ul. Szkolna Suwałki PODANIE Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do Bursy Szkolnej w Suwałkach w roku szkolnym 20 /20

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 11/2017 Nazwisko i imię rodzica/opiekuna prawnego. miejscowość, data. adres Dyrektor Bursy Szkolnej w Suwałkach ul. Szkolna Suwałki PODANIE Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do Bursy Szkolnej w Suwałkach w roku szkolnym 20 /20 w okresie od do.. 1. Nazwisko i imię : 2. Data i miejsce urodzenia:. Nr PESEL: 3. Nazwa szkoły (klasa, profil):. 4. Adres zameldowania: 5. Adres zamieszkania:. 6. Nazwisko i imię matki: 7. Nazwisko i imię ojca: 8. Nazwisko i imię opiekuna prawnego: 9. Numery telefonów kontaktowych: 1) matki:.. 2) ojca:... 3) opiekuna prawnego:. 4) :. 10. Adres rodziców/opiekuna prawnego: 11. Uczniowie posiadający dowód seria i nr dowodu osobistego:

2 W przypadku niepełnoletniego wypełnia się rubryki 1-7, pełnoletniego 1, 2, 8, 9 i 10. L.p. Kryteria ustawowe Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak *) Nie *) Punkty komisji 1. Wielodzietność rodziny Oświadczenie o wielodzietności rodziny 2. Niepełnosprawność Oświadczenie o niepełnosprawności Niepełnosprawność jednego z rodziców Niepełnosprawność obojga rodziców Oświadczenie o niepełnosprawności Oświadczenie o niepełnosprawności 5. Niepełnosprawność rodzeństwa Oświadczenie o niepełnosprawności 6. Samotne wychowywanie w rodzinie Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka 7. Objęcie pieczą zastępczą Oświadczenie o objęciu pieczą zastępczą 8. Niepełnosprawność dziecka Oświadczenie o niepełnosprawności 9. Niepełnosprawność innej osoby bliskiej, nad którą kandydat sprawuje opiekę Oświadczenie o niepełnosprawności 10. Samotne wychowywanie dziecka przez Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka *) we właściwej rubryce (Tak/Nie) przy każdym z kryteriów wstaw znak X Wypełniają kandydaci niepełnoletni i pełnoletni: L.p. 1. Kryteria ustalone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym Zamieszkanie w bursie przez okres min 6 miesięcy, w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który odbywa się rekrutacja Tak *) Nie *) Punkty komisji 2. Zamieszkiwanie w bursie rodzeństwa 3. W przypadku kontynuacji zamieszkania pozytywna opinia wychowawcy grupy *) we właściwej rubryce (Tak/Nie) przy każdym z kryteriów wstaw znak X Do wniosku dołączam oświadczenia lub zaświadczenia potwierdzające spełnianie poszczególnych kryteriów.

3 Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane przeze mnie informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym oraz dla potrzeb wewnętrznych bursy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). data... czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego Opinia Komisji ds. przyjęć wychowanków do Bursy: Łączna liczba punktów:.. Uczeń/uczennica. został/a przyjęty(a)/nieprzyjęty(a)* z dniem.. Podpisy Komisji Decyzja dyrektora: Uczeń/uczennica. został/a przyjęty(a)/nieprzyjęty(a)* do Bursy Szkolnej w Suwałkach na okres od... do... z dniem.... (podpis dyrektora) * niepotrzebne skreślić

4 Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 11/2017 (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) Suwałki,.... (adres zamieszkania) oświadczam, że: OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH 1. Moje dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej. Ilość dzieci -.. ( przez rodzinę wielodzietną rozumie się rodzinę składającą się z rodzica/ów mających na utrzymaniu troje i więcej dzieci, zamieszkujących pod wspólnym adresem; nie zalicza się dziecka pozostającego w związku małżeńskim) 2. Samotnie wychowuję córkę/syna. jako panna/kawaler, wdowa/wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona. (podkreślić właściwe) 3. Moje dziecko.. jest osobą niepełnosprawną i posiadam oraz dostarczę stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 4. Matka / ojciec ( zaznacz odpowiednio ) jest osobą niepełnosprawną i posiadam oraz dostarczę stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 5. Obydwoje rodzice. są osobami niepełnosprawnymi i posiadam stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 6. Rodzeństwo -. (podać stopień pokrewieństwa) jest osobą niepełnosprawną i posiadam stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 7. Mój podopieczny wychowuje się w rodzinie zastępczej i posiadam stosowne dokumenty potwierdzające objęcie pieczą zastępczą Oświadczenia wnioskodawcy 3. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane przeze mnie informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym oraz dla potrzeb wewnętrznych bursy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). data... czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

5 Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 11/2017 (nazwisko i imię ) Suwałki,..... (adres zamieszkania) oświadczam, że: 1. Wychowuję się w rodzinie wielodzietnej. Ilość dzieci -... ( przez rodzinę wielodzietną rozumie się rodzinę składającą się z rodzica/ów mających na utrzymaniu troje i więcej dzieci, zamieszkujących pod wspólnym adresem; nie zalicza się dziecka pozostającego w związku małżeńskim) 2. Jestem osobą niepełnosprawną i posiadam oraz dostarczę stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 3. Wychowuję niepełnosprawne dziecko i posiadam oraz dostarczę stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. Sprawuję opiekę nad niepełnosprawną/ym ( podać stopień pokrewieństwa ) i posiadam stosowne dokumenty potwierdzające tę niepełnosprawność. 4. Samotnie wychowuję córkę/syna jako panna/kawaler, wdowa/wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona (podkreślić właściwe). Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane przeze mnie informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym oraz dla potrzeb wewnętrznych bursy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). data... czytelny podpis składającego oświadczenie

6 Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 11/2017 OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Oświadczam, że: 1. Zgłoszę się z synem/ córką osobiście w dniu zakwaterowania w bursie i przed dniem zakwaterowania dokonam wpłaty kaucji w wysokości 50 zł na konto depozytowe bursy. 2. W dniu zakwaterowania dostarczę do wglądu skrócony odpisu aktu urodzenia syna/córki z nr PESEL lub dowód osobisty, jeśli dziecko posiada. 1. Zobowiązuję się do regularnego i terminowego uiszczania obowiązkowych opłat za zakwaterowanie do 15 dnia każdego miesiąca. 2. Przyjmuję całkowitą odpowiedzialność za powierzony mojemu dziecku sprzęt i wyposażenie pokoju. Jednocześnie zobowiązuję się, w razie jakiejkolwiek szkody wyrządzonej z winy mojego dziecka, pokryć koszty związane z odkupieniem bądź naprawą zniszczonej rzeczy. 3. Wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (telewizja, prasa, internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności placówki. 4. Wyrażam zgodę na podejmowanie przez dyrektora i wychowawców Bursy Szkolnej w Suwałkach wszelkich działań mających na celu zapewnienie bezpieczeństwa mojemu dziecku w placówce (m.in. wezwanie pogotowia, skierowanie dziecka do szpitala na obserwację w razie zaistniałej potrzeby, kontakt z policją, w razie konieczności w przypadku spożycia alkoholu lub narkotyków na badanie mojego dziecka alkomatem lub testem narkotykowym przez instytucje do tego upoważnione), 5. Wyrażam zgodę na dowiezienie dziecka do lekarza taksówką i zobowiązuje się do pokrycia kosztów przejazdu dziecka do lekarza i z powrotem. 6. Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas pobytu dziecka poza bursą tj.: dojścia do szkoły i powrotu ze szkoły do bursy. wyjścia w czasie wolnym (do godz 16:45) i dojścia na zajęcia dodatkowe pozalekcyjne w czasie trwania tych zajęć i powrotu do bursy (korepetycje, kursy językowe, treningi sportowe i inne). wyrażam zgodę na samodzielne, uzasadnione wyjazdy dziecka z bursy do domu w dowolnym terminie. 7. Podczas pobytu dziecka w bursie zobowiązuje się do stałego utrzymywania kontaktów z wychowawcami bursy w sprawach wychowawczych i bezpieczeństwa mojego dziecka. 8. Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka nie wymaga stałej, specjalistycznej opieki medycznej oraz nie zagraża zdrowiu i życiu innych wychowanków oraz pracowników Bursy. 9. Przyjmuję do wiadomości, iż warunkiem uzyskania zgody na wyjście córki/syna w godzinach wieczornych (po godz 20:00) i na noc jest wcześniejsze osobiste lub telefoniczne oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego o przejęciu odpowiedzialności za dziecko i potwierdzenie zgody w rozmowie z wychowawcą. 10. Zobowiązuję się do uprzedzania wychowawców o wyjazdach dziecka z bursy w ciągu tygodnia i o każdorazowej nieobecności dziecka w bursie w dniach nauki szkolnej. W przypadku braku zgody na którykolwiek z punktów konieczne jest oświadczenie rodzica w formie pisemnej. data i podpis rodzica/opiekuna prawnego.. seria, nr dowodu osobistego