Zespół nagłej nieoczekiwanej śmierci pacjentów z padaczką (SUDEP) - niejasna przyczyna bezpośredniego zagrożenia życia pacjentów z padaczką

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ VIII ZAGROŻENIE ŻYCIA I ZDROWIA CZŁOWIEKA Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Department of Neurology, Medical University of Lublin, Lublin, Poland IWONA HALCZUK, EWA BELNIAK, PAWEŁ HALCZUK, PIOTR BELNIAK, MARTA TYNECKA-TUROWSKA, KONRAD REJDAK Zespół nagłej nieoczekiwanej śmierci pacjentów z padaczką (SUDEP) - niejasna przyczyna bezpośredniego zagrożenia życia pacjentów z padaczką Sudden unexpected death in epileptic patients (SUDEP) - an obscure cause of the direct threat to life in epileptic patients Słowa kluczowe: padaczka, nagły zgon, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia funkcji układu autonomicznego Key words: epilepsy, sudden death, cardiac arrhythmia, disturbances the functions of the autonomic system Terapia lekami przeciwpadaczkowymi pozwala uzyskać zadowalającą kontrolę napadów padaczkowych u ok.70% osób chorych na padaczkę. Pozostała jedna trzecia chorych stanowi grupę pacjentów lekoopornych, u których pomimo leczenia kolejnymi lekami przeciwpadaczkowymi nie udaje się uzyskać stanu bez napadów. Lekooporność pozostaje nadal najważniejszym wyzwaniem postępowania u chorych z padaczką. W tej grupie chorych ryzyko śmierci jest 2-3 razy wyższe niż w populacji ogólnej z powodu różnych przyczyn. Generalnie ryzyko śmierci z powodu padaczki jest tematem niechętnie poruszanym przez lekarzy w rozmowie z pacjentem. Większość chorych nie ma powodu, aby martwić się bezpośrednim zagrożeniem życia związanym z padaczką. Wyższa śmiertelność chorych z epilepsją wiąże się przede wszystkim z chorobą będącą przyczyną padaczki (np. guzem mózgu, udarem), w drugiej kolejności z okolicznościami napadu (np. śmierć na skutek urazu głowy przy upadku czy utonięcia podczas napadu padaczkowego w wodzie), w trzeciej z powodu chorób współtowarzyszących (cukrzyca, zawał serca), w czwartej z powodu zaostrzenia epilepsji (np. wystąpienie stanu padaczkowego). Osobną piątą kategorię stanowi zespół nagłej nieoczekiwanej śmierci tzw. SUDEP. O SUDEP

2 ZAGROŻENIE ŻYCIA I ZDROWIA CZŁOWIEKA mówimy wtedy, gdy chory, o którym wiadomo, że ma padaczkę umiera nagle, w okolicznościach nie związanych ani z napadem padaczkowym, ani urazem, ani inną współistniejącą chorobą, czasem kilka godzin po wystąpieniu napadu padaczkowego, często podczas snu. Jest to zjawisko bardzo rzadkie i mało poznane w zakresie patomechanizmu powstawania. Jednakże ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia jakie stwarza wymaga uwagi w celu zrozumienia mechanizmów prowadzących do jego powstania i możliwości zastosowania postępowania zabezpieczającego pacjentów przed jego wystąpieniem [10,13]. Zespół nagłej nieoczekiwanej śmierci pacjentów z padaczką (sudden unexpected death in epileptic patients SUDEP) wg powszechnie akceptowanej definicji zaproponowanej przez Nashef w 1997 roku to nagła, niespodziewana, niezwiązana z urazem, stanem padaczkowym, utopieniem się czy próbą samobójczą śmierć osoby chorej na padaczkę, u której występują lub nie występują napady padaczkowe, w sytuacji gdy badanie autopsyjne nie wykazało innej patomorfologicznej lub toksykologicznej przyczyny zgonu. Zespół ten dotyczy osób młodych, zwykle w wieku pomiędzy 20, a 45 r.ż., z napadami padaczkowymi drgawkowymi i charakteryzuje się skłonnością do występowania w godzinach nocnych. SUDEP jest odpowiedzialny łącznie za ok. 2% przyczyn zgonów pacjentów z padaczką, ale w przypadku padaczki lekoopornej ten odsetek zwiększa się do 10-17% a nawet 20-30% i jest głównym powodem śmierci bezpośrednio związanej z padaczką. Występowanie zespołu określa się w różnych badaniach na 0,9-93 przypadki na osób na rok. Taka rozbieżność w częstości występowania zespołu jest zależna od rodzaju badanej populacji oraz od metodyki badań i jest niższa w grupach pacjentów z padaczką z dobrze kontrolowanymi napadami [16,24]. Stały postęp wiedzy na temat czynników ryzyka i mechanizmów występowania SUDEP zwiększa świadomość lekarzy i pacjentów co do zagrożenia zespołem chorych na padaczkę, ale jednak nadal zespół ten pozostaje nie do końca wyjaśnionym tragicznym zdarzeniem, gdzie pierwotne zaburzenia sercowe, oddechowe lub kombinacje obydwu są uważane za czynniki sprawcze. Kryteria rozpoznania SUDEP opracowane w 1997 r., przyjęte przez większość badaczy przedstawiają się następująco: pacjent chorował na padaczkę i miał nieprowokowane napady padaczkowe, pacjent zmarł niespodziewanie, był w dobrym stanie zdrowia, śmierć nastąpiła nagle (tzn. w ciągu kilku minut), nie udało się ustalić medycznej przyczyny śmierci podczas sekcji zwłok, śmierć nie była bezpośrednim wynikiem napadów padaczkowych ani stanu padaczkowego, utonięcia czy urazu. Uwzględniając powyższe kryteria oraz przeprowadzenie sekcji zwłok (bądź odstąpienie od niej), przyjęto poniższą klasyfikację SUDEP: 1. pewny SUDEP spełnione są wszystkie powyższe kryteria, wykonano sekcję zwłok; 2. prawdopodobny SUDEP spełnione są wszystkie kryteria, ale brak danych z sekcji zwłok; 3. możliwy SUDEP nie można wykluczyć SUDEP, ale nie ma wystarczających danych dotyczących okoliczności śmierci i nie przeprowadzono sekcji zwłok; 4. wykluczony SUDEP wyraźnie określona jest inna przyczyna śmierci [16]. Za najbardziej prawdopodobne, powszechnie znane czynniki ryzyka wystąpienia SUDEP uznaje się: objawową etiologię padaczki z organicznym uszkodzeniem mózgu, obniżoną sprawność intelektualną (IQ<70 pkt.), astmę, wczesny wiek zacho- 124

3 Iwona Halczuk, Ewa Belniak, Paweł Halczuk, Piotr Belniak, Marta Tynecka-Turowska, Konrad Rejdak Zespół nagłej nieoczekiwanej śmierci pacjentów z padaczką (SUDEP) - niejasna przyczyna bezpośredniego zagrożenia życia pacjentów z padaczką rowania na padaczkę (poniżej 16 roku życia), płeć męską, młody wiek osoby chorej tj lat, długi czas trwania choroby (powyżej 10 lat), częste napady padaczkowe z niemożnością uzyskania 5-letniego okresu remisji napadów, występowanie uogólnionych napadów toniczno-klonicznych, politerapię, wahania w stężeniu leków przeciwpadaczkowych, nadużywanie alkoholu, zażywanie narkotyków oraz brak współpracy pacjenta w procesie leczenia. Ponadto ryzyko występowania SU- DEP wzrasta, gdy napady padaczkowe występują podczas snu. Zdaniem badaczy patomechanizm SUDEP ma złożony charakter i powstanie tego zespołu jest wypadkową współistnienia kilku predysponujących czynników ryzyka jednocześnie, które skutkują w różnorodnych mechanizmach prowadzących do zgonu [8,9,15,19,21]. W wykonanych sekcjach zwłok pacjentów z SUDEP stwierdzono u większości obrzęk mózgu zarówno u dorosłych jak i u dzieci obok współistniejących innych strukturalnych uszkodzeń mózgu takich jak np. odległe czasowo obszary niedokrwienne, stwardnienie hipokampa, dysgenezje korowe, malformacje naczyniowe, mikrocefalię, połowiczy zanik mózgu czy rozsiane zmiany zwyrodnieniowe. Badania histopatologiczne ujawniły cechy ostrych zmian niedotlenieniowych w obrębie komórek nerwowych kory i pnia mózgu, hipokampa i jąder podstawy. Obserwowano powiększenie objętości płuc waga płuc u osób zmarłych stanowiła % normy- z jednoczesnymi cechami obrzęku i krwawienia do pęcherzyków płucnych. U 33% pacjentów stwierdzono zwłóknienie układu bodżcoprzewodzącego serca, a u większości zwiększenie masy wątroby i zatorowość żylną, wskazującą na prawokomorową niewydolność serca. Badaniami toksykolgicznymi w momencie śmierci nie stwierdzano stężenia leków przeciwpadaczkowych lub ich subterapeutyczne dawki [20, 22, 26]. W wielu badaniach oceniano indywidualne ryzyko wystąpienia SUDEP w zależności od obserwowanych cech zmienności akcji serca u osób z napadami padaczkowymi [9,19]. SUDEP występuje najczęściej w sposób nagły, bez wcześniej zapowiadających objawów i zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości, zwykle także dochodzi do niego bez obecności osób postronnych, co uniemożliwia przeprowadzenie badań np. EEG, EKG i jednoznaczne rozstrzygnięcie przyczyny zjawiska. Natomiast istnieją jedynie nieliczne badania, w których udało się przeprowadzić diagnostykę w trakcie SUDEP i na podstawie uzyskanych informacji wydaje się, że przyczyna zespołu jest złożona, a potencjalne mechanizmy występowania SUDEP nie są nadal szczegółowo wyjaśnione. Patomechanizmy SUDEP mogą wynikać z zaburzeń rytmu serca, kardiomiopatii ponapadowej, zaburzonej funkcji układu autonomicznego oraz zależnej od napadów niewydolności oddechowej. U różnych osób różny rodzaj przyczyny może być odpowiedzialny za pojawienie się SUDEP, ale co jest niezwykle istotne pojawianie się zaburzeń krążeniowo-oddechowych może być zależne od powtarzającej się aktywności napadowej i genetycznych predyspozycji np. odpowiedzialnych za obecność charakterystycznych zmian w EKG mogących być informacją o zwiększonym ryzyku wystąpienia nagłego zgonu sercowego [21]. W trakcie napadów padaczkowych zwykle obserwuje się przyspieszenie akcji serca, ale także rzadziej bradykardię, zaburzenia rytmu serca do asystolii włącznie. 125

4 ZAGROŻENIE ŻYCIA I ZDROWIA CZŁOWIEKA Zaburzenia repolaryzacji serca pojawiające się u niektórych osób z padaczką, zwłaszcza w konsekwencji napadu padaczkowego z przejściowym wydłużeniem odstępu QT, mogą być powodem grożnych dla życia okołonapadowych tachyarytmii komorowych. Niezwykle istotne jest także to, że istnieje grupa osób z różnego rodzaju nieprawidłowościami repolaryzacji serca występującymi także w okresie międzynapadowym. Występowanie tych nieprawidłowości niezależnie od napadów padaczkowych może być związane u części osób z mutacjami genowymi np. prowadzącymi do zespołu wydłużonego QT, katecholaminergicznej polimorficznej tachykardii komorowej, mutacjami genów napięciowo zależnych kanałów sodowych SCN1A, SCN5A, potasowych KCNH2 i innymi. Niektóre z tych kanałów i receptorów wykazują ekspresję zarówno w mózgu jak i w sercu i mogą być przyczyną obrazu klinicznego schorzenia z omdleniami i śmiertelnymi zaburzeniami rytmu serca jak migotanie komór, jak również mogą powodować napady padaczkowe. Istnieją także badania na potwierdzenie genetycznie uwarunkowanego skrócenia zespołu QT co może również być związane z okołonapadową tachyarytmią. Pacjenci z padaczką, z nierozpoznanymi kanałopatiami sercowymi znajdują się w grupie ryzyka wystąpienia SUDEP [2, 7, 12, 26]. Przykładem takiej kanałopatii może być zespół Dravet. Jest to ciężka postać lekoopornej padaczki mioklonicznej wieku niemowlęcego. Charakteryzuje się występowaniem napadów toniczno-klonicznych i mioklonicznych u początkowo zdrowych dzieci. Najczęściej są one indukowane przez gorączkę i mogą doprowadzić do deficytów poznawczych oraz ruchowych. U większości osób z tym zespołem wykryto mutacje w genie SCN1A (rzadziej w innych genach: np. SCN9A, SCN2B), kodującego napięciowo zależny kanał sodowy. Ten rodzaj kanału sodowego wykazuje ekspresję w tkance sercowej, co wskazuje na to, że mutacje SCN1Amogą ułatwiać występowanie śmiertelnych arytmii serca. Jak pokazują obserwacje wiele osób z zespołem Dravet umiera przedwcześnie, a niektóre nagle [11]. Odkrycie najczęstszej mutacji genu KCNQ1 u zwierząt laboratoryjnych wiąże się z ich predyspozycją do występowania zespołu wydłużonego QT i napadów padaczkowych. A ponieważ zespół wydłużonego QT wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń rytmu serca, omdleń, nagłej śmierci sercowej może też odpowiadać za pewien odsetek przypadków SUDEP. Podczas większości napadów padaczkowych nie dochodzi do występowania niebezpiecznych dla życia zaburzeń rytmu serca, ale przykładowo w badaniach z 2004 r obserwowano u 3 pacjentów (15%) podczas napadu padaczkowego zatrzymanie akcji serca co najmniej do 5 sekund [7,18]. Bradyarytmie i asystolie okołonapadowe, jak się wydaje będące następstwem aktywacji przywspółczulnej w konsekwencji aktywności napadowej pochodzenia skroniowego są dość dobrze znane w piśmiennictwie i mogą być ważnym znacznikiem ryzyka SUDEP. Potencjalną przyczyną SUDEP może być także kardiomiopatia Tako-Tsubo opisywana u chorych z padaczką, po napadach drgawkowych lub po stanie padaczkowym. Kardiomiopatia Tako-Tsubo to rzadka choroba kardiologiczna opisywana jako ostry zespół wieńcowy imitujący ostry zawał serca, charakteryzujący się objawami niedokrwiennymi serca, uniesieniem odcinka ST w elektrokardiogramie i podwyższeniem poziomu markerów choroby serca. Zespół ten po raz pierwszy opisano w Japonii. Najczęściej występuje on u osób, które doświadczyły 126

5 Iwona Halczuk, Ewa Belniak, Paweł Halczuk, Piotr Belniak, Marta Tynecka-Turowska, Konrad Rejdak Zespół nagłej nieoczekiwanej śmierci pacjentów z padaczką (SUDEP) - niejasna przyczyna bezpośredniego zagrożenia życia pacjentów z padaczką silnego przeżycia emocjonalnego, jak np. śmierć partnera życiowego, rozwód i w przeciwieństwie do ostrego zespołu wieńcowego, pacjenci z kardiomiopatią Tako- Tsubo nie mają choroby miażdżycowej. Najczęstszym powikłanie tej kardiomiopatii jest wstrząs kardiogenny lub zablokowanie odpływu lewej komory serca, udar i powstanie zakrzepu koniuszka serca [5]. Kolejnym aspektem, który jest rozważany jako potencjalny czynnik ryzyka SU- DEP jest wpływ układu autonomicznego, aktywowanego wyładowaniami padaczkowymi zwłaszcza pochodzenia skroniowego szczególnie ze struktur kory wyspy i ciała migdałowatego, na częstość akcji serca. Dysfunkcja układu autonomicznego może prowadzić do upośledzenia aktywności przywspółczulnej i/lub zwiększenia aktywności współczulnej. Może to powodować wtórne zaburzenia rytmu serca w tym komorowe zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie mięśnia sercowego czy nagłe zatrzymanie krążenia. Dysfunkcja autonomiczna jest także przyczyną zaburzeń oddechowych pod postacią bezdechu ośrodkowego lub obturacyjnego, neurogennego obrzęku płuc lub zaburzeń przepływu mózgowego [4,25]. Pojawiające się w czasie lub po napadzie padaczkowym (zwykle po uogólnionym maksymalnym lub rzadziej po częściowym złożonym) bezdechy mogą powodować znaczący spadek stężenia tlenu w surowicy krwi, co w sposób istotny koreluje z czasem trwania napadu oraz szerzeniem się wyładowań do przeciwległej półkuli. W badaniach Bateman i Seyal z 2008 r ten spadek saturacji poniżej 90% może dotyczyć 33% napadów, poniżej 80% - 10% napadów i nawet poniżej 70% - 4% napadów padaczkowych. Jak się wydaje zburzenia oddechowe występujące w trakcie napadów padaczkowych są głównie pochodzenia ośrodkowego tj. są efektem braku sygnału z ośrodków oddechowych pnia mózgu. W mniejszym stopniu także są pochodzenia obwodowego tzn. są następstwem blokady w obrębie dróg oddechowych, lub mają charakter mieszany. Hipowentylacja powoduje hipoksemię, prowadzi to do kwasicy, arytmii, upośledzenia powrotu funkcji korowych i w ostateczności do zawału serca, co może skutkować SUDEP [3]. Dodatkowo w niektórych badaniach autopsyjnych u pacjentów z SUDEP oraz w laboratoryjnych eksperymentalnych modelach SUDEP stwierdzono obecność obrzęku płuc pochodzenia neurogennego [20]. Dość interesujące są prace, w których sugeruje się, że u niektórych pacjentów śmiertelne w konsekwencji zaburzenia funkcji układu krążenia i oddychania są wtórne do wystąpienia ponapadowej uogólnionej supresji czynności bioelektrycznej mózgu. Wg autorów ponapadowa uogólniona supresja aktywności EEG trwająca >50 s może być czynnikiem identyfikacji chorych ze zwiększonym ryzykiem SU- DEP. Czas trwania ponapadowej uogólnionej supresji czynności bioelektrycznej mózgu, wg autorów, koreluje ze zwiększeniem zaburzeń funkcji autonomicznych [14,17]. Inną możliwą przyczyną SUDEP może być uszkodzenie struktur mózgowych, zwłaszcza w obrębie pnia mózgu, gdzie mieszczą się ośrodki oddechowokrążeniowe, pod wpływem wzrostu przepływu krwi w obrębie mózgu w następstwie napadu padaczkowego. 127

6 ZAGROŻENIE ŻYCIA I ZDROWIA CZŁOWIEKA Wpływu na patofizjologię SUDEP dopatruje się także w jonotropowym działaniu niektórych leków przeciwpadaczkowych, jakkolwiek nie ma zbyt wielu prac popierających tą tezę, są to głównie kazuistyczne opisy bez przekonywujących dowodów zwiększonego ryzyka związanego ze stosowaniem konkretnego leku przeciwpadaczkowego. Mechanizm działania fenytoiny polegający na blokadzie kanałów sodowych zaburza propagację depolaryzacji. Powodując taką blokadę w komórkach mięśnia sercowego, fenytoina może prowadzić do zaburzeń rytmu serca głównie pod postacią bradykardii zatokowej i bloku przedsionkowo-komorowego. Karbamazepina również wykazuje zaburzenia przewodnictwa sercowego poprzez swój wpływ na układ autonomiczny. Z kolei lamotrygina może zaburzać repolaryzację potencjałów poprzez swój wpływ na kanały potasowe, prowadząc do współwystępujących zaburzeń rytmu serca. Istnieją doniesienia, w których leczenie lamotryginą czy karbamazepiną uznano za jeden z czynników ryzyka wystąpienia SU- DEP [1,23]. Jednakże istnieją również metaanalizy randomizowanych badań klinicznych z jednoczesnym zastosowaniem placebo, które nie potwierdzają związku SUDEP ze stosowaniem lamotryginy, a co jeszcze bardziej istotne - badania te wskazują, że zastosowanie leczenia lekami przeciwpadaczkowymi w skutecznych terapeutycznie dawkach w tym także lamotryginy- pozwala wręcz na redukcję ryzyka występowania SUDEP nawet ponad siedem razy [8,19]. Istnieją zwierzęce modele SUDEP i dzięki opracowaniu tych modeli istnieje możliwość dalszego, dokładniejszego poznawania zarówno mechanizmów jak i ewentualnych metod prewencji występowania nagłych niespodziewanych zgonów u chorych z padaczką. Wyniki badań na modelach zwierzęcych wskazują, że wyładowania padaczkorodne obejmujące centralną reprezentację funkcji serca i oddechu mogą być przyczyną SUDEP bez wystąpienia klinicznego napadu. Możliwe jest, że SUDEP może wystąpić podczas wyładowań padaczkorodnych na skutek zaburzeń równowagi pomiędzy funkcją układu przywspółczulnego i współczulnego, ale bez wystąpienia klinicznych objawów napadu padaczkowego. Jest możliwe, że szerzenie się międzynapadowych wyładowań padaczkorodnych z płata skroniowego, hipokampa do podwzgórza, a następnie do dalszych struktur układu autonomicznego w układzie nerwowym tj. do mostu i rdzenia przedłużonego powoduje zaburzenia rytmu serca bez widocznych w EEG wyładowań śródnapadowych [6]. Jak podkreśla wielu autorów najlepszą metodą zapobiegania SUDEP jest dobra kontrola napadów padaczkowych. Dobra kontrola napadów padaczkowych wiąże się z jednej strony z koniecznością dobrania właściwych leków dla danego zespołu padaczkowego, które będą jednocześnie skuteczne i dobrze tolerowane, z drugiej zaś strony z właściwą współpracą pacjenta w regularnym przyjmowaniu leków. Okresowa kontrola poziomu leków przeciwpadaczkowych pozwoli na utrzymanie terapeutycznego stężenia leków w surowicy krwi. Oczywiście w procesie terapeutycznym zawsze należy uwzględnić inne schorzenia pacjenta tak, aby stosowane leki przeciwpadaczkowe nie nasilały zaburzeń rytmu serca czy wydolności oddechowej istniejącej przed włączeniem leczenia przeciwpadaczkowego. Nie ma także potwierdzonych dowodów, że metoda stymulacji nerwu błędnego może zwiększać ryzyko SUDEP, wiadomo jest jedynie, że może sporadycznie prowadzić do zaburzeń pracy serca. Stosowanie leków kardioprotekcyjnych w tym antyarytmicznych, diety ni- 128

7 Iwona Halczuk, Ewa Belniak, Paweł Halczuk, Piotr Belniak, Marta Tynecka-Turowska, Konrad Rejdak Zespół nagłej nieoczekiwanej śmierci pacjentów z padaczką (SUDEP) - niejasna przyczyna bezpośredniego zagrożenia życia pacjentów z padaczką skotłuszczowej, właściwej aktywności fizycznej, urządzeń monitorujących czynność serca, wszczepianie rozruszników, urządzeń monitorujących oddech w czasie snu, stosowanie pulsoksymetrów czy terapii oddechowej to możliwe do zastosowania działania zapobiegawcze u osób, u których jesteśmy w stanie rozpoznać wcześniej czynniki ryzyka wystąpienia SUDEP. Z drugiej strony obserwowano przypadki chorych z zaburzeniami rytmu serca w postaci nawracającej bradykardii w okresie okołonapadowym, którzy pomimo wszczepienia rozrusznika serca doznali SUDEP, co świadczy o złożonych i nie do końca poznanych mechanizmach prowadzących do SUDEP. Nieprawidłowa repolaryzacja serca czy komorowe tachyarytmie u chorych z padaczką mogą być skutecznie leczone przy pomocy defibrylatora serca, ale niestety nie ma potwierdzonych danych aby takie postępowanie skutecznie chroniło przed SUDEP. Poszukując metod zapobiegania SUDEP zwraca się także uwagę na inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, które zarówno w badaniach na zwierzętach jak i u obserwowanych osób z padaczką lekooporną zmniejszały nasilenie napadowego niedotlenienia, poprzez stymulację procesu oddychania, co może mieć korzystny efekt [6]. Metoda ta opera się na koncepcji zakładającej nieprawidłową odpowiedź na bodżce aktywujące układ serotoninergiczny w pniu mózgu. Układ ten ma wpływ na regulację rytmu oddechowego, kontrolę wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz temperaturę ciała. Tak więc wczesne wykrywanie współistniejących do napadów padaczkowych dysfunkcji kardiologicznych czy ze strony układu oddechowego i ich właściwa kontrola są istotne w prewencji SUDEP. Właściwa współpraca pacjenta w procesie terapii padaczki zależy także w pewnym stopniu od dostatecznego uświadomienia chorego, jego rodziny i opiekunów o ryzyku wystąpienia SUDEP. Informacje o SUDEP mogą zdyscyplinować pacjentów w przestrzeganiu zalecanego schematu leczenia. Jednakże istnieją też przeciwnicy omawiania z pacjentem wystąpienia ryzyka SUDEP- sugerują oni, że pogorszenie nastroju i zwiększony poziom lęku u pacjenta mogą wywierać szkodliwy wpływ na proces leczenia padaczki i pogorszenie jakości życia pacjenta. Jedynie w przypadku ciężkich padaczek wieku dziecięcego, takich jak zespół Draveta, większość rodziców życzy sobie informacji o SUDEP. Zważywszy jednak na częstość występowania SUDEP wydaje się, że należy zweryfikować podejście do rokowania w padaczce i rozważyć potrzebę wyważonego informowania pacjentów o potencjalnym zagrożeniu i możliwościach jego zmniejszenia poprzez zmniejszenie czynników ryzyka wystąpienia tego zdarzenia, dokładniejszy nadzór nad chorym zwłaszcza w porze nocnej, czy też poszerzenie wiedzy członków rodziny chorego na temat pierwszej pomocy w sytuacji wystąpienia niewydolności oddechowo-krążeniowej co z całą pewnością przyniesie pacjentom więcej korzyści niż szkody. PIŚMIENNICTWO 1. Aurlien D. et al.: Increased risk of sudden unexpected death in epilepsy in females using lamotrigine: a nested, case-control study. Epilepsia,2012,53:

8 ZAGROŻENIE ŻYCIA I ZDROWIA CZŁOWIEKA 2. Aurlien D. et al: New SCN5A mutation in a SUDEP victin with idiopathic epilepsy. Seizure 2009;18: Bateman LM et al.: Ictal hypoxemia in localization- related epilepsy: analysis of incidence, severity and risk factors. Brain 2008;131: DeGiorgio ChM et al.: RMSSD, a measure of heart rate variability, is associated with risk factors for SUDEP: the SUDEP-7 inventory. Epilepsy Behav., 2010,19: Dupuis M. et al.: Takotsubo syndrome (TKS): a possible mechanism of sudden unexplained death in epilepsy (SUDEP). Seizure 2012;21: Faingold CL et al. Prevention of seizure-induced death in a chronic SUDEP model by semichronic administration of a selective serotonin reuptake inhibitor. Epilepsy Behav. 2011;22: Goldman AM et al. Arrhythmia of heart and brain: KCNQ1 mutations link epilepsy and sudden death. Science Translational Medicine 2009;1: Hesdorffer DC et al.: Do antiepileptic drugs or generalized tonic-clonic seizure frequency increased SUDEP risk? A combined analysis. Epilepsia 2012;53: Hesdorffer DC et al.: The ILAE Commission on Epidemiology and Subcommission on Mortality Combined analysis of risk factors for SUDEP. Epilepsia, 2011,52: Jędrzejczak J.: Padaczka- stare i nowe wyzwania. Postępy Nauk Med. 2012;1: Johnson JN et al.: Cardiac channel molecular autopsy for sudden unexpected death in epilepsy. J Child Neurol 2010;25: Johnson JN et al.: Identification of a possible pathogenic link between congenital long QT syndrome and epilepsy. Neurology, 2009,20;72: Klenerman P. et al.: Mortality in patients with epilepsy: a study of patients in long term residential care. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1993;56: Lhatoo SD et al.: An electroclinical case-control study of sudden unexpected death in epilepsy. Ann. Neurol., 2010,68: Nashef L. et al.: Risk factors in sudden death in epilepsy (SUDEP): the quest for mechanisms. Epilepsia, 2007,48: Nashef L.: Sudden unexpected death in epilepsy: terminology and definitions. Epilepsia 1997;38 (suppl 11) S Poh MZ et al.: Autonomic changes with seizures correlate with postictal EEG soppression. Neurology, 2012,78: Rugg-Gunn FJ et al. Cardiac arrhythmias in focal epilepsy: a prospective longterm study. Lancet 2004;364:

9 Iwona Halczuk, Ewa Belniak, Paweł Halczuk, Piotr Belniak, Marta Tynecka-Turowska, Konrad Rejdak Zespół nagłej nieoczekiwanej śmierci pacjentów z padaczką (SUDEP) - niejasna przyczyna bezpośredniego zagrożenia życia pacjentów z padaczką 19. Ryvlin P. et al.: Risk of sudden unexpected death in epilepsy in patients given adjunctive antiepileptic treatment for refractory seizures: a meta-analysis of placebo controlled randomised trials. Lancet Neurol 2011;10: So EL: What is known about mechanisms underlying SUDEP? Epilepsia, 2008,49(Suppl.9): Surges R. et al.: Sudden unexpected death in epilepsy: risk factors and potential mechanisms. Nat. Rev. Neurol., 2009a;5: Thorn M.: Neuropathologic findings in postmortem studies of sudden death in epilepsy. Epilepsia,1997,38: Timmings PL: Sudden unexpected death in epilepsy: is carbamazepine implicated? Seizure,1998,7: Tomson T. et al.: Sudden unexpected death in epilepsy: current knowledge and future directions. Lancet 2008;7: Toth V. et al.: Periictal heart rate variability analysis suggests long-term postictal autonomic disturbance in epilepsy. Eur. J. Neurol.,2010,17: Tu E. et al.: Postmortem review and genetic analysis of sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP) cases. Brain Pathol 2011;21: STRESZCZENIE Zespół nagłej nieoczekiwanej śmierci pacjentów z padaczką (SUDEP) określa zjawisko nieoczekiwanej śmierci pacjenta z padaczką, niezwiązanej ze stanem padaczkowym, urazem, utopieniem się czy samobójstwem. Często występujące napady drgawkowe uogólnione toniczno-kloniczne, politerapia lekami przeciwpadaczkowymi oraz długi czas trwania padaczki to niektóre z powszechnie znanych czynników ryzyka dla wystąpienia SUDEP. Potencjalne mechanizmy SUDEP obejmują zaburzenia rytmu serca, kardiomiopatię ponapadową, depresję funkcji układu autonomicznego i niewydolność oddechową związaną z napadami. Leki przeciwpadaczkowe zmniejszają ryzyko SUDEP poprzez skuteczną kontrolę napadów padaczkowych. ABSTRACT Sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP) refers to the unanticipated death of a patient with epilepsy not related to status epilepticus, trauma, drowning, or suicide. Frequent refractory generalized tonic-clonic seizures, anti-epileptic polytherapy, and prolonged duration of epilepsy are some of the commonly identified risk factors for SUDEP. Potential mechanisms SUDEP include cardiac arrhythmia, postictal cardiomyopathy, depressed autonomic function and seizure-related respiratory failure. Potentially therapeutic strategies including pharmacological modulation of respiratory arrest and implantation of cardiac devices could reduce the risk of SUDEP in some individuals. Antiepileptic drugs lower the risk stressing the importance of successful seizure control for prevention. Artykuł zawiera znaków ze spacjami 131