Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 44/2014 Wójta Gminy Godkowo z dnia r.

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 44/2014 Wójta Gminy Godkowo z dnia r. Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Godkowo POIG /13-00 I Postanowienia ogólne 1 Niniejszy Regulamin określa warunki uczestnictwa i proces rekrutacji do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Godkowo współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, działanie 8.3. Ilekroć w regulaminie jest mowa o: 2 1. Projekcie naleŝy przez to rozumieć projekt Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Godkowo 2. Realizatorze naleŝy przez to rozumieć Gminę Godkowo. 3. Uczestniku Projektu naleŝy przez to rozumieć osobę zakwalifikowaną do uczestnictwa w Projekcie, korzystającą ze wsparcia oferowanego w ramach Projektu Celem głównym Projektu jest zapewnienie dostępu do Internetu 110 gospodarstwom domowym zamieszkującym Gminę Godkowo zagroŝonych wykluczeniem cyfrowym z powodu trudnej sytuacji materialnej lub niepełnosprawności oraz 16 jednostkom organizacyjnym podległym Gminie (szkołom i świetlicom wiejskim). Jednostki podległe Realizatorowi wyłonione zostały przed przystąpieniem do Projektu. 2. Projekt realizowany jest w terminie od dnia 6 maja 2014 r. do dnia 31 sierpnia 2015 r. 3. Udział w projekcie jest bezpłatny, a koszty pokrywane są ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i BudŜetu Państwa. 4. Projekt będzie obejmował następujące typy działań: zarządzanie projektem, akcja promocyjno- informacyjna, rekrutacja uczestników Projektu, przekazanie i uruchomienie komputerów u beneficjentów ostatecznych, uruchomienie usługi dostępu do Internetu, przeprowadzenie szkolenia z podstawowej obsługi komputera i Internetu.

2 Biuro Projektu mieści się w Urzędzie Gminy Godkowo, Godkowo 14, Godkowo, tel II Warunki uczestnictwa w Projekcie 4 1. Uczestnikami Projektu mogą zostać: 1) gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upowaŝniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej (art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej Dz. U. z 2013 r., poz. 182 z późn. zm.) i /lub świadczeń rodzinnych ( art. 4 i 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych Dz. U. z 2013 r., poz ) 2) rodziny zastępcze funkcjonujące na terenie objętym projektem 3) dzieci i młodzieŝ ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych 4) osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równowaŝnym oraz dziecko zaliczone waŝnym orzeczeniem o niepełnosprawności do osób niepełnosprawnych. 5) osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie ( rodzinie definiowanej zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych Dz. U. z 2013 r., poz ) nie przekracza kwoty najniŝszych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS 6) dzieci i młodzieŝ ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niŝszy, niŝ ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym 2. Uczestnicy Projektu, o których mowa w 4 pkt 1 muszą spełniać następujące warunki: 1) spełniać minimum jeden z punktów 1-6 4, 2) posiadać miejsce zamieszkania na terenie gminy Godkowo, 3) złoŝyć poprawnie wypełniony formularz rekrutacyjny wraz z wymaganymi załącznikami o których mowa w 5 niniejszego regulaminu, 4) nie posiadać komputera i dostępu do Internetu, 5) miejsce ich zamieszkania jest w zasięgu dostępu do Internetu, oferowanego przez operatorów świadczących usługi dostępu do Internetu, 6) zobowiązać się do stosowania zasad określonych w niniejszym regulaminie, III Sposób wypełniania formularza rekrutacyjnego 5 Zgłoszenie uczestnictwa w projekcie dokonuje osoba pełnoletnia zamieszkująca na terenie gminy Godkowo i posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych albo pełnomocnik reprezentujący Wnioskodawcę dostarczając dokumenty rekrutacyjne stanowiące załączniki do niniejszego regulaminu: - deklaracja uczestnictwa w projekcie - formularz zgłoszeniowy wraz z kserokopią dowodu osobistego - oświadczenia o wysokości dochodach netto za ostatni pełny miesiąc, poprzedzający miesiąc zgłoszenia się do uczestnictwa w Projekcie ( za czerwiec 2014 rok ) wraz z załącznikami (jeŝeli dotyczy)

3 - orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu umiarkowanym lub znacznym ( dot. osób niepełnosprawnych ) - zaświadczenia o przyznanym stypendium socjalnym ( jeśli dotyczy ) - zaświadczenie o pobieraniu nauki i o wynikach w nauce wystawione przez odpowiednią placówkę oświatową ( jeśli dotyczy ) - zaświadczenie potwierdzające otrzymania wsparcia w systemie pomocy społecznej i/lub świadczeń rodzinnych ( jeśli dotyczy ) - decyzja administracyjna o przyznaniu pomocy pienięŝnej na częściowe pokrycie kosztów utrzymania dziecka w rodzinie zastępczej z Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie ( dot. rodzin zastępczych ) - zaświadczenia o posiadaniu statusu rodziny zastępczej wystawiony przez Ośrodek Adopcyjny lub Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ( dot. rodzin zastępczych ) - W przypadku gdy wnioskodawca nie jest właścicielem lokalu zgodę właściciela lokalu na wykonanie instalacji Internetowej ( jeśli dotyczy ) 1. Formularz rekrutacyjny ( Załącznik nr 2 ) naleŝy wypełnić drukowanymi literami w języku polskim; 2. Jedno gospodarstwo domowe jest uprawnione do złoŝenia tylko jednego formularza zgłoszeniowego uczestnictwa w projekcie. 3. Formularze dla grupy dzieci i młodzieŝ ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej, uprawniającej do uzyskania stypendium socjalnego wypełnia osoba pełnoletnia, uprawniona do otrzymania stypendium socjalnego lub rodzic/opiekun prawny lub faktyczny osoby niepełnoletniej, uprawnionej do otrzymania stypendium szkolnego. W drugim przypadku dane zawarte w Formularzu będą dotyczyły rodzica/opiekuna dziecka, naleŝy jednak odnotować dane osobowe dziecka, uprawnionego do otrzymania stypendium szkolnego; 4. Formularze dla grupy osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równowaŝnym wypełnia niepełnosprawna osoba pełnoletnia lub rodzic/opiekun prawny lub faktyczny osoby niepełnosprawnej, uprawnionej do tego wsparcia. W drugim przypadku dane zawarte w Formularzu będą dotyczyły rodzica/opiekuna, naleŝy jednak odnotować dane osobowe osoby niepełnosprawnej; 5. Formularze dla grupy dzieci i młodzieŝ ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niŝszy, niŝ ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym - wypełnia osoba pełnoletnia lub rodzic/opiekun prawny lub faktyczny osoby niepełnoletniej. W drugim przypadku dane zawarte w Formularzu będą dotyczyły rodzica/opiekuna dziecka, naleŝy jednak odnotować dane osobowe dziecka. 6. Do Formularza rekrutacyjnego naleŝy obowiązkowo załączyć: a) kserokopię dowodu osobistego b) pełnomocnictwo dla osoby uprawnionej do reprezentowania gospodarstwa domowego ( jeŝeli dotyczy ); c) oświadczenie o zgodzie zarządcy budynku na bezpłatne zamontowanie zestawu do odbioru Internetu na jego budynku ( jeŝeli dotyczy ) d) zaświadczenie o wynagrodzeniu z miejsca pracy lub decyzja PUP potwierdzająca statut osoby bezrobotnej lub zeznanie podatkowe ( jeŝeli dotyczy ) Dodatkowo załączniki wymagane dla poszczególnych grup docelowych: a) gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upowaŝniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej (art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca

4 2004 r. o pomocy społecznej Dz.U. z 2013 r., poz 182 z późn. zm.) i /lub świadczeń rodzinnych ( art. 4 i 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych Dz.U. z 2013 r. poz ) - zaświadczenia o dochodach netto wszystkich członków gospodarstwa domowego; - zaświadczenie potwierdzające otrzymania wsparcia w systemie pomocy społecznej i/lub świadczeń rodzinnych ( zgodnie z załącznikiem nr 6 niniejszego regulaminu) - zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy ( jeŝeli dotyczy) b) rodziny zastępcze funkcjonujące na terenie objętym projektem - decyzja administracyjna o przyznaniu pomocy pienięŝnej na częściowe pokrycie kosztów utrzymania dziecka w rodzinie zastępczej z Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie; - zaświadczenia o posiadaniu statusu rodziny zastępczej wystawiony przez Ośrodek Adopcyjny lub Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie; c) dzieci i młodzieŝ ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych - zaświadczenia o dochodach netto wszystkich członków gospodarstwa domowego; - zaświadczenie o przyznaniu stypendium socjalnego ( zgodnie z załącznikiem nr 6 niniejszego regulaminu ) d) osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równowaŝnym oraz dziecko zaliczone waŝnym orzeczeniem o niepełnosprawności do osób niepełnosprawnych. - kopia orzeczenia o niepełnosprawności (w stopniu znacznym lub umiarkowanym ) lub kopia orzeczenia równowaŝnego aktualnego w dniu złoŝenia formularza rekrutacyjnego. e) Osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie ( rodzinie definiowanej zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych Dz. U. z 2013 r. poz ) nie przekracza kwoty najniŝszych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS - zaświadczenie o dochodach wszystkich członków gospodarstwa domowego; - kopia decyzji z ZUS o o pobieraniu renty, emerytury f) Dzieci i młodzieŝ ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce( osoby ze średnią ocen nie niŝszą niŝ 4,50 za ostatni rok szkolny dla dzieci i młodzieŝy od 4 klasy szkoły podstawowej, natomiast w klasach 1-3 szkoły podstawowej wymagana jest ocena opisowa bardzo dobra ), z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niŝszy, niŝ ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym - zeznanie podatkowe za rok poprzedzający zgłoszenia się do udziału w projekcie ( PIT za 2013 rok ) - zaświadczenie o pobieraniu nauki i o wynikach w nauce wystawione przez odpowiednią placówkę oświatową ( zgodnie z załącznikiem nr 7 niniejszego regulaminu) Przy składaniu kserokopii wymaganych dokumentów naleŝy posiadać oryginały wszystkich dokumentów do wglądu. IV Rekrutacja 6 1. Rekrutacja uczestników projektu przebiegać będzie dwuetapowo: 1) Pierwszy etap obejmować będzie: a) Ogłoszeniu naboru wniosków do projektu

5 b) Składanie dokumentów zgłoszeniowych przez potencjalnych uczestników Projektu w terminie od r. do r. do godz. 15:15. Dokumenty zgłoszeniowe, które wpłyną po dniu r. po godz. 15:15, nie będą rozpatrywane i zostaną odrzucone. 2) Drugi etap obejmować będzie: a) powołanie Komisji Rekrutacyjnej określenie Regulaminu prac oraz zakres obowiązków Zarządzeniem Wójta Gminy Godkowo b) weryfikacja dokumentów zgłoszeniowych do udziału w projekcie przez Komisją Rekrutacyjną c) utworzenie Listy uczestników Projektu d) utworzenie Listy Rezerwowej, osób spełniających kryteria formalne, a nie zakwalifikowanych do projektu e) pisemne poinformowanie osób zakwalifikowanych do udziału w projekcie i podpisanie umów uszczegóławiające warunki uczestnictwa w Projekcie z ostatecznymi beneficjentami Projektu. 2. Wybrane, w toku rekrutacji, osoby, będą sprawdzane w kolejnym latach pod kątem spełniania kryteriów, o których mowa w W przypadku niewystarczającej liczby uczestników kwalifikujących się do udziału w projekcie, przeprowadzony zostanie dodatkowy nabór do wyczerpania wszystkich zestawów dostępu do Internetu; 4. W przypadku, kiedy dana osoba nie będzie spełniać danego kryterium, kończy udział w projekcie, a w jej miejsce kwalifikuje się osoba znajdująca się na pierwszym miejscu na liście rezerwowej, a w przypadku nieutworzenia takiej listy, wybrana zostanie w kolejnym procesie rekrutacji. 5. O zakwalifikowaniu się do udziału w Projekcie będzie decydować pozytywna weryfikacja warunków instalacji przyłącza Internetowego. W przypadku gdy miejsce, w którym będzie instalowany sprzęt, znajduje się poza zasięgiem dostępu do Internetu, oferowanego przez działającego na rynku operatorów świadczących usługi do Internetu, Gmina Godkowo ma prawo odmówić udziału w projekcie gospodarstwu domowemu niespełniającemu powyŝszy wymóg. 6. Dokumenty rekrutacyjne będą dostępne w Urzędzie Gminy, Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Godkowie oraz na stronie internetowej Projektu i Gminy. 7. Zgłoszenia do projektu naleŝy dokonać osobiście lub pocztą w terminie od r. do 31 lipca 2014 r. do godz. 15:15. Miejsca składania dokumentów: a. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej, Godkowo 14, Godkowo b. Pocztą na adres: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej, Godkowo 14, Godkowo 8. W kaŝdym przypadku za datę złoŝenia formularza uwaŝać się będzie datę jego wpływu do Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej potwierdzającego pieczęcią datownika. 9. Formularze rekrutacyjne złoŝone po terminie oraz niewypełnione nie podlegają rozpatrzeniu, a osoby zainteresowane nie wezmą udziału w rekrutacji. 10. Niekompletne dokumenty rekrutacyjne mogą być uzupełniane do r. do godz. 15:15, przy czym za datę wpływu formularza będzie uwaŝać się datę wpływu ostatniego wymaganego dokumentu. Niekompletne dokumenty rekrutacyjne nie będą rozpatrywane. 11. Poprawne złoŝenie Formularza rekrutacyjnego nie jest jednoznaczne z przyjęciem do projektu. 12. ZłoŜone przez Wnioskodawców Formularze zgłoszeniowe nie podlegają zwrotowi i pozostają w zasobach Gminy Godkowo 13. Dodatkowo utworzona zostanie lista rezerwowa, w przypadku rezygnacji lub wykluczenia z uczestnictwa w Projekcie, wolne miejsce zajmie pierwsza osoba z listy rezerwowej.

6 14. O zakwalifikowaniu do udziału w Projekcie uczestnik będzie poinformowany pisemnie. V Ocena formularzy zgłoszeniowych 7 1. ZłoŜone Formularze zgłoszeniowe podlegają ocenie formalnej oraz merytorycznej, zgodnej z Ustaleniami Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie. 2. Oceny formalnej dokonują pracownicy zespołu rekrutacyjnego Projektu. 3. Dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym oraz przedłoŝonych załącznikach zostaną zweryfikowane w celu sprawdzenia poprawności zawartych w nich danych. 4. Do oceny merytorycznej zostaną przekazane tylko kompletne Formularze zgłoszeniowe. 5. Oceny merytorycznej dokonuje powołana Zarządzeniem Wójta Gminy Godkowo Komisja Rekrutacyjna. 6. Od decyzji Komisji Rekrutacyjnej nie przysługuje odwołanie VI Wybór Uczestników projektu 8 1. W wyniku rekrutacji wyłoniona zostanie grupa 110 gospodarstw domowych. 2. Pierwszym etapem rekrutacji jest utworzenie listy osób zainteresowanych uczestnictwem w Projekcie na podstawie weryfikacji kryteriów formalnych i merytorycznych przedłoŝonych dokumentów aplikacyjnych Formularza zgłoszeniowego wraz z załącznikami. 3. Kolejnym etapem rekrutacji jest podjęcie decyzji przez Komisję Rekrutacyjną o zakwalifikowaniu do udziału w projekcie stworzenie listy Uczestników Projektu. 4. W przypadku kwalifikowania się do uczestnictwa w projekcie większej liczby wnioskodawców w pierwszej kolejności zakwalifikowane zostaną osoby niepełnosprawne, rodziny zastępcze funkcjonujące na terenie gminy i gospodarstwa domowe w najtrudniejszej sytuacji ekonomicznej, w której są dzieci i młodzieŝ uczące się. 5. Ocena sytuacji ekonomicznej gospodarstw domowych, w której są dzieci i młodzieŝ uczące się zostanie dokonana na podstawie przyjętych kryteriów oceny przez Komisje Rekrutacyjną. 6. Zostanie stworzona lista rezerwowa projektu. VII Uczestnictwo w Projekcie 9 1. Z zakwalifikowanymi do udziału w projekcie uczestnikami projektu zostaną podpisane Umowy uczestnictwa; 2. Nie podpisanie Umowy uczestnictwa w terminie określonym w potwierdzeniu zakwalifikowania do projektu oznacza rezygnację z udziału w projekcie; 3. Warunkiem podpisania umowy UŜyczenia sprzętu jest uczestniczenie w szkoleniach stacjonarnych. O terminie szkolenia uczestnicy projektu będą informowani w formie pisemnej lub telefonicznie. 4. KaŜdy uczestnik wybrany do udziału w Projekcie otrzyma bezpłatnie zestaw komputerowy oznakowany logiem Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, Unii Europejskiej i Gminy Godkowo wraz z oprogramowaniem, zestaw do odbioru Internetu,

7 5. Uczestnik zobowiązany będzie do korzystania z otrzymanego sprzętu zgodnie z jego przeznaczeniem. 6. Uczestnik wskaŝe miejsce i wyrazi zgodę na bezpłatne zamontowanie w jego budynku zestawu do odbioru Internetu. 7. W przypadku, gdy uczestnik projektu nie jest właścicielem lokalu w którym ma zostać zainstalowany Internet, przed przystąpieniem do szkoleń musi przedłoŝyć pisemną zgodę właściciel lokalu na przeprowadzenie prac instalacyjnych ( załącznik nr 5 niniejszego regulaminu ) 8. Uczestnik zobowiązuje się do dbania i utrzymania otrzymanego sprzętu w naleŝytym stanie technicznym oraz ponoszenia kosztów jego eksploatacji. VIII Obowiązki Uczestników Projektu Przekładanie wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji Projektu. 2. Zgłaszanie wszelkich awarii sprzętu do Biura Projektu. 3. Regularne uczęszczanie na organizowane w ramach Projektu szkolenia. Dwukrotna nieusprawiedliwiona nieobecność na szkoleniu moŝe skutkować rozwiązaniem Umowy uczestnictwa trybie natychmiastowym. 4. Przestrzeganie legalności oprogramowania. 5. Współpraca ze wszystkimi podmiotami zaangaŝowanymi w realizację Projektu, z personelem Projektu oraz: 1) Osobami prowadzącymi szkolenia; 2) Przedstawicielami firmy dostarczających zestawy komputerowe i wykonujących prace instalacyjne mające na celu dostarczenie sygnału internetowego; 3) Przedstawicielami firmy ubezpieczeniowej i firmy zajmujących się serwisowaniem sprzętu i przyłączy sieci; 4) Delegowanymi do kontroli i monitoringu Projektu przedstawicielami Instytucji WdraŜającej; 6. Udostępnienie lokalu, w którym znajduje się sprzęt komputerowy na potrzeby instalacji, napraw, serwisu, modernizacji bądź kontroli. 7. Zgodna z przeznaczeniem eksploatacja i obsługa sprzętu nieprowadząca do zniszczeń, uszkodzeń i/lub jakiejkolwiek utraty wartości funkcjonalnych i uŝytkowych. 8. Uczestnik Projektu ponosi odpowiedzialność finansową za ewentualne zaginięcia lub zniszczenia sprzętu z jego winy. 9. Natychmiastowe powiadamianie Realizatora projektu o okolicznościach mających wpływ na moŝliwość uczestnictwa w Projekcie ( np. o zmianie miejsca zamieszkania ) 10. Natychmiastowe powiadomienie Realizatora o: 1) KradzieŜy zestawu komputerowego lub jego części, 2) Zniszczeniu zestawu komputerowego lub jego części, 3) Awarii zestawu komputerowego, 4) Brak dostępu do sygnału Internetu. 11. Powiadomienie, o którym mowa w ust. 9 i 10 odbywa się poprze niezwłoczny kontakt mailowy lub telefoniczny z Biurem Projektu, a następnie pisemne złoŝenie stosownego zawiadomienia w Biurze Projektu.

8 12. W przypadku nieprzestrzegania wskazanych w 10ust obowiązków Uczestnika Projektu, Realizator ma prawo rozwiązać umowę uczestnictwa i uŝyczenia w trybie natychmiastowym i zaŝądać zwrotu i/lub naprawy i/lub odtworzenia wszelkich dóbr przekazanych w toku uczestnictwa w Projekcie. 13. W przypadku rozwiązania Umowy uczestnictwa w Projekcie miejsce Uczestnika Projektu zajmuje pierwszy wnioskodawca z listy rezerwowej. IX Zasady rezygnacji, zakończenia lub wykluczenia z uczestnictwa w Projekcie Rezygnacja z uczestnictwa w Projekcie w trakcie jego trwania jest moŝliwa tylko w przypadku wystąpienia waŝnych okoliczności, które uniemoŝliwiają dalszy udział Uczestnika w Projekcie. 2. Rezygnacja z udziału w Projekcie powinna mieć formę pisemnego oświadczenia i zawierać powód rezygnacji. 3. Uczestnik Projektu kończy w nim udział w przypadku, gdy w czasie jego trwania przestanie spełniać warunki określone w 4 pkt 1. W sytuacji zaistnienia takich zmian Uczestnik Projektu jest zobowiązany niezwłocznie powiadomić o nich personel Projektu w formie pisemnego oświadczenia. 4. Uczestnik Projektu zostanie z niego wykluczony w przypadku stwierdzenia nieprzestrzegania zobowiązań określonych w deklaracji uczestnictwa w Projekcie lub umowie uszczegóławiającej warunki uczestnictwa w Projekcie. 5. W przypadku rezygnacji, zakończenia lub wykluczenia Uczestnik Projektu zobowiązuje się do zwrotu otrzymanego sprzętu w stanie nie gorszym ponad zuŝycie wynikające z jego prawidłowej eksploatacji. 6. W przypadku rezygnacji, zakończenia uczestnictwa lub wykluczenia Uczestnika Projektu z udziału w Projekcie w jego miejsce wchodzi kolejna osoba z listy rezerwowej. IX Pozostałe postanowienia Regulamin obowiązuje od dnia podpisania w całym okresie realizacji Projektu. 2. Gmina Godkowo zastrzega sobie prawo do zmiany Regulaminu w kaŝdym czasie. 3. Wszelkie zmiany wymagają formy pisemnej. 4. Od decyzji odmawiającej zakwalifikowania do udziału w Projekcie nie przysługuje odwołanie. 5. Szczegóły dotyczące praw i obowiązków Uczestnika Projektu zostaną określone w odrębnej umowie. Godkowo, dn r. Wójt Gminy Godkowo Janusz Ryszard Grzywalski

9 Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 44/2014 Wójta Gminy Godkowo z dnia r. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Godkowo 1. DANE WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Miejsce Wiek Płeć K M Rodzaj, seria i nr dokumentu toŝsamości Adres zameldowania Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Adres zamieszkania 1 Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Oświadczenie o niepełnosprawności Dotyczy ( wypełnij tabelę ) Nie dotyczy ( nie wypełniaj tabeli ) Stopień niepełnosprawności ZNACZNY LEKKI UMIARKOWANY WAZNE DO BEZTERMINOWE Orzeczenie o niepełnosprawności WAśNE DO. BEZTERMINOWE Rodzaj niepełnosprawności schorzenie narządu ruchu schorzenie narządu wzroku schorzenie narządu słuchu upośledzenie umysłowe inne (proszę wpisać jakie)

10 Dane kontaktowe Tel. komórkowy 2. DANE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PROJEKTU: Dotyczy ( wypełni tabelę ) Nie dotyczy ( nie wypełniaj tabeli ) Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce PESEL Wiek Płeć K M Siedziba szkoły, do której uczęszcza uczeń Rodzaj szkoły do której uczęszcza podstawowa gimnazjum Adres zameldowania ponadgimnazjalna Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Adres zamieszkania 1 Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Oświadczenie o niepełnosprawności Dotyczy ( wypełnij tabelę ) Nie dotyczy ( nie wypełniaj tabeli ) Stopień niepełnosprawności ZNACZNY LEKKI UMIARKOWANY WAZNE DO BEZTERMINOWE Orzeczenie o niepełnosprawności WAśNE DO. BEZTERMINOWE

11 Rodzaj niepełnosprawności schorzenie narządu ruchu schorzenie narządu wzroku schorzenie narządu słuchu upośledzenie umysłowe inne (proszę wpisać jakie).. 3 Oświadczam, Ŝe w skład mojej rodziny/gospodarstwa domowego wchodzą następujące osoby: L. p. Imię i Nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa 1. Miejsce pracy/nauki Czy jest osobą niepełno sprawną?

12 4 PrzynaleŜność do grupy docelowej Projektu. Proszę zaznaczyć x we właściwym polu: Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upowaŝniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej ( art. 8 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej ) i/lub świadczeń rodzinnych Rodziny zastępcze Dzieci i młodzieŝ ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów szkolnych Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równowaŝnym oraz dzieci zaliczone waŝnym orzeczeniem niepełnosprawności do osób niepełnosprawnych Osoby z grup 50+ których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie ( rodzinie definiowanej zgodnie z art. 3 pkt. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych Dz. U. z 2013 r. poz. 1456) nie przekracza kwoty najniŝszych gwarantowanych świadczeń emerytalnorentowych ogłoszonych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS Dzieci i młodzieŝ ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce ( tzn. średnia ocen nie niŝsza niŝ 4,50 za ostatni rok szkolny dla dzieci i młodzieŝy od 4 klasy szkoły podstawowej, natomiast w klasach 1-3 szkoły podstawowej wymagana jest ocena opisowa bardzo dobra ), z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niŝszy, niŝ ostatni aktualny roczny wskaźnik : Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym

13 Oświadczenia: 1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny /Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm./ oświadczam, Ŝe wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, Ŝe w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera i nie ma dostępu do Internetu. 3. Oświadczam, iŝ. (Imię i nazwisko dziecka) Otrzymuje/ nie otrzymuje 3 stypendium socjalne. 4. Oświadczam, iŝ moje gospodarstwo domowe jest/nie jest 3 uprawnione do korzystania z systemu świadczeń rodzinnych. 5. Oświadczam, iŝ zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Godkowo akceptuję jego postanowienia i zobowiązuje się do jego przestrzegania. 6. Oświadczam, Ŝe zostałem(am) poinformowany(a), Ŝe niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 7. Zobowiązuję się do przedłoŝenia wszelkich dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 8. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe złoŝenie Deklaracji Uczestnictwa oraz Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 9. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie słuŝy od niej odwołanie. 10. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r., /Dz. U. nr 133 poz. 883 z późn. zm./ wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Godkowo realizowanego przez Gminę Godkowo w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zostałem(am) poinformowany(na) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatora projektu moich danych osobowych wraz z prawem do Ŝądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia. miejscowość, data czytelny podpis Wnioskodawcy 1 wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niŝ adres zameldowania 3 niepotrzebne skreślić Uwaga: do formularza zgłoszeniowego naleŝy dołączyć kserokopię dowodu osobistego Wnioskodawcy

14 Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 44/2014 Wójta Gminy Godkowo z dnia r. DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Godkowo Data Oświadczam/y*, Ŝe wyraŝam/y* zgodę na uczestnictwo moje*/mojego*/naszego* dziecka/podopiecznego*... (Imię i nazwisko) (adres zamieszkania) w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Godkowo realizowanym przez Gminę Godkowo w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka , Oś priorytetowa 8 - Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności gospodarki, działanie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. Jednocześnie oświadczam, Ŝe zobowiązuję się do: nieodpłatnego przyjęcia do uŝytkowania i do korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu oraz 5 lat po zakończeniu jego realizacji, niezbywania otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich, udostępniania sprzętu na Ŝądanie realizatora projektu w celu jego serwisowania i modernizacji oraz przeprowadzenia kontroli, uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu, wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z załoŝeniami Działania 8.3 PO IG (miejscowość, data) (czytelny podpis)

15 Uwaga: ZłoŜenie deklaracji udziału w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału w projekcie. * niepotrzebne skreślić Załącznik Nr 4 do Zarządzenia Nr 44/2014 Wójta Gminy Godkowo z dnia r. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja, niŝej podpisany(a)... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) zamieszkały(a)... (adres zamieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym.. (seria i nr) niniejszym oświadczam, iŝ razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje osób. Oświadczam, Ŝe w miesiącu 2014 r. źródła dochodu netto w rodzinie wynosiły: L.p Rodzaj dochodu Kwota 1. Wynagrodzenie za pracę ( łączna kwota ) 2. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym równieŝ zagraniczna, świadczenia przedemerytalne 3. Zasiłki stałe z pomocy społecznej 4. Świadczenia rodzinne 5. Zasiłki pielęgnacyjne 6. Świadczenia pielęgnacyjne 7. Dodatki mieszkaniowe 8. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 9. Zasiłki dla bezrobotnych Dochody z gospodarstwa rolnego ( przyjmuje się 250,00 zł za 10. ha przeliczeniowy )

16 11. Dochody z działalności gospodarczej ( uwzględniając formę opodatkowania ) 12. Inne dochody ( np. pełnienie funkcji społecznych: radny, sołtys, kurator oraz prace dorywcze ) Oświadczam, Ŝe łączny dochód netto wszystkich członków mojego gospodarstwa domowego wyliczony za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złoŝenia formularza zgłoszeniowego tj r. wynosi.zł słownie: Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny / Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm./ potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.... ( miejscowość, data ) ( czytelno podpis wnioskodawcy ) INFORMACJA Sposób wyliczenia przeciętnego dochodu netto: łączny dochód netto przeciętny miesięczny dochód netto = liczba osób w gospodarstwie domowym 1.Gospodarswa domowe spełniające warunki upowaŝniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej ( Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm., Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012 roku w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pienięŝnych z pomocy społecznej Dz. U. z 2012 r. poz. 823 ) osoby samotnie gospodarujące, której miesięczny dochód nie przekracza kwoty 542,00 zł netto osoby w rodzinie, w której miesięczny dochód na osobę nie przekracza kwoty 456,00 zł netto 2. Zgodnie z art. 90d ust. 2 pkt 7 miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie moŝe być większa niŝ kwota, o której

17 mowa w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182 z późn. zm.). Prawo do stypendium socjalnego przysługuje: osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza 456 zł. rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie. 3. Zasiłek rodzinny przysługuje rodzinom, których miesięczny dochód netto nie przekracza 539 zł lub 623 zł (jeśli w rodzinie jest dziecko niepełnosprawne) na osobę w rodzinie. Prawo do zasiłku rodzinnego przysługuje: rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka, opiekunowi faktycznemu dziecka, osobie uczącej się. 4. osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie (rodzinie definiowanej zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych Dz. U r. poz ) nie przekracza kwoty najniŝszych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS, 844,45 zł od marca 2014 roku 5. Dzieci i młodzieŝ uczącą się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niŝszy, niŝ ostatni aktualny roczny wskaźnik: Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym ,43 zł. 5. Za dochód uwaŝa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złoŝenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złoŝony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeŝeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciąŝenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, 3) kwotę bieŝących alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pienięŝnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze. 5. Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów np.: zaświadczenie o zarobkach netto, odcinek od renty lub emerytury (wydruk elektroniczny z banku), zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego lub nakaz płatniczy podatku rolnego (1 ha przelicz. odpowiada 250 zł miesięcznie), zaświadczenia z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł ( działalność gospodarcza ) zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości zasiłku netto,

18 oświadczenie z pracy dorywczej, decyzja lub zaświadczenie o pobieraniu świadczeń rodzinnych i pielęgnacyjnych, decyzję lub zaświadczenie o pobraniu zasiłku stałego, decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego decyzja lub zaświadczenie o pobieranych alimentach. 5. Uczestnik zobowiązany jest równieŝ dostarczyć orzeczenie o stopniu niepełnosprawności jeŝeli dotyczy.

19 Załącznik Nr 5 do Zarządzenia Nr 44/2014 Wójta Gminy Godkowo z dnia r.. Miejscowość, data Zgoda właściciela lokalu na wykonanie instalacji Internetu W ramach projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Godkowo Niniejszym oświadczam, Ŝe ja niŝej podpisany(a) Legitymujący(a) się dowodem osobistym Nr PESEL.. zamieszkały(a). jestem właściciele, lokalu:.. ( miejscowość, nr domu) i wyraŝam zgodę na instalację Internetu w w/w lokalu.. Czytelny podpis

20 Załącznik Nr 6 do Zarządzenia Nr 44/2014 Wójta Gminy Godkowo z dnia r. Data ZAŚWIADCZENIE Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Godkowie potwierdza, iŝ:. (imię i nazwisko). (miejsce zamieszkania) zamieszkuje w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upowaŝniające do otrzymania wsparcia w systemie pomocy społecznej. Zaświadczenie wydawane jest na potrzeby rekrutacji do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Godkowo Pieczęć i podpis

21 Urząd Gminy Godkowo potwierdza, iŝ: ZAŚWIADCZENIE Data (imię i nazwisko)..... (miejsce zamieszkania) zamieszkuje w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upowaŝniające do otrzymania wsparcia w systemie świadczeń rodzinnych. Zaświadczenie wydawane jest na potrzeby rekrutacji do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Godkowo Pieczęć i podpis

22 Urząd Gminy Godkowo potwierdza, iŝ: ZAŚWIADCZENIE Data (imię i nazwisko)..... (miejsce zamieszkania) zamieszkuje w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upowaŝniające do otrzymania wsparcia w formie stypendium socjalnego. Zaświadczenie wydawane jest na potrzeby rekrutacji do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Godkowo Pieczęć i podpis

23 Załącznik Nr 7 do Zarządzenia Nr 44/2014 Wójta Gminy Godkowo z dnia r... Pieczątka szkoły ZAŚWIADCZENIE W związku z ubieganiem się o udział w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Godkowo zaświadcza się, Ŝe ( imię i nazwisko ucznia, adres zamieszkania ) Jest uczniem, w roku szkolnym 2013/2014 klasy.. W roku 2013/2014 w/w uczeń otrzymał średnią ocen.. ( NaleŜy wypełnić, gdy osoba ubiega się o udział w projekcie w związku z bardzo dobrymi wynikami w nauce tzn. średnia ocen nie niŝszą niŝ 4,50 za ostatni rok szkolny dla dzieci i młodzieŝy od 4 klasy szkoły podstawowej, natomiast w klasach 1-3 szkoły podstawowej wymagana jest ocena opisowa bardzo dobra ).. Miejscowość Data Podpis i pieczęć