UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU KAROL MARCINKOWSKI UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES IN POZNAŃ, POLAND

Transkrypt

1 UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU KAROL MARCINKOWSKI UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES IN POZNAŃ, POLAND KLINIKA ZAKAŻEŃ NOWORODKA KATEDRY NEONATOLOGII UM W POZNANIU Dr hab. n. med. JAN MAZELA GINEKOLOGICZNY-POŁOŻNICZY SZPITAL KLINICZNY POZNAŃ UL. POLNA 33 (48) , FAX (48) janco@pol-med.com.pl DEPARTMENT OF NEWBORNS INFECTIOUS DISEASES JAN MAZELA, M.D., Ph.D. Associate Professor POZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES, POLAND POZNAŃ, UL. POLNA 33 PHONE: (48) FAX: (48) janco@pol-med.com.pl Poznań Recenzja rozprawy na stopień doktora nauk o zdrowiu mgr pielęgniarstwa Magdaleny Panek pt.: Postępowanie przeciwbólowe u noworodków w wybranych ośrodkach neonatologicznych w Polsce. Ostatnie półwiecze przyniosło największy spadek umieralności niemowląt i dzieci, który niewątpliwie związany jest z rozwojem neonatologii. Tak naprawdę tak szybki postęp neonatologii w ciągu zaledwie ćwierćwiecza był związany między innymi z zastosowaniem najnowszych zdobyczy techniki. To pozwoliło na użycie dokładniejszych i skuteczniejszych form wsparcia oddechu, prowadzenia bardziej zoptymalizowanego, o wyższym indeksie kalorycznym żywienia, zarówno poza jak i dojelitowego, zastosowania dokładniejszego i ciągłego monitorowania parametrów życiowych, no i w końcu możliwość przeprowadzania inwazyjnych procedur u tak niedojrzałych pacjentów. Badania wykazały, że liczba procedur inwazyjnych i wiążących się potencjalnie z bólem u noworodków wzrosła znacząco, poza tym nieprawidłowe zapobieganie lub nieodpowiednie leczenie bólu może doprowadzić do wystąpienia wczesnych jak i odległych konsekwencji. Ta sytuacja doprowadziła do konieczności wprowadzenia do kanonów leczniczych noworodków postępowania przeciwbólowego. Wobec tej sytuacji doktorantka słusznie określiła temat swojej rozprawy doktorskiej, której celem była ocena sposobu zapobiegania oraz leczenia bólu w ośrodkach noenatologicz-

2 nych o różnym stopniu referencyjności w Polsce. Szczegółowej weryfikacji doktorantka poddała następujące kwestie: jaki jest poziom wiedzy dotyczący bólu noworodka pielęgniarek i lekarzy pracujących w oddziałach neonatologicznych? Czy poziom wiedzy zależy od wykonywanego zawodu, stażu pracy, specjalizacji z neonatologii lub stopnia referencyjności ośrodka? Czy leczenie bólu proceduralnego odbywa się zgodnie ze standardami? W jakim stopniu poziom wiedzy, staż pracy, zawód, ukończenie specjalizacji z neonatologii, stopień referencyjności ośrodka wpływa na postępowanie przeciwbólowe zgodne z zaleceniami? Jak często i w jakich sytuacjach stosowane są leki zwiotczające mięśnie, jak często stosowane są metody niefarmakologiczne uśmierzania bólu i która z tych metod stosowana jest najczęściej? Jak często stosowane są narzędzia służące ocenie bólu u noworodków? Tego wyzwania podjęła się mgr Magdalena Panek w swoich badaniach zakończonych rozprawą doktorską. Wybór tematu uważam za bardzo trafny i ważny naukowo, klinicznie oraz epidemiologicznie z powodów, które podałem powyżej. Rozprawa doktorska obejmuje 161 stron i zawiera 79 tabel, 26 rycin, wzór kwestionariusza oraz 112 pozycji literatury. Rozpoczyna się ona spisem treści, następnie spisem skrótów oraz na końcu pracy spisem tabel i rycin, co ułatwia późniejsze poznanie tekstu. Wprowadzenie zawarte jest na 17. stronach. Na początku doktorantka opisuje leczenie bólu w ujęciu historycznym, następnie skupia się na kwestii bólu w oddziałach noworodkowych, gdzie dokładniejszej analizie poddaje procedury potencjalnie powodujące ból u noworodka. W dalszej części porusza niezemiernie interesujące kwestie związane konsekwencjami nieleczonego bólu u noworodków. Wspomina tutaj o nadmiernej wrażliwości na ból dzieci, które narażone były na silne bodźce bólowe we wczesnym okresie dzieciństwa. W dalszych częściach Wprowadzenia doktorantka prezentuje aktualne wytyczne dotyczące leczenia bólu u noworodków w tym klasyczne sześciostopniowe podejście do leczenia bólu oraz metody oceny bólu w tej grupie pacjentów. W tej części doktorantka prezentuje różne skale oceny bólu, takie jak: Neonatal Facial Coding System, Neonatal Infant Pain Score, Premature Infant Pain Profile czy skale COMFORT, CRIES i N-PASS. W podsumowaniu tej części rozprawy autorka zwraca uwagę na fakt, że nie istnieje idealne postępowanie przeciwbólowe w tej grupie pacjentów, oraz że samo działanie przeciwbólowe może się wiązać z działaniami niepożądanymi. Dzięki takiemu układowi Wprowadzenia doktorantka w dość przejrzysty sposób uwidoczniła, że zastosowanie najnowocześniejszych technik leczniczych w neonatologii wiążę się z bólem oraz, że nie ma konsensusu w zakresie jego zapobiegania i usuwania w tej grupie pacjentów zarówno w Polsce jak i na świecie. Oceniając część rozprawy Wprowadzenie stwierdzam, że Doktorantka bardzo dobrze wprowadza w nim zagadnienia związane z rozprawą i dokumentuje konieczność zajęcia się tematem, który podjęła w swojej pracy doktorskiej. Z uwag krytycznych dotyczących tej części stwierdzam zaistniałe drobne błędy: na stronie 8 w drugim akapicie powinno być... ze zmia- 2

3 nami czynności serca..., oraz w ostatnim akapicie.. wydzielania dopaminy oraz adrenaliny, na str. 13 powinno być: najwyższą skuteczność. Poza tym można było w części dotyczącej odelgłych następstw bólu wspomnieć o wyższym odsetku ADHD w tej grupie pacjentów. W/w uwagi nie mają jednak istotnego znaczenia wobec wysokiego poziomu merytorycznego Wprowadzenia. Następna część rozprawy doktorskiej to Założenia i cele pracy. Założeniem pracy było poznanie poziomu wiedzy dotyczącej bólu pielęgniarek, położnych oraz lekarzy pracujących na oddziałach neonatologicznych. Celem pracy była ocena sposobu zapobiegania oraz leczenia bólu w ośrodkach neonatologicznych o różnym stopniu referencyjnosci w Polsce z dokładnym uwzględnieniem oceny poziomu wiedzy na temat zapobiegania i leczenia bólu u noworodka zarówno przez lekarzy jak i pielęgniarki oraz stosowania różnych farmakologicznych i niefarmakologicznych metod uśmierzania bólu włącznie z samooceną własnego postępowania przeciwbólowego. Rozdział Materiał i metody zajmuje 6 stron. Materiał pracy obejmuje lekarzy, pielęgniarki i położne pracujące w oddziałach noworodkowych w Polsce, u których przeprowadzono sondaż diagnostyczny wykorzystując autorską ankietę. Ankieta zbudowana była z trzech części, w sumie zawierała czterdzieści pytań. W pierwszej części były to pytania zamkniete, w drugiej części zastosowano pięciostopniową skalę Likerta w celu określenia częstości występowania określonych zdarzeń/procedur. Trzecia część odnosiła się do częstości stosowania poszczególnych leków przeciwbólowych, metod niefarmakologicznych i występowania zespołu odstawienia. Do analizy zgodności postępowania przeciwbólowego zgodnie ze standardami, wykorzystano wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Pediatrycznego oraz Kanadyjskiego Towarzystwa Pediatrycznego. Badania przeprowadzone zostały w sposób anonimowy zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. Bdania rozpoczęły się w październiku 2013 roku, po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego (opinia nr KBET/206/B/2013 z dnia 1 lipca 2013). Do badania zaproszono 100 szpitali działających na terenie Polski. W badaniu poza standardowymi metodami opisowymi badanej grupy wykorzystano test Shapiro-Wilka do oceny zgodności rozkładu danej cechy z rozkładem normalnym i do zbadania związku pomiędzy zmiennymi jakościowymi zastosowano test chikwadrat. W przypadku porównania zmiennych ocenianych w skali Likerta zastosowano test U Manna Whitney albo Kruskala-Wallisa. Korelacje Spermanan zostały użyte do zbadania związku pomiędzy dwoma cechami ilościowymi. Do obliczeń wykorzystano oprogramowanie SPSS. Rozdział Wyniki obejmuje 87 stron. Do badań włączono 852 prawidłowo wypełnionych ankiet, co stanowi 65% wysłanych kwestionariuszy. Badana próba objęła 235 lekarzy i 617 pielęgniarek. Na początku doktorantka przedstawia rozkład badanej populacji lekarzy, położnych i pielęgniarek w zależności od posiadanej specjalizacji i stażu pracy. Najbardziej bolesną proce- 3

4 durą wg. badanych jest nakłucie naczyń oraz pobieranie krwi z pięty, natomiast najskuteczniejszą metodą niefarmakologiczną uśmierzania bólu jest podanie stężonej glukozy lub sacharozy a następnie kangurowanie. Ponad połowa ankietowanych uważała, że najskuteczniejszą metodą redukcji bólu jest unikanie bolesnych procedur. Poza tym należy zwrócić uwagę na to, że 33% ankietowanych nie spotkało się z pojęciem ból proceduralny. Następnie dokorantka przedstawiła ocenę poziomu wiedzy wśród lekarzy, pielęgniarek i położnych na temat metod leczenia bólu. Na 8 zadanych pytań mediana prawidłowych odpowiedzi wyniosła odpowiednio 3-4 i 5 odpowiednio dla pielęgniarek i położnych oraz lekarzy. Najwięcej prawidłowych odpowiedzi udzielali lekarze pracujący w ośrodkach III poziomu oraz o stażu pracy 6-15 lat, natomiast ogólny poziom wiedzy w grupie pielęgniarek i położnych nie był związany ze stażem pracy, posiadaniem specjalizacji czy stopniem referencyjności ośrodka. W kolejnej części wyników przedstawiono analizę częstości stosowania poszczególnych leków przeciwbólowych/sedacyjnych przed poszczególnymi procedurami diagnostyczno-terapeutycznymi: intubacją (na III poziomie nie zlecano leków w 67%), toaleta drzewa oskrzelowego (na III poziomie nie zlecano leków w 27%), założeniem drenu do jamy opłucnowej (na III poziomie nie zlecano leków w 96%), przed założeniem wejścia centralnego (na III poziomie nie podano leków w 78%), przed wykonaniem punkcji lędźwiowej (na III poziomie nie zlecano leków w 75% w tym kermu Emla), przed pobraniem wydzieliny z drzewa oskrzelowego u pacjentów niezaintubowanych (na III poziomie nie podano leków w 70%). W kolejnej części wyników doktorantka zauważyła, że niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu były stosowane bardzo często lub często zarówno przez lekarzy jak i pielegniarki i położne (80-94%) im wyższy stopień referencyjności tym rzadziej były stosowane te metody. Ocena postępowania przeciwbólowego przed wybranymi procedurami diagnostyczno-terapeutycznymi wykazała, że lekarze uzyskali medianę prawidłowych odpowiedzi na poziomie 25% a pielęgniarki i położne na poziomie 36%. Postępowanie zgodne z zasadami było zależne tylko od stopnia referencyjności a nie od stażu pracy czy posiadanej specjalizacji. W przypadku pielęgniarek fakt ukończenia specjalizacji był istotnie związany z postępowaniem zgodnym z zasadami. Dokorantka wykazała również, że częstość stosowania leków przeciwbólowych, sedatywnych oraz zwiotczających mięśnie był wprost zależny od stopnia referencyjności im wyższy stopień referencyjności tym częstsze użycie tych leków. Analiza dotycząca występowania zespołu odstawienia wykazała, że występuje on znacznie częściej w ośrodkach III poziomu, oraz jest częściej obserwowany przez pielęgniarki i położne niż przez lekarzy. Następnym zagadnieniem ocenianym przez doktorantkę była częstość stosowania skal do oceny bólu. Najczęściej stosowano je w ośrodkach I poziomu. Samoocena własnego postępowania przeciwbólowego była wystarczająca u 54% lekarzy i 56% wśród pielęgniarek i położnych. 4

5 W tej części stwierdzono kilka drobnych błędów: na stronie 46 w tytule Tab. 16 powinno być ośrodkach..., na stronie 48 pod tabelą 18 powinno być Kruskala-Wallisa. Jednak tak drobne błędy nie miały żadnego znaczenia w ocenie tej części. W części Dyskusja Pani mgr Magdalena Panek na 14 stronach zawarła analizę porównawczą swoich wyników w świetle doniesień literatury. Dyskusja została podzielona na części odpowiadające podrozdziałom zawartym w części wyniki. Doktorantka podsumowła na tle doniesień literatury światowej, że wiedza dotycząca bólu noworodka w Polsce nie jest wystarczająca, np. cały czas pokutuje wiedza że nakłucie pięty jest mniej bolesną procedurą niż pobranie krwi z żyły. Uważam za niezmiernie ciekawą część dyskusji poświęconą stosowania analgezji przed procedurą toalety drzewa oskrzelowego. Jest to bardzo inwazyjna i bolesna procedura, która powinna być wykonywana po uprzedniej premedykacji i zwiotczeniu pacjenta. Należy tutaj zwrócić uwagę na fakt, że najnowsze zalecenia American Association of Respiratory Care wogóle nie zalecają tej procedury jeżeli nie ma jednoznacznych objawów niedrożności dróg oddechowych, w związku z tym praktycznie nie powinna być stosowana. Zarówno dane zebrane przez doktorantkę, jak i dane opublikowane w literaturze dowodzą, że cały czas istnieje niski odsetek stosowania leków przeciwbólowych do jednej z najczęściej wykonywanych procedur w okresie noworodkowym jakim jest intubacja. Częstość stosowania premedykacji przed intubacją wynosi około 40%. Poza tym doktorantka poświęciła uwagę problemowi dopasowywania odpowiednich leków przeciwbólowych do konkretnych stanów chorobowych czy bodźców proceduralnych. W kwestiach związanych z niefarmakologicznymi metodami zwalczania bólu doktorantka wykazała, że w zebranym materiale jak i w literaturze cały czas istnieje spora rozbieżność w częstości stosowania tych metod. Doktorantka zwraca uwagę, że ze względu na ogranicznone działania niepożądane po stosowaniu niefarmakologicznych metod przeciwbólowych, należałoby rozszerzać ich stosowanie. W kolejnej części dyskusji doktorantka zauważa, że odsetek stosowania skal bólu waha się od 11% do 43% w zależności od kraju. Niemniej jednak odnotowano wyraźny wzrost oceny bólu z 64% do 83% odpowiednio w roku 1993 i 2009 w Polsce. Ponadto, doktorantka stwierdziła brak w programie specjalizacji z neonatologii dla lekarzy, modułu dotyczącego postępowania przeciwbólowego u noworodka. Natomiast najwięcej uwagi poświęcono kwestiom związanym z bólem noworodka w programie kształcenia położnych, co znajduje odzwierciedlenie w ich większej wiedzy w tym temacie. W Podsumowaniu doktorantka zwraca uwagę na brak wystarczającej wiedzy lekarzy, położnych i pielęgniarek w zakresie procedur i leków przeciwbólowych, najczęściej zgodnie z wytycznymi postępują lekarze i pielęgniarki pracujący na wyższym stopniu referencyjności i posiadający dłuższy staż pracy, w związku z czym istnieje duża potrzeba wdrożenia obowiązujących standardów leczenia bólu u noworodków do oddziałow neonatologicznych w kraju. 5

6 We wnioskach doktorantka zawarła następujące stwierdzenia: 1. W okresie badania w Polsce profilaktyka i leczenie bólu przez personel medyczny zależał od stopnia referencyjności. 2. Oceniane zjawisko braku stosowania odpowiednich środków farmakologicznych i niefarmakologicznych leczenia bólu oraz skal do oceny bólu stanowi istotny problem kliniczny. 3. Skala zjawiska braku podejmowania profilaktyki i leczenia bólu u noworodków w aspekcie posiadanej wiedzy powinna budzić zaniepokojonie wśród tych, którzy decydują o przestrzeganiu standardów opieki nad noworodkiem. Stwierdzam, że wnioski nawiązują bezpośrednio i odpowiadają celom pracy. Streszczenie w języku polskim zawarte jest na 1 stronie gdzie w sposób umiejętny przedstawiono najważniejsze elementy rozprawy, streszczenie w języku angielskim zawarte jest również na 1 stronie. Bibliografia została przedstawiona alfabetycznie, w adekwatnej liczbie 112 pozycji, dobrana została prawidłowo i zawierała najnowsze doniesienia literatury. Podsumowując stwierdzam, że uwagi krytyczne nie mają znaczenia wobec wysokiego poziomu merytorycznego pracy. W przedstawionej rozprawie doktorskiej występują wszystkie elementy niezbędne dla rozprawy na stopień doktora nauk o zdrowiu. Stanowi ona oryginalny wkład wiedzy na temat postępowania przeciwbólowego w okresie noworodkowym i wnioski płynące z tej rozprawy mogą mieć bardzo praktyczne przełożenie na działania mające na celu poprawę działań przeciwbólowych w tej populacji w przyszłości. Mam przyjemność przedstawić Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, wniosek o dopuszczenie mgr Magdaleny Panek do dalszych etapów przewodu doktorskiego. dr hab. Jan Mazela 6