WNIOSEK dotyczy zaświadczenia na krajowe przewozy drogowe

Transkrypt

1 WNIOSEK dotyczy zaświadczenia na krajowe przewozy drogowe B na potrzeby własne osób rzeczy (zaznaczyć właściwy kwadrat)... Miejscowość i data Pełna nazwa firmy przedsiębiorcy Starostwo Powiatowe w Radomsku Wydział Komunikacji Adres siedziby lub miejsca zamieszkania przedsiębiorcy Przedsiębiorca jest zamieszczony (wpisać CEIDG lub podać nr wpisu w KRS) NIP Tel. kontaktowy Fax Wnoszę o: (zaznaczyć właściwy kwadrat) wydanie zaświadczenia potwierdzającego zgłoszenie prowadzenia krajowych przewozów drogowych jako działalności pomocniczej w stosunku do podstawowej działalności gospodarczej zmianę ZAŚWIADCZENIA Nr... z powodu: zmiany oznaczenia przedsiębiorcy zmiany adresu siedziby / miejsca zamieszkania przedsiębiorcy zmiany liczby pojazdów... Przewozy wykonywane będą wyszczególnionymi niŝej pojazdami pozostającymi w mojej dyspozycji: (wpisać liczbę posiadanych pojazdów właściwego rodzaju) Rodzaj pojazdu Liczba Pojazd samochodowy przewoŝący więcej niŝ 9 osób łącznie z kierowcą - dotyczy równieŝ zespołu pojazdów oraz pojazdów specjalnych Pojazd samochodowy o d.m.c. powyŝej 3,5 t przewoŝący rzeczy - dotyczy równieŝ zespołu pojazdów oraz pojazdów specjalnych Do wniosku załączam dokumenty zaznaczone na odwrotnej stronie formularza.

2 MIEJSCE NA DODATKOWE UWAGI DOTYCZĄCE WNIOSKU... Data i czytelny podpis wnoszącego uwagi I. WYKAZ DOKUMENTÓW ZAŁĄCZONYCH DO WNIOSKU - ZESTAWIENIE ZBIORCZE (zaznaczyć właściwy kwadrat oraz wyszczególnić ilość dokumentów) oświadczenie dotyczące kierowców, złoŝone na formularzu WKIII/B/1 wykaz pojazdów samochodowych, złoŝony na formularzu WKIII/B/2 wyszczególnienie zmian w wykazie pojazdów samochodowych, złoŝone na formularzu WKIII/B/3 dotychczas uŝywane zaświadczenie na krajowe przewozy drogowe na potrzeby własne wraz z wypisami oświadczenie dotyczące utraty dokumentu, złoŝone na formularzu WKIII/B/4 dowód wniesienia opłaty administracyjnej (kopia) w wysokości... zł dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnictwa dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości... zł II. ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek z wymaganymi dokumentami (zaznaczonymi powyŝej) przyjęto w dniu... Ilość dokumentów załączonych do wniosku... szt. Wniosek zaewidencjonowano w rejestrze pod pozycją Podpis i pieczątka pracownika urzędu

3 B/1 O Ś W I A D C Z E N I E Imię i nazwisko składającego oświadczenie... Miejscowość i data Adres zamieszkania składającego oświadczenie Starostwo Powiatowe w Radomsku Wydział Komunikacji PESEL/data urodzenia* Uwzględniając przepis art.33 ust.6 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (t.j. Dz.U. z 2016r. poz. 1907, z późn. zm.), ja niŝej podpisany/a składam oświadczenie o podanej niŝej treści. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia. W stosunku do mnie jako przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewóz nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Czytelny podpis składającego oświadczenie Zamierzam zatrudnić kierowców, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Zatrudnieni kierowcy będą pracownikami, o których mowa w art.4 pkt 4 lit.a ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2016r. poz.1907, z późn. zm.). Czytelny podpis składającego oświadczenie Zatrudniam kierowców, w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Zatrudnieni kierowcy są pracownikami o których mowa w art.4 pkt 4 lit.a ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2016r. poz.1907, z późn. zm.). Czytelny podpis składającego oświadczenie * Datę urodzenia wpisują osoby, które nie mają nadanego numeru PESEL. Objaśnienia 1. Składający oświadczenie zaznacza kwadrat / kwadraty obok właściwej treści i potwierdza ją czytelnym podpisem w miejscu do tego wskazanym. 2. Oświadczenie składane jest przez członków organu zarządzającego osoby prawnej, osobę zarządzającą spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą. 3. Zgodnie z art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2014r. poz. 1502) pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę.

4 B/2 Wykaz pojazdów samochodowych zgłoszonych do wniosku z dnia... dotyczącego zaświadczenia na wykonywanie krajowych przewozów drogowych osób rzeczy na potrzeby własne (zaznaczyć właściwy kwadrat) Str.... Lp. Marka, typ Rodzaj/przeznaczenie Numer Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem Pieczątka firmowa przedsiębiorcy Data i czytelny podpis przedsiębiorcy

5 B/3 WYSZCZEGÓLNIENIE ZMIAN W WYKAZIE POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH (wypełnić właściwą tabelę i podpisać w miejscu do tego wskazanym) Wpisano do wykazu następujące kolejne pojazdy: Numer Rodzaj dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania pojazdem Data sporządzenia dokumentu Wykreślono z wykazu następujące pojazdy: Numer Rodzaj dokumentu potwierdzającego utratę prawa do dysponowania pojazdem Data sporządzenia dokumentu Dokonano n/w zmian w wykazie pojazdów z uwagi na zmianę tytułu prawnego do dysponowania pojazdem: Dotychczasowy numer Aktualny numer Rodzaj dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania pojazdem Data sporządzenia dokumentu

6 B/4 O Ś W I A D C Z E N I E Imię i nazwisko składającego oświadczenie... Miejscowość i data Adres zamieszkania składającego oświadczenie Starostwo Powiatowe w Radomsku Wydział Komunikacji PESEL / data urodzenia* Ja niŝej podpisany/a składam oświadczenie o podanej niŝej treści. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złoŝenie fałszywego oświadczenia. Czytelny podpis składającego oświadczenie * Datę urodzenia wpisują osoby, które nie mają nadanego numeru PESEL. Oświadczenie składane jest przez członków organu zarządzającego osoby prawnej, osobę zarządzającą spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą.