BURMISTRZ MIASTA DĘBICA UL. RATUSZOWA 2, DĘBICA

Transkrypt

1 BURMISTRZ MIASTA DĘBICA UL. RATUSZOWA 2, DĘBICA WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANĘ 1 LICENCJI NR NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ 1. Oznaczenie przedsiębiorcy (imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy) 2. Siedziba i adres przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania (wpisać adres zamieszkania, o ile miejsce jest tożsame z miejscem prowadzenia działalności gospodarczej): 1) Kod, miejscowość 2) Ulica, numer 3) Telefon 3. Numer w KRS albo informacja o wpisie w ewidencji działalności gospodarczej KRS CEIDG.. 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 5. PESEL: 6. Telefon firmowy (dane nieobowiązkowe): 7. Obszar wykonywania transportu drogowego: 8. Wnioskowany czas ważności licencji (od 2 do 50 lat) (wpisać liczbę lat) 9. Osoba wykonująca transport drogowy taksówką: (wpisać: osobiście lub imię i nazwisko zatrudnionego kierowcy) 10. PESEL zatrudnionego kierowcy: 11. Załączniki do wniosku (zaznaczyć odpowiednio): 1) Kserokopię prawa jazdy, 2) Kserokopię orzeczenia lekarskiego i psychologicznego, 3) Oświadczenie przedsiębiorcy o niekaralności wzór w załączeniu 4) Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców wzór w załączeniu 5) Oświadczenie przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewozy wzór w załączeniu 6) Wykaz zawierający dane pojazdu zgłaszanego do licencji wzór w załączeniu 1 Niepotrzebne skreślić.

2 7) Kserokopia dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego wraz z adnotacją TAXI, 8) Dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdem (zgoda współwłaściciela, umowa użyczenia lub najmu lub dzierżawy lub leasingu, itp.) 9) Kserokopię świadectwa legalizacji taksometru, 10) Dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji 11) Pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika 12. Dodatkowe informacje: 13. Forma odbioru dokumentu (zaznaczyć odpowiednio): 1) Odbiór osobisty / przez pełnomocnika (niepotrzebne skreślić) 2) Za pośrednictwem poczty czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika Informacje na temat opłat: 1) Opłata za udzielenie licencji uzależniona od wnioskowanego okresu jej ważności: a) Od 2 do 15 lat 200,00 zł b) Powyżej 15 do 30 lat 250,00 zł c) Powyżej 30 do 50 lat 300,00 zł 2) Opłata za zmianę licencji uzależniona od wnioskowanego okresu jej ważności: a) Od 2 do 15 lat 20,00 zł b) Powyżej 15 do 30 lat 25,00 zł c) Powyżej 30 do 50 lat 30,00 zł 15. Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu): Udzielono licencji zgodnie z wnioskiem przedsiębiorcy: Licencja nr nr druku Numer boczny Przyjęto dowód wpłaty za udzielenie licencji w wysokości data. podpis wydającego Potwierdzam odbiór ww. dokumentu POTWIERDZENIE ODBIORU czytelny podpis odbierającego 2 Osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą.

3 OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY O NIEKARALNOŚCI Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że nie byłem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innym mającym związek z wykonywaniem zawodu oraz nie wydano wobec mnie (jako przedsiębiorcy) prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. jednolity: Dz. U. z 2019 r. poz. 58 z późn. zm.), zobowiązują się zgłaszać na piśmie organowi,

4 OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA KIEROWCÓW Oświadczam, że zatrudniam/ewentualnie zamierzam zatrudnić kierowców lub inne osoby niezatrudnione przeze mnie, lecz wykonujące osobiście przewozy na moją rzecz, którzy nie byli skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajowości, a ponadto nie wydano im prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy. Oświadczam, że kierowcy przeze mnie zatrudnieni lub kierowcy współpracujący ze mną niezatrudnieni przeze mnie lecz wykonujący osobiście przewóz na moją rzecz, spełniają wymagania określone w art. 39a ust. 1 pkt. 1 4 ustawy z dnia 06 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2019 r. poz. 58 z późn. zm.). jednolity: Dz. U. z 2019 r. poz. 58 z późn. zm.) zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi,

5 OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY OSOBIŚCIE WYKONUJĄCEGO PRZEWOZY Jako przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy oświadczam, że nie byłem(am) skazany(a) za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowi oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy oraz spełniam wymagania określone w art. 39a ust. 1 pkt. 1 4 ustawy z dnia 06 września 2001 r. o transporcie drogowym (t. j.: Dz. U. z 2019 r. poz. 58 z późn. zm.). jednolity: Dz. U. z 2019 r. poz. 58 z późn. zm.) zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi,

6 WYKAZ ZAWIERAJĄCY DANE POJAZDU ZGŁASZANEGO DO LICENCJI Oświadczam, że będę wykorzystywał do wykonywania krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką następujący pojazd: marka, typ rodzaj / przeznaczenie numer rejestracyjny numer VIN wskazanie rodzaju prawnego do dysponowania pojazdem jednolity: Dz. U. z 2019 r. poz. 58 z późn. zm.) zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi,