Powiatowy Urząd Pracy Prudnik ul. Jagiellońska

Transkrypt

1 (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy Prudnik ul. Jagiellońska 21 W N I O S E K w sprawie przyznania grantu ze środków Funduszu Pracy na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach pomocy de minimis Podstawy prawne: 1. art. 60a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r., poz. 674, z późn. zm.), 2. ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jedn. Dz.U. z 2007r. nr 59, poz. 404, z późn. zm.), 3. rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. L 352 z , str. 1) 4. rozporządzenie Komisji (WE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. L 352 z , str.9) 5. rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311 ze zm.). 6. ustawa z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy ( tekst jedn. Dz.U. z 1998r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) w szczególności rozdział IIb Zatrudnienie pracowników w formie telepracy W oparciu o ww. podstawy prawne, zasady przyznawania grantu ze środków Funduszu Pracy na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego oraz zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis, wnioskuję o przyznanie grantu ze środków Funduszu Pracy na utworzenie stanowisk/a pracy w formie telepracy dla skierowanych bezrobotnych, zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Prudniku. Dane Pracodawcy lub Przedsiębiorcy, zwanego dalej Podmiotem: Pełna nazwa Podmiotu:. Adres siedziby Podmiotu: W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą dodatkowo: imię i nazwisko Właściciela. adres miejsca zamieszkania... Strona 1 z 7

2 Dane osoby odpowiedzialnej za kontakty z Powiatowym Urzędem Pracy w Prudniku: imię i nazwisko. nazwa stanowiska służbowego... adres ... telefon kontaktowy. NIP: --- Forma prawna Podmiotu: REGON: (jeżeli został nadany) Rodzaj prowadzonej działalności: (branża) Wielkość Podmiotu: (mikroprzedsiębiorstwo, małe przedsiębiorstwo, średnie przedsiębiorstwo, duże przedsiębiorstwo): Forma opodatkowania Podmiotu: Stawka opodatkowania Podmiotu: Ilość osób zatrudnianych przez Podmiot na dzień złożenia wniosku. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Podmiotu: Przedmiot działalności Podmiotu branża, główne produkty lub usługi: Uzasadnienie utworzenia stanowisk/a pracy w formie telepracy: Strona 2 z 7

3 Wnioskuję o przyznanie grantu na utworzenie.. (ilość) stanowisk/a pracy w formie telepracy w rozumieniu art ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy, dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych. Osoby zatrudniane w ramach telepracy powinny rekrutować się: spośród bezrobotnych rodziców powracających na rynek pracy, posiadających co najmniej jedno dziecko w wieku do 6 lat lub bezrobotnych sprawujących opiekę nad osobą zależną, którzy w okresie 3 lat przed rejestracją w urzędzie pracy jako bezrobotni, zrezygnowali z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z uwagi na konieczność wychowania dziecka lub sprawowania opieki nad osoba zależną. Skierowani bezrobotni zostaną zatrudnieni na utworzonych stanowiskach pracy przez okres: 12 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy.... (ilość) osób* 18 miesięcy w połowie wymiaru czasu pracy. (ilość) osób* *właściwe zaznaczyć x Proponowany termin utworzenia stanowiska pracy w formie telepracy. Charakterystyka nowotworzonych stanowisk pracy Nazwa stanowiska pracy Liczba tworzonych stanowisk pracy Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien spełniać skierowany bezrobotny Strona 3 z 7

4 Zestawienie wydatków dotyczących utworzenia stanowisk pracy w formie telepracy dla skierowanych bezrobotnych, (kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania. L.p. Nazwa stanowiska pracy Szczegółowa specyfikacja wydatku Liczba sztuk Cena jednostkowa brutto w PLN Źródła finansowania utworzonych stanowisk pracy w formie telepracy Środki własne w PLN Środki Funduszu Pracy w PLN I RAZEM: II RAZEM: Wnioskowana wysokość grantu w odniesieniu do 1 stanowiska pracy NIE MOŻE PRZEKROCZYĆ 6-krotności minimalnego wynagrodzenia za pracę, obowiązującego w dniu zawarcia umowy RAZEM: UWAGA: każde wnioskowane stanowisko wymaga osobnej specyfikacji z podsumowaniem wartości planowanych zakupów Strona 4 z 7

5 PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU GRANTU NA UTWORZENIE STANOWISKA PRACY W FORMIE TELEPRACY Zaznaczyć wybraną X a. weksel z poręczeniem wekslowym (awal) b. akt notarialny o poddaniu się egzekucji w trybie art pkt 5 k.p.c przez dłużnika c. poręczenie osób trzecich udzielone przez co najmniej 2 poręczycieli d. gwarancja bankowa (140% otrzymanych środków) e. zastaw na prawach lub rzeczach (140% otrzymanych środków) f. blokada rachunku bankowego (140% otrzymanych środków) OŚWIADCZENIE PODMIOTU O NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS w tym: DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE Oświadczam, że: nazwa Podmiotu adres siedziby Podmiotu nie otrzymał/a pomocy de minimis, (w tym pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie) w okresie ostatnich 3 lat podatkowych poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o grant ze środków Funduszu Pracy na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego. Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:... Imię i nazwisko... Telefon... Data i podpis... Stanowisko służbowe OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ (wypełnia tylko przedsiębiorca): Oświadczam, że nazwa Podmiotu adres siedziby Podmiotu nie otrzymał/a pomocy publicznej na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuje. Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:... Imię i nazwisko... Telefon... Data i podpis... Stanowisko służbowe Strona 5 z 7

6 OŚWIADCZENIE PODMIOTU Oświadczam, że: 1) zalegam/nie zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych (podatki, opłaty lokalne), 3) podlegam/nie podlegam/ nie dotyczy* przepisom ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404 z późn.zm), 4) spełniam/nie spełniam/ nie dotyczy* warunki określone w Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z str. 1) lub w Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym ( Dz. Urz. UE L 352 z str. 9), 5) otrzymałem/nie otrzymałem/ nie dotyczy* decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem, 6) zobowiązuje się do złożenia w dniu podpisania umowy stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Prudniku, otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, 7) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Prudniku dla celów związanychz rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy o przyznanie świadczenia aktywizacyjnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż grant nie może zostać przyznany na utworzenie stanowiska pracy dla bezrobotnego: małżonka pracodawcy lub przedsiębiorcy rodzica pracodawcy lub przedsiębiorcy rodzeństwa pracodawcy lub przedsiębiorcy dziecka własnego lub przysposobionego: pracodawcy lub przedsiębiorcy, małżonka pracodawcy lub przedsiębiorcy, rodzeństwa pracodawcy lub przedsiębiorcy. Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku i załączonych do niego dokumentach potwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam pod rygorem wypowiedzenia umowy o przyznanie grantu, że informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) (miejscowość, data) (pieczęć, podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania) *niepotrzebne skreślić Strona 6 z 7

7 WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW NIEZBĘDNYCH DO ROZPATRZENIA WNIOSKU 1. Informacja o pomocy publicznej: a) informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, b) zaświadczenie lub oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( tj. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z 2008 r. Nr 93, poz. 585, z 2010 r. Nr 18, poz. 99 oraz z 2011 r. Nr 233, poz Informacja uzupełniająca dotycząca pomocy de minimis udzielanej na warunkach określanych w rozporządzeniu Komisji Europejskiej (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1) 3. Kopie (oryginały przedłożone do wglądu) dokumentów potwierdzających posiadanie uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, w szczególności koncesji, zezwolenia lub licencji. Wniosek winien być podpisany przez umocowanego przedstawiciela lub przedstawicieli Wnioskodawcy, upoważnionego do podejmowania zobowiązań w jego imieniu, zgodnie z wpisem o reprezentacji w stosownym dokumencie, uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem. Pełnomocnictwo winno być dołączone do wniosku, o ile nie wynika z innych dokumentów załączonych przez Wnioskodawcę. Strona 7 z 7