WNIOSEK LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB POJAZDEM SAMOCHODOWYM

Transkrypt

1 WNIOSEK LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB POJAZDEM SAMOCHODOWYM CZĘŚĆ I DANE OGÓLNE (wypełnia każda strona składająca wniosek) 1. Imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy*:. 2. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji lub numer w rejestrze przedsiębiorców KRS** CEIDG: KRS numer: 3. NIP:.. 4. PESEL***: 5. Miejsce zamieszkania lub adres siedziby przedsiębiorcy**** (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu) 6. Telefon kontaktowy:.. *w przypadku osoby fizycznej podać imię i nazwisko; w przypadku osoby prawnej nazwę przedsiębiorstwa **w przypadku osoby fizycznej zaznaczyć kwadrat CEIDG, w przypadku osoby prawnej wpisać numer KRS ***uzupełnić w przypadku osoby fizycznej ****w przypadku osoby fizycznej wpisać adres zamieszkania, w przypadku osoby prawnej wpisać adres siedziby CZĘŚĆ II UDZIELENIE LICENCJI 1. Rodzaj wykonywanego transportu krajowy transport drogowy w zakresie przewozu osób pojazdem samochodowym 2. Wnioskowany czas ważności licencji: (nie krótszy niż 2 lata nie dłuższy niż 50 lat) (ilość lat) 3. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych: Samochód osobowy ilość zgłaszanych pojazdów: 4. Wnioskowana liczba wypisów: 5. Imię i nazwisko osoby zarządzającej transportem drogowym: a. Oświadczenie o pełnieniu roli zarządzającego transportem drogowym w przedsiębiorstwie b. Kopia certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem, c. Oświadczenie o dobrej reputacji członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy prowadzącej działalność gospodarczą, 1

2 d. Dokumenty potwierdzające posiadanie zdolności finansowej euro na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu, euro na każdy następny pojazd samochodowy, W tym celu przedsiębiorca może przedłożyć jeden z dokumentów: - roczne sprawozdanie finansowe, - potwierdzenie dysponowania środkami pieniężnymi w gotówce lub na rachunkach bankowych, - potwierdzenie posiadania akcji, udziałów lub innych zbywalnych papierów wartościowych, - gwarancja lub poręczenie bankowe, - potwierdzenie własności i wartości nieruchomości. e. Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, f. Wykaz pojazdów zawierających następujące informacje: - markę, typ - rodzaj - numer rejestracyjny - numer VIN - tytuł prawny do dysponowania pojazdem g. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, h. Potwierdzenie wniesienia opłaty CZĘŚĆ III ZMIANA LICENCJI 1. Licencja nr: 2. Zmiana danych zawartych w licencji dotyczy:.. a. Dotychczasowa licencja b. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, c. Potwierdzenie wniesienia opłaty CZĘŚĆ IV DODATKOWY WYPIS LUB WYPISY 1. Licencja nr: 2. Wnioskowana liczba wypisów: a. Dokumenty potwierdzające posiadanie zdolności finansowej: euro na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu, euro na każdy następny pojazd samochodowy, b. Wykaz dodatkowych zgłoszonych pojazdów samochodowych wykorzystywanych do transportu drogowego, wraz z kserokopiami krajowych dowodów rejestracyjnych lub pozwoleń czasowych tych pojazdów, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest ich właścicielem również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nimi, c. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, d. Potwierdzenie wniesienia opłaty 2

3 CZĘŚĆ V WTÓRNIK LICENCJI LUB WYDANIE WYPISU W PRZYPADKU JEGO UTRATY 1. WNOSZĘ O WYDANIE WTÓRNIKA LICENCJI NR: LUB WYDANIE WYPISÓW NR: Z LICENCJI NR:.. 2. Okoliczności utraty dokumentu: Posiadana licencja / wypis została: zniszczona /skradziona / zagubiona (niepotrzebne skreślić) a. Dotychczasowa licencja /wypis w przypadku zniszczenia w stopniu powodującym ich nieczytelność b. W przypadku kradzieży kserokopia dokumentu potwierdzającego ten fakt np. zaświadczenie z policji c. Zobowiązanie się do zwrotu utraconej licencji lub wypisu d. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, e. Potwierdzenie wniesienia opłaty CZĘŚĆ VI FORMA ODBIORU DOKUMENTU - ODBIÓR OSOBISTY / PRZEZ PEŁNOMOCNIKA - ZA POŚREDNICTWEM POCZTY Tychy dnia: CZĘŚĆ VI ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia pracownik Urzędu) UDZIELENIE LICENCJI a. Opłata za udzielenie licencji i wydanie wypisów : b. Wydano licencję nr: I wypisy: Tychy dnia: ZMIANA LICENCJI. a. Opłata za zmianę licencji w wysokości zł b. Decyzja o mianie licencji nr z dnia Tychy dnia: 3

4 KOLEJNE WYPISY a. Opłata za wydanie wypisu (-ów) z licencji w wysokości zł b. Wydano wypisy z licencji:.. Tychy dnia: WTÓRNIK LICENCJI a. Opłata za wydanie wtórnika licencji w wysokości zł b. Wydano wtórnik licencji:.. Tychy dnia: POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTU Tychy dnia: 4

5 Załącznik nr 1 Imię i nazwisko Tychy dnia Ulica / nr domu / miejscowość / kod OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM Ja niżej podpisany (a) oświadczam, że legitymuję się certyfikatem kompetencji zawodowych Nr:.. Oświadczam, że zgodnie z art. 5 c ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym będę pełnić rolę osoby zarządzającej transportem w przedsiębiorstwie. (data) Załącznik nr 2 Imię i nazwisko Tychy dnia Ulica / nr domu / miejscowość / kod OŚWIADCZENIE O DOBREJ REPUTACJI Podając powyższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karanej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającego z art kodeksu karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że nie byłem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa kare skarbowe lub umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innym mającym związane z wykonywaniem zawodu. Nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. 5 (czytelny podpis składającego oświadczenia)

6 Imię i nazwisko Załącznik nr 3 lub Ulica / nr domu / miejscowość / kod Pieczątka firmowa OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA KIEROWCÓW Podając powyższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karanej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającego z art kodeksu karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że kierowcy, których zatrudniam spełniają (lub ewentualnie zatrudnię będą spełniać) wymagania określone w przepisach ( art. 39 a ust. 1 pkt 1-4) ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz z późn. zm.) Jednocześnie oświadczam, że w stosunku do zatrudnionych kierowców, a także innych osób niezatrudnionych przeze mnie, lecz wykonujących osobiście przewóz na moją rzecz nie wydano prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy. (data) 6

7 Powered by TCPDF ( Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy lub Adres zamieszkania (os. fizyczna) lub siedziba przedsiębiorcy (os. prawna) Pieczątka firmowa WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH Lp. Marka Typ Rodzaj Numer rejestracyjny Numer VIN Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem (data) 7