WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ!

Transkrypt

1 WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ! Symbol komórki odpowiedzialnej SPO URZĄD MIASTA PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO REFERAT SPRAW OBYWATELSKICH Pasaż Karola Rudowskiego 10 tel WNIOSEK Numer procedury XIII O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ Proszę wypełnić drukowanymi literami Piotrków Tryb Imię i nazwisko / / Nazwa Miejsce zamieszkania // Adres: Ulica Nr Domu Nr Lokalu - Kod Pocztowy Miejscowość Adres Numer telefonu Status przedsiębiorcy*: wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej wpis do Krajowego Rejestru Sądowego Numer KRS Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Określenie obszaru wykonywania przewozów:... Proszę o udzielenie licencji na okres... lat (od 2 do 50 lat). Przedkładam następujące załączniki:* oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy osoby prowadzącej działalność gospodarczą, dotyczące spełniana wymogu dobrej reputacji (załącznik nr 1); kserokopia świadectwa legalizacji taksometru, kserokopia dowodu rejestracyjnego pojazdu, z adnotacją, że pojazd spełnia wymogi do przewozu osób taksówką TAXI, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdu - również dokument stwierdzający prawo do dysponowania nim, kserokopia odpowiednich uprawnień do kierowania pojazdem samochodowym,

2 kserokopia orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, kserokopia orzeczenia psychologicznego stwierdzającego brak przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy. oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy (załącznik nr2), wykaz pojazdów (załącznik nr 3), dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji Do wglądu: oryginały kserokopii załączonych dokumentów.. wnioskodawcy * zakreślić właściwe kwadraty Data sporządzenia: czerwiec 2015r.

3 Załącznik nr 1 Piotrków Trybunalski, dnia... OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany(-a) zamieszkały(-a)......, (imię i nazwisko)....., (adres zamieszkania) Pesel: oświadczam, że spełniam wymóg dobrej reputacji, o której mowa w art. 5c ust. 1 pkt. 1 oraz art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. b, tj.: - nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu, - nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego, - nie zostałem skazany za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

4 Załącznik nr 2 Piotrków Trybunalski, dnia... OŚWIADCZENIE o zatrudnieniu kierowców Ja niżej podpisany(-a):...., (imię i nazwisko) zamieszkały(-a)......, (adres zamieszkania) Pesel: Oświadczam, że: zamierzam zatrudniać kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym, którzy nie zostali skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano im prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

5 Załącznik nr 3... (pieczątka firmy) Piotrków Trybunalski, dnia... WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH, KTÓRYMI WYKONYWANY BĘDZIE TRANSPORT DROGOWY L.p. marka, typ pojazdu Rodzaj / przeznaczenie numer rejestracyjny numer VIN rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem