FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina

Transkrypt

1 Wniosek złożono w dniu dzień mc 2014 r. Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie przyjętego Zarządzeniem Nr IK KL Burmistrza Gminy Mosina z dnia r. Burmistrz Gminy Mosina pl. 20 Października Mosina, FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina 1. DANE OSOBOWE (wnioskodawcy/uczestnika projektu/beneficjenta ostatecznego) NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA PESEL WIEK PŁEĆ DANE DODATKOWE DOKUMENT TOŻSAMOŚCI ADRES ZAMELDOWANIA (ul./os., nr, miejscowość, kod pocz., Powiat, województwo) osoba pracująca osoba niepracująca osoba ucząca się Rodzaj: Dowód osobisty Paszport DANE KONTAKTOWE (Tel., Tel. kom. Adres mailowy) Kobieta Mężczyzna osoba niepełnosprawna: (stopień niepełnosprawności) znaczny umiarkowany lekki Seria i nr: ILOŚĆ CZŁONKÓW RODZINY ADRES ZAMIESZKANIA/KORESPONDENCYJNY (jeżeli jest inny niż adres zameldowania) Grupa A Grupa B Grupa C GRUPA DOCELOWA Gospodarstwa domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej Gospodarstwa domowe spełniające warunki upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w

2 Grupa D Grupa E Grupa F Grupa G Grupa H trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych Osoby z niepełnosprawnością ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym, których dochód nie przekracza 200% kryterium dochodowego, upoważniającego do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej Rodziny zastępcze Rodzinne domy dziecka, samotni rodzice Osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty najniższych emerytur i rent. dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce 2. UZASADNIENIE UDZIAŁU W PROJEKCIE (krótkie uzasadnienie potrzeby udziału w projekcie) 3. OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA: 1. Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 2. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji Projektu. 3. Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że niniejszy projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 4. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 5. Zapoznałem(-am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina realizowanym przez Gminę Mosina. 6. Oświadczam, iż zamieszkuję i jestem zameldowany(-a) na terenie objętym zasięgiem geograficznym Projektu, tj. w: Gminie Mosina 7. Przyjmuję do wiadomości i nie będę miał(a) żadnych roszczeń wobec realizatora projektu w przypadku, gdy miejsce w którym miałby być instalowany sprzęt znajduje się poza zasięgiem dostępu do Internetu, oferowanego przez działających na lokalnym rynku operatorów świadczących usługi dostępu do Internetu oraz poza osiągalnym technicznie zasięgiem budowanej infrastruktury i Gmina Mosina odmówi mi udziału w projekcie. 8. Nie posiadam dostępu do komputera i Internetu w moim gospodarstwie domowym /miejscowość, data/ /czytelny podpis wnioskodawcy,

3 4. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany (a) (imię nazwisko Wnioskodawcy) Zamieszkały (a). (Miejscowość, ulica/osiedle, nr domu, kod pocztowy) Oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje łącznie...osób (liczba): STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA IMIĘ NAZWISKO (np. mąż/żona/ syn/córka opiekun prawny) WIEK Uczeń Dla GRUP B, H dochody netto za rok 2013 (z PIT) Oświadczam, że łączna wysokość średniego miesięcznego dochodu netto wszystkich członków gospodarstwa domowego w roku 2013 wynosi.zł słownie: (...)

4 Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym w roku 2013 wynosi.zł słownie:(...) Średni miesięczny dochód netto (wszystkich członków gospodarstwa) Średni miesięczny dochód netto na osobę (wszystkich członków gospodarstwa) = = Łączny dochód netto za rok 2013 (PIT) 12 średni miesięczny dochód netto (wszystkich członków gospodarstwa) liczba osób w gospodarstwie domowym Dla GRUP A, C, D, G dochody netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku Oświadczam, że łączna wysokość średniego miesięcznego dochodu netto wszystkich członków gospodarstwa domowego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wynosi.zł słownie: (...) Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wynosi.zł słownie:(...) DLA GRUP E, F brak kryterium dochodowego 1. Oświadczam, iż przy obliczeniach uwzględniłem przychody kwalifikowane jako dochód w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej tj. Dz. U. z 2009 r., Nr 175 poz ze zm., 2. Oświadczam, iż przy obliczeniach uwzględniłem przychody kwalifikowane jako dochód w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych tj. Dz. U. z 2006 r., Nr 139, poz.992 ze zm. [dotyczy wyłącznie beneficjentów z lit. B, H]. 3. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, określonej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn.: dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Czytelny podpis każdej z osób pełnoletnich wykazanych w tabeli:

5 UWAGA! Do formularza zgłoszeniowego należy załączyć: 1. kserokopię dowodu osobistego, 2. oświadczenia - zawarte w formularzu zgłoszeniowym pkt. 3, 4, Kserokopię aktu urodzenia bądź właściwe postanowienie sądu - w przypadku gdy wnioskodawca ma inne nazwisko niż rodzic 4. dokumenty w zależności od grupy: a) dla GRUPY A: decyzja/zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o pobieraniu świadczeń z tytułu pomocy społecznej jeśli brak to dokumenty zgodnie z pkt. 5. b) dla GRUPY B: zaświadczenie/decyzja z Ośrodka Pomocy Społecznej o przyznaniu zasiłku rodzinnego - jeśli brak to dokumenty zgodnie z pkt. 6. c) dla GRUPY C: Zaświadczenie o pobieraniu nauki, zaświadczenie/decyzja o przyznaniu stypendium socjalnego - jeśli brak aktualnej decyzji to dokumenty zgodnie z pkt. 5. d) dla GRUPY D: orzeczenie o niepełnosprawności lub zaświadczenie równoważne; decyzja/zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o pobieraniu świadczeń z tytułu pomocy społecznej lub/ i świadczeń rodzinnych- jeśli brak to dokumenty zgodnie z pkt. 5. e) dla GRUPY E: Zaświadczenie o posiadaniu statusu rodziny zastępczej wystawione przez Ośrodek Adopcyjny lub Ośrodek Pomocy Społecznej lub Decyzja administracyjna o przyznaniu pomocy pieniężnej na częściowe pokrycie kosztów utrzymania dziecka w rodzinie zastępczej z Ośrodka Pomocy Społecznej; f) dla GRUPY F: zaświadczenie o posiadaniu statusu rodzinnego Domu Dziecka wystawione przez Ośrodek Adopcyjny lub Ośrodek Pomocy Społecznej, dokumenty potwierdzające status samotnego rodzica, wyrok Sądu lub oświadczenie o dobrowolnych alimentach; g) dla GRUPY G: decyzja/zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o pobieraniu świadczeń z tytułu pomocy społecznej lub/ i świadczeń rodzinnych jeśli dotyczy oraz dokumenty zgodnie z pkt. 5. h) dla GRUPY H: Zaświadczenie o pobieraniu nauki, decyzja o przyznaniu stypendium naukowego oraz dokumenty zgodnie z pkt Dokumenty potwierdzające dochody netto na osobę dla grup A, C, D, G: a) Pobierają/nie pobierają* stypendium przyznawane przez Jeśli TAK zaświadczenie b) Posiadają/nie posiadają* gospodarstwo rolne o powierzchni. ha przeliczeniowych Jeśli TAK zaświadczenie z Urzędu Miejskiego w Mosinie c) Są obciążeni/ nie są obciążeni* alimentami na rzecz osób spoza gospodarstwa domowego Jeśli TAK zaświadczenie o wysokości zajęcia lub oświadczenie d) Są/ nie są* osobami zarejestrowanymi w Powiatowym Urzędzie Pracy Jeśli TAK zaświadczenie *skreślić niewłaściwe e) Dochody opodatkowane: Ze stosunku pracy zaświadczenie o zatrudnieniu i zarobkach netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku Z umowy zlecenia, o dzieło umowa lub rachunek Z tytułu emerytury lub świadczeń przedemerytalnych aktualną decyzję o waloryzacji otrzymania renty/emerytury lub ostatni odcinek potwierdzający odbiór renty/emerytury; f) Dochody z działalności gospodarczej: Na zasadach ogólnych (KPiR) pit 5 lub zaświadczenie z Urzędu Skarbowego W formie uproszczonej zeznanie za poprzedni rok podatkowy lub zaświadczenie z Urzędu Skarbowego za poprzedni rok podatkowy

6 W formie zryczałtowanego podatku dochodowego zaświadczenie z urzędu Skarbowego lub dowody opłacania składek w ZUS W formie karty podatkowej decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej, oświadczenie o osiągniętym dochodzie. g) Dochody nieopodatkowane: Alimenty/zaliczka alimentacyjna wyrok w sprawie o alimenty lub decyzja przyznająca zaliczkę alimentacyjną lub zaświadczenie od komornika lub w przypadku alimentów dobrowolnych oświadczenie lub dowód wpłaty. Zasiłek rodzinny + dodatki decyzje lub zaświadczenie z OPS Dodatek mieszkaniowy decyzja przyznająca dodatek mieszkaniowy. h) Inne dochody: wymienić jakie zaświadczenie lub oświadczenie wnioskodawcy. i) w przypadku dzieci i młodzieży uczącej się - zaświadczenie ze szkoły o pobieraniu nauki. 6. Dokumenty potwierdzające dochody netto rodziny za rok 2013 dla Grup: B, H: PIT za rok 2013 każdej z osób z danego gospodarstwa domowego..

7 5. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka - działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu e-inclusion, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Burmistrz Gminy Mosina. 2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w na terenie Gminy Mosina, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia 4. wsparcia, realizacji projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 5. podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania /miejscowość, data/ /czytelny podpis wnioskodawcy,