ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA MIASTA PORĘBA

Transkrypt

1 PROJEKT ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA MIASTA PORĘBA z dnia 2016 r. w sprawie określenia wzorów wniosków o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego, do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej, do klasy pierwszej publicznego gimnazjum oraz wzoru zgłoszenia dziecka zamieszkałego w obwodzie szkoły do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej i do klasy pierwszej publicznego gimnazjum Na podstawie art. 20v ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t. j. Dz. U r., poz. 2156, z późn. zm.) zarządzam 1. Określić wzór wniosku o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego, który stanowi załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia. 2. Określić wzór wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej, który stanowi załącznik nr 2 do niniejszego zarządzenia. 3. Określić wzór wniosku o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej publicznego gimnazjum, który stanowi załącznik nr 3 do niniejszego zarządzenia. 4. Określić wzór karty zgłoszenia dziecka zamieszkałego w obwodzie szkoły do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej lub publicznego gimnazjum, który stanowi załącznik nr 4 do niniejszego zarządzenia. Wykonanie zarządzenia powierzam dyrektorom placówek oświatowych Gminy Poręba. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania Traci moc Zarządzenie Nr 33/15 z dnia 02 marca 2015r.w sprawie określenia wzorów: zgłoszenia kontynuacji wychowania przedszkolnego oraz wniosku o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej lub oddziału 0 w publicznej szkole podstawowej. 7. Burmistrz Miasta Poręba Ryszard Spyra

2 1. 2. Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr../16 Burmistrza Miasta Poręba z dnia 2016 r. Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu skreślić niewłaściwe. Wniosek składamy w sekretariacie przedszkola/szkoły od..... do.....r.) Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej wg następującej kolejności: (1 oznacza placówkę najbardziej preferowaną; 2 oznacza placówkę najmniej preferowaną) (Jeżeli wniosek złożony został więcej niż w jednym przedszkolu w każdym wniosku zgłoszenia jako pierwszego wyboru wpisywać należy to samo przedszkole) DANE OSOBOWE DZIECKA imię nazwisko PESEL data urodzenia KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA drugie imię miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość gmina powiat KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA DANE OSOBOWE MATKI imię nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość gmina powiat telefon adres kontaktowy MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy DANE OSOBOWE OJCA imię nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość gmina powiat telefon kontaktowy adres MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy

3 Na podstawie art. 14 ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991r. (t.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 2156, z późn. zm.) dzieci 6-letnie realizują roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne. Złożenie wniosku jest jednoznaczne z przyjęciem dziecka do przedszkola. KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak X, ilość punktów przyznaje komisja rekrutacyjna) Lp. Kryteria ustawowe przyjęcia do przedszkola: TAK NIE Ilość punktów (art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2015 r., poz. 2156,z późn. zm.) 1. Wielodzietność rodziny kandydata załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t. Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz.721, z późn. zm.) 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t. Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz.721, z późn. zm.) 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lubo stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t. Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz.721, z późn. zm.) 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t. Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz.721, z późn. zm.) 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (j.t. Dz.U. z 2013r. poz.135, z późn. zm.) Suma punktów Poszczególne kryteria ustawowe mają wartość 1 punktu.

4 KRYTERIA LOKALNE określone w uchwale Rady Miasta Poręba (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak X, ilość punktów przyznaje komisja rekrutacyjna) Lp. Kryteria lokalne przyjęcia do przedszkola/oddziału przedszk. TAK NIE Ilość punktów 1. Rodzeństwo kandydata kontynuuje edukację w przedszkolu lub oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej Oboje rodziców/opiekunów prawnych kandydata pracują 6 3. Rodzice kandydata mieszkają na terenie Gminy Poręba 3 4. Kandydat, który nie został przyjęty w poprzednim roku szkolnym do przedszkola lub oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej Suma punktów 1 INFORMACJE O DZIECKU Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu/oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej Załączniki obowiązujące do wniosku: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata; orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność; orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t. Dz.U. z 2011r. nr 127, poz. 721, z późn. zm.); prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem); dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (j.t. Dz.U. z 2013r. poz.135, z późn. zm.); oświadczenie o zatrudnieniu rodzica/rodziców; oświadczenie wnioskodawcy o uczęszczaniu lub kandydowaniu rodzeństwa dziecka do danego przedszkola Pouczenia: 1) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2) Przyjmuję do wiadomości, iż dyrektor przedszkola może prosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji danych podanych we wniosku. 3) Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2015 r., poz. 2135, z późn. zm.). 4) Wyrażam zgodę na udostępnienie - w oparciu o art.92 ustawy o systemie oświaty w powiązaniu z art. 27 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy z dnia r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz.U z 2015 r., poz. 581, z późn. zm.) - danych osobowych mojego dziecka podmiotom świadczącym opiekę pielęgniarską na terenie przedszkola.

5 5) Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez przedszkole wraz z wizerunkami innych osób poprzez rozpowszechnianie ich w mediach elektronicznych, w szczególności na stronach internetowych, w prasie, broszurach, ulotkach, gazetkach itp... (data) (podpis ) ( podpis ) Decyzja komisji rekrutacyjnej: Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu... na podstawie uzyskanej ilości punktów:..., zakwalifikowała/ nie zakwalifikowała w/w dziecko do przedszkola/oddziału przedszkolnego. Uzasadnienie odmowy zakwalifikowania: Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej: Poręba, dnia... Wnioskodawcy przysługuje prawo złożenia odwołania do Komisji Rekrutacyjnej, w terminie siedmiu dni od daty ogłoszenia wyników. Rezygnacja z miejsca w przedszkolu/oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej Oświadczam, że rezygnujemy z przyjęcia naszego dziecka. do przedszkola/oddziału przedszkolnego w... Przyczyna rezygnacji (data) (podpis rodziców)

6 Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr Burmistrza Miasta Poręba z dnia 2016 r. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR... w... I. Dane osobowe Imię i nazwisko ucznia Drugie imię ucznia Data i miejsce urodzenia PESEL w przypadku braku nr PESEL seria i nr paszportu lub innego dowodu tożsamości Adres zamieszkania ucznia Adres zameldowania ucznia Imię i nazwisko rodziców Adres zamieszkania Telefony kontaktowe rodziców Tel. kontaktowy w przypadku braku możliwości połączenia na numery wskazane powyżej:... Kontakt owy:... Wybrane szkoły w kolejności preferencji I wyboru II wyboru III wyboru II. Kryteria dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły, brane pod uwagę w postępowaniu rekrutacyjnym do klas pierwszych szkół podstawowych, dla których organem prowadzącym jest Gmina Poręba Lp. Kryteria rekrutacji Tak Nie Ilość pkt 1. Dziecko zamieszkałe na terenie Gminy Poręba Dziecko, które uczęszcza do oddziału przedszkolnego w szkole do której składany jest wniosek Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza i będzie uczęszczać w następnym roku do szkoły, w której składany jest wniosek 6 4. Wielodzietność rodziny kandydata 1 5. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 1 6. Dziecko zamieszkałe na terenie innej gminy niż Poręba 1 Suma punktów: III. Objaśnienia Wniosek wypełniają rodzice. Informacje wpisywać należy na podstawie metryki urodzenia lub dowodu osobistego. Rodzice/opiekunowie prawni składają oświadczenia potwierdzające spełnienie wymagania. Oświadczenia są niezbędnymi dokumentami do potwierdzenia kryteriów określonych w tabeli. W chwili składania wniosku w sekretariacie szkoły rodzice zobowiązani są do przedstawienia dokumentów poświadczających poprawność wpisanych danych: dowód osobisty, odpis aktu urodzenia dziecka, poświadczenie stałego zameldowania dziecka (jeżeli jest inne niż w dowodzie osobistym rodzica).

7 Informacja uzupełniająca: Rodzice dziecka zobowiązani są zawiadomić o każdej zmianie, która dotyczy dziecka, tj. zmianie imion, nazwiska, adresu zamieszkania, adresu zameldowania, zmianach w realizacji obowiązku szkolnego. IV. Dodatkowe dane o uczniu Czy uczeń/uczennica będzie uczęszczała do świetlicy szkolnej? Czy dziecko posiada opinię/orzeczenie PPP? Dodatkowe informacje o dziecku do wiadomości wychowawcy/ np. stan zdrowia, zainteresowania ucznia lub inne informacje przydatne w procesie nauczania służące indywidualizacji podejścia do dziecka Adres szkoły obwodowej tak/nie tak/nie IV. Oświadczenie woli Szkoła Podstawowa Nr... w... jako administrator danych osobowych informuje, że podanie danych i złożenie wniosku jest dobrowolne, jednak konieczne jest do realizacji procesu rekrutacji. W przypadku złożenia wniosku dane osobowe w niej zawarte oraz zgromadzone w związku z uaktualnieniem danych będą przetwarzane wyłącznie w celach związanych z rekrutacją i realizacją celów statutowych szkoły, jak również archiwalnych i statystycznych. Dane te nie będą przedmiotem sprzedaży i udostępniania innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych przepisami prawa. Podstawa prawna: art. 23 ust. 1 pkt 2, 4 i 5 oraz art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2015 r., poz. 2135, z późn. zm.) Oświadczam, że informacje zawarte w karcie są zgodne ze stanem prawnym, przyjmuję jednocześnie do wiadomości powyższą informację oraz akceptuję przetwarzanie przez szkołę danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb wymienionych powyżej, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Szkołę niezamówionych informacji na moją skrzynkę pocztową, zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Wyrażam zgodę na publikację danych dotyczących dziecka i jego osiągnięć na tablicy i/lub stronie internetowej Szkoły, w lokalnych mediach, w związku z działaniami informacyjnymi oraz marketingowymi Szkoły. Wyrażam zgodę na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Szkołę prac dziecka wytworzonych pod kierunkiem nauczyciela na zajęciach szkolnych lub dla celów szkolnych. Wyrażam zgodę na udostępnienie - w oparciu o art.92 ustawy o systemie oświaty w powiązaniu z art. 27 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy z dnia r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz.U z 2015 r., poz. 581, z późn. zm.) - danych osobowych mojego dziecka podmiotom świadczącym opiekę pielęgniarską na terenie szkoły. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Szkołę wraz z wizerunkami innych osób poprzez rozpowszechnianie ich w mediach elektronicznych, w szczególności na stronach internetowych, w prasie, broszurach, ulotkach, gazetkach itp.... (data) W przypadku braku zgody skreślić.... (czytelne podpisy rodziców)

8 Decyzja komisji rekrutacyjnej: Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu... na podstawie uzyskanej ilości punktów... zakwalifikowała/nie zakwalifikowała w/w dziecko do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej Nr... w... Uzasadnienie odmowy zakwalifikowania: Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej: Poręba, dnia...

9 Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr.. Burmistrza Miasta Poręba z dnia r. WNIOSEK O PRZYJĘCIE do Miejskiego Zespołu Szkół Gimnazjum im. Stanisława w Porębie... I. Dane osobowe Imię i nazwisko ucznia Drugie imię ucznia Data i miejsce urodzenia PESEL w przypadku braku nr PESEL seria i nr paszportu lub innego dowodu tożsamości Adres zamieszkania ucznia Adres zameldowania ucznia Imię i nazwisko rodziców Adres zamieszkania Telefony kontaktowe rodziców Tel. kontaktowy w przypadku braku możliwości połączenia na numery wskazane powyżej:... Kontakt owy:... II. Kryteria dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem gimnazjum, brane pod uwagę w postępowaniu rekrutacyjnym do klas pierwszych gimnazjów, dla których organem prowadzącym jest Gmina Poręba Lp Kryteria rekrutacji Tak Nie Ilość pkt. 1. Oceny ze świadectwa ukończenia VI klasy szkoły podstawowej z języka polskiego, matematyki i języka obcego obowiązkowego: celujący-20pkt.,bardzo dobry-16 pkt, dobry- 12 pkt, dostateczany-8 pkt, max.60 dopuszczający- 2 pkt. Załącznik: świadectwo ukończenia szkoły podstawowej 2. Świadectwo z wyróżnieniem 5 3. Tytuł finalisty w wojewódzkich konkursach przedmiotowych organizowanych przez Śląskiego Kuratora Oświaty: tytuł finalisty przedmiotowego 10pkt, tytuł laureata konkursu tematycznego lub interdyscyplinarnego -7 pkt., max.10 tytuł finalisty konkursu tematycznego lub interdyscyplinarnego- 5 pkt. Załącznik: zaświadczenie Kuratora Oświaty 4. Indywidualne osiągnięcia wymienione na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej w zawodach wiedzy artystycznych i sportowych za miejsce 1- max.10 3(organizowanych przez Kuratora Oświaty) na szczeblu: krajowym 5 pkt, wojewódzkim-3 pkt, powiatowym 2 pkt. Załącznik: zaświadczenie Kuratora Oświaty 5. Osiągnięcia w zakresie aktywności społecznej, w szczególności w formie 3 wolontariatu. 6. W obwodzie szkoły zamieszkują krewni kandydata wspierający rodziców/opiekunów prawnych w zapewnieniu mu należytej opieki. 2 Załącznik: oświadczenie rodziców. Suma punktów:

10 III. Objaśnienia Wniosek wypełniają rodzice. Informacje wpisywać należy na podstawie metryki urodzenia lub dowodu osobistego. W chwili składania wniosku w sekretariacie szkoły rodzice zobowiązani są do przedstawienia dokumentów poświadczających poprawność wpisanych danych: dowód osobisty, odpis aktu urodzenia dziecka, poświadczenie stałego zameldowania dziecka (jeżeli jest inne niż w dowodzie osobistym rodzica). Informacja uzupełniająca: Rodzice dziecka zobowiązani są zawiadomić o każdej zmianie, która dotyczy dziecka, tj. zmianie imion, nazwiska, adresu zamieszkania, adresu zameldowania, zmianach w realizacji obowiązku szkolnego. Do wniosku należy dołączyć: kserokopię świadectwa ukończenia szkoły podstawowej i zaświadczenia o wynikach sprawdzianu po szkole podstawowej, zaświadczenie o uzyskaniu tytułu laureata konkursu przedmiotowego o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim oraz finalisty ogólnopolskiej olimpiady przedmiotowej. III. Dodatkowe dane o uczniu Czy uczeń/uczennica będzie uczęszczał/a do świetlicy szkolnej? Czy dziecko posiada opinię/orzeczenie PPP? Dodatkowe informacje o dziecku do wiadomości wychowawcy/ np. stan zdrowia, zainteresowania ucznia lub inne informacje przydatne w procesie nauczania służące indywidualizacji podejścia do dziecka Adres szkoły obwodowej tak/nie tak/nie IV. Oświadczenie woli MZS- Gimnazjum im. St. Staszica w Porębie jako administrator danych osobowych informuje, że podanie danych i złożenie karty jest dobrowolne, jednak konieczne jest do realizacji procesu rekrutacji. W przypadku złożenia karty dane osobowe w niej zawarte oraz zgromadzone w związku z uaktualnieniem danych będą przetwarzane wyłącznie w celach związanych z rekrutacją i realizacją celów statutowych szkoły, jak również archiwalnych i statystycznych. Dane te nie będą przedmiotem sprzedaży i udostępniania innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych przepisami prawa. Podstawa prawna: art. 23 ust. 1 pkt 2, 4 i 5 oraz art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2015 r., poz. 2135, z późn. zm.) Oświadczam, że informacje zawarte w karcie są zgodne ze stanem prawnym, przyjmuję jednocześnie do wiadomości powyższą informację oraz akceptuję przetwarzanie przez szkołę danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb wymienionych powyżej, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Szkołę niezamówionych informacji na moją skrzynkę pocztową, zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Wyrażam zgodę na publikację danych dotyczących dziecka i jego osiągnięć na tablicy i/lub stronie internetowej Szkoły, w lokalnych mediach, w związku z działaniami informacyjnymi oraz marketingowymi Szkoły. Wyrażam zgodę na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Szkołę prac dziecka wytworzonych pod kierunkiem nauczyciela na zajęciach szkolnych lub dla celów szkolnych. Wyrażam zgodę na udostępnienie - w oparciu o art.92 ustawy o systemie oświaty w powiązaniu z art. 27 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - danych osobowych mojego dziecka podmiotom świadczącym opiekę pielęgniarską na terenie szkoły. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Szkołę wraz z wizerunkami innych osób poprzez rozpowszechnianie ich w mediach elektronicznych, w szczególności na stronach internetowych, w prasie, broszurach, ulotkach, gazetkach itp.

11 ... (data) W przypadku braku zgody skreślić.... (czytelne podpisy rodziców) Decyzja komisji rekrutacyjnej: Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu... na podstawie uzyskanej ilości punktów... zakwalifikowała/nie zakwalifikowała w/w dziecko do klasy pierwszej Gimnazjum nr... w... Uzasadnienie odmowy zakwalifikowania: Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej: Poręba, dnia...

12 Załącznik Nr.. do Zarządzenia Nr Burmistrza Miasta Poręba z dnia 2016 r. KARTA ZGŁOSZENIA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR... /GIMNAZJUM... I. Dane osobowe Imię i nazwisko ucznia Drugie imię ucznia Data i miejsce urodzenia PESEL w przypadku braku nr PESEL seria i nr paszportu lub innego dowodu tożsamości Adres zamieszkania ucznia Adres zameldowania ucznia Imię i nazwisko rodziców Adres zamieszkania Telefony kontaktowe Tel. kontaktowy w przypadku braku możliwości połączenia na numery wskazane powyżej: Kontakt owy:... II. Objaśnienia Kartę zgłoszenia wypełniają rodzice. Informacje wpisywać należy na podstawie metryki urodzenia lub dowodu osobistego. W chwili składania karty zgłoszenia w sekretariacie szkoły rodzice zobowiązani są do przedstawienia dokumentów poświadczających poprawność wpisanych danych: dowód osobisty, odpis aktu urodzenia dziecka, poświadczenie stałego zameldowania dziecka (jeżeli jest inne niż w dowodzie osobistym rodzica). Informacja uzupełniająca: Rodzice dziecka zobowiązani są zawiadomić o każdej zmianie, która dotyczy dziecka, tj. zmianie imion, nazwiska, adresu zamieszkania, adresu zameldowania, zmianach w realizacji obowiązku szkolnego. III. Dodatkowe dane o uczniu Czy uczeń/uczennica będzie uczęszczał/a do świetlicy szkolnej? Czy dziecko posiada opinię/orzeczenie PPP? Dodatkowe informacje o dziecku do wiadomości wychowawcy /np. stan zdrowia. zainteresowania ucznia lub inne informacje przydatne w procesie nauczania służące indywidualizacji podejścia do dziecka IV. Oświadczenie woli tak/nie tak/nie Szkoła Podstawowa Nr... /Gimnazjum w... jako administrator danych osobowych informuje, że podanie danych i złożenie karty jest dobrowolne, jednak konieczne jest do realizacji procesu rekrutacji. W przypadku złożenia karty dane osobowe w niej zawarte oraz zgromadzone w związku z uaktualnieniem danych będą przetwarzane wyłącznie w celach związanych z rekrutacją i realizacją celów statutowych szkoły, jak również archiwalnych i statystycznych.

13 Dane te nie będą przedmiotem sprzedaży i udostępniania innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych przepisami prawa. Podstawa prawna: art. 23 ust. 1 pkt 2, 4 i 5 oraz art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. Oświadczam, że informacje zawarte w karcie są zgodne ze stanem prawnym, przyjmuję jednocześnie do wiadomości powyższą informację oraz akceptuję przetwarzanie przez szkołę danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb wymienionych powyżej, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Szkołę niezamówionych informacji na moją skrzynkę pocztową, zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Wyrażam zgodę na publikację danych dotyczących dziecka i jego osiągnięć na tablicy i/lub stronie internetowej Szkoły, w lokalnych mediach, w związku z działaniami informacyjnymi oraz marketingowymi Szkoły. Wyrażam zgodę na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Szkołę prac dziecka wytworzonych pod kierunkiem nauczyciela na zajęciach szkolnych lub dla celów szkolnych. Wyrażam zgodę na udostępnienie - w oparciu o art.92 ustawy o systemie oświaty w powiązaniu z art. 27 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - danych osobowych mojego dziecka podmiotom świadczącym opiekę pielęgniarską na terenie szkoły. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Szkołę wraz z wizerunkami innych osób poprzez rozpowszechnianie ich w mediach elektronicznych, w szczególności na stronach internetowych, w prasie, broszurach, ulotkach, gazetkach itp.... (data)... (czytelne podpisy rodziców/opiekunów prawnych) W przypadku braku zgody skreślić.