WNIOSEK PODMIOTU 1 O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Transkrypt

1 Urząd Pracy P O W I A T O W Y U R Z Ą D P R A C Y W P R Z Y S U S Z E U l. S z k o l n a P r z y s u c h a T e l Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Wpisano do rejestru wniosków pod nr: WnDop/2015r/ z dn. WNIOSEK PODMIOTU 1 O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO Podstawy prawne: 1) ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 13 czerwca 2013 poz.674 z późn.zmianami) 2) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r poz.457 z późn. zmianami) 3) ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) 4) Refundacja dokonywana podmiotowi oraz dofinasnowanie stanowią pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013rw sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz.Urz.UE L 352 z r str1) i są udzielane zgodnie z przepisamitego rozporządzenia, z wyłączenim środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. 5) Refundacja dokonywana przedszkolulub szkole stanowi pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozprządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu UniiiEuropejskiej do pomocy de minimis ( Dz.Urz.UEL 352z r str1) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia w przypadku gdy refundacja jest dokonywana jako wspracie finansowe z FFunduszu Pracy w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty nie stanowi pomocy de minimis 6) Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. Nr 53, poz.311 z późn. Zmianami) Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. Wniosek może zostać uwzględnieniu m.in. gdy jest kompletny i prawidłowo sporządzony, a Urząd dysponuje środkami na jego sfinansowanie. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Wniosek powinien być złożony do właściwego PUP ze względu na siedzibę podmiotu albo ze względu na miejsce wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego. Złożony wniosek nie podlega zwrotowi. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku producenta rolnego powiadamiany jest w formie pisemnej w terminie do 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku i innych niezbędnych do jego uwzględnienia dokumentów. Przed złożeniem wniosku należy zgłosić się do pośrednika pracy w celu złożenia zgłoszenia krajowej oferty pracy I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa podmiotu lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej.. 2. Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres Telefon..fax Numer ewidencyjny PESEL ( w przypadku osoby fizycznej) 4. REGON, (NIP) Data rozpoczęcia prowadzenia działalności Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)wraz z opisem Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności. 1 Ilekroć w niniejszym wniosku mowa jest o podmiocie należy przez to rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, o którym mowa w art.46 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy 1

2 8. Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób uprawnionych do reprezentacji i podpisania umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym):.. 9. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Przysucha a) imię i nazwisko.. b) stanowisko służbowe.. c) telefon kontaktowy Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego podmiotu, szkoły, producenta rolnego: Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny etat na dzień złożenia wniosku 12. Stan zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku L.p Miesiąc i rok Liczba zatrudnionych pracowników w tym liczba osób zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy 13..Liczba pracowników zwolnionych w okresie e 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku w drodze wypowiedzenia przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników. 14. Dotychczasowa współpraca wnioskodawcy z PUP w Przysusze forma aktywizacji zawodowej 2 (prace interwencyjne, staż, doposażenie/wyposaż.stanowiska pracy, dotacja na rozp.dział. gosp.): okres współpracy (miesiąc, rok): liczba osób przyjętych w ramach wskazanej formy aktywizacji zawodowej: liczba osób, którym powierzono wykonywanie pracy po zakończonej formie aktywizacji zawodowej: w przypadku braku dotychczasowej współpracy z PUP w Przysusze należy wpisać w powyższej tabeli wyrażenie nie dotyczy 15.W przypadku prowadzenia przez wnioskodawcę innych działalności prosimy podać nazwę firmy, nr REGON oraz formę prawną działalności Sposób prowadzenia sprawozdawczości finansowej (właściwe zakreślić) o Pełna księgowość o Niepełna księgowość, w tym: o Księga przychodów i rozchodów o Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych o Karta podatkowa 2 należy podać formy współpracy w kolejności od dnia złożenia wniosku do 3 lat wstecz 2

3 II. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY JAKIE WNIOSKODAWCA ZAMIERZA DOPOSAŻYĆ LUB WYPOSAŻYĆ DLA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH Nazwa stanowiska pracy Liczba doposażonych lub wyposażanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien spełniać skierowany bezrobotny Przewidywane inwestycje w rozwój zawodowy skierowanych bezrobotnych (kursy, szkolenia) Adres miejsca, w którym będą doposażone lub wyposażane stanowiska pracy... Pierwsza umowa o pracę ze skierowanymi bezrobotnymi będzie zawarta na okres... miesięcy. 1. Krótki opis przedsięwzięcia: III. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA 2. Początek realizacji przedsięwzięcia: Aktualne zaawansowanie (działania już podjęte przez wnioskodawcę w celu realizacji przedsięwzięcia): Przewidywany efekt ekonomiczny związany z doposażonym lub wyposażanym stanowiskiem pracy Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji (zaznaczyć właściwe) : weksel z poręczeniem wekslowym (aval); poręczenie osób fizycznych, prawnych oraz nie posiadających osobowości prawnej, a posiadających zdolność do czynności prawnych; zastaw na prawach lub rzeczach; gwarancja bankowa; blokada rachunków bankowych; akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika; 3

4 W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem : Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy... Adres zamieszkania / siedziba firmy adres... w przypadku przedsiębiorców nr wpisu do ewidencji lub KRS... PESEL / REGON... Zakład pracy... Miesięczny dochód brutto (średnia z ostatnich 3 miesięcy) 3... Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy... Adres zamieszkania / siedziba firmy adres... w przypadku przedsiębiorców nr wpisu do ewidencji lub KRS... PESEL / REGON... Zakład pracy... Miesięczny dochód brutto (średnia z ostatnich 3 miesięcy) Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii; Zestawienia kwot wydatkowanych nie może zawierać wydatków, na które podmiot otrzymał wcześniej środki publiczne Nazwa stanowiska pracy zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności Nazwa wydatku 4 Wnioskowana kwota środków Funduszu Pracy w PLN Wnioskowana kwota refundacji w PLN: 3 zaświadczenie o dochodach należy dostarczyć w przypadku pozytywnego uwzględnienia wniosku druk zaświadczenia do pobrania w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przysusze.Zaświadczenie winno być wydane nie wcześniej niż w ostatnich 30 dniach przed podpisaniem umowy oraz potwierdzać dochód netto liczony jako średnia z 3 ostatnich zrealizowanych wypłat miesięcznych. 4 rodzaj i nazwa środka trwałego, wyposażenia, maszyny, urządzenia, sprzętu, narzędzi, oprogramowania itp.; 4

5 7 Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania Źródła finansowania Nazwa stanowiska pracy Rodzaj zakupu Całkowita wartość brutto w PLN Środki własne 6 w PLN Środki Funduszu Pracy w PLN Harmonogram wydatków dotyczących wyposażanego lub doposażanego stanowiska pracy 5 -Zgodnie z 5 ust.4 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej Dz.U. z dnia r poz.457z późn.zmn.) PUP przed dokonaniem wypłaty refundacji i skierowaniem bezrobotnego stwierdza utworzenie stanowiska pracy, jego wyposażenie lub doposażenie -Zgodnie z 5 ust.2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalność gospodarczej Dz.U. z dnia r.poz.457z póź.zmn.) zestawienia kwot wydatkowanych nie może zawierać wydatków, na których finansowanie podmiot otrzymał wcześniej środki publiczne. 5 należy podać datę lub określić termin w przedziale czasowym, 5

6 UWAGA! Refundacja kosztów zostanie zrealizowana tylko w przypadku wydatków niezbędnych oraz bezpośrednio związanych z refundowanym stanowiskiem pracy. Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla kierowanego bezrobotnego NIE BĘDZIE REALIZOWANA w następujących przypadkach: o kosztów poniesionych przed dniem zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy i po dniu zatrudnienia osoby bezrobotnej (momentem poniesienia kosztu jest moment faktycznej zapłaty, wynikający z dowodu księgowego m.in. faktury, rachunku, jak również przelewu, dowodu wpłaty); o środków wydatkowanych na: koszty wysyłki, transportu, przygotowania, pakowania -udziały (finansowe i rzeczowe) we wszystkich typach spółek, -wynagrodzenia i składki na ubezpieczenie społeczne, -wydatki inwestycyjne obejmujące koszty budowy, remontów lokali i budynków, zakupu materiałów na remont budynków i lokali, -opłaty administracyjne, skarbowe, sądowe, raty leasingowe, kaucje, -koszty reklamy i promocji firmy, -utworzenie miejsca pracy dla współmałżonka, - zakup nieruchomości, - remonty maszyn i urządzeń, -zakupu samochodu osobowego, ciężarowego, dostawczego. -szkolenia i kursy -oświetlenie -towar handlowy -licencje, koncesje, zezwolenia -wycena rzeczoznawcy majątkowego -opłaty eksploatacyjne (czynsz, dzierżawa, prąd, woda, telefon, paliwo itp.), opłaty administracyjne -koszty podłączenia mediów, koszty abonamentów - klimatyzacja, alarm -koszty rat leasingowych -zakup środków (towarów i usług) od współmałżonka, krewnych, powinowatych w linii prostej, rodzeństwa ani powinowatych w linii bocznej. Do wniosku należy dołączyć: 1. Załącznik Nr 1. Oświadczenia Wnioskodawcy o pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie i pomocy publicznej 2. Załącznik Nr 2 Oświadczenie o pomocy de minimis w zakresie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postepowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej(dz. U. z 2007 r Nr 59 poz.404, z 2008r Nr 93, poz.585, z 2010 Nr 18 poz.99 oraz z 2011r Nr 233 poz.1381); 3. Załącznik Nr 3. Oświadczenia Wnioskodawcy 4. Załącznik Nr 4. Zobowiązania Wnioskodawcy; 5. Załącznik Nr 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, w oparciu o rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010r. Nr 121, poz. 810); 6. dokument potwierdzający wpis do ewidencji działalności gospodarczej 7. Kserokopię zaświadczenia o nadaniu nr REGON; 8. Kserokopię decyzji o nadaniu nr NIP; 9. Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości, dotyczy podmiotów które sporządzają sprawozdania finansowe, w przypadku przedsiębiorcy działającego przez okres krótszy niż dwa lata należy przedstawić dokumenty za okres prowadzenia działalności gospodarczej 10. Zeznania o wysokości osiągniętych dochodów lub poniesionych strat z ostatnich 3 lat podatkowych ( PIT- 36) dotyczy podmiotów, które nie sporządzaja sprawozdań finansowych 11. Odpis skrócony z Krajowego Rejestru Sądowego w przypadku, gdy wniosek składa podmiot podlegający wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego( KRS) 12. W przypadku, gdy otrzymano pomoc de minimis, w tym także pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, wszystkie zaświadczenia potwierdzające otrzymanie tej pomocy, w roku w którym Wnioskodawca ubiega się o wsparcie, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy otrzymanej w tym okresie (w przypadku gdy nie otrzymano w/w pomocy należy wypełnić Pkt I Załącznika Nr 1 i Nr 2 wniosku); 13. W przypadku, gdy otrzymano inną pomoc publiczną, oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis i pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (w przypadku gdy nie otrzymano w/w pomocy należy wypełnić pkt II Załącznika Nr 1 Wniosku); 14. Dokumenty potwierdzające formę użytkowania miejsca, w którym zostaną utworzone miejsca pracy, np. umowę najmu, dzierżawy, akt własności (w przypadku gdy nie wynika ono z dokumentacji rejestrowej EDG, KRS); Wszystkie kserokopie wymaganych załączników muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem Niniejszy wniosek składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art k.k., który stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do l data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania, zamierzającego 6 wyposażyć lub doposażyć stanowisko pracy dla skierowanego bezrobotnego

7 Załącznik nr (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY I. OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS, DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE Stosownie do art k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art Kodeksu Karnego*, w imieniu swoim lub producenta rolnego którego reprezentuję oświadczam, że:... (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) nie otrzymał/a pomocy de minimis, w tym pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w okresie roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat przed dniem wystąpienia z wnioskiem o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach pomocy de minimis.... Imię i nazwisko... Telefon... Data i podpis... Stanowisko służbowe II. OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ Stosownie do art k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art Kodeksu Karnego*, w imieniu swoim lub producenta rolnego którego reprezentuję oświadczam, że: (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) nie otrzymał/a pomocy publicznej na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuje.... Imię i nazwisko... Telefon... Data i podpis... Stanowisko służbowe * art Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 7

8 Załącznik nr 2. (pieczęć firmowa Wnioskodawcy.. (miejscowość i data) Oświadczenie Wnioskodawcy Oświadczenie o nieotrzymaniu / otrzymaniu pomocy de minimis Art.37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej tekst jednolity: Dz.U. z 2007r Nr 59 poz.404 i zm.) Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż: -Nie otrzymałem(am) pomocy de minimis w okresie roku, w którym ubiegam się o pomoc w ciągu 2 poprzedzających go lat przed dniem wystąpienia z wnioskiem o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach pomocy de minimis -W okresie 3 kolejnych lat poprzedzających złożenie wniosku nie korzystałem/łam z pomocy publicznej dla przedsiębiorców, o której mowa w art. 2 pkt.3,5,6,10 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. Nr 123, poz.1291) i aktualnie nie złożyłem /łam wniosku o udzielenie pomocy do innego organu W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć zaświadczenie o otrzymanej pomocy: L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie ( Miejscowość i data) podpis wnioskodawcy) Pouczenie: Zgodnie z art.44 ust.1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej( tekst jednolity Dz.U. z 2007r Nr 59 poz.404 z późn. zm.) w przypadku nie przekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art.39, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości euro niepotrzebne skreślić 8

9 Załącznik nr 3. (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Stosownie do art k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art Kodeksu Karnego 7, oświadczam, że: 1. nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie i w pełnej wysokości należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 3. nie posiadam/posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. nie byłem karany/byłem karany* za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.) w okresie 2 lat przed wystąpieniem z wnioskiem o przyznanie środków; 6. nie zmniejszyłem/zmniejszyłem* wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem/rozwiązałem* stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz oświadczam, że nie zmniejszę czasu pracy pracownika i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanym przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 8. nie spełniam/spełniam* warunki Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r. poz.457 z późn.zmn.) 11. prowadzę/nie prowadzę* działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia niniejszego wniosku, z tym ze do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej; 12. w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem skazany/zostałem skazany* prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty/jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 7 art Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 9

10 13. sporządzam/nie sporządzam* sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami o rachunkowości (W przypadku, gdy podmiot sporządza ww. sprawozdania należy przedłożyć do Powiatowego Urzędu Pracy w Przysusze ich uwierzytelnione kserokopie za okres ostatnich 3 lat obrotowych). 14. w przypadku pozytywnego zaopiniowania wniosku przez Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze, przed dokonaniem wypłaty refundacji i przed skierowaniem bezrobotnego umożliwię pracownikom PUP przeprowadzenie kontroli stwierdzającej utworzenie stanowiska pracy, jego wyposażenie lub doposażenie; 15. w przypadku zawarcia umowy o refundację umożliwię pracownikom PUP przeprowadzenie wizyt monitorujących mających na celu weryfikację wywiązywania się podmiotu z warunków w niej zawartych; 16. mam świadomość, iż w przypadku podania we wniosku nieprawdziwych informacji Dyrektor PUP może odmówić uwzględnienia wniosku; 17. przyjmuje do wiadomości, że Powiatowy Urząd Pracy może odmówić skierowania bezrobotnego do podmiotu, u którego ten bezrobotny był zatrudniony lub wykonywał inna pracę zarobkową w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku o refundację 17. mam świadomość, PUP nie dokonuje refundacji na łączne stanowiska pracy tzn. w przypadku gdy skierowana osoba wykonywać będzie zadania przypisane do dwóch odrębnych zawodów oraz w przypadku sezonowego charakteru pracy 18. Przysługuje /nie przysługuje mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług... Imię i nazwisko... Telefon... Data i podpis... Stanowisko służbowe * niewłaściwe skreślić 10

11 Załącznik nr (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) (miejscowość i data) ZOBOWIĄZANIA WNIOSKODAWCY Stosownie do art k.p.a., pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art Kodeksu Karnego 8, w imieniu swoim lub producenta rolnego którego reprezentuję, zobowiązuję się do: 1. terminowego złożenia rozliczenia i udokumentowania poniesionych w okresie od dnia zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego do dnia wskazanego w w/w umowie kosztów na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy oraz do zatrudnienia na tym stanowisku skierowanego bezrobotnego; 2. dostarczenia przed podpisaniem umowy aktualnych dokumentów, tj.: zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu w podatkach (wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem zawarcia umowy), zaświadczenia z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o nie zaleganiu w opłacaniu składek (wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem zawarcia umowy), innych dokumentów niezbędnych do zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego; 3. złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis w dniu zawarcia umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia zawarcia umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Przysusze otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis; 4. zatrudnienia na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres co najmniej 24 miesięcy, przy czym pierwsza umowa o pracę ze skierowanym bezrobotnym będzie zawarta na okres... miesięcy; 5. utrzymania przez okres co najmniej 24 miesięcy stanowisk pracy utworzonych w związku z przyznaną refundacją; 6. zwrotu otrzymanych środków wraz z odsetkami, o których mowa w art.46 ust.2 ustawy w wysokości proporcjonalnej do okresu niezatrudnienia na utworzonych stanowiskach pracy skierowanych bezrobotnych, w przypadku niespełnienia warunków, o których mowa w pkt 1 lub 2 7. zwrotu otrzymanych środków, o których mowa w art.46 ust.2 ustawy w przypadku naruszenia pozostałych warunków umowy.... data, podpis i pieczęć podmiotu lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania, zamierzającego wyposażyć lub doposażyć stanowisko pracy dla skierowanego bezrobotnego 8 art Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 11