Dotacje na innowacje Inwestujemy w Waszą przyszłość
|
|
- Teodor Kaźmierczak
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Oś Priorytetowa 8, Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - elnclusion Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie pt. Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu realizowanym przez Gminę Łużna ze środków z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach działania 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion osi priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do: 1) Nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania i do korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu oraz 5 lat po zakończeniu realizacji projektu, 2) Niezbywania i nieobciążania żadnym prawem otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich, 3) Udostępniania sprzętu na żądanie realizatora w celu jego serwisowania oraz przeprowadzenia kontroli, 4) Regularnego uczestnictwa (minimum 1 osoba z gospodarstwa domowego) w organizowanych w ramach projektu szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu oraz potwierdzanie swojej obecności na liście obecności. 5) Uczestniczenia w spotkaniach informacyjno-monitorujących przewidzianych podczas realizacji projektu, 6) Przestrzeganie legalności oprogramowania oraz dbanie o sprzęt komputerowy, 7) Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 PO IG. /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/ Uwaga: Złożenie deklaracji udziału w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału w projekcie.
2 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu Formularz zgłoszeniowy do Projektu pn.: WYRÓWNYWANIE SZANS MIESZKAŃCÓW GMINY ŁUŻNA POPRZEZ PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU Skrócona instrukcja wypełniania formularza: Formularz musi być wypełniony w sposób czytelny. Wszystkie pola muszą być wypełnione tekstem drukowanym. Pola przeznaczone do zaznaczenia, zaznaczamy znakiem X. Wszystkie złożone podpisy muszą być czytelne (imię i nazwisko). Formularze zawierające informacje nieprawdziwe będą odrzucone! Złożenie więcej niż jednego formularza na gospodarstwo domowe powoduje, że pozostałe pozostają bez rozpatrzenia Wnoszę o zakwalifikowanie mnie do udziału w projekcie pn.: Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu. 1. Imię: 2. Nazwisko: 3. PESEL: 4. Data i miejsce urodzenia: Seria i nr dowodu osobistego: 5. Miejsce zamieszkania: Miejscowość:.... kod pocztowy: -... poczta:..... nr domu. 6. Meldunek na terenie gminy Łużna: 7. Telefon kontaktowy: stały czasowy
3 1. Przynależność do grupy docelowej Projektu. Proszę zaznaczyć x we właściwym polu: Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej określone w art. 8 ust. 1 Ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182) - przeciętny miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie nie może przekroczyć kwoty 456,00 zł, natomiast przeciętny miesięczny dochód netto osoby samotnie gospodarującej nie może przekroczyć kwoty 542,00 zł Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych określone w art. 4 i 5 Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r., Nr 139, poz. 992 z późn. zm.) - przeciętny miesięczny dochód w rodzinie nie może przekroczyć kwoty 539,00 zł, natomiast przeciętny miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie, w której jest dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności nie może przekraczać kwoty 623,00 zł Dzieci i młodzież ucząca się w systemie dziennym (do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 roku życia) z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we współpracy ze szkołą oraz / lub ośrodkami pomocy społecznej - dochód na osobę w rodzinie nie może przekroczyć 456,00 zł Osoby niepełnosprawne (w tym niepełnoletnie, niepełnosprawne dzieci) ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym. Rodziny zastępcze Samotni rodzice
4 2. Oświadczam, że w skład mojej rodziny/gospodarstwa domowego wchodzą następujące osoby (jeżeli ilość osób przekracza ilość rubryk, proszę wypełnić Załącznik a ): Lp. Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/nauki Czy jest osobą niepełnos prawną? Dane osoby niepełnosprawnej w rodzinie/gospodarstwie domowym: Dotyczy (wypełnij tabelę) Nie dotyczy (nie wypełniaj tabeli) 1. Imię: 2. Nazwisko: 3. PESEL: 4. Data i miejsce urodzenia: 5. Stopień niepełnosprawności: 6. Uwagi: 7. Miejsce zamieszkania: Miejscowość:.... kod pocztowy: -... poczta:..... nr domu.
5 4. Dane ucznia zgłaszanego do projektu: Dotyczy (wypełnij tabelę) Nie dotyczy (nie wypełniaj tabeli) 1. Imię: 2. Nazwisko: 3. PESEL: 4. Data i miejsce urodzenia: 5. Rodzaj szkoły do której uczęszcza: podstawowa gimnazjum ponadpodstawowa wyższa 7. Miejsce zamieszkania: Miejscowość:.... kod pocztowy: -... poczta:..... nr domu.... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
6 Oświadczenia uczestnika projektu Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Oświadczam iż zgodnie z art. 23 ust 1 pkt 1 oraz art. 27 ust 2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz 926 ze zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Łużna, Łużna 634 danych osobowych (w tym ujawniających stan zdrowia), zawartych w dokumentach związanych z rekrutacją i realizacją projektu. Oświadczam iż przyjąłem/przyjęłam do wiadomości, że: 1. Administratorem zebranych danych jest Gmina Łużna Wójt Gminy Łużna. 2. Zebrane dane będą wykorzystywane wyłącznie w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji, realizacji ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu pn.: Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu. 3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uczestnictwa w projekcie. 5. Mam prawo do dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Łużna, dnia.. Podpis wnioskodawcy/rodzica/opiekuna prawnego/pełnomocnika Oświadczenie o zapoznaniu się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Oświadczam że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Łużna, dnia..
7 Oświadczenia końcowe 1. Oświadczam że w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera oraz dostępu do Internetu. 2. Przyjmuję do wiadomości i nie będę miał(a) żadnych roszczeń wobec realizatora projektu w przypadku, gdy miejsce w którym miałby być instalowany sprzęt znajdzie się poza zasięgiem dostępu do Internetu oferowanego przez dostępnych operatorów świadczących dostęp do Internetu i Gmina Łużna odmówi mi udziału w projekcie. 3. Oświadczam że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 4. Zobowiązuję się do przedłożenia wszystkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 5. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie deklaracji uczestnictwa oraz formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 6. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja komisji rekrutacyjnej jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie. 7. Oświadczam, że posiadam meldunek stały/czasowy na terenie Gminy Łużna. Łużna, dnia.. Podpis wnioskodawcy/rodzica/opiekuna prawnego/pełnomocnika Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 ze zm.) Oświadczam, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym oświadczeniach oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu formularza zgłoszeniowego zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Łużna, dnia.. Podpis wnioskodawcy/rodzica/opiekuna prawnego/pełnomocnika
8 ZAŁĄCZNIKI: 1. Wykaz załączników wymaganych od wszystkich wnioskodawców: a) Oświadczenie o wysokości dochodów a) kserokopia dowodu osobistego osoby wypełniającej i podpisującej wniosek w imieniu gospodarstwa domowego (potwierdzona za zgodność z oryginałem), b) zaświadczenie o czasowym meldunku (jeżeli dotyczy) c) oświadczenie o zgodzie zarządcy budynku na bezpłatne zamontowanie zestawu do odbioru Internetu na jego budynku (jeżeli dotyczy) Załączniki wymagane dla poszczególnych grup docelowych: a) dla gospodarstw domowych spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej: - opinia z GOPS- (załącznik nr 4 do niniejszego regulaminu) b) dla gospodarstw domowych spełniających warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych: - opinia z GOPS- (załącznik nr 4 do niniejszego regulaminu) c) dla dzieci i młodzież uczącej się w systemie dziennym (do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 roku życia) z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych: - opinia - (załącznik nr 5 do niniejszego regulaminu) - zaświadczenie o pobieraniu nauki lub ksero legitymacji potwierdzone za zgodność z oryginałem d) dla osób niepełnosprawnych ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym: - kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (znacznym lub umiarkowanym) lub kopia orzeczenia równoważnego aktualnego w dniu złożenia formularza rekrutacyjnego, potwierdzona za zgodność z oryginałem e) dla rodzin zastępczych - dokument potwierdzający status rodziny zastępczej f) dla samotnych rodziców - oświadczenie osoby samotnie wychowującej dziecko (załącznik nr 6 do regulaminu).
9 Załącznik a Lp. Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/nauki Czy jest osobą niepełnos prawną? (data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
10 Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany/a... zamieszkały/a... (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy) oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje...osób. Oświadczam, że w miesiącu roku źródła dochodu netto w rodzinie wynosiły: L.p. Rodzaj dochodu Kwota 1. Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota) 2. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne 3. Stałe zasiłki z pomocy społecznej 4. Świadczenia rodzinne 5. Zasiłki pielęgnacyjne 6. Świadczenia pielęgnacyjne 7. Dodatki mieszkaniowe 8. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 9. Zasiłki dla bezrobotnych 10. Dochody z gospodarstwa rolnego (przyjmuje się 202,58 zł za ha przeliczeniowy) 11. Dochody z działalności gospodarczej (uwzględniające formę opodatkowania) Inne dochody (np. pełnienie funkcji społecznych: radny, sołtys, 12. kurator oraz pracy dorywczej np. zbiór runa leśnego) Łączny dochód netto Dochód netto na jedną osobę w rodzinie (tj. łączny dochód netto podzielony na liczbę osób w rodzinie)
11 Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, 3) kwotę bieżących alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze oraz kwot alimentów orzeczonych wyrokami lub umowami sądowymi na rzecz innych osób, nie wchodzących w skład rodziny. Do oświadczenia należy dołączyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów przez każdą osobę wymienioną w tabeli na str. 1, łącznie z wnioskodawcy np.: 1) zaświadczenie o zarobkach netto, 2)odcinek renty lub emerytury lub wydruk elektroniczny z banku, 3)zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości zasiłku netto, 4) nakaz płatniczy podatku rolnego, 5)zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiągniętym dochodzie z innych źródeł (działalność gospodarcza), 6) decyzja lub zaświadczenie z GOPS o pobieraniu świadczeń rodzinnych, pielęgnacyjnych, alimentacyjnych oraz zasiłków stałych, decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego, 7) oświadczenie o pracy dorywczej. Za gospodarstwo rolne uważa się obszar gruntów, o których mowa w art. 1 ustawy o podatku rolnym, o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha lub 1 ha przeliczeniowy, stanowiących własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej, osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej, w tym spółki, nieposiadającej osobowości prawnej. Sposób obliczenia dochodu: Dochód roczny z gospodarstwa rolnego oblicza się mnożąc liczbę hektarów przeliczeniowych (nakaz płatniczy) znajdujących się w posiadaniu rodziny w miesiącu, z którego dokumentuje się dochody przez stawkę miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłoszoną corocznie przez Prezesa GUS (przyjmuje się, że miesięczny dochód z 1 ha przeliczeniowego wynosi 1/12 dochodu ogłaszanego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969, z późn. zm.))przy mniejszej niż1ha przeliczeniowy powierzchni gospodarstwa rolnego nie ustala się dochodu (przyjmuje się zero). W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody rodziny: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 ze zm.) potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych zawartych w niniejszym oświadczeniu.... /miejscowość, data/ / czytelny podpis /
12 Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu Łużna, dnia:... OPINIA GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W związku z ubieganiem się o udział w projekcie pod nazwą Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu Pana/Pani... imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego, adres zamieszkania rekomenduję... imię i nazwisko osoby zgłaszanej, adres zamieszkania do udziału w w/w projekcie. Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Łużnej, potwierdza, iż wnioskodawca, zamieszkuje w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w systemie świadczeń rodzinnych/pomocy społecznej*... imię i nazwisko osoby zgłaszanej, adres zamieszkania.... /podpis i pieczęć/ *- niepotrzebne skreślić.
13 Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu O P I N I A W związku z ubieganiem się o udział w projekcie pod nazwą Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu Pana/Pani... imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego, adres zamieszkania rekomenduję... imię i nazwisko osoby zgłaszanej, adres zamieszkania do udziału w w/w projekcie. Uzasadnienie: (pieczęć i podpis Dyrektora Szkoły lub Dyrektora GOPS) Zespół Ekonomiczno-Administracyjny Szkół w Łużnej, potwierdza, iż uczeń... otrzymuje stypendium socjalne. /podpis i pieczęć/
14 Załącznik nr 6 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu OŚWIADCZENIE OSOBY SAMOTNIE WYCHOWUJĄCEJ DZIECKO Ja niżej podpisany/a /imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego, adres zamieszkania/ oświadczam, że jestem matką/ojcem/opiekunem prawnym samotnie wychowującym dziecko/dzieci:... (imię i nazwisko dziecka/dzieci data urodzenia) Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych w oświadczeniu.... /miejscowość, data/ / czytelny podpis /
Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień
Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie
Bardziej szczegółowoPrzeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Celestynów Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie pt.
Bardziej szczegółowoAdres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy
Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Pasłęk Proszę o wypełnianie drukowanymi literami oraz wstawić znak X we właściwej kratce.
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój
Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II
Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo... /imię i nazwisko/
Bardziej szczegółowoWniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych
(Załącznik nr 2 do regulaminu) Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych projektu pn.: Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol realizowanego
Bardziej szczegółowoZałącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do:
Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo (imię i nazwisko) w projekcie pn. echarsznica - dostęp do Internetu szansą na dynamiczny rozwój Gminy
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Zaświadczenia dołączane do niniejszego formularz muszą być aktualne na dzień składania wniosku Dane Wnioskodawcy: Nazwisko
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE SOKÓŁKA
Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Sokółka WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Dane Wnioskodawcy: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Nazwisko Imię Data urodzenia Numer i seria dowodu osobistego Miejsce urodzenia PESEL Tel. stacjonarny
Bardziej szczegółowoProsimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.
Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA)
KARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA) I. INFORMACJE O UCZESTNIKU Imię i Nazwisko PESEL Adres zamieszkania Nr i seria dowodu osobistego II. OCENA FORMALNA I MERYTORYCZNA FORMALNA TAK NIE NIE WYMAGANE
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet oknem na świat 2 Załącznik nr 1 do Regulaminu Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem należy wypełnić znakiem X. 1. DANE
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. urodzenia. Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości. Adres zameldowania
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców Gminy 1. Dane składającego wniosek: Data urodzenia PESEL Miejsce urodzenia Wiek Płeć K M Rodzaj,
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami!
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Dane Wnioskodawcy: Nazwisko Imię Data Miejsce urodzenia.. urodzenia Numer i seria dowodu osobistego PESEL Tel. stacjonarny
Bardziej szczegółowoProsimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Załącznik nr 1 Do Regulaminu Data urodzenia PESEL Miejsce Wiek Płeć K M
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Strona1 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminach Czarnków, Lubasz, Drawsko, Miasteczko Krajeńskie, Piła FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Bardziej szczegółowoAdres zameldowania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Adres zamieszkania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Dane kontaktowe
Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Miasta i Gminy Stary Sącz FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu
Bardziej szczegółowoProsimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.
Załącznik nr 7 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Miasta Żyrardowa II etap Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo w projekcie
Bardziej szczegółowoPrzeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelówinwestujemy
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelów-inwestujemy w przyszłość FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Grupa H składają:
Załącznik nr 8 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Grupa D
Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji
Formularz zgłoszeniowy złożono: dnia...godz... Przyjął FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Prosimy wypełniać Formularz drukowanymi literami; Wnioskodawcą może być tylko osoba
Bardziej szczegółowo1. Informacje o uczestniku:
Data wpływu:... Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Zambrowie Proszę wypełniać drukowanymi literami 1. Informacje o uczestniku: 1.1 Dane składającego wniosek Imię
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN PRZECIWDZIAŁANIE
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU ORAZ PODNOSZENIE KOMPETENCJI CYFROWYCH W GMINIE LESZNOWOLA Przed uzupełnieniem formularza należy zapoznać się z Regulaminem
Bardziej szczegółowoFormularz rekrutacyjny
Regionalnego w ramach Programu Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i udziału w Projekcie pn. Niemce partnerstwo na rzecz e-integracji Formularz rekrutacyjny Projektu pn. Niemce partnerstwo na rzecz
Bardziej szczegółowo1. ADRES ZAMELDOWANIA
Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 314/2014 Wójta gm. Turośń Kościelna z dnia 12.08.2014 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie pn. "Internet w Twoim zasięgu - Przeciwdziałanie
Bardziej szczegółowoFormularz rekrutacyjny
Rozwoju Regionalnego w ramach Formularz rekrutacyjny Projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Cekcyn I. Wypełnia osoba ubiegająca się o uczestnictwo w Projekcie: 1. Dane osoby ubiegającej
Bardziej szczegółowoData złożenia wniosku:.., Nr wniosku:.
Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego tryb i warunki Wniosek o udzielenie wsparcia w ramach realizacji Projektu cyfrowemu w Gminie Starogard Gdański Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. 1. DANE
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina
Wniosek złożono w dniu dzień mc 2014 r. Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie przyjętego Zarządzeniem Nr IK.00501.526.2014.KL Burmistrza Gminy Mosina z dnia 21.01.2014r. Burmistrz
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Wąsewo Wypełnia Biuro Projektu: Data wpływu: godz... Nr ewidencyjny... Przyjął:.. Formularz
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Bobrowniki szansa w sieci. /imię i nazwisko/
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Bobrowniki szansa w sieci DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Bobrowniki szansa w sieci Ja niżej podpisany/-a /imię i nazwisko/ oświadczam,
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie : emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu: emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu współfinansowanego przez
Bardziej szczegółowoData (godzina) wpływu Numer Wnioskodawcy Podpis osoby przyjmującej
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu e-inclusion w Gminie Zawadzkie Data (godzina) wpływu Numer Wnioskodawcy Podpis osoby przyjmującej
Bardziej szczegółowoProsimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.
Załącznik nr 6 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Załącznik do regulaminu naboru uczestników projektu,,internet w Twoim zasięgu WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU,,Internet w Twoim zasięgu przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Tomaszowskim Dane
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego
Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego Gmina Gostynin ul. Rynek 26 09-500 Gostynin Data wpływu Godzina wpływu Numer
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY
Załącznik nr 2 do regulaminu FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Cegłów Skrócona instrukcja wypełniania formularza: Pola szare wypełniają pracownicy prowadzący
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu dzieci i młodzież ucząca się
FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu dzieci i młodzież ucząca się I. Wypełnia członek komisji rekrutacyjnej Numer kolejny zgłoszenia Formularz odrzucony (nr) Lista
Bardziej szczegółowoLikwidacja barier wykluczeniu cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Pieczęć wpływu do sekretariatu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Likwidacja barier wykluczeniu cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr OK.0050.20.2012 WÓJTA GMINY BOBROWNIKI z dnia 10.02.2012 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Bobrowniki
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu w Powiecie Limanowskim
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu w Powiecie Limanowskim Proszę o wypełnienie drukowanymi literami 1. DANE DOTYCZĄCE WNISKODAWCY IMIĘ I NAZWISKO DATA I MIEJSCE
Bardziej szczegółowoPrzyjął/podpis. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Białowieża
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia nr 155.2014 Wójta Gminy Białowieża z dnia 23 lipca 2014 roku Data wpływu:.... Nr ewidencyjny Przyjął/podpis.. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu
Bardziej szczegółowoZałącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Eliminowanie wykluczenia społecznego e-inclusion na obszarze gminy Siedlec
Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie wniosek złożono w dniu 2011r. Formularz zgłoszenia do projektu Wnioskodawcą może być tylko osoba pełnoletnia, która w wyniku zakwalifikowania
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu pn. ekorczyna - Gmina stawiająca na innowacje. rekrutacja uzupełniająca
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. ekorczyna - Gmina stawiająca na innowacje (rekrutacja uzupełniająca) Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. ekorczyna - Gmina stawiająca
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik nr 1 Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu W projekcie biorę udział jako*: Osoba niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Milanówek Grupa B
DOTACJE NA INNOWACJE INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Milanówek Gmina Milanówek,
Bardziej szczegółowoGmina Miasto Sochaczew. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji. Data urodzenia DN.M.R Miejsce urodzenia SOCHACZEW
WZÓR Formularz zgłoszeniowy złożono: dnia...godz... Przyjął FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Prosimy wypełniać Formularz drukowanymi literami; Wnioskodawcą może być tylko
Bardziej szczegółowoAnkieta /Formularz zgłoszeniowy/
Załącznik Nr 1 do Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie Gmina Szczytna ul. Wolności 42 57-330 Szczytna wniosek złożono w dniu. Ankieta /Formularz zgłoszeniowy/ do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie
Bardziej szczegółowo... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna
Załącznik nr 1.. (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (miejscowość, data) (adres zamieszkania) Pan/i... Dyrektor... w.. W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie miasta i gminy Radłów.
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie miasta i gminy Radłów. Numer projektu:
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR 35/2013 WÓJTA GMINY WIELKIE OCZY. z dnia 28 maja 2013 r.
ZARZĄDZENIE NR 35/2013 WÓJTA GMINY WIELKIE OCZY z dnia 28 maja 2013 r. w sprawie Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Wielkie Oczy" Na podstawie
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego
Pieczęć wpływu na Kancelarię Ogólną: Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego 1. Informacje o uczestniku
Bardziej szczegółowoProsimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania
Formularz zgłoszenia do udziału w projekcie pn. Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
---------------------------------------------------- ------------------------------------------------- nr kolejny wniosku data wpływu wniosku wypełnia wypełnia jednostka przyjmująca wniosek jednostka przyjmująca
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu. pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Mielnik
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Gmina Mielnik ul. Piaskowa 38 17-307 Mielnik wniosek złożono w dniu:. Proszę o wypełnianie drukowanymi literami Formularz zgłoszeniowy
Bardziej szczegółowoWniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Koszalina
Załącznik nr 1 PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów
Wniosek złożono: Gmina Halinów ul. Spółdzielcza 1, Halinów 05 074 w dniu... Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów 1. Informacje
Bardziej szczegółowoWNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Data urodzenia PESEL Płeć K M Miejsce Wiek Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania
Bardziej szczegółowoProszę o wypełnianie drukowanymi literami. Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Książ Wielki
Załącznik nr Wzór Gmina Książ Wielki Ul. Warszawska 7 32-20 Książ Wielki Załącznik nr. do regulaminu uczestnictwa w projekcie p.n Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Książ Wielki wniosek złożono
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Poznaniu
Miasto Poznań Biuro Zarządu Projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu ul. Matejki 50, pok 209 60-770 Poznań WZÓR Załącznik nr 1 wniosek złożono w dniu: Proszę o wypełnianie drukowanymi literami Formularz zgłoszeniowy
Bardziej szczegółowoKROSNO DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/
KROSNO Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Zwiększenie dostępu do Internetu szansą wszechstronnego rozwoju mieszkańców miasta Krosna stanowiącego załącznik do Zarządzenia
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników dla uczniów w ramach Rządowego Programu Pomocy uczniom w 2013 r.
Nr sprawy. Data złożenia wniosku... (wypełnia szkoła).. (miejscowość, data) Dyrektor.. w..... W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników dla uczniów w ramach Rządowego Programu Pomocy
Bardziej szczegółowoNr PESEL X X X X X X X X X. Nazwa: Seria: Numer: Nr PESEL X X X X X X X X X
WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UDZIAŁU W PROJEKCIE PN. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU - einclusion W GMINIE ORNONTOWICE I. Dane osobowe wnioskodawcy/opiekuna prawnego wnioskodawcy Dane osobowe 1 :
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Mieście i Gminie Pilawa
Załącznik do Zarządzenia Nr 61/2013 Burmistrza Miasta i Gminy Pilawa z dnia 6 grudnia 2013 roku. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Mieście
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Załącznik nr 1 do regulaminu uczestnictwa w projekcie Internet dla mieszkańców Powiatu Sulęcińskiego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet dla mieszkańców Powiatu Sulęcińskiego Niniejszym deklaruję
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu gmin partnerskich północnej Lubelszczyzny
Wniosek złożono w dniu.. Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu gmin partnerskich północnej Lubelszczyzny Ja niżej podpisany (a) deklaruję uczestnictwo
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu rodzina/gospodarstwo domowe reprezentanta spełnia kryterium dochodowe
FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu rodzina/gospodarstwo domowe reprezentanta spełnia kryterium dochodowe I. Wypełnia członek komisji rekrutacyjnej Numer kolejny
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do Regulaminu. /imię i nazwisko/
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu e-okno na świat Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Czorsztyn Oświadczam(y), Ŝe wyraŝam(y) zgodę na uczestnictwo /imię
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Data wpływu Godzina wpływu Numer wniosku Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn.: E Integracja mieszkańców Płocka
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY
FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn. Stop wykluczeniu cyfrowemu w mieście Łomża Skrócona instrukcja wypełniania formularza: Pola szare wypełniają pracownicy prowadzący rekrutację. Pola białe wypełniają
Bardziej szczegółowoNr sprawy. Rodzic/opiekun prawny/rodzic zastępczy Pełnoletni uczeń Nauczyciel/pracownik socjalny
Nr sprawy. Data złożenia wniosku..... (miejscowość, data) (wypełnia szkoła) Dyrektor.. w..... W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych dla uczniów w ramach
Bardziej szczegółowo1 Postanowienia ogólne
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa dla naboru uzupełniającego na listę rezerwową w projekcie Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym 1 Postanowienia
Bardziej szczegółowoCZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca
Wniosek o przyznanie stypendium /zasiłku szkolnego * w roku szkolnym 2012/2013 na zmniejszenie różnic w dostępie do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia/słuchacza, finansowanego
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr OK.120.31.2016 WÓJTA GMINY BOBROWNIKI z dnia 09.09.2016 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Bobrowniki szansa w sieci I Postanowienia ogólne 1 Niniejszy
Bardziej szczegółowo1. Informacje o uczestniku:
Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie pt. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Łapanów etap II Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Łapanów
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna
Dane wnioskodawcy (rodzic, opiekun prawny, rodzic zastępczy, nauczyciel, pracownik socjalny): (miejscowość, data) (nazwisko i imię) (adres zamieszkania: ulica, nr, kod pocztowy, miasto) Do Dyrektora szkoły
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 2 do Regulaminu projektu pn. Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń
Załącznik nr 2 do Regulaminu projektu pn. Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń miejsce na pieczęć z datą wpływu Formularz zgłoszeniowy do projektu Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń współfinansowanego
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..
...dnia Do Wójta Gminy Radziechowy-Wieprz WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym. dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Radziechowy
Bardziej szczegółowoZarządzenie Nr 30/2010 Wójta Gminy Skąpe z dnia 16 lipca 2010 roku
Zarządzenie Nr 30/2010 Wójta Gminy Skąpe z dnia 16 lipca 2010 roku w sprawie zmiany zarządzenia w sprawie określenia wzoru wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Na podstawie art.
Bardziej szczegółowo... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)
... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)... dnia... Powiatowy Urzędu Pracy w Lwówku Śląskim ul. Budowlanych 1 59 600 Lwówek Śląski WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z
Bardziej szczegółowo* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń
.... Część I W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym 2013/2014 dla ucznia zamieszkałego na terenie miasta/gminy Dane wnioskodawcy:
Bardziej szczegółowo4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko.
WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników Nr ewidencyjny wniosku.../... 1. Dane osobowe rodziców ( prawnych opiekunów ) - wnioskodawcy Nazwisko Imiona 2. Adres zamieszkania Ulica Miejscowość
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r.
... Kobyłka, dnia... 2013 r. / nazwisko i imię wnioskodawcy/. / ulica, nr domu/. /miejscowość/ tel Dyrektor Zespołu Szkół Publicznych nr 1 w Kobyłce ul. Jezuicka 1 05-230 Kobyłka W N I O S E K o przyznanie
Bardziej szczegółowoRegulamin uczestnictwa w projekcie pn:
Regulamin uczestnictwa w projekcie pn: Wykluczenie cyfrowe nie jest problemem dla mieszkańców Gminy Puck nr POIG.08.03.00-22-027/13-00 1. Informacje ogólne 1. Niniejszy regulamin określa zasady uczestnictwa
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik Nr 1 do Regulaminu Uczestnictwa w projekcie Tytuł projektu Nr projektu Okno na świat przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w mieście Brzeziny POIG.08.03.00-10-070/11-00
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO KRASNOLUDKOWO przy Zespole Szkół w Białopolu prowadzonego w ramach projektu,,bajkowe Przedszkole I. Proszę o przyjęcie do Punktu Przedszkolnego Krasnoludkowo
Bardziej szczegółowoZarządzenie Nr 104/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 16 czerwca 2011r.
Zarządzenie Nr 104/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 16 czerwca 2011r. w sprawie ustalenia terminu składania w roku szkolnym 2011/2012 wniosków o udzielenie uczniom pomocy w formie dofinansowania zakupu
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i uczestnictwa w II naborze Grupa rezerwowa dla Projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Barciany
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 95/2015 Wójta Gminy Barciany z dnia 25 września 2015r w sprawie: wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w II naborze Grupa rezerwowa w Projekcie pn. Przeciwdziałanie
Bardziej szczegółowoRządowy program pomocy uczniom w 2014 roku "Wyprawka szkolna"
... Wniosek o udzielenie pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników na rok szkolny 2014/2015 dla uczniów rozpoczynających naukę w klasach II-III i VI szkoły podstawowej, których miesięczna wysokość
Bardziej szczegółowoZarządzenie Nr 40/2009 Wójta Gminy Miasteczko Krajeńskie z dnia 20 sierpnia 2009 r.
Zarządzenie Nr 40/2009 Wójta Gminy Miasteczko Krajeńskie z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie określenia terminu składania wniosków na dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów rozpoczynających w
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
1. Wnioskodawca WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO... (nazwisko i imię rodzica/opiekuna prawnego, rodziców zastępczych, nauczyciela lub pełnoletniego ucznia albo dyrektora szkoły, ośrodka) 2. Dane
Bardziej szczegółowoZałącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r.
Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r. Bydgoszcz, dnia: Załącznik do karty usługi WE.I.0143.1.8.2014 Nr sprawy:. Wydział Edukacji i Sportu Urzędu Miasta
Bardziej szczegółowo* numer rachunku bankowego na które ma być przekazane stypendium - obowiązkowe
Nazwa podmiotu przyznającego stypendium szkolne: Prezydent Miasta Mysłowice Adres: 41-400 Mysłowice ul. Powstańców 1 Nr wniosku: ED.4462.2 2017 Część I W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego (świadczenia
Bardziej szczegółowoDotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość.
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Cyfrowe wrota na świat mobilny Internet w gminie Adamów I Postanowienia ogólne 1 Niniejszy Regulamin określa warunki uczestnictwa i proces rekrutacji do
Bardziej szczegółowo