W N I O S E K Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób/rzeczy

Transkrypt

1 W N I O S E K Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób/rzeczy cześć I - dane ogólne 1. Imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy: Adres i siedziba przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy :. 3. Adres siedziby przedsiębiorcy zgodnie z art. 5 lit a Rozporządzenia (WE) nr 1071/ /kod/ /miejscowość/ /ulica/ 4. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) lub numer w rejestrze przedsiębiorców KRS: 5. NIP: CEIDG KRS 6. Telefon kontaktowy:... część II udzielenie zezwolenia 1. Rodzaj wykonywanego transportu: - wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób, - wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego rzeczy, 2. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych: - autobus - pojazd samochodowy/zespół pojazdów 3. Wnioskowana liczba wypisów: 4. Imię i nazwisko osoby zarządzającej transportem drogowym: Miejsce zamieszkania osoby zarządzającej transportem: Certyfikat kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem drogowym Nr... Załączniki: a) oświadczenie o posiadaniu rzeczywistej i stałej siedziby oraz bazy eksploatacyjnej/ wzór w załączeniu/ b) oświadczenie o pełnieniu roli zarządzającego transportem drogowym w przedsiębiorstwie lub oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem /wzór w załączeniu/ c) kopia certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem wraz z dokumentem potwierdzającym jej związek z przedsiębiorstwem, d) dokumenty potwierdzające posiadania zdolności finansowej : euro na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu, euro na każdy następny pojazd samochodowy, e)oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców lub zamiarze współpracy niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz osobiście wykonującymi przewozy na jego rzecz /wzór w załączeniu/

2 f) oświadczenie o niekaralności lub informacja z Krajowego Rejestru Karnego osoby będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową lub prowadzącej działalność gospodarczą oraz osoby zarządzającej transportem lub osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy /wzór w załączeniu/ g) potwierdzenie wniesienia opłaty UWAGA! Po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego przedsiębiorca przekłada wykaz pojazdów samochodowych zawierających następujące dane: markę, typ, rodzaj, numer rejestracyjny, numer VIN, rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem zgłoszonym do zezwolenia. Opłaty: za udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu osób lub rzeczy 1000zł, w przypadku zgłoszenia we wniosku udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego jednego lub więcej pojazdów, pobiera się opłatę w wysokości 100zł za każdy pojazd, za wydanie wypisu z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie rzeczy lub osób na każdy pojazd samochodowy zgłoszony we wniosku 10zł /miejscowość, data/ /podpis/ część III adnotacje urzędowe a) opłata za udzielenia zezwolenia i wydania wypisów w wysokości zł... z dnia... b) wydano zezwolenie nr... c) wydano wypisy nr od... do nr..., tj. szt /data/ /podpis pracownika/ część IV - potwierdzenie odbioru... /miejscowość,data/... /podpis przedsiębiorcy/

3 ..... /Imię i nazwisko/ /miejscowość, data/ /adres/ OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem drogowym w przedsiębiorstwie: z siedzibą: /czytelny podpis składającego oświadczenie/... /Imię i nazwisko/ /miejscowość, data/ /adres/ OŚWIADCZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ NA PODSTAWIE UMOWY DO WYKONYWANIA ZADAŃ ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM W IMIENIU PRZEDSIĘBIORCY Ja niżej podpisany(a) uprawniony(a) na podstawie umowy z dnia... do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy z siedzibą oświadczam, że spełniam warunki o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009.

4 ... /Imię i nazwisko/ /miejscowość, data/ /adres/ OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA KIEROWCÓW Podając poniższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającego z art Kodeksu karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zatrudniam /zamierzam zatrudnić kierowców, lub współpracuję /zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewóz na moją rzecz, wobec których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. /czytelny podpis składającego oświadczenie/

5 /Imię i nazwisko/ /miejscowość, data/ /adres/ OŚWIADCZENIE O POSIADANIU RZECZYWISTEJ I STAŁEJ SIEDZIBY ORAZ O DYSPONOWANIU BAZĄ EKSPLOATACYJNĄ Podając poniższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającego z art Kodeksu karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany oświadczam(y), że ww. przedsiębiorstwo: a) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiada rzeczywistą i stałą siedzibę wraz z lokalami, w których prowadzona jest jego główna działalność i przechowywane są dokumenty dotyczące tej działalności, w szczególności dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników oraz dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieć właściwy organ, aby sprawdzić czy spełnione zostały warunki wykonywania zawodu przewoźnika drogowego; adres siedziby: b) dysponuje co najmniej jednym pojazdem samochodowym, który został zarejestrowany zgodnie z przepisami Rzeczypospolitej Polskiej - będąc jego właścicielem lub posiadaczem na podstawie innego tytułu; c) dysponuje bazą eksploatacyjną zlokalizowaną podać adres bazy Baza eksploatacyjna miejsce wyposażone w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów. Oświadczam również, że zostałem pouczony(a), iż podanie powyższych danych niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować odmową udzielenia zezwolenia lub jego cofnięciem.... /czytelny podpis składającego oświadczenie/.

6 OŚWIADCZENIE Sokółka, dnia... Ja niżej podpisany(-a):. (imię i nazwisko) zamieszkały(-a): numer PESEL... (kod pocztowy, miejscowość, ulica... legitymujący(-a) się dowodem osobistym nr wydanym przez. w oparciu o treść art. 7a ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym ( Dz. U. z 2016 r., poz z późn. zm.): oświadczam że: 1. Nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za poważne przestępstwo ani nie nałożone na mnie sankcji za poważne naruszenie przepisów wspólnotowych dotyczących w szczególności: czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych, maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu międzynarodowym, kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców, badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych, dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub, w odpowiednim przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób, bezpieczeństwa w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych, instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach pojazdów, praw jazdy, dostępu do zawodu, transportu zwierząt. 2. W tym najpoważniejszego naruszenia określonego w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 dotyczącego: przekroczenia maksymalnych sześcio- lub czternastodniowych okresów prowadzenia pojazdu o co najmniej 25 %, przekroczenia, w rozliczeniu dziennym, o co najmniej 50 % maksymalnego dziennego czasu prowadzenia pojazdu bez przerwy lub czasu odpoczynku trwającego nieprzerwanie przynajmniej 4,5 godziny, braku tachografu lub ogranicznika prędkości lub korzystanie z nielegalnego urządzenia, które może zmieniać zapisy w urządzeniach rejestrujących lub ograniczniku prędkości, lub fałszowanie wykresów lub danych pobranych z tachografu lub karty kierowcy, kierowania pojazdem bez ważnego certyfikatu stwierdzającego zdatność do ruchu drogowego, jeżeli taki dokument jest wymagany na mocy prawa wspólnotowego, lub z poważnym uszkodzeniem między innymi układu hamulcowego, kierowniczego,

7 kół/opon, zawieszenia lub podwozia, które mogłoby stanowić bezpośrednie zagrożenie dla bezpieczeństwa drogowego prowadzące do podjęcia decyzji o unieruchomieniu pojazdu. transportu towarów niebezpiecznych, których transport jest zakazany lub które są przewożone w sposób zakazany lub bez zezwolenia, lub bez oznaczenia ich w pojeździe jako towarów niebezpiecznych, i tym samym stanowienie zagrożenia życia lub środowiska w takim stopniu, że prowadziłoby to do podjęcia decyzji o unieruchomieniu pojazdu. przewozu osób lub towarów bez ważnego prawa jazdy lub przez przedsiębiorcę, który nie posiada ważnej licencji wspólnotowej. Posługiwania się przez kierowcę sfałszowaną kartą kierowcy, kartą, której nie jest posiadaczem lub którą otrzymał na podstawie fałszywych oświadczeń lub sfałszowanych dokumentów. przewozu towarów przekraczających o 20 % lub więcej maksymalną dopuszczalną masę całkowitą w przypadku pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej przekraczającej 12 ton oraz przekraczających o 25 % lub więcej w przypadku pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej nieprzekraczającej 12 ton. OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY(A) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA... Czytelny podpis przedsiębiorcy/osoby zarządzającej transportem Pouczenie: Oświadczenie dotyczy osoby: a) będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, b) prowadzącej działalność gospodarczą - w przypadku innego przedsiębiorcy, c) zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy ( art 7a ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym )

8 WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH Lp Marka, typ Nr rejestracyjny Numer VIN Tytuł własności... /miejscowość, data/... /podpis/

9 KLAUZULA INFORMACYJNA Oświadczam, że zgodnie z art. 13 ust. 1-2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z dnia 04 maja 2016 r., s. 1) zostałam/em poinformowana/y o tym, że: 3. administratorem moich danych osobowych jest Starosta Sokólski, ul. marsz. J. Piłsudskiego 8, Sokółka; 4. kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Starostwie Powiatowym w Sokółce możliwy jest za pośrednictwem adresu krzysztof.borowski@sokolka-powiat.pl; 5. moje dane osobowe przetwarzane będą w związku z wydanym zezwoleniem na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.; 6. moje dane osobowe nie będą przekazywane odbiorcom danych; 7. moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej; 8. moje dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji wskazanych w pkt 3 celów, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy prawa; 9. posiadam prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania; 10. mam prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzasadnione jest, że moje dane osobowe przetwarzane są przez administratora niezgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.; 11. podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, ich podanie jest obligatoryjne na mocy przepisu prawa przy czym niepodanie danych w zakresie wymaganym przez administratora może skutkować pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia; 12. moje dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane... data i czytelny podpis osoby, której dane dotyczą