BEZPIECZNA ANTYBIOTYKOTERAPIA W CIĄŻY I LAKTACJI. Dr n. farm. Jacek Sapa KATEDRA FARMAKODYNAMIKI UJ CM

Transkrypt

1 BEZPIECZNA ANTYBIOTYKOTERAPIA W CIĄŻY I LAKTACJI Dr n. farm. Jacek Sapa KATEDRA FARMAKODYNAMIKI UJ CM

2 LEKI STOSOWANE U KOBIET W CIĄŻY 37% 63% INNE GRUPY LEKÓW ANTYBIOTYKI I CHEMIOTERAPEUTYKI

3 CIĄŻA I ZMIANY FARMAKOKINETYKI ANTYBIOTYKÓW objętości łożyska naczyniowego + płynu zewnątrzkomórkowego stężenia antybiotyku we krwi przesączanie kłębuszkowe (ok. 40%) klirens kreatyniny (ok. 50%) eliminacji antybiotyku stężenia antybiotyku w surowicy krwi kobiety w ciąży + standardowe dawkowanie NIESKUTECZNOŚĆ CHEMIOTERAPII W CIĄŻY?!

4 JEŻELI ISTNIEJE BEZWZGLĘDNA KONIECZNOŚĆ ZASTOSOWANIA ANTYBIOTYKU U KOBIETY W CIĄŻY I NIE MA PRZECIWWSKAZAŃ PENICYLINY lub CEFALOSPORYNY pozbawione działania nefrotoksycznego

5 ANTYBIOTYKI β-laktamowe penicyliny, cefalosporyny, cefamycyny, karbapenemy, monobaktamy praktycznie nie toksyczne dla matki i płodu przy prawidłowej czynności nerek większość powinna być stosowana w wyższych dawkach!

6 NATURALNE benzo- i fenoksy- -metylopenicylina PENICYLINY czynnik ryzyka B KARBOKSYPENICYLINY karbenicylina, tikarcylina IZOKSAZOLOWE dikloksacylina kloksacylina UREIDOPENICYLINY azlocylina, mezlocylina, piperacylina AMINOPENICYLINY amoksycylina DOBRZE PENETRUJĄ PRZEZ BARIERĘ ŁOŻYSKOWĄ stężenia w krwi płodu porównywalne do matki ok. < 25% przechodzi do mleka ok. < 25% przechodzi do mleka ryzyko nadwrażliwości, drożdżycy, biegunki u noworodka

7 karbenicylina, tikarcylina, ureidopenicyliny ryzyko mielo-, hepato- i nefrotoksyczności stosowanie należy ograniczyć do zakażeń zagrażających życiu!

8 CEFALOSPORYNY czynnik ryzyka B I generacja cefradyna, cefazolina nie wskazane w ciąży z niewydolnością nerek i/lub wątroby cefadroksyl zakażenia dróg moczowych w ciąży, nie wskazany w I trym. cefaleksyna w bezobjawowym bakteriomoczu i zapaleniu pęcherza moczowego w II i III trym, przeciwwskazany w I trym.!

9 CEFALOSPORYNY czynnik ryzyka B II generacja brak pełnych badań potwierdzających bezpieczeństwo w ciąży stosować jedynie w bezwzględnie koniecznych przypadkach DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE biegunki, rzekomobłoniaste zapalenie jelit, nadkażenia drożdżakami, nudności, wymioty, zwiększenie aktywności aminotransferazy, przejściowy zastój żółci, zaburzenia układu krwiotwórczego Cefoksytyna przeciwwskazana w I trym. Cefuroksym w zapaleniu miedniczek nerkowych u kobiet w ciąży

10 CEFALOSPORYNY czynnik ryzyka B III generacja Cefotaksym nie wykazano działania teratogennego i fetotoksycznego, przeciwwskazany w I trym. Ceftazidim przeciwwskazany w I trym., w II i III tylko w bezwzględnie koniecznych przypadkach Ceftriakson stosowany w zakażeniach bezpośrednio zagrażających życiu. Nie wykazuje działania embriotoksycznego, fetotoksycznego oraz teratogennego u zwierząt

11 CEFALOSPORYNY SĄ WYDZIELANE DO MLEKA < 25 % ryzyko działań niepożądanych dla noworodka stosunkowo niewielkie Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne dopuszcza stosowanie cefalosporyn I i II generacji matkom karmiącym

12 KARBAPENEMY imipenem czynnik ryzyka D MONOBAKTAMY aztreonam czynnik ryzyka B u ciężarnych małp : wymioty, biegunka, poronienia! stosowany jedynie w sytuacjach zagrażających życiu!! przechodzi przez łożysko do krążenia płodu nie wykazano działania embriotoksycznego i teratogennego u zwierząt niskie stężenie w mleku < 1%

13 ANTYBIOTYKI AMINOGLIKOZYDOWE czynnik ryzyka C i D czynnik ryzyka OTOTOKSYCZNOŚĆ NEFROTOKSYCZNOŚĆ uszkodzenie nerwu słuchowego u płodu (głównie streptomycyną) uszkodzenie nerek szczególnie przy łącznym stosowaniu z cefalosporynami!! ciąża i połóg zmniejszona dystrybucja aminoglikozydów stężenie o ½ mniejsze we krwi kobiety w ciąży

14 ANTYBIOTYKI AMINOGLIKOZYDOWE amikacyna gentamycyna tobramycyna + MgSO 4 przed porodem zaburzenia nerwowo- -mięśniowe zatrzymanie oddechu u noworodków!!!

15 ANTYBIOTYKI AMINOGLIKOZYDOWE laktacja w znikomym stopniu wchłaniają się z przewodu pokarmowego noworodków niskie ryzyko toksycznego działania w okresie karmienia (nefro- i ototoksycznego) Nie zalecane w okresie karmienia niszczenie flory jelitowej niemowląt BIEGUNKI!!!

16 ANTYBIOTYKI AMINOGLIKOZYDOWE stosować tylko wtedy gdy nie istnieje inna alternatywa terapeutyczna!!! GENTAMYCYNA leczenie zagrażających życiu zakażeń terapia monitorowana (10 µg/ml w surowicy) NETILMYCYNA słabsze działanie ototoksyczne i nefrotoksyczne SPEKTINOMYCYNA rzeżączka TOBRAMYCYNA pałeczka ropy błękitnej, gronkowiec, pałeczka okrężnicy, dwoinka zapalenia płuc

17 ANTYBIOTYKI MAKROLIDOWE kategoria B (C) działają bakteriostatycznie stanowią alternatywę dla pacjentek w ciąży uczulonych na penicyliny oraz są skuteczne w zakażeniach drobnoustrojami atypowymi (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia)

18 ANTYBIOTYKI MAKROLIDOWE PRZENIKANIE PRZEZ BARIERĘ ŁOŻYSKOWĄ (%) WYDZIELANIE DO MLEKA (%) AZITROMYCYNA SZYBKIE > 50 ERYTROMYCYNA 5-20 % > 50 JOSAMYCYNA W MAŁYCH ILOŚCIACH DUŻE STĘŻENIE KLARITROMYCYNA BRAK DANYCH DUŻE? ROKSITROMYCYNA DOBRZE BRAK DANYCH SPIRAMYCYNA % DUŻE STĘŻENIE

19 AZYTROMYCYNA dobra dystrybucja, wolna eliminacja zakażenia dróg moczowo-płciowych Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis NIE WYKAZANO EMBRIOTOKSYCZNEGO I TERATOGENNEGO DZIAŁANIA U ZWIERZĄT! ERYTROMYCYNA wzmaga nudności i wymioty ciężarnych! estolan ERYTROMYCYNY ryzyko żółtaczki cholestatycznej przeciwwskazany u kobiet w ciąży!!!

20 KLARITROMYCYNA i czynny metabolit 14-hydroksyklaritromycyna RYZYKO C PRZECIWWSKAZANA BEZWZGLĘDNIE W I TRYMESTRZE CIĄŻY!!! działanie teratogenne u zwierząt! u małp opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego, nieprawidłowości sercowo-naczyniowe u szczurów, rozszczep podniebienia u myszy W MLEKU W MLEKU 75% stężenia w surowicy terapia zakażeń połogowych zapalenia gruczołu sutkowego

21 ROSITROMYCYNA u kobiet w ciąży w zakażeniach Chlamydia trachomatis BRAK PEŁNYCH DANYCH KLINICZNYCH POTWIERDZAJĄCYCH BEZPIECZEŃSTWO STOSOWANIA W CIĄŻY!! SPIRAMYCYNA w leczeniu toksoplazmozy u kobiet w ciąży NIEWIELKA TOKSYCZNOŚĆ DLA PŁODU! WYSOKIE STĘŻENIE W MLEKU! ryzyko dysbakterioz u noworodków!

22 ANTYBIOTYKI MAKROLIDOWE laktacja KUMULACJA I DUŻE STĘŻENIE W MLEKU! ryzyko zaburzenia flory saprofitycznej jelit u noworodków! ogólnie - PRZECIWWSKAZANE W CZASIE KARMIENIA!!!

23 LINKOZAMIDY klindamycyna czynnik ryzyka B przenika przez barierę łożyskową! krążenie płodowe = 50% stężenia u matki NIE WYKAZANO WAD WRODZONYCH PO STOSOWANIU KLINDAMYCYNY! KARMIENIE ZALECANE PO 24 GODZ. OD ODSTAWIENIA LEKU bo ryzyko u noworodka : reakcji uczuleniowych, biegunki i krwawień z przewodu pokarmowego!

24 TETRACYKLINY czynnik ryzyka D przeciwwskazane w ciąży!!! zwłaszcza II połowa hipoplazja układu kostnego (zaburzenia wzrostu kości na długość, niedorozwój szkliwa i zmiany zabarwienia zębów), zrost palców, żółtaczka jąder podkorowych mózgu u płodu PRZECIWWSKAZANE W OKRESIE KARMIENIA PRZECIWWSKAZANE W OKRESIE KARMIENIA PRZENIKAJĄ DO MLEKA niedorozwój szkliwa, zaburzenia flory jelitowej, grzybice

25 CHLORAMFENIKOL czynnik ryzyka D USZKODZENIE SZPIKU KOSTNEGO : TROMBOCYTOPENIA, LEUKOPENIA dobrze przechodzi przez łożysko! APLAZJA SZPIKU U PŁODU ZAPAŚĆ SERCOWO-NACZYNIOWA U NOWORODKA KARMIENIE (objaw szarego dziecka ) KARMIENIE przeciwwskazany upośledzenie czynności szpiku kostnego

26 ANTYBIOTYKI POLIPEPTYDOWE czynnik ryzyka C POLIMYKSYNY kolistyna podana pozajelitowo przechodzi do krążenia płodu! badania in vitro : abberacje chromosomów limfocytów zaburzenia syntezy DNA BEZWZGLĘDNIE PRZECIWWSKAZANA W CIĄŻY I KARMIENIU! WANKOMYCYNA U KOBIET W CIĄŻY JEDYNIE W SYTUACJACH ZAGROŻENIA ŻYCIA! ryzyko nefrotoksyczności! PRZENIKA DO MLEKA PRZENIKA DO MLEKA może zaburzać florę jelitową u noworodków!

27 FLUOROCHINOLONY czynnik ryzyka C i D ciprofloksacyna, norfloksacyna, ofloksacyna, pefloksacyna PRAWDOPODOBIEŃSTWO DZIAŁANIA TERATOGENNEGO uszkodzenie chrząstki stawowej u zwierząt w okresie rozwojowym hamowanie replikacji mitochondrialnego DNA ssaków PRZECIWWSKAZANE U KOBIET W CIĄŻY ORAZ W OKRESIE KARMIENIA!

28 POCHODNE NITROFURANU czynnik ryzyka B nitrofurantoina, furazydyna niedokrwistość hemolityczna u płodu w przypadku niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej u matki nie należy podawać matce karmiącej przed ukończeniem przez niemowlę 1 mż. ryzyko niedokrwistości hemolitycznej u noworodka

29 SULFONAMIDY czynnik ryzyka B, w okresie przedporodowym D z łatwością przenikają przez łożysko do płodu we wszystkich okresach ciąży stężenie we krwi płodu % stężenia matczynego podane krótko przed porodem żółtaczka u noworodka niedokrwistość aplastyczna hiperbilirubinemia głównie u wcześniaków zaburzenia krzepnięcia krwi noworodków NIE NALEŻY STOSOWAĆ SULFONAMIDÓW ZWŁASZCZA w I i III trym. oraz w okresie karmienia piersią

30 POCHODNE NITROIMIDAZOLU metronidazol czynnik ryzyka B przeciwwskazany w I trymestrze ciąży działanie mutagenne i karcynogenne dużych dawek u gryzoni! może wywołać uszkodzenie OUN, układu krwiotwórczego, zaburzenia czynności żołądka i jelit u płodu znacznie bezpieczniejsze jest stosowanie w ciąży miejscowo działających preparatów metronidazolu dobrze przenika do mleka matki (20%) biegunki, gorzki smak przerwać karmienie w czasie stosowania!

31 stosowane u kobiet w ciąży Leki przeciwgrzybicze stosowane gryzeofulwina, flukonazol, flucytozyna, ketokonazol i mikonazol kategoria C duża toksyczność (m.in. działanie nefro-, mielo-, hepato-, neurotoksyczne), oraz stwierdzone działanie embriotoksyczne i teratogenne u zwierząt doświadczalnych natamycyna, nystatyna (nie wchłaniająca się z przewodu pokarmowego, skóry i błon śluzowych), miejscowo podawana amfoterycyna oraz klotrimazol i terbinafina kategoria B unikać w I trymestrze ciąży

32 Infekcje w okresie ciąży NIEKORZYSTNY WPŁYW NA ORGANIZM MATKI! RYZYKO USZKODZENIA PŁODU!!! BLASTOPATIE EMBRIOPATIE FETOPATIE

33 ZAKAŻENIA BAKTERYJNE UKŁADU MOCZOWEGO pałeczki G(-) z rodziny Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae : Escherichia coli (80%)!, Klebsiella, Serratia, Proteus, Providencia Pseudomonas aeruginosa (warunki szpitalne) ziarenkowce G(+): gronkowce Staphylococcus saprophiticus, zakażenia szpitalne- Enterococcus, Micrococcus CHEMIOTERAPEUTYK BĄDŹ ANTYBIOTYK NALEŻY DOBRAĆ NA PODSTAWIE BADANIA BAKTERIOLOGICZNEGO MOCZU I ANTYBIOGRAMU!! ZALECANE LEKI I RZUTU : amoksycylina, cefaleksyna, nitrofurantoina

34 ZAKAŻENIA GRZYBICZE CZĘSTE U KOBIET W CIĄŻY STOSUJĄCYCH ANTYBIOTYKI SZCZEGÓLNIE O ETIOLOGII Candida estrogenów glikogenu w środowisku pochwy sprzyja wzrostowi drożdżaków estrogeny ułatwiają przyleganie drożdżaków do nabłonka pochwy EKONAZOL KLOTRIMAZOL - B MIKONAZOL - C NYSTATYNA - B TIOKONAZOL LECZENIE DOPOCHWOWE

35 BAKTERYJNE ZAKAŻENIA POCHWY U KOBIET W CIĄŻY Gardnerella vaginalis, Mycoplasma homonis, Mobilincus, Bacteroides ryzyko ZUM ryzyko porodu przedwczesnego ANTYBIOTYKOTERAPIA amoksycylina, metronidazol, klindamycyna weryfikacja po wykonaniu badania bakteriologicznego i antybiogramu!

36 zmiany świadczące o zakażeniu HSV OPRYSZCZKA GENITALNA U KOBIET W CIĄŻY zmiany skórne u narodzonego dziecka świadczą o zakażeniu dziecka przez matkę HSV w czasie porodu 85% odmatczyne zakażenie płodu po urodzeniu 8-10% w życiu płodowym 5-8%

37 NASTĘPSTWA ZAKAŻENIA PŁODU LUB URODZONEGO DZIECKA WIRUSAMI HSV-1 I HSV-2 zdrowe dziecko INFEKCJA WEWNĄTRZ- -MACICZNA poronienie TRANSMISJA WIRUSA DO PŁODU WCZESNY ETAP CIĄŻY OUN zapalenie mózgu wodogłowie małogłowie uszkodzenie śledziony płuc oczu zmiany skórne ZAKAŻENIE W CZASIE PORODU LUB PO NIM dziecko z objawami wrodzonego zakażenia HSV poród przedwczesny wątroba martwica zapalenie zmiany w jamie ustnej zmiany oczne zmiany skórne zapalenie mózgu płuc zakażenie rozsiane

38 ACYKLOWIR czynnik ryzyka C łatwo przenika przez barierę łożyskową 70 % nie wykazano u zwierząt działania teratogennego duże dawki ryzyko uszkodzenia płodu przenika do mleka w stężeniu przewyższającym stężenie u matki! stosowany tylko w uzasadnionych przypadkach

39 PRZEZIĘBIENIE ETIOLOGIA WIRUSOWA najczęściej!!! ETIOLOGIA BAKTERYJNA Mycoplasma pneumoniae LECZENIE OBJAWOWE Makrolidy : erytromycyna, roksytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna lub Chinolony - (> 16 r.ż.) lub Doksycyklina - (osoby dorosłe oraz dzieci > 12 r.ż.)?

40 katar gorączka bóle głowy bóle mięśniowo-stawowe kaszel

41 Nazwa leku Kategoria ryzyka wg FDA w zależności od okresu ciąży Trymestr I II III Przenikan ie przez łożysko Zastosowanie w ciąży Paracetamol B B B Tak Kwas acetylosalicylowy D D D Tak Ibuprofen B B D Tak Ketoprofen B B D Tak Naproksen B B D Tak Lek przeciwbólowy z wyboru Przeciwwskazany z wyjątkiem szczególnych wskazań ** Stosować z zachowaniem środków ostrożności; nie stosować w III trymestrze ciąży * ** - zwiększona śmiertelność okołoporodowa, skaza krwotoczna u noworodków, zmniejszenie ich masy ciała, przedłużona ciąża i poród, działanie teratogenne *- niedobór płynu owodniowego, przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu z następowym nadciśnieniem płucnym u noworodków, nefrotoksyczność, skaza krwotoczna u płodu.

42 Lek Kategoria wg FDA Grupa leku Przechodzi przez łożysko Zastosowanie w ciąży Chlorfenamina B Przeciwhistaminowy? Lek z wyboru Pseudoefedryna B Sympatykomimetyk, zmniejsza przekrwienie? Lek z wyboru zmniejsza przekrwienie Dekstrometorfan C Nienarkotyczny przeciwkaszlowy? Wydaje się bezpieczny Difenhydramina B Przeciwhistaminowy, przeciwymiotny tak Duże dawkidziałanie podobne do oksytocyny Klemastyna B Przeciwhistaminowy? nie

43 POSTĘPOWANIE PROFILAKTYCZNE W PRZYPADKU GRYPY SZCZEPIENIA PROFILAKTYCZNE BRAK PRZECIWWSKAZAŃ DO SZCZEPIENIA W II i III trymestrze odporność po 7 dniach

44 Środki ostrożności podczas stosowania antybiotyków i chemioterapeutyków w ciąży: w ciąży należy unikać samoleczenia,, w żadnym wypadku nie zażywać dostępnych leków bez porady lekarskiej lub farmaceutycznej nie stosować co do których istnieje nawet minimalne podejrzenie o działanie teratogenne wybierać leki o dobrze poznanych mechanizmach działania i dużym wskaźniku terapeutycznym nie zalecać leków nowych, których farmakodynamika i kinetyka nie zostały wystarczająco poznane zalecać minimalne dawki efektywne leków przez możliwie najkrótszy okres czasu

45 Środki ostrożności podczas stosowania antybiotyków i chemioterapeutyków w ciąży: unikać polipragmazji leczenie przewlekłe lekami o małym wskaźniku terapeutycznym powinno być prowadzone pod kontrolą stężenia leku we krwi matki wnikliwie obserwować skutki leczenia u matki i płodu nie stosować leków o bardzo długim biologicznym okresie półtrwania (zwłaszcza u pacjentek z niewydolnością nerek) nie stosować leków znacznie kumulujących się w tkankach unikać preparatów stanowiących nowe połączenia substancji leczniczych nie stosować leków, które wcześniej wywoływały reakcje nadwrażliwości

46 NIE STOSOWANIE ŻADNYCH LEKÓW W OKRESIE CIĄŻY!!! POGLĄD BŁĘDNY Niejednokrotnie choroba stanowi większe zagrożenie dla rozwijającego się płodu niż racjonalna farmakoterapia!!!