnia. Im większa i bardziej intensywna jest aktywność w ciągu dnia, tym głębszy sen (proces C według Borbely ego). Prawidłowy przebieg snu (rodzaje snu) Sen jest zjawiskiem niejednorodnym: składa się z dwóch odmiennych stanów fizjologicznych snu NREM (non-rapid eye movement sen charakteryzujący się wolnymi ruchami gałek ocznych) i snu paradoksalnego REM (rapid eye movement sen cechujący się szybkimi ruchami gałek ocznych). Po zaśnięciu aktywność mózgu stopniowo się zmniejsza, przechodząc ze snu płytkiego w sen głęboki (zwany wolnofalowym, ponieważ podczas tej fazy w zapisie EEG przeważają wolne fale τ i δ o wysokiej amplitudzie). Podczas snu głębokiego zwalnia czynność serca i częstość oddechów, obniża się ciśnienie tętnicze, wyraźne zmniejsza napięcie mięśniowe i metabolizm w mózgu do 50-70% aktywności w czasie czuwania. We śnie REM zapis aktywności elektrycznej i tempo metabolizmu mózgu są podobne do obserwowanych podczas czuwania. Towarzyszą mu szybkie ruchy gałek ocznych i znaczne zmniejszenie napięcia mięśni kończyn. Osoba wybudzona w tej fazie opowiada o marzeniach sennych, które przeżywała. Obraz polisomnograficzny snu fizjologicznego Standardowym badaniem snu jest całonocna rejestracja polisomnogramu, czyli aktywności bioelektrycznej mózgu (EEG elektroencefalografia), napięcia mięśniowego (EMG elektromiografia) i ruchów gałek ocznych (EOG elektrookulografia). Standardy te opracowali i opublikowali w 1968 r. amerykańscy badacze Rechtschaffen i Kales. Według kryteriów Rechtschaffena i Kalesa jako stadium W (wakefulness) określa się czuwanie z dominującą czynnością fal α (8-12 Hz) lub mieszaną czynnością o niskiej amplitudzie. Stadium 1 NREM charakteryzuje mieszana częstotliwość w zapisie EEG, z dominującą czynnością 2-7 Hz (τ) o amplitudzie do μv. W stadium tym mogą pojawiać się wierzchołkowe fale ostre o amplitudzie do 200 μv i wolne ruchy gałek ocznych, nie występują natomiast zespoły K ani wrzeciona snu. Napięcie mięśni szkieletowych jest zazwyczaj niższe niż w zrelaksowanym czuwaniu. W stadium 2 snu NREM pojawiają się wrzeciona snu i zespoły K, charakterystyczne tylko dla snu, pojawiają się też fale wolne o wysokiej amplitudzie (δ), ale zajmują <20% zapisu, co uzasadniałaby rozpoznanie stadium 3 lub 4 NREM. Dopuszcza się występowanie odcinków zapisu bez wrzecion snu lub zespołów K, o ile nie przekraczają 3 minut. Jeżeli okres ten trwa ponad 3 minuty, powinien być kodowany jako stadium 1 NREM. Stadium 3 rozpoznaje się, gdy przynajmniej 20%, ale nie więcej niż 50% strony zapisu (przyjmuje się, że strona odpowiada 20 lub 30 s) zajmują fale o częstotliwości poniżej 2 Hz i amplitudzie powyżej 75 μv (fale δ). Gdy fale te zajmują ponad 50% strony, rozpoznaje się stadium 4. Stadium REM definiowane jest jako równoczesne występowanie względnie niskonapięciowego zapisu EEG o mieszanej częstotliwości, szybkich ruchów gałek ocznych oraz obniżonego napięcia mięśni. Czynność EEG we śnie REM jest przeciętnie o 1-2 Hz wolniejsza niż w czuwaniu, ponadto podobnie jak w stadium 1 NREM nie występują wrzeciona snu ani zespoły K. Przebieg snu nie jest przypad kowy, ale układa się w wyraźne cykle. Po zakończeniu pierwszej fazy REM pojawiają się cyklicznie znów stadia snu NREM, średnio jeszcze czterokrotnie aż do wybudzenia. W miarę trwania snu zmniej sza się ilość snu wolnofalowego, zwiększa natomiast ilość snu REM. Większość ludzi śpi od 5 do 10 godzin (ok. 80% ludzi śpi 6-8 godzin). Latencja snu (czas od położenia się do łóżka do zaśnięcia) trwa od kilku do kilkunastu minut, cykl snu ok. 90 minut (od 70 do 120 minut). Poszczególne stadia snu zajmu ją odpowied nio: stadium 2 50%, REM 25%, stadium 3 10%, stadium 4 10% i stadi um 1 5%. Podział snu ma charakter po części umowny, gdyż poszczególne stadia nie następują skokowo, ale płynnie się przenikają. Ponadto, ze względu na fizjologię, duże znaczenie ma podział na 3 różne stadia, czy też nawet 3 odrębne stany świadomości: czuwanie sen NREM (sen zsynchronizo wany) płytki stadium 2 sen wolnofalowy, głęboki stadia 3 i 4 sen REM (sen paradoksalny, zdesynchronizowany). W ostatnich latach Amerykańska Akademia Medycyny Snu (AASM American Academy of Sleep Medicine) zaproponowała nowy system rejestracji i oceny stadiów snu (tab. 1, 2). Nowy podział snu na stadia wydaje się prostszy i lepiej oddaje istotę snu nocnego i podział na trzy naturalne rodzaje snu: N2 płytki sen NREM N3 głęboki sen NREM R sen REM. Fizjologiczne zmiany podczas snu Napięcie mięśniowe Sen zsynchronizowany (stadia N2 i N3) Sen zsynchronizowany charakteryzuje się niską aktywnością motoryczną i zmniejszeniem interakcji z otoczeniem. Ten mechanizm chroniący pozycję spoczynkową organizmu w czasie snu powoduje znaczną redukcję wydatku energetycznego. Relaksacja występująca w czasie snu zsynchronizowanego jest spowodowana zmniejszeniem aktywności (driving power) dróg piramidowych przewodzących do motoneuronów w rdzeniu. Sen REM zdesynchronizowany W czasie snu REM zdesynchronizowanego, zachodzą różne, dość charakterystycz ne zjawiska. Można podzielić je na dwie kategorie: toniczne (występujące przez cały okres trwania stadium REM) (/publish/system/assets/files/31076/large_16616.jpg) Tabela 1. Procesy C i S regulujące sen według Borbely ego 2/30

3 fazowe (pojawiające się okresowo w czasie snu REM). Do grupy zjawisk tonicznych należy spadek napięcia mięśniowego (zmniejszenie amplitudy EMG), niskonapięciowa, zdesynchronizowana czynność EEG, wysoki próg pobudzenia, hipokampalny rytm τ, podwyższona temperatura mózgu, poikilothermia (zmiany ciepłoty) i aktywność opuszki nerwu węchowego. Zjawiska fazowe to obok okresowych szybkich ruchów gałek ocznych, aktywność mięśni ucha środkowego, ruchy języka, krótkie nagłe skurcze mięśni kończyn, zmienna akty wność autonomiczna (w układzie krążenia i od dechowym) i iglice PGO (ponto-geniculo-occipital spikes). Fizjologicznie atonia snu REM jest na bardzo krótko przerywana pobudzającymi impulsami do motoneuronów, czego skutkiem są krótkie nagłe skurcze mięśni kończyn. Zaburzenia regulacji mięśniowej we śnie REM mogą występować we wczesnych okresach rozwojowych, są objawem niedojrza łoś ci ośrodkowego układu nerwowego. Aktywność autonomiczna Sen zsynchronizowany We śnie zsynchronizowanym (stadia N2 i N3) wzrasta aktywność parasympatyczna i równocześnie zmniejsza się sympatyczna. Prowadzi to do minimalizacji wydatków energetycznych. Nowa równowaga układu autonomicznego powoduje zwężenie źrenic, zwolnienie tętna i zmniejszenie ciśnienia tętniczego. Pomimo zmniejszonej aktywności mechanizmów regulacyjnych w układzie krążenia zachowana jest kompensacyjna odpowiedź fizjologiczna na pobudzenie baroreceptorów i chemoreceptorów. Obserwuje się także zmniejszenie potliwości, ponieważ gruczoły potowe mają sympatyczne włókna wydzielnicze. W obrębie układu pokarmowego obserwowano zmienną aktywność autonomiczną, prowadzącą do wzrostu lub spadku ruchów pokarmowych, wydzielania soków żołądkowych. Oddech jest zwolniony i staje się bardziej regularny niż w czasie czuwania. Zachowana zostaje fizjologiczna i czynnościowa aktywność termoreceptorów pomimo obniżenia temperatury ciała. Sen REM (/publish/system/assets/files/31075/large_18043.jpg) Tabela 2. Zasady rejestracji i oceny stadiów snu według AASM Aktywność autonomiczna we śnie zdesynchronizowanym (sen REM) w porównaniu z poprzednim stadium stanowi zaprzeczenie neuronalnej kontroli homeostazy (z tego punktu widzenia ten rodzaj snu jest snem paradoksalnym). Podstawo wym procesem jest zmniejszenie aktywności sympatycznej. Źrenice jeszcze bardziej się zwężają. Następuje zmniejszenie współczulnej wazokonstrykcji, zwłaszcza w obrębie łożyska naczyniowego skóry, trzewi, nerek, nieobejmujące jednak układu naczyniowego mięśni kończyn. Towarzyszy temu zwolnienie czynności pracy serca i spadek ciśnienia tętniczego. Tętno i ciśnienie tętnicze rosną w porównaniu ze snem zsynchronizowanym, podczas gdy potliwość jeszcze bardziej spada. Dochodzi do wzwodu prącia. Szybkość i głębokość oddechów są nieregularne, często ruchom gałek ocznych towarzyszy wzrost częstości i spadek głębokości oddechów. Zmienna jest wentylacja pęcherzykowa, bez zmian lub ze zmniejszeniem PaCO. U dzieci odpowiedź oddechowa na hiperkapnię jest stłumiona (nie zmienia się jednak w reakcji na hipoksję). 2 Badania neuroobrazowe W czasie snu wolnofalowego NREM istotnie zmniejsza się przepływ mózgowy w części grzbietowej mostu, śródmózgowiu, międzymózgowiu, wzgórzu, jądrach podstawnych, części podstawnej przodomózgowia, podwzgórzu, korze orbitofrontalnej, przednim zakręcie zakrętu obręczy i przedklinku, czyli w strukturach, które mają znaczenie dla hiperpolaryzacji neuronów i generacji synchronicznej czynności wolnofalowej, rejestrowanej na powierzchni czaszki w stadiach snu 3 i 4. Największy spadek przepływu mózgowego zarejestrowano w strukturach kory orbitofrontalnej, odpowiedzialnej w ciągu dnia za adaptację organizmu do zmiennych warunków środowiska warunkujących przeżycie oraz interakcje psychospołeczne. Odmienny wzór aktywacji zaobserwowano we śnie REM. We śnie paradoksalnym zwiększa się przepływ w strukturach układu limbicznego mózgu, takich jak nakrywka mostu, lewa część wzgórza, ciała migdałowate, przednia część zakrętu obręczy. Obserwacja ta leży u podstaw hipotezy Cahilla i McGaugha, zdaniem których podczas snu REM dochodzi do przetwarzania i konsolidacji śladów pamięciowych związanych z przeżywanymi emocjami. Tymczasem kora czołowa grzbietowo-boczna, w której największy przepływ mózgowy daje się zaobserwować podczas czuwania, szczególnie w czasie intensywnego wysiłku poznawczego, w obu stadiach snu (zarówno REM, jak i NREM) jest mało aktywna, co może warunkować odrębność stanu czuwania i stanu głębokiej utraty przytomności w czasie snu. Marzenia senne podczas fazy REM i NREM Marzenie senne to aktywność umysłowa podczas snu. Jest uniwersalnym ludzkim doświadczeniem, w którym fikcyjne wydarzenia, składające się głównie z obrazów, następują po sobie w sposób zorganizowany, układając się w mniej lub bardziej abstrakcyjną fabułę. Zdecydowaną większość snów można zaliczyć do kate gorii snów zwykłych (pospolitych), od zwierciedlających rzeczywistość. Snów osobliwych, niezwykłych jest niewie le i głównie są związane ze stadium REM. W prawie wszystkich snach występuje przynaj mniej jedna znajoma osoba, często członek rodziny lub obiekt pożądania. Treści snów są częściej przykre niż przyjemne, klęski i niepowodzenia śnią się częściej niż fortuna i sukcesy. Marzenia sen ne trwają w czasie rzeczywistym (czas trwania stadium REM może wynosić od kilku do kilku dziesięciu minut). W snach można dowol nie i bez wysiłku przemieszczać się w czasie i przestrzeni. Marzenia senne mogą występować także we śnie NREM, ale są mniej żywe, trudniejsze do odtworzenia. Generalnie człowiek wybudzony ze snu REM prawie zawsze (w blisko 90% przypadków) jest w stanie zrelacjonować treść swoich snów; wybudzony ze snu NREM dużo rzadziej (w ok. 20% przypadków) stwierdza, że cokolwiek mu się śniło. Neurofizjologia snu i marzeń sennych Znajomość mechanizmów regulacji snu pozwala zrozumieć neurofizjologię marzeń sennych. 3/30

4 Neurofizjologia i znaczenie marzeń sennych są równoznaczne z neurofizjologią i znaczeniem snu REM. O ile sen wolnofalowy jest do życia zdecydowanie potrzebny, o tyle jednak znaczenie snu REM nie jest do końca jasne. Po deprywacji snu w pierwszej kolejności następuje wyrównawcze wydłużenie snu REM. Konsekwencją pozbawienia tej fazy snu może być nasilenie zachowań popędowych, takich jak apetyt i aktywność seksualna. Stadium REM występuje wyłącznie u ssaków i niektórych ptaków. U człowieka w ciągu jednej nocy trwa ok. 2 godzin. Zwierzęta cięższe mają proporcjonalnie krótszy okres snu paradoksalnego. Organizmy, które po urodzeniu są niezdolne do samodzielnego życia, więcej czasu spędzają w tym stadium. Noworodki właściwie śpią tylko snem REM. Hobson i McCarley w latach 60. XX w. badali komórki nerwowe aktywne w czasie stadium REM u kotów. Pewnego dnia niewłaściwie umiejscowiona mikroelektroda zarejestrowała zjawisko odwrotne neurony, których częstość wyładowań malała wraz z rozpoczęciem się snu REM. Jak się później okazało, były to neurony monoaminergiczne. Sen paradoksalny to jedyny moment w cyklu dobowym, w którym prawie całkowicie spada przekaźnictwo noradrenergiczne i serotoninergiczne, a więc jedyny czas dogodny do desensytyzacji tych receptorów. Teoria aktywacji i syntezy (activation-synthesis theory) miała być wstępem do neurobiologii marzeń sennych. Jest ona zgodna z hipotezą konsolidacji pamięci związanej z emocjami w czasie snu REM. Stopniowa poprawa wyników w testach angażujących wyższe funkcje poznawcze koreluje dodatnio z aktywacją tych samych struktur w czasie stadium REM w nocy. Zjawisko to potwierdził Maquet za pomocą pozytonowej tomografii emisyjnej. Rola marzeń sennych Na łamach literatury naukowej od kilkunastu lat toczy się spór o sens marzeń sennych. O ile neurobiolodzy dostarczają coraz więcej argumentów przemawiających za teorią konsolidacji pamięci podczas snu REM, o tyle psychoanalitycy twierdzą, że podejście biologiczne jest błędem metodycznym, pozbawiającym nas metafor, symboliki i wewnętrznego ja. Skutki częściowej i całkowitej deprywacji snu Jakie są konsekwencje braku snu, pokazały wyniki słynnych badań Rechtshaffena nad deprywacją snu u szczurów, opublikowane w 1989 r. w serii artykułów w czasopiśmie Sleep : całkowita deprywacja snu doprowadziła do śmierci w ciągu 2-3 tygodni wszystkie badane zwierzęta selektywna deprywacja tylko snu NREM lub REM dawała podobne wyniki w podobnym lub tylko nieznacznie dłuższym czasie wraz z narastaniem deprywacji szczury traciły na wadze mimo przyjmowania coraz większej ilości pokarmów obserwowano coraz liczniejsze zmiany skórne i nadżerki w przewodzie pokarmowym bezpośrednio przed śmiercią szczury wpadały w hipotermię zaobserwowano wzrost stężenia noradrenaliny i spadek stężenia tyroksyny późniejsze badania pośmiertne pokazały, że szczury umarły z powodu sepsy, co sugeruje, że deprywacja snu może upośledzać zdolność układu immunologicznego do radzenia sobie z infekcją uzyskane wyniki wskazywały też na istotną rolę snu w termoregulacji. Zmiany związane z wiekiem Okres noworodkowy (0-2 m.ż.) Noworodki przeważnie przesypiają godzin na dobę. Okresy snu trwają zwykle od 1 do 4 godzin, przedzielone 1-2-godzinnymi okresami czuwania. Sen jest równomiernie rozłożony w ciągu nocy i dnia. U noworodków na podstawie badania EEG wyróżnia się trzy podstawowe rodzaje snu: sen z ruchami gałek ocznych i fazowo aktywnym napięciem mięśniowym (sen przypominający REM lub aktywny, który stanowi 50% czasu snu) sen spokojny (sen przypominacjący NREM) sen niezróżnicowany (mający cechy obydwu wymienionych rodzajów snu). Okres niemowlęcy (2-12 m.ż.) Niemowlęta przeważnie śpią 9-12 godzin w nocy i 2-4,5 godziny w ciągu dnia (sen w ciągu dnia składa się z jednej do czterech drzemek, z których każda trwa od 30 minut do 2 godzin). Najdłuższy czas snu w nocy w pierwszych 3 m.ż. wynosi w przybliżeniu od 3 do 4 godzin i wydłuża się do 6-8 godzin w 4-6 m.ż. Zmienia się struktura snu: zmniejsza się ilość aktywnego snu REM ok. 6 miesiąca można wyodrębnić trzy stadia snu NREM (stadium 1, 2 i sen wolnofalowy) pojedynczy cykl snu trwa ok. 50 minut każdy cykl kończy się krótkim okresem wybudzenia (mniej więcej 7-10 razy w ciągu nocy w 2 m.ż. i 4-6 razy ok. 12 m.ż.). Okres poniemowlęcy (od 12 m.ż. do 3 r.ż.) Dzieci w tym okresie zwykle śpią godzin na dobę. Większość dzieci rezygnuje z porannej drzemki ok. 18 m.ż., ale nadal śpi po południu (przeważnie 1,5-3,5 godziny). W tym wieku zaczynają pojawiać się podstawowe zależności przyczynowo-skutkowe, co pozwala na proste interwencje behawioralne. Okres przedszkolny (od 3 do 5 r.ż.) Dzieci w tym wieku potrzebują godzin snu na dobę. Nadal istotne są drzemki w ciągu dnia. Nadal w ciągu dnia śpi: 92% dzieci 3-letnich 57% dzieci 4-letnich 27% dzieci 5-letnich. Zmniejsza się czas trwania drzemek, a ok. 5 r.ż. dziecko przestaje zwykle spać w dzień. Cykle snu w tym wieku trwają ok. 90 minut, analogicznie do minutowych cykli snu u dorosłych. W strukturze snu zwraca uwagę stosunkowo wysoki odsetek snu REM i snu wolnofalowego. Bardzo ważne jest, aby dzieci w wieku przedszkolnym przestrzegały codziennego schematu dnia, co umożliwia normalizację okresów snu i czuwania w regularnym rytmie dobowym. Okres szkolny Dzieci w wieku szkolnym potrzebują godzin snu na dobę. Struktura snu w tym wieku przypomina już rozkład poszczególnych stadiów snu u dorosłych. Dzieci w tym wieku zwykle charakteryzują się wysokim fizjologicznie poziomem czuwania w ciągu dnia, a drzemki w tym wieku zdarzają się rzadko. Dlatego w tym okresie senność w ciągu dnia może być objawem zaburzonego snu nocnego. 4/30

5 Okres dojrzewania (12-18 lat) Osoby w okresie dojrzewania zwykle potrzebują 9-9,25 godzin snu. Z licznych badań epidemiologicznych wynika, że młodzież w wieku licealnym sypia zaledwie 7-7,25 godzin. Na początku okresu pokwitania u większości dochodzi do fizjologicznego przesunięcia faz snu i czuwania o około 2 godziny, co przejawia się opóźnieniem pory kładzenia się spać i wstawania. Jest to spowodowane procesem dojrzewania płciowego, któremu towarzyszą zmiany hormonalne wpływające na rytm snu i czuwania, a także wydzielaniem melatoniny. Zmiany te często prowadzą do znacznej rozbieżności pomiędzy preferowanymi przez nastolatka porami snu a planem dnia wymagającym wstawania do szkoły o godzinie 5.00 lub 6.00 rano. Wiek dorosły Od około 20 r.ż. architektura snu stabilizuje się i do 40 r.ż. obserwuje się stosunkowo najmniej zmian w architekturze snu. Struktura snu jest następująca: stadium N1 4-5% stadium N % stadium N % stadium R 25-27% i czuwanie śródsenne 1-2% całkowitego czasu snu. Mimo utrzymujących się względnie stabilnie parametrów snu już po 20 r.ż. następuje stopniowe spłycanie snu, tzn. stopniowy spadek mocy fal wolnych (które są miarą głębokości snu). Kolejne cykle snu są coraz płytsze (pierwszy cykl jest najgłębszy, drugi płytszy, trzeci jeszcze płytszy, w czwartym i kolejnych cyklach snu liczba fal wolnych jest niewielka). Można zatem powiedzieć, że pierwszy najgłębszy cykl snu 40-latka jest mniej więcej taki, jak trzeci cykl 20-latka. Wiek dojrzały Po 40 r.ż. obserwuje się już gwałtowne zmiany w przebiegu snu. Najważniejsze zmiany to: spadek zapotrzebowania na sen i skrócenie całkowitego czasu snu z wcześniejszych 5 cykli ( minut) do 4 cykli po 50 r.ż. i 3 cykli (czyli 300 minut) po 65 r.ż. zwiększenie czasu czuwania wtrąconego (śródsennego) z 4-5% u 50-latków do 15% po 70 r.ż. zmiany w architekturze snu stadium N1 zwiększa się do 6-9% całkowitego czasu snu stadium N3 (sen wolnofalowy) zmniejsza się do 5-6% stadium R utrzymuje się na poziomie ok. 20% czuwanie śródsenne zwiększa się stopniowo do 15% całkowitego czasu snu. Zmiany obrazu snu w podeszłym wieku W obrazie polisomnograficznym cechą charakterystyczną procesu starzenia się jest zmniejszenie ilości snu wolnofalowego (głębokiego) stadium N3. Ilość snu REM zmniejsza się tylko nieznacznie, o 2-3%, a bardzo wyraźnie zmniejsza się wskaźnik snu, z ok. 90% w 45 r.ż. do poniżej 80% po 70 r.ż. W starszym wieku sen jest bardziej niespokojny, typowe jest zwiększanie się liczby krótkich wzbudzeń, do 15 na godzinę, a u osób, które mają zaburzenia oddychania podczas snu nawet do ponad 30. Zmiany neurohormonalne postępujące z wiekiem obejmują zmniejszenie wydzielania hormonu wzrostu (skorelowane ze zmniejszeniem ilości snu wolnofalowego), podwyższone stężenie kortyzolu wieczorem, przed zaśnięciem, i podwyższone stężenie interleukiny 6 (związane z większą liczbą wybudzeń podczas snu). W miarę starzenia się zmienia się nie tylko obraz snu, ale i rytm okołodobowy. Typowe dla osób w podeszłym wieku są trudności w odpowiednio szybkim przechodzenia ze stanu czuwania w sen, częstsze i dłuższe drzemki w ciągu dnia oraz tendencja do stopniowego przyspieszania fazy zasypiania (coraz wyraźniejszy rytm skowronka). Można przyjąć, że z wiekiem dochodzi do uszkodzenia mechanizmów regulacji snu, wskutek czego organizm ma trudności w utrzymywaniu właściwego poziomu czuwania w ciągu dnia i spokojnego niezakłóconego snu w nocy. Przyczyny zaburzonego rytmu okołodobowego nie są dokładnie znane, ale najczęściej zakłada się, że mogą być związane z: dezorganizacją rytmu biologicznego i behawioralnego upośledzonym wydzielaniem melatoniny zaburzoną recepcją światła (zwyrodnienia nerwu wzrokowego lub komórek zwojowych) uszkodzeniem jądra nadskrzyżowaniowego zmniejszoną ekspozycją na światło. Klasyfikacja zaburzeń snu Zaburzenia snu zwyczajowo dzieli się na 2 kategorie: dyssomnie gdy zmiany dotyczą samego snu bezsenność (jest go za mało) nadmierna senność (jest go za dużo) zaburzenia rytmu snu i czuwania (sen występuje w niewłaściwej porze) parasomnie gdy sen nie jest specjalnie zaburzony, ale w czasie jego trwania występują u pacjenta jakieś nieprawidłowości. Inny ogólny podział zaburzeń snu to zaburzenia: pierwotne wtórne (będące objawem innej choroby). W 1979 r. powstała pierwsza międzynarodowa klasyfikacja zaburzeń snu (Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders), co można uznać za początek medycyny snu. W 1990 r. zaś opublikowano oficjalną Międzynarodową Klasyfikację Zaburzeń Snu (ICSD International Classification of Sleep Disorders), która w 2005 r. doczekała się drugiej wersji ICSD-2. W Polsce obowiązuje dziesiąta wersja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (tab. 3), w której po raz pierwszy uwzględniono zaburzenia snu, co prawda nie jako wydzieloną grupę 5/30

6 chorób, ale jako odrębne jednostki w grupie zaburzeń psychicznych (F51) i neurologicznych (G47). Klasyfikacja ICD-10 jest maksymalnie uproszczona. Wymieniono w niej najczęściej występujące choroby, a czynnik etiologiczny sprowadzono w zasadzie do rozdzielenia zaburzeń snu nieorganicznych (czyli psychiatrycznych) i organicznych (czyli neurologicznych). Z kolei klasyfikacja międzynarodowa ICSD-2 (tab. 4) zawiera bardzo wyczerpujący opis wszystkich zidentyfikowanych zaburzeń snu z dość szczegółowym podziałem klinicznym i etiologicznym. Niemniej jest tak szczegółowa, że trudno ją stosować w codziennej praktyce (wydaje się bardziej przydatna do badań naukowych). W tej sytuacji kompromisem wydaje się klasyfikacja zaburzeń snu zaproponowana przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (American Psychiatric Association), publikowana w kolejnych klasyfikacjach chorób psychicznych znanych pod nazwą DSM. Aktualnie obowiązuje wersja 4 zrewidowana DSM-IV-TR (tab. 4). Jej główne zalety to czytelny podział etiologiczny i kliniczny (objawowy): pierwotne zaburzenia snu dyssomnie parasomnie zaburzenia snu związane z chorobami psychicznymi zaburzenia snu związane ze stanem somatycznym zaburzenia snu związane ze stosowaniem leków i używek. Diagnostyka zaburzeń snu (tab. 5) Wywiad Podstawowym narzędziem diagnostycznym jest wywiad, odpowiednio ukierunkowany na sen, uzupełniony ewentualnie badaniami diagnostycznymi pozwalającymi na ustalenie somatycznych lub psychiatrycznych przyczyn zaburzeń snu (tab. 6). Prawie zawsze niezbędne jest także zebranie wywiadu od domowników, gdyż ze względu na specyfikę snu (wyłączenie świadomości) pacjent często niewiele może powiedzieć o swoich dolegliwościach. Z prawie 20 lat doświadczeń Poradni Zaburzeń Snu WUM wynika, że bardzo pomocne w uzyskaniu odpowiednich informacji są proste narzędzia wspomagające, np. dzienniczki snu, standaryzowane pytania, proste skale kliniczne (np. bezsenności lub nadmiernej senności). Dobrze i starannie zebrany wywiad pozwala trafnie rozpoznać niemal 90% zaburzeń snu, niemniej część zaburzeń snu wymaga weryfikacji w specjalistycznych badaniach polisomnografii, teście wielokrotnej latencji snu (MSLT) i aktygrafii (ryc. 1, 2). Wywiad służy przede wszystkim znalezieniu u pacjentów choroby, która może wywoływać zaburzenia snu, ale też ocenie zachowań okołosennych (higieny snu). Pytania o jakość snu i samopoczucie rano po przebudzeniu powinny być stałym elementem wywiadu lekarskiego, niezależnie od specjalności medycznej. Badania dodatkowe Do badań stosowanych w diagnostyce zaburzeń snu należą: badanie polisomnograficzne badanie MSLT (test wielokrotnej latencji snu pozwalający na obiektywną ocenę nadmiernej senności) test utrzymania czuwania MWT badanie aktygraficzne. Badanie polisomnograficzne Wskazaniami do badania polisomnograficznego są: zaburzenia oddychania podczas snu badanie obligatoryjne wszystkie parasomnie wszystkie zaburzenia ruchowe podczas snu nadmierna senność. Badanie polisomnograficzne jest mało przydatne w diagnostyce bezsenności i zaburzeń rytmu okołodobowego. Wskazane jest w przypadku wątpliwości diagnostycznych (głównie podejrzenia występowania innych chorób, które mogą zakłócać sen) lub nieskuteczności typowego leczenia. Test wielokrotnej latencji snu (MSLT) MSLT mierzy potrzebę snu. Jest uznawany za jedyną obiektywną metodę badania nadmiernej senności w ciągu dnia. Powinno się go przeprowadzać w każdym przypadku podejrzenia hipersomni (nadmiernej senności w ciągu dnia), aby ocenić nasilenie choroby (lub ją zobiektywizować) i rozpoznać rodzaj hipersomni (NREM czy REM narkolepsja). (/publish/system/assets/files/31077/large_16821.jpg) Tabela 3. Klasyfikacja zaburzeń snu (według ICD-10) (/publish/system/assets/files/31078/large_16975.jpg) Tabela 4. Klasyfikacja zaburzeń snu według Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu (ICSD-2005) 6/30

7 Wskazania do przeprowadzenia badania MSLT: diagnostyka zaburzeń przebiegających z nadmierną sennością narkolepsja hipersomnie obturacyjny bezdech podczas snu (do oceny jakości czuwania) badania naukowe, np. badanie osób po deprywacji snu. Za nadmierną senność uważa się zaśnięcie w ciągu 5-8 minut. Zasypianie po 15 minutach uważa się za prawidłowe. W narkolepsji poza skróceniem latencji snu w MSLT typowe jest też zasypianie snem REM. Za wystarczające do rozpoznania narkolepsji przyjmuje się zaśnięcie snem REM przed upływem 5 minut przynajmniej w dwóch z pięciu sesji MSLT. Test utrzymania czuwania MWT Test utrzymania czuwania jest podobny do MSLT, wykonuje się go z podobnych wskazań, jest jednak czulszy w ocenie leczenia narkolepsji i zespole obturacyjnego bezdechu sennego (OSAS obstructive sleep apnea syndrome). MWT mierzy siłę wzbudzenia. Przeprowadza się go rzadziej niż MSLT. Pacjent zostaje umieszczony w ciemnym pokoju i nie może podejmować żadnej aktywności fizycznej ani umysłowej. Jego zadaniem jest nie zasnąć przez minut. Długość sesji nie jest standaryzowana i wynosi 20, 30 lub 40 minut. Latencja snu nieprzekraczająca 8 minut w sesjach 40- minutowych jest oznaką patologii. Średnia latencja u zdrowych ochotników wynosi 30,4 minuty. Aktygrafia Aktygrafia jest stosowana rutynowo w zaburzeniach snu. Pozwala na obiektywną ocenę rytmu snu i czuwania, jest w zasadzie niezbędna w diagnostyce zaburzeń rytmu okołodobowego. Aktygraf pozwala policzyć: całkowity czas snu procent czasu spędzony na spaniu całkowity czas czuwania liczbę wybudzeń czas, w którym pacjent był wybudzony czas pomiędzy wybudzeniami latencję snu. (/publish/system/assets/files/31079/large_16976.jpg) Tabela 5. Schemat badania pacjentów z zaburzeniami snu Aktygrafem nie można tylko ocenić ilości snu wolnofalowgo, czyli jakości i głębokości snu. Wykazano dobrą korelację wyników badań aktygraficznych z wynikami polisomnografii. Przewaga badania aktygraficznego nad polisomnografią polega na tym, że może być ono prowadzone przez długi czas, przebiega w naturalnym środowisku życia pacjenta i nie zakłóca naturalnego przebiegu doby. Ponadto pokazuje rytm dobowy, cykle aktywności i pozwala ocenić zaburzenia wynikające ze złej struktury snu i czuwania (np. jet-lag, praca zmianowa). Aktygrafia może być pomocna w badaniu osób, które mają problem ze spaniem w pracowni badań snu. Pozwala na badania snu i rytmu sen-czuwanie w grupie pacjentów niewspółpracujących (małych dzieci, osób starszych z otępieniem). Bezsenność Bezsenność jest najczęściej występującym zaburzeniem snu. Jest też, obok bólu i zmęczenia, najczęściej odczuwaną przez człowieka dolegliwością. Definicja Bezsenność można zdefiniować jako subiektywne skargi na problemy z zaśnięciem, z utrzymaniem ciągłości snu, przedwczesne budzenie się lub sen nieregenerujący, które pogarszają funkcjonowanie społeczne w ciągu dnia i utrzymują się przez przynajmniej 3 noce w tygodniu i trwają co najmniej przez 1 miesiąc. Klasyfikacja bezsenności Bezsenność zwyczajowo dzieli się na: pierwotną, pojawiającą się bez wyraźnej przyczyny wtórną, czyli wywołaną inną chorobą. Inny powszechnie stosowany podział bezsenności dotyczy czasu jej trwania. Tak więc mówimy o bezsenności: przygodnej (trwającej kilka dni) 7/30

8 krótkotrwałej (trwającej do 1 miesiąca) przewlekłej (trwającej dłużej niż miesiąc). Kryteria diagnostyczne Zgodnie z ICD-10 bezsenność nieorganiczną (F51.0) należy definiować jako sen, którego jakość lub ilość nie przynoszą satysfakcji, który utrzymuje się przez dłuższy okres i obejmuje trudności w zaśnięciu, trudności w utrzymaniu ciągłości snu i wczesne budzenie się. Bezsenność może towarzyszyć wielu chorobom psychicznym i somatycznym, dlatego rozpoznaje się ją wtedy, gdy dominuje w obrazie klinicznym. Dominującym problemem są trudności w zainicjowaniu lub utrzymaniu ciągłości snu albo sen nieregenerujący, trwające co najmniej 1 miesiąc. Zaburzenia snu (lub towarzyszące im zmęczenie w ciągu dnia) w istotny sposób zaburzają funkcjonowanie w ciągu dnia (wywołują istotny klinicznie dyskomfort). Zaburzenia snu nie są konsekwencją narkolepsji, zaburzeń oddychania podczas snu, zaburzeń rytmu okołodobowego ani parasomni. Zaburzenia snu nie występują w przebiegu innych chorób psychicznych (np. dużej depresji, lęku uogólnionego ani majaczenia). Zaburzenia snu nie są związane bezpośrednio z działaniem leków ani innych substancji. Kryteria diagnostyczne pierwotnej bezsenności według DSM-IV- TR (APA, 1994) Epidemiologia Większość badań epidemiologicznych prowadzonych w różnych krajach pokazuje, że około 30% populacji często skarży się na problemy ze snem. Jednocześnie tylko 25-38% osób mających problemy ze snem szuka pomocy u lekarza (Pentor, 2000). Pozostali chorzy nie robią nic (31-46%), leczą się sami lekami pochodzenia naturalnego (6-13%) lub metodami pozamedycznymi, np. alkoholem (11-25%). Najbardziej wiarygodne badania epidemiologiczne wykonał Ohayan, który na losowo wybranej reprezentatywnej próbie przeprowadził standaryzowany wywiad oparty na kryteriach klinicznych DSM. Wśród 5622 respondentów bezsenność rozpoznano u 18,6%, a u 12,7% bezsenność trwającą dłużej niż 1 miesiąc. U 80% pacjentów cierpiących z powodu bezsenności rozpoznano także inną chorobę psychiczną. W badaniach epidemiologicznych wykonywanych w Polsce od 1996 r. uzyskiwano wyniki podobne jak w innych krajach. Od 15 lat systematycznie zwiększa się odsetek osób skarżących się na bezsenność. Szczególnie uderzająca zmiana dotyczy osób najmłodszych i nastoletnich, wśród których odsetek cierpiących na bezsenność wzrósł z 5% (1996 r.) do >20% (2005 r.). Na bezsenność częściej skarżą się osoby starsze i o niższym statusie socjoekonomicznym, a na deprywację snu młodsze, lepiej wykształcone i lepiej sytuowane. W Polsce wśród pacjentów z bezsennością jest około półtora razy więcej kobiet niż mężczyzn. Na podstawie wyników badań epidemiologicznych ocenia się, że ryzyko bezsenności u kobiet jest 1,3-1,5 razy wyższe niż u mężczyzn. Obraz kliniczny Wyróżnia się cztery podstawowe postacie kliniczne bezsenności: problemy z zaśnięciem, czyli nadmierne długie oczekiwanie na sen, zwykle >15-20 minut; pacjenci często po kilka godzin czekają na zaśnięcie trudności w utrzymaniu ciągłości snu, czyli wybudzenia w nocy trwające >15 minut; każdy człowiek budzi się po każdym cyklu snu, ale przerwy trwają do kilku minut i nie są zapamiętywane; dłuższe przerwy we śnie, czyli czuwanie wtrącone, które skracają wskaźnik snu <85%, pozwalają rozpoznać bezsenność zbyt wczesne budzenie, zwykle po 3-4 godzinach snu (czyli po przespaniu 2-3 cykli snu), z niemożnością ponownego zaśnięcia sen przewlekle nieregenerujący, czyli stan, w którym długość snu jest normalna, typowa lub nawet dłuższa niż zwykle, ale rano pacjent budzi się zmęczony. Postacie kliniczne bezsenności tradycyjnie wiąże się z typowymi dla nich przyczynami: trudności z zaśnięciem związane są zwykle z wieczornym podwyższonym poziomem lęku lub z lękiem przed bezsennością wczesne budzenie jest typowe dla depresji częste budzenie w nocy i sen nieregenerujący wskazują na zakłócenie przebiegu snu (np. przez bezdech senny, (/publish/system/assets/files/31080/large_17240.jpg) Tabela 6. Klasyfikacja zaburzeń snu według DSM-IV-TR (/publish/system/assets/files/31081/table_17609.jpg) Rycina 1. Standardowy hipnogram (według AASM) osoby zdrowej (z Pracowni Badania Snu Kliniki Psychiatrycznej WUM w Warszawie) 8/30

9 dolegliwości fizyczne lub hałas w sypialni). U większość polskich pacjentów cierpiących na bezsenność (do 70%) wszystkie te postacie kliniczne występują razem. Praktyczny podział bezsenności Bezsenność to subiektywnie odbierana zła jakość snu. W praktyce klinicznej pacjenci różnie oceniają przebieg snu i bezsenności. Dlatego można zaproponować jeszcze jeden praktyczny podział: Bezsenność prawdziwa sen zbyt krótki lub zbyt płytki, niedający odpowiedniej regeneracji. Bezsenność związana z niewłaściwą higieną snu często pacjenci, zwłaszcza w starszym wieku, spędzają w łóżku 8-10 godzin, choć przesypiają 5-6 godzin. Mimo zupełnie prawidłowego snu mają więc kilka godzin czuwania wtrąconego. Deprywacja snu dotyczy zwykle młodych ludzi skarżących się na nadmierną senność w ciągu dnia, zmęczenie, trudności z porannym wstawaniem. Analiza ich zachowań okołosennych pokazuje, że związane jest to z przewlekłym niedoborem snu zwykle z powodu pracy, nauki lub zabawy prawie każdej nocy osoby te śpią krócej niż powinny. Bezsenność pierwotna Zwyczajowo bezsenność pierwotną dzieli się na: przygodną trwająca kilka dni krótkotrwałą trwająca kilka tygodni (do 4 tygodni) przewlekłą trwającą ponad miesiąc. Bezsenność krótkotrwała jest zwykle związana z czynnikiem wyzwalającym (np. stresem lub bólem). Przyczyną (/publish/system/assets/files/31082/table_ryc.2._aktygraf3_fmt.png) bezsenności przewlekłej może być inna choroba, np. depresja, Rycina 2. Przykład badania aktygraficznego ale dużo częściej jej utrzymywanie się zależy od specyficznych czynników związanych z samą bezsennością, tzw. czynników utrwalających, które powodują, że nawet po ustąpieniu lub usunięciu powodów bezsenności kłopoty ze snem pozostają. O ile więc bezsenność krótkotrwała prawie zawsze jest bezsennością wtórną, o tyle bezsenność przewlekła staje się chorobą samoistną. Mechanizmy bezsenności pierwotnej Większość badań obrazowych, neurofizjologicznych i biochemicznych ujawnia u pacjentów, którzy skarżą się na bezsenność, podwyższoną aktywność ośrodkowego układu nerwowego. W innych badaniach wykazano także obniżone stężenie neuroprzekaźników hamujących (GABA). Patogeneza bezsenności pierwotnej Współczesne poglądy na etiologię i patogenezę bezsenności wskazują na współzależność różnych czynników biologicznych, medycznych i środowiskowych w powstawaniu i utrwalaniu bezsenności. Można je podzielić na trzy grupy: czynniki predysponujące (indywidualna podatność na bezsenność) mają głównie podłoże biologiczne; są to cechy osobowości, rytm okołodobowy, wiek, obciążenie rodzinne czynniki wyzwalające (bezpośrednio zakłócające sen) środowiskowe, adaptacyjne, medyczne, psychiatryczne, polekowe czynniki utrwalające nadużywanie leków, niewłaściwa higiena snu, nadmierne oczekiwania, lęk przed bezsennością (tworzą swego rodzaju błędne koło bezsenności). Bezsenność wtórna i sytuacyjna Bezsenność wtórna: towarzyszy zaburzeniom psychicznym towarzyszy schorzeniom ogólnym lub neurologicznym jest związana ze stosowaniu leków lub substancji psychoaktywnych jest związana z innymi zaburzeniami snu bezdechami podczas snu zespołem niespokojnych nóg okresowymi ruchami kończyn podczas snu zaburzeniami rytmu dobowego. Strategia diagnostyczna Większość przypadków bezsenności może być prawidłowo diagnozowana i skutecznie leczona przez lekarzy rodzinnych. Podstawowym narzędziem diagnostycznym jest odpowiednio ukierunkowany wywiad, uzupełniony ewentualnie dalszymi badaniami diagnostycznymi pozwalającymi na ustalenie przyczyn somatycznych czy psychiatrycznych zaburzeń. Subiektywna, regularna ocena rytmu snu i czuwania ma bardzo duże znaczenie w rozpoznawaniu i ocenie przebiegu leczenia bezsenności. Pomocne do tego są dzienniczki snu (ryc. 3). Na ich podstawie można ocenić okołosenne zwyczaje pacjenta, przestrzeganie zasad higieny snu, nasilenie i charakter bezsenności oraz częstość stosowania leków itp. 9/30

10 Pacjentowi koniecznie należy udzielić instrukcji, gdyż czasem pacjenci tak są zaabsorbowani wypełnianiem dzienniczka w nocy, że przebieg bezsenności jeszcze bardziej się pogarsza. Do obiektywnej oceny przebiegu snu i czuwania stosuje się badanie aktygraficzne, badania polisomnograficzne i test wielokrotnej latencji snu (MSLT Multiple Sleep Latency Test). Te metody diagnostyczne są na razie w Polsce mało dostępne, przeprowadza się je tylko w ośrodkach specjalizujących się w leczeniu zaburzeń snu. Przyczyny bezsenności Bezsenność przygodna i krótkotrwała Bezsenność przygodna (ostra) nie jest traktowana jak choroba, a raczej jak naturalna reakcja na stres (psychiczny, społeczny, fizyczny). Zwykle ustępuje sama, sporadycznie wymaga podawania leków nasennych przez kilka dni. Bezsenność krótkotrwała (trwająca kilka tygodni) jest już traktowana jak choroba i wymaga interwencji lekarskiej, zwłaszcza u osób predysponowanych do bezsenności (najprostsza interwencja polega na doraźnym przyjmowaniu leków nasennych i informacjach o prawidłowych zasadach higieny snu). Bezsenność przewlekła (/publish/system/assets/files/31083/table_ryc_5_3_fmt.png) Rycina 3. Przykładowy dziennik snu Bezsenność przewlekła wymaga wnikliwego badania, głównie oceny, czy jest dolegliwością pierwotną (bezsenność pierwotna), czy też jednym z objawów innej choroby (bezsenność wtórna). Bezsenność idiopatyczna (prawdziwa, pierwotna) Niektóre osoby cierpią na zaburzenia snu od wczesnego dzieciństwa, już od niemowlęctwa są bardzo aktywne i mało sypiają. Tego typu bezsenność pierwotna, zwana idiopatyczną, współwystępuje często z innymi defektami: dysleksją i nadpobudliwością ruchową. Bezsenność pierwotna zwykle jest związana z niekorzystnymi wydarzeniami w życiu pacjenta. Po fazie ostrej utrwala się i przyjmuje postać przewlekłą. Bezsenność pierwotna może u osób predysponowanych powstać w wyniku zaburzonej higieny snu. Długie podsypianie i drzemki w ciągu dnia nie tylko nie regenerują, ale rozstrajają mechanizmy regulujące potrzebę snu i jakość funkcjonowania w ciągu dnia. Tym samym utrwala się bezsenność. Bezsenność wtórna Do przyczyn bezsenności wtórnej należą: choroby psychiczne zaburzenia depresyjne (najczęściej) zaburzenia lękowe psychozy choroby somatyczne przebiegające z dolegliwościami bólowymi lub dusznością choroba Parkinsona zaburzenia czynności tarczycy uzależnienie od alkoholu narkotyków leki o działaniu pobudzającym. Dla depresji najbardziej charakterystyczne są wybudzenia wczesnoporanne, czyli najczęściej około godziny 3.00, 4.00 nad ranem. W zaburzeniach nerwicowych, takich jak zaburzenia lękowe uogólnione, zaburzenia somatyzacyjne, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (dawniej nazywane nerwicą natręctw) itp., w których istotą jest przede wszystkim duży niepokój, problemem są zwykle trudności z zasypianiem. Leczenie bezsenności W każdym przypadku, gdy problemy ze snem utrzymują się ponad 2-3 tygodnie i zaczynają negatywnie wpływać na funkcjonowanie w ciągu dnia, należy rozpocząć leczenie. Obowiązuje zasada, że leczenie bezsenności należy rozpocząć najszybciej jak to możliwe po jej wystąpieniu, aby uniknąć uruchomienia mechanizmów utrwalających. W przypadku bezsenności przygodnej lub krótkotrwałej podstawową i zwykle wystarczającą metodą leczenia jest podanie właściwego leku nasennego i informacja o zasadach higieny snu. W przypadku bezsenności przewlekłej podawanie leków nasennych jest niewystarczające i niezgodne z zasadami terapii (leków tego typu nie wolno podawać dłużej niż przez 4-6 tygodni), dodatkowo grozi utrwaleniem i pogorszeniem bezsenności oraz uzależnieniem. Podstawową metodą leczenia bezsenności przewlekłej jest terapia behawioralna. Niestety w codziennej praktyce pacjenci cierpiący na bezsenność przygodną lub krótkotrwałą w ogóle nie są leczeni, a cierpiący na bezsenność przewlekłą często długotrwale przyjmują leki nasenne, zwykle agonistów receptora benzodizepinowego. W świetle badań epidemiologicznych ponad 90% przypadków bezsenności ma charakter przewlekły (trwa ponad 3 lata). Należy dążyć do zmiany tej sytuacji i wdrożenia prawidłowych zasad leczenia. Postępowanie niefarmakologiczne Do niefarmakologicznych metod leczenia bezsenności należą: przestrzeganie higieny snu ograniczenie snu kontrola bodźców techniki relaksacyjne biofeedback (biologiczne sprzężenie zwrotne) terapia poznawcza 10/30

11 chronoterapia fototerapia. Przestrzeganie higieny snu Przestrzeganie higieny snu obejmuje powstrzymanie się od drzemek w ciągu dnia, udawanie się na spoczynek i wstawanie o stałej porze, unikanie kofeiny, alkoholu i nikotyny, unikanie wysiłku fizycznego i angażujących emocjonalnie działań tuż przed snem, zapewnienie ciszy i optymalnej temperatury w sypialni, usunięcie zegarów z sypialni. Istotne jest zwłaszcza ograniczenie napojów zawierających kofeinę i substancje stymulujące. Ograniczenie snu W łóżku pacjent powinien przebywać tylko tyle czasu, ile według niego trwa jego sen nocny. W miarę poprawy snu ramy snu stopniowo poszerza się o 15 minut tygodniowo aż do osiągnięcia naturalnych długości i pór snu. Technika kontroli bodźców Technika kontroli bodźców polega na ustaleniu stałego rytmu snu i czuwania (który pacjent może wyznaczyć dzięki technice ograniczania snu) i przestrzeganiu reżimu korzystania z sypialni i łóżka wyłącznie podczas snu. Pacjent powinien kłaść się do łóżka tylko wtedy, gdy jest śpiący, nie wolno czytać, jeść ani oglądać w łóżku telewizji. Jeśli po położeniu się sen nie nadchodzi w ciągu minut (wyznaczany subiektywnie bez zegarów w sypialni), pacjent powinien wstać, wyjść do innego pomieszczenia i wrócić dopiero wtedy, gdy ponownie poczuje się senny. Budzik powinien być nastawiony zawsze na tę samą godzinę, niezależnie od tego, ile trwał sen nocny. Należy się także powstrzymać od drzemek w ciągu dnia. Terapia poznawcza Pacjent musi uświadomić sobie, że może sobie poradzić z problemem bezsenności. Nieprawdziwe przekonania dotyczące snu można skorygować, ucząc pacjentów zasad higieny snu. Inne metody Kolejną ze stosowanych metod jest intencja paradoksalna. W celu zmniejszenia lęku oczekiwania można zalecić pacjentowi, by czuwał tak długo, jak tylko jest to możliwe. Intencja paradoksalna kojarzona jest z metodą blokowania myśli i ujawnieniem irracjonalności poglądów na temat snu. Skuteczność metod niefarmakologicznych Spośród wymienionych metod niefarmakologicznych najskuteczniejsze jest ograniczenie snu i kontrola bodźców. Samo pouczanie pacjenta o zasadach higieny snu jako jedyna metoda interwencji może być nieskuteczna. Niezależnie od wyboru metody celem terapii niefarmakologicznej jest ponowne nauczenie pacjenta spania. Leczenie farmakologiczne Agoniści receptora benzodiazepinowego (BZD i BzRA) Najpowszechniej stosowaną w bezsenności metodą leczenia farmakologicznego jest podawaniu agonistów receptora benzodiazepinowego (BZD). Do tej grupy należą wszystkie tradycyjne benzodiazepiny oraz leki nasenne nowej generacji (BzRA) zolpidem, zopiklon i zaleplon. Wyboru preparatu benzodiazepinowego dokonuje się na podstawie jego farmakokinetyki. Zmieniając lek, trzeba pamiętać o dawkach równoważnych poszczególnych preparatów. Obiektywne wyniki leczenia środkami nasennymi są skromne: latencja skraca się o 15 minut, a całkowity czas snu wydłuża się o ok. 30 minut. Pochodne benzodiazepiny (BZD) nie poprawiają jakości snu, szybko tracą działanie nasenne, czasem już po kilku dniach. Uzależnienie rozwija się po regularnym przyjmowaniu ich przez kilka tygodni. Przeciwdziałanie tolerancji i uzależnieniu polega na podawaniu leków nasennych nie częściej niż 2-3 razy w tygodniu i w jak najmniejszej dawce (powtarzanie leku w odstępach krótszych niż czterokrotna wartość jego okresu półtrwania prowadzi do stopniowej kumulacji substancji czynnej w organizmie, nawet bez zwiększania dawki). W porównaniu z tradycyjnymi benzodiazepinami leki nowej generacji (BzRA) wydają się dużo skuteczniejsze. Zolpidem i zaleplon działają selektywnie nasennie, tzn. wybiórczo na receptor ω-1 (dając efekt nasenny, bez efektów anksjolitycznych i miorelaksujących). Zolpidem, zopiklon i zaleplon szybko się wchłaniają i mają krótki okres biologicznego półtrwania. Ma to duże znaczenie, gdyż objawy rezydualne następnego dnia, tzn. upośledzenie sprawności psychomotorycznej i pamięci, zależą od czasu biologicznego półtrwania. Leki przeciwdepresyjne W ostatnich latach coraz szerzej we wspomagającym leczeniu bezsenności proponuje się leki z innych grup, spośród których na szczególną uwagę zasługują leki przeciwdepresyjne, antyhistaminowe i pochodzenia naturalnego. W praktyce klinicznej w przypadku konieczności długotrwałego stosowania leku o działaniu nasennym alternatywą dla BZD i BzRA są leki przeciwdepresyjne o właściwościach uspokajająco-nasennych, szczególnie u pacjentów z objawami depresji i bezsenności. Najczęściej stosowanymi lekami o takim profilu są trazodon, mianseryna, mirtazapina i doksepina. Udowodniono, że poprawiają one sen u osób cierpiących na bezsenność i wydłużają sen wolnofalowy. Niektóre trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) mają również silne działanie nasenne. Ze względu na nieselektywne działanie powodują jednak więcej działań (/publish/system/assets/files/31084/large_17488.jpg) Tabela 7. Dawki leków przeciwdepresyjnych podawanych wieczorem w leczeniu bezsenności niepożądanych. Nie ustalono ich standardowego dawkowania w leczeniu bezsenności. Przeważnie podaje są niskie dawki w porównaniu z używanymi w leczeniu depresji (tab. 7). Leki pochodzenia naturalnego i dostępne bez recepty Do leków dostępnych bez recepty stosowanych w bezsenności należą melatonina, leki antyhistaminowe i leki ziołowe. Na podstawie dostępnych danych szacuje się, że leki pochodzenia naturalnego stosuje 4-18% wszystkich ludzi i od 30 do ponad 70% osób skarżących się na bezsenność. Dotychczas przeprowadzono jednak zbyt mało prawidłowych kontrolowanych placebo badań, trudno więc jednoznacznie wypowiedzieć się na temat ich skuteczności. Opublikowany w roku 2011 przegląd wszystkich dostępnych badań leków i metod naturalnych stosowanych w bezsenności wskazuje na pewną przewagę preparatów zawierających kozłka lekarskiego i chmiel w poprawie parametrów snu. Antagoniści receptora H 1, czyli leki antyhistaminowe, wykazują wyraźne działanie tłumiące i poprawiające ciągłość snu (słabiej działają na samo zasypianie). Nie powodują uzależnienia, ich wadą są jednak objawy stłumienia utrzymujące się także rano po przebudzeniu. Na podobnym efekcie opiera się działanie nasenne niektórych leków przeciwdepresyjnych (doksepina i mirtazapina) i neuroleptyków (kwetiapina i olanzapina). 11/30

12 Swoiste leczenie zespołu niespokojnych nóg i okresowych ruchów kończyn w czasie snu Leczenie zespołu niespokojnych nóg ma charakter objawowy, zaleca się głównie stosowanie agonistów dopaminergicznych: pramipeksolu i ropinirolu. (Nie rekomenduje się obecnie benzodiazepin ani opioidów). Konieczne jest wykonanie badań biochemicznych w celu oceny gospodarki żelaza hemoglobina, stężenie żelaza w surowicy i ferrytyny. Co ciekawe, stężenie ferrytyny w surowicy może być niskie mimo prawidłowego stężenia hemoglobiny, hematokrytu i żelaza. W leczeniu okresowych ruchów kończyn (PLMD periodic limb movement disorder) początkowo skuteczne może być przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w poważniejszych przypadkach podobnie jak w RLS, konieczne jest podawanie agonistów dopaminy. Powikłania W terapii bezsenności podanie środka o działaniu nasennym jest wyłącznie leczeniem objawowym. Leki nasenne stosuje się w ogólnej terapii czy psychoterapii bezsenności, ale pozostawienie pacjenta bez kompleksowego wsparcia psychoterapeutycznego zmniejsza skuteczność leczenia i prowadzi do uzależnienia. Doświadczenia Poradni Zaburzeń Snu WUM wskazują, że wielu pacjentów z przewlekłą bezsennością jest w mniejszym lub większym stopniu uzależnionych od agonistów benzodiazepin. U dużej części pacjentów uzależnienie wydaje się podstawową przyczyną bezsenności. W takim przypadku pierwszym etapem leczenia jest stopniowe odstawianie benzodiazepin i opanowywanie objawów abstynencyjnych. Bezdech senny i senność w ciągu dnia Definicja Najczęstszą postać zaburzeń oddychania w czasie snu stanowią bezdechy (apnea), czyli przerwy w oddychaniu z całkowitym zanikiem przepływu powietrza przez ponad 10 s. Innym rodzajem nieprawidłowego oddychania są okresy spłyconego oddychania (hypopnoea). Wzmożony opór w górnych drogach oddechowych może prowadzić do przebudzeń spowodowanych zwiększonym wysiłkiem oddechowym (RERA respiratory effort related arousals). Epidemiologia W najczęściej cytowanych badaniach Wisconsin Sleep Cohort Study obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS) dotyczył 2% kobiet i 4% mężczyzn. Z nowszych danych epidemiologicznych wynika, że problem ten jest znaczne częstszy. W Sleep Heart Health Study AHI 15 (Apnea Hypopnea Index wskaźnik bezdech/spłycenie oddechu) obserwowano u 18% badanych (25% mężczyzn i 11% kobiet). W badaniu epidemiologicznym przeprowadzonym na populacji >600 mieszkańców Warszawy RDI 5 (Respiratory Disturbance Index wskaźnik zaburzeń oddechowych) stwierdzono u 11,2% mężczyzn i 3,4% kobiet. Etiologia i patogeneza Istotą obturacyjnego bezdechu podczas snu jest zapadanie się ścian gardła, które blokuje przepływ powietrza do płuc i z płuc. Żeby nastąpiło wyraźne zwężenie drogi oddechowej (hypopnea) i jej zamknięcie (apnea) podczas snu, u pacjenta muszą występować przeszkody w drogach oddechowych lub wady anatomiczne, które dodatkowo zwężają drogi oddechowe. Ośrodkowy bezdech senny polega na zaniku ruchów oddechowych klatki piersiowej i brzucha, czego następstwem jest brak przepływu powietrza trwający przynajmniej 10 s. Uszkodzenia rdzenia przedłużonego obejmujące ośrodki oddechowe może powodować upośledzenie pracy ośrodka oddechowego. Obraz kliniczny Na obraz kliniczny składa się: częste zasypianie w ciągu dnia, szczególnie podczas wykonywania monotonnych czynności, jak np. jazda samochodem nadwaga (często) chrapanie (często). Pacjent wielokrotnie na krótko się wybudza, choć rano tego nie pamięta. Natomiast osoba śpiąca w tym samym pomieszczeniu może zaobserwować, jak chory podejmuje gwałtowne próby nabrania powietrza. Rozpoznanie Występowanie bezdechów sennych można zarejestrować podczas badania polisomnograficznego. Badanie to jest konieczne do oceny snu i rozpoznania konkretnej jednostki chorobowej. Właściwa interpretacja badania musi być przeprowadzona łącznie z pełnym wywiadem klinicznym. Kryteria rozpoznania bezdechów w badaniu PSG (według ASM) przedstawia tabela 8. W przypadku podejrzenia bezdechu sennego należy zwrócić uwagę na: nieprawidłowości laryngologiczne obciążenia kardiologiczne i stopień ich zaawansowania zaburzenia metaboliczne zaburzenia neurologiczne choroby układu oddechowego nasilające niedotlenienie. Powikłania Bezdech nocny pogarsza komfort życia, zwiększa ryzyko wypadku, np. samochodowego, przy pracy, a także prowadzi do uszkodzenia mózgu w wyniku powtarzających się epizodów niedotlenienia. Powtarzające się epizody nocnego niedotlenienia, a także przebudzenia związane z bezdechami prowadzą do zwiększonego wydzielania amin katecholowych. Skutkuje to wzrostem napięcia układu współczulnego także w czasie dnia. Wskutek tego podnosi się ciśnienie tętnicze krwi i występują zaburzenia rytmu serca. OBPS jest najczęstszą przyczyną wtórnego nadciśnienia tętniczego, a nieleczony może doprowadzić z czasem do rozwoju nadciśnienia tętniczego opornego i do niewydolności serca. 12/30

13 W cytowanym badaniu Sleep Heart Health wykazano, że OBPS jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju niewydolności serca. Podczas bezdechu, a nawet już w czasie samego chrapania ciśnienie w klatce piersiowej może być kilkunastokrotnie niższe niż w czasie prawidłowego oddychania. Tak duże wahania ciśnienia w klatce piersiowej obciążają pracę mięśnia sercowego. Z tego powodu osoby chrapiące, podobnie jak chorzy z OBPS, narażone są na powikłania naczyniowo-sercowe. Klasyfikacja Rozpoznanie bezdechu sennego opiera się na kryteriach zaproponowanych przez American Academy of Sleep Medicine (AASM). Zgodnie z terminologią AASM z 2005 r. wśród zaburzeń oddychania w czasie snu wyróżniamy: zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu ośrodkowy bezdech podczas snu zespół hipowentylacji otyłych. Bezdech obturacyjny W kryteriach rozpoznania zespołu obturacyjnego bezdechu podczas snu (OBPS), oprócz wskaźnika liczby epizodów na godzinę snu (bezdechów, spłyceń oddychania i RERA, podczas których pracują mięśnie oddechowe) i RDI uwzględniono objawy, takie jak: senność dzienna nieefektywny sen zmęczenie lub bezsenność przebudzenia z uczuciem zatrzymania oddechu duszność lub dławienie obserwowane przez otoczenie chrapanie oraz bezdechy. (/publish/system/assets/files/31085/large_17520.jpg) Tabela 8. Kryteria rozpoznania bezdechów w badaniu PSG (według ASM) Jeżeli powyższe objawy nie występują, chorobę można rozpoznać, pod warunkiem że stwierdzono w badaniu polisomnograficznym co najmniej 15 epizodów bezdechów na godzinę. Według ostatniego kryterium objawy nie mogą być związane z innymi zaburzeniami snu, chorobami (w tym neurologicznymi) ani stosowaniem leków i innych substancji. Bezdech ośrodkowy Znacznie rzadziej niż OBPS rozpoznawany jest bezdech ośrodkowy. Cechuje go brak w zapisie PSG przepływu powietrza i ruchów oddechowych. Jego przyczyną jest zanik impulsacji z wyższych ośrodków oddechowych do mięśni oddechowych. W klasyfikacji AASM u dorosłych wyróżniono: idiopatyczny bezdech ośrodkowy oddech Cheyne a-stokesa oddech okresowy związany z wysokością bezdech ośrodkowy związany z chorobami neurologicznymi, a także ze stosowaniem leków i innych substancji. Bezdech ośrodkowy najczęściej występuje w przebiegu niewydolności serca pod postacią oddechu Cheyne a-stokesa. Kryteria diagnostyczne oddechu Cheyne a-stokesa to co najmniej 10 ośrodkowych bezdechów i spłyceń oddechu na godzinę snu w badaniu polisomnograficznym z charakterystycznym torem oddechowym cechującym się naprzemiennym narastaniem i zmniejszaniem wentylacji i z towarzyszącą fragmentacją snu. Obserwowane zaburzenia snu nie mogą być związane z innymi zaburzeniami snu i stosowaniem leków lub innych substancji. Oddech typu Cheyne a-stokesa występuje u ok. 40% chorych z ciężką zastoinową niewydolnością serca i u ok. 10% osób po udarze. W łagodnych postaciach niewydolności serca (NYHA I-II) dominuje obturacyjny bezdech senny. Według Lipkina zaburzenia oddychania w czasie snu występują u ok. 60% pacjentów z niewydolnością serca, w tym u 36% są to zaburzenia o charakterze ośrodkowym, u 12% obturacyjnym, a u pozostałych obu typów jednocześnie. Zespół hipowentylacji otyłych Zespołem hipowentylacji otyłych (OHS obesity hypoventilation syndrome) nazywa się taki stan, gdy u pacjenta współwystępuje znaczna otyłość (BMI >30) i tętnicza hiperkapnia w ciągu dnia (PaCO 2 >45 mmhg), a jednocześnie nie stwierdza się innych przyczyn hipowentylacji pęcherzykowej (takich jak poważna obturacyjna lub restrykcyjna choroba płuc, znaczna kifoskolioza, poważna niedoczynność tarczycy, choroby nerwowo-mięśniowe, zespół hipowentylacji centralnej). Prawie 90% pacjentów z OHS cierpi także na obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS), choć OHS może przebiegać bez OBPS. Do typowych objawów klinicznych OHS należą: nadmierna senność w ciągu dnia, zmęczenie, poranne bóle głowy, podobne jak w OBPS. Pacjenci z OHS mają też wyraźne objawy niedotlenienia i hiperkapni w ciągu dnia duszność, sinicę, niewydolność prawokomorową z obrzękami, których zwykle nie stwierdza się u pacjentów z typowo przebiegającym OBPS (u nich wentylacja w ciągu dnia przebiega bez zakłóceń). Rozpowszechnienie zespołu hipowentylacji otyłych (OHS) nie jest dokładnie znane, ocenia się, że może występować u 10-30% pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym. Niektóre badania wskazują na częstszy odsetek występowania OHS u kobiet niż u mężczyzn. Mechanizm powstawania dziennej hipowentylacji jest złożony i nie do końca poznany. Jako główne czynniki wymienia się: dysfunkcje (osłabienie) mięśni oddechowych nieprawidłową odpowiedź ośrodkową na hipoksję i hiperkapnię dysfunkcje hormonalne (hipoleptynemia lub oporność na leptynę) zaburzenia oddychania podczas snu. Powikłania Zespół hipowentylacji otyłych wiąże się z podwyższoną chorobowością i śmiertelnością, zwykle większą niż u pacjentów tylko otyłych czy tylko cierpiących na bezdech senny. Leczenie 13/30

14 Nie ma ustalonego dobrze udokumentowanego sposobu leczenia. Zwykle zaleca się: zmniejszenie masy ciała wspomaganie oddychania w dzień i w nocy dodatnim ciśnieniem (CPAP) nieinwazyjną wentylacją mechaniczną (NIMV) leczenie tlenem leczenie farmakologiczne (progesteronem). Leczenie bezdechu sennego Najczęściej w leczeniu bezdechów podczas snu stosuje się aparat wytwarzający stałe dodatnie ciśnienie powietrza w drogach oddechowych (CPAP continous positive airway pressure), co zapobiega zapadaniu się górnych dróg oddechowych i umożliwia wyrównanie ciśnień w klatce piersiowej. Ciśnienie w aparacie CPAP ustala się podczas badania polisomnograficznego. Obecnie coraz częściej używa się aparatów autocpap z możliwością rejestracji bezdechów ośrodkowych. W przypadkach nagłych, kiedy konieczna jest tlenoterapia i zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji, wymagany jest stały nadzór i kontrola parametrów gazometrycznych w ciągu pierwszych godzin terapii, aż do optymalizacji leczenia. Chorzy z ośrodkowym bezdechem przeważnie wymagają ciśnienia CPAP <10 cm H2O. W przypadku niepowodzenia można zastosować nowocześniejszy sposób leczenia zaburzeń oddychania, czyli adaptoserwowentylację (ASV). Urządzenia ASV wspomagają oddychanie ze zmienną synchronizacją zależną od przepływu i częstości oddechów. Przy hipowentylacji zwiększają ciśnienie wspomagania, a przy hiperwentylacji szybko je obniżają. W terapii bezdechu sennego należy pamiętać o leczeniu behawioralnym. Przede wszystkim o redukcji masy ciała, zaprzestaniu palenia i unikaniu pozycji na wznak w czasie snu. W przypadku nietolerancji CPAP należy rozważyć również możliwość leczenia operacyjnego. Rokowanie OBPS pogarsza jakość życia chory odczuwa nadmierną senność, przewlekłe zmęczenie i ma osłabione funkcje poznawcze. Skraca również życie może być przyczyną nagłego zgonu we śnie, chorób przewlekłych (sercowo-naczyniowych) i wzrostu liczby wypadków wywołanych nadmierną sennością. Bezdechy zwiększają też ryzyko zachorowania na depresję u dorosłych i zaburzenia typu ADHD u dzieci. Hipersomnie Hipersomnia, czyli nadmierna senność w ciągu dnia, która może przebiegać z długim niepokrzepiającym snem nocnym, jest charakterystyczna dla różnych chorób i innych stanów patologicznych. Etiologia Najczęstsze przyczyny nadmiernej senności: niewystarczająca ilość snu nocnego (zmiana stylu życia) bezsenność (trudności z zasypianiem, długa latencja snu) zaburzenia rytmu dobowego choroby psychiczne depresja atypowa dystymia choroby somatyczne niedoczynność tarczycy anemia cukrzyca przyjmowania niektórych leków, np. antyhistaminowych, neuroleptyków (metoklopramidu), przeciwpadaczkowych bezdech nocny. Klasyfikacja hipersomni Klasyfikację hipersomni przedstawia tabela 9. Hipersomnia idiopatyczna Hipersomnię idiopatyczną rozpoznaje się po wykluczeniu wszystkich innych przyczyn. Jej etiologia nie jest znana. Według kryteriów ICSD-2 hipersomnię idiopatyczną charakteryzuje: nadmierna senność utrzymująca się prawie codziennie przez przynajmniej trzy miesiące albo wydłużony sen nocny powyżej 10 godzin długie i częste drzemki w ciągu dnia. Powoduje to upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego i w innych istotnych dziedzinach życia. Nie jest ona spowodowana innymi zaburzeniami snu ani innymi chorobami psychicznymi lub somatycznymi, nie jest też skutkiem działania leków. Epidemiologia Rozpowszechnienie hipersomni idiopatycznej nie jest znane. Diagnostyka W diagnostyce konieczne jest przeprowadzenie badania PSG i MSLT, które z jednej strony pozwalają wykluczyć występowanie jakichkolwiek zaburzeń snu, a z drugiej potwierdzają skrócenie latencji snu w teście MSLT <8 minut i brak zaśnięcia snem REM (SOREMP sleep onset REM period). (/publish/system/assets/files/31086/large_17555.jpg) Tabela 9. Klasyfikacja nadmiernej senności (hipersomni) według ISCD-2 (2005) 14/30

15 Zespół Kleinego-Levina Zespół Kleinego-Levina jest rzadką chorobą, do tej pory opisano około 200 potwierdzonych przypadków, występuje czterokrotnie częściej u mężczyzn. Etiologia Etiologia choroby nie jest znana. Obraz kliniczny Do głównych objawów należą: hipersomnia z długim snem godzin na dobę hiperseksualność żarłoczność i przyrost masy ciała drażliwość zaburzenia świadomości depresja halucynacje amnezja agresywne zachowania. Takie epizody trwają od kilku dni do kilku tygodni, powtarzają się od 1 do 10 razy w ciągu roku. Epizody nadmiernej senności są zwykle poprzedzone objawami prodromalnymi, takimi jak zmęczenie i bóle głowy. Między epizodami sen i funkcjonowanie pacjenta są prawidłowe. Przebieg choroby jest raczej łagodny, pierwsze objawy pojawiają się w okresie dojrzewania, w miarę upływu czasu ich natężenie słabnie, choroba trwa kilka lat (średnio cztery). Leczenie Nie prowadzono żadnych badań nad leczeniem choroby, w związku z tym nie opracowano żadnych skutecznych leków. Objawowo podaje się leki stymulujące, zmniejszające objawy nadmiernej senności, podejmowano też próby zastosowania leków regulujących nastrój (karbamazepina, węglan litu, pochodne kwasu walproinowego). Encephalitis letargica (śpiączkowe zapalenie mózgu) Śpiączkowe zapalenie mózgu, choć współcześnie praktycznie już nie występuje, jest chorobą powszechnie znaną. Choroba ta została przedstawiona w wielu filmach i książkach. Etiologia Przyczyną śpiączkowego zapalenia mózgu jest uszkodzenie tworu siatkowatego pnia mózgu. Objawy kliniczne Śpiączkowe zapalenie mózgu początkowo objawia się bólem głowy, sennością i gorączką, w ciągu dwóch tygodni dołączają: podwójne widzenie, śpiączka (lub bezsenność), niedowład mięśni. Początek choroby przebiega dość szybko, z licznymi objawami neurologicznymi, wegetatywnymi, po czym pacjent zaczyna odczuwać coraz większą senność i wpada w śpiączkę trwającą ok. 2 tygodni. Po tej śpiączce chory albo zdrowieje, albo wpada w stan apaliczny i umiera. Po wyzdrowieniu, po długim czasie (nawet po kilku latach), mogą pojawić się powikłania, w późniejszym okresie życia objawy parkinsonizmu. Część pacjentów po przebytej śpiączce pozostaje w stanie katatonii przez wiele lat. Narkolepsja i katapleksja Narkolepsja jest jednym z najwcześniej poznanych zaburzeń snu. Polega na krótkich powtarzających się napadach nieodpartej senności (napadowy sen REM). Badania genetyczne wskazały na predyspozycje do narkolepsji. Nagłe włączanie się snu REM jest spowodowane niedoborem oreksyny (hipokretyny). Klasyfikacja narkolepsji Według ICSD-2 (2005) wyróżnia się następujące typy narkolepsji: narkolepsja z katapleksją narkolepsja bez katapleksji narkolepsja związana z chorobami somatycznymi narkolepsja nieokreślona. Definicje Narkolepsja jest chorobą charakteryzującą się nadmierną sennością w ciągu dnia, której zwykle towarzyszy zwiotczenie mięśni (katapleksja) oraz inne elementy snu REM, takie jak paraliż przysenny i omamy przysenne. Katapleksja polega na nagłym osłabieniu mięśni wywołanym głównie pozytywnymi bodźcami, takimi jak śmiech, żarty, ale też negatywnymi, takimi jak złość czy lęk. Chociaż katapleksja występuje u 60-70% pacjentów z narkolepsją, przez wielu autorów jest traktowana jako objaw patognomoniczny choroby. Kryteria diagnostyczne narkolepsji z katapleksją WEDŁUG ICSD-2 (2005) Pacjent skarży się na nadmierną senność w ciągu dnia, utrzymującą się prawie cały dzień przez co najmniej 3 miesiące. W wywiadzie występują wyraźnie określone stany katapleksji, opisywane przez pacjenta jako nagłe przejściowe epizody utraty napięcia mięśniowego wyzwalane emocjami. Komentarz: Żeby takie epizody można uznać za narkolepsję, muszą być wyzwalane przez silne bodźce przede wszystkim takie jak śmiech czy żarty oraz muszą być obustronne i krótkotrwałe (trwać zwykle poniżej dwóch minut). Świadomość pacjenta zostaje zachowana, przynajmniej na początku epizodu. Zaobserwowanie katapleksji z utratą głębokich odruchów ścięgnistych jest bardzo istotnym, choć rzadkim, objawem diagnostycznym. Rozpoznanie narkolepsji z katapleksją, jeśli to tylko możliwe, powinno zostać potwierdzone nocnym badaniem polisomnograficznym łącznie z badaniem MSLT; znaczenie diagnostyczne ma zarejestrowanie w MSLT latencji snu <8 minut i co najmniej dwa zaśnięcia snem REM (SOREMP) oraz jednoczesny brak zaburzeń we śnie nocnym poprzedzającym badanie MSLT (czas trwania snu nocnego to co najmniej 6 godzin.). Alternatywnym kryterium 15/30

16 diagnostycznym jest oznaczanie stężenia hipokretyny 1 (oreksyny) w płynie mózgowo-rdzeniowym, istotne diagnostycznie jest obniżenie stężenia <110 pg/ml lub poniżej 1/3 wartości prawidłowej. Komentarz: Obecność co najmniej dwóch zaśnięć snem REM w MSLT jest wysoce specyficznym objawem, a skrócenie latencji snu <8 minut może występować nawet u 30% zdrowej populacji. Obniżone stężenie hipokretyny 1 (<110 pg/ml lub poniżej 1/3 wartości prawidłowej) stwierdza się u 90% pacjentów z narkolepsją z katapleksją i prawie nigdy u osób zdrowych lub u pacjentów z innymi chorobami. Hipersomnia nie jest związana z innymi zaburzeniami snu, chorobami somatycznymi lub neurologicznymi, chorobami psychicznymi ani nadużywaniem leków lub używek. Epidemiologia Z badań wynika, że rozpowszechnienie narkolepsji u osób razy kaukaskiej wynosi 0,02-0,06%, u Japończyków 10-krotnie więcej, a wśród mieszkańców Izraela 10 razy mniej. Narkolepsja występuje w równym stopniu u kobiet i mężczyzn, może pojawić się w każdym wieku, ale praktycznie nie rozpoznaje się jej przed 5 r.ż., szczyt zachorowań przypada między 15 a 25 r.ż., drugi mniejszy ok. 40 r.ż. Zwykle pierwszym objawem jest nadmierna senność, w ciągu kolejnego roku dołączają się objawy katapleksji. Kolejne objawy omamy przysenne, paraliż przysenny, zaburzenia snu nocnego pojawiają się w kolejnych 2-7 latach trwania choroby. Etiologia i patogeneza Przyczyną choroby, a przynajmniej jej klasycznej postaci (z katapleksją), jest uszkodzenie grupy neuronów (w liczbie tys.) w podwzgórzu zawierających oreksynę (hipokretynę). Prawie wszyscy pacjenci z narkolepsją z katapleksją i obniżonym stężeniem hipokretyny 1 w płynie mózgowordzeniowym mają również typowy dla narkolepsji antygen HLA DQB1*602, dlatego uważa się, że do uszkodzenia tych komórek prowadzi autoimmunologiczny proces zapalny zaczynający się w okresie dojrzewania. W świetle współczesnej wiedzy wydaje się, że narkolepsja bez katalepsji ma inną etiologię i patogenezę. Antygen HLA DQB1*602 występuje u ok. 40% tych pacjentów, obniżone stężenie hipokretyny stwierdza się u 5-30% pacjentów. Narkolepsja bez katapleksji częściej też występuje u dzieci <5 r.ż. Dokładny mechanizm powstawania tej postaci narkolepsji nie został poznany, uważa się, że pewną rolę odgrywają w nim neurony histaminowe lub tylko częściowe uszkodzenie neuronów lub receptorów hipokretynowych. Obraz kliniczny Dwa główne objawy narkolepsji to: nadmierna senność (EDS excessive daytime sleepiness) katapleksja. Do innych objawów należą: paraliż przysenny omamy przysenne inne rzadsze objawy bezsenność RBD PLMD zaburzenia oddychania podczas snu. U pacjentów z narkolepsją częściej niż w populacji ogólnej stwierdza się inne objawy i dolegliwości: otyłość cukrzycę niższe ciśnienie krwi niższą temperaturę ciała. Nadmierna senność Jest najczęstszym objawem narkolepsji, przypomina stan odczuwany po nieprzespanej nocy (po deprywacji snu), przejawia się przewlekłym zmęczeniem lub znużeniem. Może też pojawiać się jako nagła, niekontrolowana i nie do powstrzymania potrzeba zaśnięcia napad snu. Katapleksja Jest patognomonicznym objawem narkolepsji, niezależnym od nadmiernej senności. Katapleksję definiuje się jako nagły spadek napięcia mięśniowego wyzwalany zwłaszcza przez pozytywne bodźce, na przykład śmiech, otrzymanie dobrej karty w czasie gry, złapanie ryby na wędkę czy celny strzał piłką, rzadziej przez negatywne, takie jak złość czy frustracja. Zwiotczenie może obejmować wszystkie mięśnie posturalne, prowadząc do upadku pacjenta. Prawie zawsze jest symetryczne i obustronne, trwa od kilku sekund do kilku minut. Badanie neurologiczne wykonane podczas takiego napadu ujawnia brak odruchu kolanowego i czasem objaw Babińskiego. Pacjent zwykle jest przytomny w czasie napadu katapleksji, ale może mieć niewyraźne widzenie i opadania powiek. W czasie napadu aktywność oddechowa zostaje zachowana, pacjent może się skarżyć na uczucie ucisku. Paraliż przysenny Polega na niemożności wykonywania ruchów po przebudzeniu ze snu, występuje u 20-50% pacjentów z narkolepsją, często razem z omamami przysennymi. Porażone zostają wszystkie mięśnie oprócz gałkoruchowych pacjent nie jest w stanie wykonać żadnego ruchu, może jednak poruszać oczami. Taki stan trwa zwykle kilka minut, jest przerywany przez różne bodźce zewnętrzne. W odróżnieniu od podstawowych objawów narkolepsji EDS i katapleksji paraliż przysenny nie jest objawem typowym dla narkolepsji, może także występować u 5-40% osób bez narkolepsji. Omamy przysenne Omamy przysenne, głównie wzrokowe, rzadziej słuchowe, pojawiają się w czasie zasypiania (hipnopompiczne) lub przy przebudzeniu (hipnagogiczne), często także mogą występować u pacjentów z narkolepsją. Podobnie jak paraliż przysenny nie są objawem typowym dla narkolepsji i mogą występować u innych pacjentów (zwłaszcza po deprywacji snu REM). Zwykle mają nieprzyjemną treść, mogą wywoływać lęk i występują razem z napadami snu. Rozpoznanie 16/30

17 Rozpoznanie narkolepsji opiera się przede wszystkim na dokładnym wywiadzie zebranym od pacjenta, a także od jego współlokatorów. W celu potwierdzenia rozpoznania zaleca się następujące badania: obligatoryjnie polisomnografię z MSLT fakultatywnie badanie stężenia hipokretyny w płynie mózgowo-rdzeniowym fakultatywnie badanie antygenów HLA. Wywiad Podstawą rozpoznania jest nadmierna senność w ciągu dnia lub napady snu w ciągu ostatnich 3 miesięcy oraz epizody katapleksji w wywiadzie. Ważne jest wykluczenie innych przyczyn nadmiernej senności. Polisomnografia z MSLT Narkolepsja powinna zostać potwierdzona badaniem polisomnograficznym z MSLT. Do rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie zasypiania snem REM w badaniu polisomnograficznym, oraz SOREMP i skrócenie latencji (<5-8 minut) w badaniu MSLT w co najmniej w 2 z 5 sesji. Badanie stężenia hipokretyny w płynie mózgowo-rdzeniowym i antygenów HLA Dodatkowo diagnozę można potwierdzić, badając antygeny HLA i stwierdzając obecność DQB1*602 oraz obniżenie stężenia hipokretyny w płynie mózgowo-rdzeniowym. Różnicowanie Narkolepsja ma tak typowy obraz kliniczny, że trudno ją pomylić z inną chorobą charakteryzującą się nadmierną sennością w ciągu dnia. Różnicowanie między narkolepsją z katapleksją i bez katapleksji opiera się na obecności lub braku cech typowej katapleksji w wywiadzie. Nadmierną senność w ciągu dnia powinno się różnicować z: obturacyjnym bezdechem podczas snu (OBPS) PLMD deprywacją snu hipersomnią idiopatyczną (brak SOREMP w badaniach PSG i MSLT) nawracającą hipersomnią. Katapleksję należy różnicować z: hipotensją (niedociśnieniem krwi) przejściowym niedokrwieniem padaczką chorobami nerwowo-mięśniowymi chorobami psychicznymi paraliżem przysennym. Leczenie W leczeniu narkolepsji wykorzystuje się metody farmakologiczne i niefarmakologiczne. Metody niefarmakologiczne Kontrolowane 1-, 2-godzinne drzemki w określonej porze dnia skutecznie zmniejszają ryzyko niekontrolowanych napadów senności (metoda behawioralna). W poprawie jakości życia pacjenta ważną rolę odgrywają też różne grupy wsparcia. W naszym kraju działa Ogólnopolskie Stowarzyszenie Osób z Narkolepsją, które pomaga pacjentom w radzeniu sobie z chorobą. Leczenie farmakologiczne Podstawą leczenia narkolepsji jest obecnie leczenie farmakologiczne, które stosuje prawie 100% pacjentów. Nie znamy leku ani metody leczenia, które wyrównałyby u pacjentów poziom hipokretyny (oreksyny). Stosuje się dwa podstawowe leki: modafinil i leki stymulujące, pochodne amfetaminy. Modafinil Większość ekspertów uważa, że modafinil jest złotym standardem w łagodzeniu objawów narkolepsji. Jego skuteczność jest porównywalna lub nawet większa niż pochodnych amfetaminy, a ryzyko działań niepożądanych, w tym ryzyko uzależnienia minimalne. Zalecana dawka dobowa wynosi mg. Główną wadą modafinilu jest jego cena; koszt terapii w Polsce wynosił zł miesięcznie. Ze względu na niewielką sprzedaż i brak perspektyw na uzyskanie refundacji modafinil został niedawno wyrejestrowany w Polsce. Pacjenci muszą więc ten lek sprowadzać z zagranicy. Metylofenidat Z grupy pochodnych amfetaminy najpowszechniej, także w Polsce, jest stosowany metylofenidat, w dawce mg/24 h. Koszty kuracji są nieco niższe niż modafinilem (lek nie jest refundowany), ale nadal jest to kilkaset złotych miesięcznie. Wieloletnie przyjmowanie pochodnych amfetaminy niesie ryzyko różnorodnych działań niepożądanych. Zaleca się więc stosowanie metylofenidatu okresowo, z przerwami w sytuacjach wymagających szczególnej sprawności (np. podczas sesji egzaminacyjnych). Kwas 4-hydroksybutanowy Ostatnio w leczeniu nadmiernej senności zaleca się kwas 4-hydroksybutanowy (kwas γ-hydroksymasłowy, GHB), znany jako tabletka gwałtu, stosowany w dawce 6-9 g wieczorem, przed snem. Skuteczność leku w terapii nadmiernej senności wydaje się wynikać głównie z poprawy jakości snu nocnego. Ma jednak wiele poważnych działań niepożądanych, m.in. może powodować uzależnienie fizyczne i psychiczne. Lek nie jest w Polsce zarejestrowany ani oficjalnie dostępny. Selegilina W Polsce najczęściej w leczeniu nadmiernej senności stosuje się selegilinę w dawce 20 mg/24 h. Przez większość pacjentów lek jest dobrze tolerowany nawet w dłuższym okresie i wyraźnie zmniejsza nadmierną senność. Leki przeciwdepresyjne W praktyce klinicznej (w Poradni Leczenia Zaburzeń Snu) w łagodzeniu objawów nadmiernej senności często stosujemy leki przeciwdepresyjne o działaniu pobudzającym, przy czym w celu zwiększenia ich skuteczności zaleca się stosować maksymalne dopuszczalne dawki. 17/30

18 Do najczęściej wykorzystywanych leków o działaniu pobudzającym należą: reboksetyna fluoksetyna bupropion. Wymienione leki przeciwdepresyjne są zupełnie nieszkodliwe, mogą skutecznie zmniejszać objawy nadmiernej senności, a często okazują się też skuteczne w leczeniu katapleksji. Do najskuteczniejszych leków antykataplektycznych należą stare, tradycyjne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD), takie jak: imipramina klomipramina amitryptylina protryptylina dezypramina. Do prawie całkowitego zniesienia katapleksji wystarczą nawet małe dawki tych leków, mg. Rzadko pacjenci muszą zwiększać dawkę >100 mg/24 h (co zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zwłaszcza antycholinergicznych). Perspektywy farmakoterapii Poszukiwania nowych preparatów w leczeniu narkolepsji zmierzają w dwóch kierunkach: wyrównywania niedoborów hipokretyny (oreksyny) odpowiednio wczesnego hamowania procesów uszkadzających neurony hipokretynowe. Powikłania Najpoważniejszym powikłaniem narkolepsji jest nagłe zaśnięcie w sytuacji stwarzającej zagrożenie dla pacjenta lub otoczenia. W miarę trwania choroby zwiększa się izolacja społeczna, a chorzy wycofują się z życia. Powszechne są objawy depresji. Ponadto pacjenci z narkolepsją są bardziej otyli niż zdrowi rówieśnicy, częściej też chorują na cukrzycę typu II. Rokowanie Narkolepsja jest nieuleczalna. Co prawda, wraz ze starzeniem się organizmu zmniejsza się nasilenie jej objawów, ale pacjenci w zasadzie przez całe życie muszą się zmagać z chorobą. Padaczka nocna Sen i padaczka są dość silnie ze sobą powiązane. Napady padaczkowe występują głównie we śnie, mogą być prowokowane deprywacją snu, ale też mogą zaburzać przebieg snu oraz rytmu snu i czuwania. Niektóre zaburzenia snu, głównie parasomnie, narkolepsja z katapleksją, zaburzenia oddychania podczas snu, mogą przypominać napady padaczkowe i często są mylone z padaczką (tab. 10). Niektóre postacie padaczki występują tylko podczas snu lub głównie podczas snu: padaczka z nocnymi napadami z płata czołowego (NFLE nocturnal frontal lobe epilepsy) łagodna padaczka z okolicy środkowoskroniowej (BECTS benign epilepsy of childhood with centrotemporal spikes), nazywana też padaczką Rolanda łagodna padaczka z iglicami w okolicy potylicznej o wczesnym początku (zespół Panayiotopoulosa) o późnym początku (zespół Gastauta) młodzieńcza padaczka miokloniczna (JME juvenile myoclonic epilepsy) zespół Landaua-Kleffnera padaczka z ciągłą czynnością iglica-fala podczas snu padaczka skroniowa z napadami w nocy. Łagodna padaczka z okolicy środkowoskroniowej Napady występują głównie w czasie snu, obejmują najczęściej zaburzenia czuciowo-ruchowe mięśni twarzy, języka, warg, z nadmiernym ślinieniem, zahamowaniem mowy, czasem drgawkami klonicznymi twarzy, z zachowaniem świadomości. Padaczka częściowa z płatu potylicznego Dla tej choroby charakterystyczne jest nocne lub wieczorne złe samopoczucie dziecka (bladość, nudności, ślinienie, zaburzenia rytmu serca), a następnie bardzo obfite wymioty (czasami trwające nawet do kilku godzin i grożące odwodnieniem). Młodzieńcza padaczka miokloniczna (/publish/system/assets/files/31087/large_17595.jpg) Tabela 10. Zaburzenia snu i objawy związane z zaburzeniami snu wymagające różnicowania z padaczką Typowym objawem młodzieńczej padaczki mioklonicznej są napady miokloniczne, występujące głównie rano po przebudzeniu. Zespół Landaua-Kleffnera Charakteryzuje się stopniowym lub nagłym rozwojem afazji u dzieci, nieprawidłowym zapisem EEG i napadami padaczkowymi występującymi głównie w nocy. Padaczka z nocnymi napadami z płata czołowego 18/30