nr PESEL: USTANOWIONY: opiekunem prawnym /pełnomocnikiem:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "nr PESEL: USTANOWIONY: opiekunem prawnym /pełnomocnikiem:"

Marek Dziedzic
7 lat temu
Przeglądów:

1 DPON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika A: Dane dotyczące Wnioskodawcy ( PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)...syn (córka)... Imię (imiona) i nazwisko imię ojca Miejscowość ulica Nr domu. Nr lokalu. Nr kodu..-. poczta. powiat Województwo.. nr telefonu ( z nr kier.). Seria nr. wydany w dniu. przez.. nr PESEL: B: Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy) rodzic dziecka niepełnosprawnego, opiekun prawny lub pełnomocnik syn/córka.. Imię imiona) i nazwisko imię ojca Miejscowość.. ulica.. nr domu Nr lokalu... Nr kodu. -. Poczta powiat... Województwo.. nr telefonu (z nr kier.)... Seria. Numer wydany w dniu przez.. nr PESEL: USTANOWIONY: opiekunem prawnym /pełnomocnikiem: postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygn. akt.... na mocy pełnomocnictwa Notarialnego z dnia numer

2 1.Posiadane orzeczenie ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grupy inwalidów I II III c) o całkowitej/o częściowej niezdolności do pracy/o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/i niezdolności do samodzielnej egzystencji* d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia C: Sytuacja zawodowa: wstaw x we właściwej rubryce 1.zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą* 2.osoba w wieku od lat, ucząca się lub studiująca 3. bezrobotny, poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4.rencista* / emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do 18 lat D: Przedmiot dofinansowania: usługa tłumacza języka migowego usługa tłumacza przewodnika E: Opis usług (zakres, sytuacja/zdarzenie, w których mają być świadczone)... F: Miejsce/miejsca realizacji zadania(miejsce wykonania usługi)... G: Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:......

3 H: Cel dofinansowania (efekty, których osiągnięcie przewiduje osoba niepełnosprawna dzięki skorzystaniu z usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika) I: Przewidywany koszt realizacji zadania (cena brutto usługi z oferty kosztorysowej): 1/ przewidywany koszt usługi jednej godziny tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika. zł (słownie:.. zł) 2/ przewidywana łączna liczba godzin usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika. J: Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON w zł (nie więcej niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę świadczenia)* Cyframi:... Słownie:... *Wysokość dofinansowania usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika nie może być wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia /Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 roku w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 1190) K: DANE TŁUMACZA (nazwa i adres podmiotu świadczącego usługę tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika: Imię i nazwisko: Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowomigowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN). Imię i nazwisko: Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowomigowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN)..

4 L: Nazwa banku i nr rachunku bankowego podmiotu świadczącego usługę tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika: Nazwa Banku. Nr rachunku M: Informacje o kwotach przyznanych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w okresie ostatnich trzech lat przed datą złożenia wniosku: Cel na który zostało przyznane dofinansowanie Nr umowy Data przyznania dofinansowania Stan rozliczenia Pouczenie o odpowiedzialności: Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie (Ustawa Kodeks Karny, Dz. U. z 1997r.nr 88 poz. 553 z późn. zm.) Pouczony o odpowiedzialności karnej oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Data.. podpis Wnioskodawcy/ osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy

5 O Ś W I A D C Z E N I A 1. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód*, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił.....zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi. 2. Oświadczam, iż w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON: byłem/am nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 3. Oświadczam, iż: posiadam nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON (tj. takie zobowiązania, których termin zapłaty upłynął) 4. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. 5. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie podanych danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z roku 2002, nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Dębicy ul. Parkowa 28; Dębica Data podpis Wnioskodawcy/ osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy Wypełnia PCPR: Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów: Data. Podpis.

6 Objaśnienia do wniosku na dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika *) przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (suma dochodów z kwartału podzielona przez 3 miesiące) **) rodzina w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych oznacza to odpowiednio następujących członków rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne. Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. U W A G A!!! 1. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania! 2. Dofinansowanie będzie przyznawane do wyczerpania środków finansowych PFRON przekazanych dla Powiatu Dębickiego na rok 2014 i zatwierdzonych do wykorzystania na powyższy cel. UWAGA!!! W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, zobowiązany on zostanie do zwrotu przekazanych przez PCPR środków finansowych PFRON wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania przez PCPR płatności tych środków. UWAGA!!! O dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. Dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu. Zapoznałem się z powyższym:... Data i podpis Wnioskodawcy/ osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy

7 Załącznik do wniosku o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika Stempel zakładu opieki zdrowotnej data lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Dębicy w celu dofinansowania usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika WYPEŁNIĆ CZYTELNIE W JĘZYKU POLSKIM Imię i nazwisko pacjenta Data urodzenia... PESEL: Posiada schorzenia lub dysfunkcje: 1. słuchu 2. mowy 3. inne Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika (należy zakreślić właściwą usługę): - TAK uzasadnienie:. - Nie.. Pieczęć i podpis lekarza

8 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: Kopia orzeczenia, o zakwalifikowaniu przez organy orzekające do jednego z trzech stopni niepełnosprawności lub równoważne, w przypadku dzieci orzeczenie o niepełnosprawności - oryginał do wglądu Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą, /w przypadku takich osób/ - oryginał do wglądu Aktualne zaświadczenie lekarskie wypełnione czytelnie w języku polskim Oświadczenia Poświadczenie zameldowania lub kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu) Oferta cenowa na usługi tłumacza języka migowego/tłumacza przewodnika Pełnomocnictwo bądź upoważnienie notarialne w określonych przypadkach Inne dokumenty wymagane w zależności od indywidualnej sytuacji

Podobne dokumenty

WNIOSEK. Imię imiona) i nazwisko. Nr kodu..-. poczta. powiat. Województwo.. nr telefonu ( z nr kier.). Seria nr. wydany w dniu. przez..

WNIOSEK. Imię imiona) i nazwisko. Nr kodu..-. poczta. powiat. Województwo.. nr telefonu ( z nr kier.). Seria nr. wydany w dniu. przez.. WNIOSEK DPON.615... 2015 o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier / w komunikowaniu się/ technicznych/ dla indywidualnych osób niepełnosprawnych