W N I O S E K. o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla bezrobotnego skierowanego przez Powiatowy Urząd Pracy

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu dokonywania przez Starostę Krotoszyńskiego refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy (pieczątka podmiotu) Powiatowy Urząd Pracy W Krotoszynie W N I O S E K o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla bezrobotnego skierowanego przez Powiatowy Urząd Pracy PODMIOT PROWADZĄCY DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE, NIEPUBLICZNA SZKOŁA, PRODUCENT ROLNY zamierzający utworzyć stanowisko pracy dla skierowanego bezrobotnego składa wniosek do starosty właściwego ze względu na siedzibę tego podmiotu lub ze względu na miejsce wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego. Wniosek należy wypełnić dokładnie i czytelnie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom PUP dokumentacji przedsięwzięcia na każdym etapie działalności w okresie przed przyznaniem refundacji oraz w okresie trwania umowy. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania refundacji ze środków Funduszu Pracy. W PRZYPADKU WADLIWEGO SPORZADZENIA WNIOSKU BĄDŹ NIE PRZEDSTAWIENIA WSZYSTKICH WYMAGANYCH DOKUMENTÓW, MIMO WEZWANIA DO USUNIĘCIA BRAKÓW, ZE WSKAZANIEM ICH RODZAJU I ZAKRESLENIEM TERMINU DO DOKONANIA TYCH CZYNNOŚCI, WNIOSEK ZOSTANIE POZOSTAWIONY BEZ ROZPATRZENIA. I. Oznaczenie podmiotu: 1. Nazwa podmiotu lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej. 2. Adres siedziby 3. Miejsce/Adres tworzonego miejsca pracy. PESEL. Telefon podmiotu.. 5. REGON NIP PKD 6. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej.. w zakresie Forma prawna /przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka jawna, jednostka budżetowa, działalność indywidualna itp./ 8. Forma opodatkowania (%) /ryczałt, karta podatkowa, księga przychodów i rozchodów/ 9. Wielkość przedsiębiorcy: mikro mały średni duże 10. Nazwa banku i nr rachunku bankowego....

2 II. Dane dotyczące stanowiska pracy, jakie zamierza pracodawca doposażyć lub wyposażyć dla skierowanego przez PUP bezrobotnego. 1. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków FP... Słownie :. 2. Miejsce zatrudnienia bezrobotnego ( dokładny adres ) 3. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych. Lp Liczba miejsc pracy Nazwa stanowiska dla skierowanego bezrobotnego Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego Kwalifikacje i inne wymagania konieczne do wykonywania pracy, jakie powinni posiadać skierowani bezrobotni Proponowane wynagrodzenie brutto dla skierowanego bezrobotnego

3 III. Kalkulacja, szczegółowa specyfikacja wydatków stanowiska pracy z uwzględnieniem źródeł finansowania (ODRĘBNIE DLA KAŻDEGO WNIOSKOWANEGO STANOWISKA PRACY ) Nazwa stanowiska Lp. Specyfikacja zakupów Szt. Cena jednostk. netto PLN Wartość podatku od towarów i usług PLN Łącznie kwota brutto do zapłaty Źródła finansowania Środki Środki własne FP wartość wartość brutto brutto Termin realizacji m-c/rok SUMA X X

4 IV. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji (poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (awal),gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada środków na rachunku bankowym, akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika) Powiatowy Urząd Pracy w Krotoszynie zastrzega sobie możliwość wskazania zgodnie ze swoim uznaniem sposobu zabezpieczenia udzielonej refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. V. Informacja o osobach uprawnionych do reprezentowania pracodawcy (do podpisania umowy)* nazwisko i imię stanowisko służbowe * - w przypadku działalności indywidualnej wpisać dane właściciela, - w przypadku spółki cywilnej należy wpisać dane wszystkich wspólników, w przypadku spółek kapitałowych należy wpisać dane osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania spółki, w innym przypadku należy wpisać dane osoby lub osób zarządzających przedsiębiorstwem. Dnia... pieczątka i podpis podmiotu UWAGA : Zgodnie z 4 ust. 2 pkt. 6 Rozporządzenia MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z FP refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012r. poz. 457) wnioskodawca zobowiązany jest do zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. z 2011r. Nr 177, poz. 1054), podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji. Zgodnie z 5 ust. 4 rozporządzenia MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z FP refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności gospodarczej (Dz.U z 2012r. poz. 457), Powiatowy Urząd Pracy przed dokonaniem wypłaty refundacji i skierowaniem bezrobotnego stwierdza utworzenie stanowiska pracy, jego wyposażenie lub doposażenie. Zgodnie z 2 ust. 2 wyżej cytowanego rozporządzenia, szczegółowa specyfikacja nie może zawierać wydatków, na których finansowanie podmiot otrzymał wcześniej środki publiczne. Kwota refundacji obejmuje koszty poniesione od dnia zawarcia umowy.

5 OŚWIADCZENIE Zgodnie z art KPA, uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art KK za fałszywe zeznania, lub zatajenie prawdy, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu który reprezentuję, że w dniu złożenia wniosku: 1. prowadzę / nie prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku ( do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej); 2. posiadam / nie posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzę / nie prowadzę działy specjalne produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku (dotyczy producenta rolnego); 3. nie zmniejszyłem(am) / zmniejszyłem(am)* w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia niniejszego wniosku wymiaru czasu pracy pracownika; 4. nie rozwiązałem(am) / rozwiązałem(am)* w okresie 6 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia niniejszego wniosku stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot lub na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracownika; 5. nie zmniejszę czasu pracy pracowników i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanym przez mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 6. na dzień składania wniosku zatrudniam / nie zatrudniam*, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy,..pracownika / pracowników; 7. nie zalegam / zalegam * w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 8. nie zalegam / zalegam * w dniu złożenia niniejszego wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 9. nie posiadam / posiadam* w dniu złożenia niniejszego wniosku nieuregulowanych zobowiązań cywilnoprawnych; 10. nie byłem(am) karany(a) / byłem(am) karany(a)* w okresie 2 lat przed dniem złożenia niniejszego wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 202r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); 11. nie znajduję się / znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z r. str. 2); 12. nie otrzymałem(am) / otrzymałem(am)* pomocy de minimis w roku, w którym się ubiegam o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat budżetowych; 13. nie otrzymałem(am) / otrzymałem(am)* pomocy publicznej odnoszącej się do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis; 14. sporządzam / nie sporządzam* sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami o rachunkowości ( w przypadku sporządzania w/w sprawozdań należy przedłożyć do PUP Krotoszyn ich kserokopie za okres ostatnich 3 lat obrotowych, uwierzytelnione przez osobę upoważnioną do reprezentacji i składania oświadczeń zgodnie z dokumentem rejestrowym ); 15. spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z FP refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz.U.z 2012r. poz. 457); 16. spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dn r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z r. str. 5); 17. spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady

6 de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) Nr 1860/2004 (D. Urz. UE L 193 z r., str.6); 18. wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez PUP Krotoszyn, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z r., w sprawie dokonywania z FP refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r., poz. 457), zgodnie z ustawą z dnia r.o ochronie danych osobowych ( Dz.U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.); 19. przyjmuję do wiadomości, że PUP nie może zrefundować wydatków, na których finansowanie podmiot otrzymał wcześniej środki publiczne; 20. przyjmuję do wiadomości, że PUP nie dokona refundacji, w przypadku gdy podmiot zmniejszy wymiar czasu pracy pracownika lub rozwiąże stosunek pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników, w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 21. zobowiązuję się do: a) zatrudnienia na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres co najmniej 24 m-cy, b) utrzymania przez okres co najmniej 24 m-cy stanowisk pracy utworzonych w związku z przyznaną refundacją, c) złożenia rozliczenia, o którym mowa w 5 ust. 1 w/w rozporządzenia, d) zwrotu w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty, refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania środków, w przypadku: - złożenia niezgodnych z prawdą oświadczeń, zaświadczeń lub informacji o których mowa w 2 ust. 3 i 5 w/w rozporządzenia, - naruszenia innych warunków umowy, e) zwrotu, w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty, przyznanej refundacji w wysokości proporcjonalnej do okresu nie zatrudniania na utworzonych stanowiskach pracy skierowanych bezrobotnych, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania środków w przypadku niespełnienia warunków, o których mowa w pkt a) lub b); f) zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. z 2011r. Nr 177, poz. 1054), podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji; 22. zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z PUP w Krotoszynie otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis. * niepotrzebne skreślić dnia pieczątka i podpis podmiotu

7 Do wniosku należy dołączyć: 1. W przypadku, gdy otrzymano pomoc de minimis, w tym także pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, wszystkie zaświadczenia potwierdzające otrzymanie tej pomocy, w roku w którym Wnioskodawca ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat; 2. W przypadku, gdy otrzymano inną pomoc publiczną, informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności podmiotu i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą na pokrycie, których ma być przeznaczona pomoc de minimis i pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie; 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. Nr. 53, poz. 311); 4. Formularz informacji przedstawianych przez Wnioskodawcę w oparciu o Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010r. Nr. 121, poz. 810); 5. Dokumenty pozwalające na ocenę sytuacji finansowej Wnioskodawcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych, tj. w przypadku przedsiębiorców, do których stosuje się przepisy o rachunkowości uwierzytelnione kserokopie bilansu finansowego oraz rachunku zysków i strat, natomiast w przypadku pozostałych podmiotów do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości uwierzytelnione kopie innych dokumentów pozwalających ocenić sytuację finansową, m.in. rozliczeń z Urzędem Skarbowym PIT 36, PIT 36L wraz z załącznikiem PIT/B; 6. Dokument potwierdzający formę prawną istnienia Wnioskodawcy: w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Ewidencji Działalności Gospodarczej dokument potwierdzający wpis do EDG w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG lub kopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego dokument potwierdzający wpis do KRS w formie wydruku ze strony internetowej lub kopia dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku, inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia wnioskodawcy np. umowa spółki cywilnej itp., 7. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie dotyczy producenta rolnego. Wszystkie kserokopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentacji, zgodnie z dokumentem rejestrowym.

8 Podstawa prawna : 1. Ustawa z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. 2013r. poz. 674 z poźn.zm.) 2. Rozporządzenie MPiPS z r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012r. poz.457) 3. Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz.UE L 379 z r., str. 5) 4. Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) Nr 1860/2004 ( Dz.Urz. UE L 193 z r., str. 6 ) 5. Ustawa o swobodzie działalności gospodarczej z dn r. (t.j. Dz.U.2013r. poz. 672) 6. Rozporządzenie Rady Ministrów z dn r. w sprawie zaświadczeń o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie (Dz.U. Nr 53z 2007r., poz.354 z póź.zm) 7. Ustawa z dnia r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. nr 123 z 2004r., poz z późn.zm.) 8. Rozporządzenie Rady Ministrów z dn r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz.U. z 2010r. Nr 53, poz. 311)