W N I O S E K Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób/rzeczy

Transkrypt

1 Załącznik do procedury KM-27 W N I O S E K Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób/rzeczy CZĘŚĆ I DANE OGÓLNE 1. Imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy: Adres i siedziba przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy *: Adres siedziby przedsiębiorcy zgodnie z art. 5 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009: Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) lub numer w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego (KRS): CEIDG KRS nr 5. NIP: 6. PESEL: 7. Telefon kontaktowy: * wpisać miejsce zamieszkania, o ile miejsce to jest tożsame z miejscem działalności gospodarczej CZĘŚĆ II UDZIELENIE ZEZWOLENIA 1. Rodzaj wykonywanego transportu: (zaznaczyć odpowiedni kwadrat) wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie krajowego przewozu osób, wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie krajowego przewozu rzeczy, 2. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych: (zaznaczyć odpowiedni kwadrat) autobus pojazd samochodowy/zespół pojazdów do przewozu rzecz (o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 tony) ilość zgłaszanych pojazdów samochodowych ilość zgłoszonych pojazdów samochodowych 3. Imię i nazwisko osoby zarządzającej transportem drogowym: Miejsce zamieszkania osoby zarządzającej transportem: Certyfikat kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem drogowym Nr 6. Wnioskowana liczba wypisów:

2 7. Załączniki do wniosku: 1) Oświadczenie osoby zarządzającej transportem, że zgodnie z art. 4 ust.1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będzie pełnić rolę zarządzającego transportem albo oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy, że spełnia warunki, o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 (wzór w załączeniu). 2) Kopia certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej albo osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy. 3) Dokumenty potwierdzające posiadanie materialnego zabezpieczenia, o których mowa w art. 7 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009: 9000 euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu, 5000 euro - na każdy następny pojazd samochodowy. 4) Oświadczenie o posiadaniu rzeczywistej i stałej siedziby, oraz o dysponowaniu bazą eksploatacyjną wraz ze wskazaniem adresu bazy (wzór w załączeniu). 5) Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców lub zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym (wzór w załączeniu). 6) Informacja z Krajowego Rejestru Karnego dotycząca osoby: a) będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, b) prowadzącej działalność gospodarczą w przypadku innego przedsiębiorcy, c) zarządzającej transportem lub osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy, - o niekaralności za przestępstwa w dziedzinach określonych w art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, wymienione w art. 5 ust. 2a ustawy o transporcie drogowym. 7) Oświadczenie osób, o których mowa w pkt 6, o niekaralności za poważne naruszenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, w tym najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 (wzór w załączeniu). 8) Potwierdzenie wniesienia opłaty. UWAGA! Po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego przedsiębiorca przedkłada wykaz pojazdów zawierający następujące dane: markę, typ, rodzaj/przeznaczenie, numer rejestracyjny, numer VIN, rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem zgłoszonym do zezwolenia /wzór w załączeniu/ 8. Informacje na temat opłat: za udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego zł, w przypadku zgłoszenia we wniosku o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego jednego lub więcej pojazdów, pobiera się opłatę w wysokości 100 zł za każdy pojazd, za wydanie wypisu z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego na każdy pojazd samochodowy zgłoszony we wniosku 10 zł. CZĘŚĆ III ZMIANA ZEZWOLENIA 1. Zezwolenie Nr... seria i nr druku.. 2. Zmiana danych zawartych w zezwoleniu dotyczy: Załączniki do wniosku: a) dotychczasowe zezwolenie wraz z wypisem lub wypisami z tego zezwolenia, b) potwierdzenie wniesienia opłaty. 4. Informacje na temat opłat: za zmianę zezwolenia 100 zł, za każdy wypis z zezwolenia 50 zł;

3 CZĘŚĆ IV WYDANIE DODATKOWEGO WYPISU LUB WYPISÓW Z ZEZWOLENIA 1. Zezwolenie Nr Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych: (zaznaczyć odpowiedni kwadrat) autobus ilość zgłaszanych pojazdów pojazd samochodowy/zespół pojazdów do przewozu rzeczy ilość zgłaszanych pojazdów 3. Wnioskowana liczba wypisów: (wpisać ilość) 4. Dodatkowe informacje: Załączniki do wniosku: a) dokumenty potwierdzające posiadanie materialnego zabezpieczenia dla każdego zgłoszonego pojazdu: a euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu, b euro - na każdy następny pojazd samochodowy, b) wykaz pojazdów zawierający następujące dane: markę, typ, rodzaj/przeznaczenie, numer rejestracyjny, numer VIN, rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem dodatkowo zgłaszanym do zezwolenia, c) potwierdzenie wniesienia opłaty. 6. Informacje na temat opłat: za wydanie wypisu na każdy pojazd nie zgłoszony we wniosku o udzielenie zezwolenia 110 zł. CZĘŚĆ V - WTÓRNIK ZEZWOLENIA LUB WYDANIE WYPISU W PRZYPADKU JEGO UTRATY 1. Wnoszę o wydanie wtórnika: zezwolenia nr:... wypisu(-ów) nr... z zezwolenia nr 2. Okoliczności utraty zezwolenia lub wypisu(-ów): Posiadane zezwolenie lub wypis/y został(-a): zniszczone(-y)/skradzione(-y)/zagubione(-y) (niepotrzebne skreślić) 3. Załączniki do wniosku: a) dotychczasowe zezwolenie lub wypis(-y) w przypadku zniszczenia w stopniu powodującym ich nieczytelność, b) w przypadku kradzieży kserokopia dokumentu potwierdzającego ten fakt, np. zaświadczenie z Policji o zgłoszeniu kradzieży, c) oświadczenie o zobowiązaniu się do zwrotu utraconego zezwolenia lub wypisu/-ów /wzór w załączeniu/, d) potwierdzenie wniesienia opłaty. 4. Informacje na temat opłat: a) za wydanie wtórnika zezwolenia w przypadku jego utraty na skutek okoliczności niezależnych od przedsiębiorcy 100 zł; b) za wydanie wtórnika zezwolenia w innych przypadkach 250 zł; c) w przypadku utraty wypisu z zezwolenia za każdy 10 zł; CZĘŚĆ VI FORMA ODBIORU DOKUMENTU/- ÓW (zaznaczyć odpowiedni kwadrat) odbiór osobisty/przez pełnomocnika (niepotrzebne skreślić) za pośrednictwem poczty Kraków, dnia......

4 CZĘŚĆ VII ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia pracownik Urzędu) UDZIELENIE ZEZWOLENIA a) udzielono zezwolenia Nr.. seria i numer druku... w dniu b) wystawiono wypis(-y) z zezwolenia od nr... do nr w dniu., sztuk podpis i pieczątka pracownika ZMIANA ZEZWOLENIA a) zwrócono zezwolenie Nr... seria i numer druku... w dniu.. b) zwrócono wypis/(-y) z zezwolenia od nr od nr... do nr.. w dniu., sztuk.. c) wystawiono zezwolenie Nr. seria i numer druku... w dniu... d) wystawiono wypis/(-y) z zezwolenia od nr... do nr... w dniu., sztuk podpis i pieczątka pracownik DODATKOWE WYPISY Z ZEZWOLENIA wystawiono wypis(-y) z zezwolenia od nr... do nr... w dniu sztuk podpis i pieczątka pracownika WTÓRNIK ZEZWOLENIA LUB WYDANIE WYPISU W ZAMIAN ZA UTRACONY a) wystawiono wtórnik zezwolenia Nr seria i numer druku... w dniu.. b) wystawiono wypis(-y) z zezwolenia od nr... do nr... w dniu. sztuk podpis i pieczątka pracownika POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTU(-ÓW) Kraków, dnia......

5 Imię i nazwisko Kraków, dnia PESEL: OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem drogowym w przedsiębiorstwie:.. z siedzibą: podpis składającego oświadczenie art.4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 Przedsiębiorca wykonujący zawód przewoźnika drogowego wyznacza jedną osobę fizyczną zarządzającego transportem która spełnia warunki przewidziane w art. 3 ust. 1 lit. b i d rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 i która: a) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządza operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa; b) ma rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem, polegającym na przykład na tym, że jest jego pracownikiem, dyrektorem, właścicielem lub udziałowcem lub nim zarządza lub, jeżeli przedsiębiorca jest osobą fizyczną, jest tą właśnie osobą oraz c) posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty.

6 ... Kraków, dnia... Imię i nazwisko PESEL: OŚWIADCZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ NA PODSTWIE UMOWY DO WYKONYWANIA ZADAŃ ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM W IMIENIU PRZEDSIĘBIORCY Ja niżej podpisany(a) uprawniony(a) na podstawie umowy z dnia.. do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy: z siedzibą:., oświadczam, że spełniam warunki o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/ podpis składającego oświadczenie art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 Jeżeli przedsiębiorca nie spełnia wymogu posiadania kompetencji zawodowych, o których mowa w art. 3 ust. 1 lit. d rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, właściwy organ może zezwolić na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego bez wyznaczenia zarządzającego transportem zgodnie z ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, pod warunkiem, że a) przedsiębiorca wyznacza osobę fizyczną posiadającą miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty, spełniającą wymogi przewidziane w art. 3 ust. 1 lit. b i d rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 oraz uprawnioną na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu tego przedsiębiorcy; b) umowa wiążąca przedsiębiorcę z osoba zarządzająca transportem precyzuje zadania, które ma ona wykonywać w sposób rzeczywisty i ciągły, oraz określa zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego transportem. Zadania, które należy sprecyzować, obejmują w szczególności utrzymanie i konserwacja pojazdów, sprawdzanie umów i dokumentów przewozowych, podstawową księgowość, przydzielanie ładunków lub usług kierowcom i pojazdom oraz sprawdzanie procedur związanych z bezpieczeństwem; c) w charakterze zarządzającego transportem drogowym osoba, może kierować operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów, wykonuje określone zadania wyłącznie w interesie przedsiębiorcy, a jej obowiązki są wykonywane niezależnie od przedsiębiorców, na rzecz których dany przedsiębiorca wykonuje przewozy.

7 ... imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy NIP: OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA KIEROWCÓW Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zatrudniam / zamierzam zatrudnić kierowców, lub współpracuję /zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewóz na moją rzecz, wobec których nie orzeczono zakazu wykonywanie zawodu kierowcy. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Kraków, dnia......

8 ... imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy NIP:.. O Ś W I A D C Z E N I E Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego lub wypis/-y z zezwolenia nie zostały zatrzymane przez ograny do tego upoważnione. W przypadku odnalezienia utraconego zezwolenia lub wypisu/-ów zobowiązuję się do natychmiastowego zwrotu tego dokumentu do Referatu Transportu i Działalności Regulowanej, Wydziału Ewidencji Pojazdów i Kierowców, Urzędu Miasta Krakowa. Kraków, dnia......

9 ... imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy NIP:.. OŚWIADCZENIE O POSIADANIU RZECZYWISTEJ I STAŁEJ SIEDZIBY ORAZ O DYSPONOWANIU BAZĄ EKSPLOATACYJNĄ Ja niżej podpisany oświadczam, że ww. przedsiębiorstwo: a) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiada rzeczywistą i stałą siedzibę wraz z lokalami, w których prowadzona jest jego główna działalność i przechowywane są dokumenty dotyczące tej działalności, w szczególności dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników oraz dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieś właściwy organ, aby sprawdzić czy spełnione zostały warunki wykonywania zawodu przewoźnika drogowego; adres siedziby: b) dysponuje co najmniej jednym pojazdem samochodowym, który został zarejestrowany zgodnie z przepisami Rzeczypospolitej Polskiej - będąc jego właścicielem lub posiadaczem na podstawie innego tytułu; c) dysponuje bazą eksploatacyjną* zlokalizowaną (podać adres bazy) * Baza eksploatacyjna miejsce wyposażone w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów. Oświadczam również, że zostałem pouczony(a), iż podanie powyższych danych niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować odmową udzielenia zezwolenia lub jego cofnięciem. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Kraków, dnia......

10 Ja niżej podpisany(a): O Ś W I A D C Z E N I E osoby będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzajacej spółka jawną lub komandytową osoby fizycznej prowadzacej działalność gospodarczą osoby zarządzającej transportem Imię: Nazwisko:... Urodzony dnia:... w... PESEL:... Zamieszkały (-a): pocztowy: :. :. nr domu: nr lokalu:... Oświadczam, że zgodnie z treścią art. 7a ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. 2016, poz. 1907, z późn. zm.) nie zostałem/am skazany/na za poważne przestępstwo ani nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie przepisów wspólnotowych dotyczących w szczególności, o których mowa w art. 6 ust.1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009: czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych; maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu międzynarodowym; kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców; badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych; dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub, w odpowiednim przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób; bezpieczeństwa w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych; instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach pojazdów; praw jazdy; dostępu do zawodu; transportu zwierząt. W tym najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009: 1. a) Przekroczenie maksymalnych sześciu- lub czternastodniowych okresów prowadzenia pojazdu o co najmniej 25%. b) Przekroczenie, w rozliczeniu dziennym, o co najmniej 50% maksymalnego dziennego czasu prowadzenia pojazdu bez przerwy lub czasu odpoczynku trwającego nieprzerwanie przynajmniej 4,5 godziny. 2. Brak tachografu lub ogranicznika prędkości lub korzystanie z nielegalnego urządzenia, które może zmieniać zapisy w urządzeniach rejestrujących lub ograniczniku prędkości, lub fałszowanie wykresówek lub danych pobranych z tachografu lub karty kierowcy. 3. Kierowanie pojazdem bez ważnego certyfikatu stwierdzającego zdatność do ruchu drogowego, jeżeli taki dokument jest wymagany na mocy prawa wspólnotowego, lub z poważnym uszzeniem między innymi układu hamulcowego, kierowniczego, kół/opon, zawieszenia lub podwozia, które mogłoby stanowić bezpośrednie zagrożenie dla bezpieczeństwa drogowego prowadzące do podjęcia decyzji o unieruchomieniu pojazdu. 4. Transportu towarów niebezpiecznych, których transport jest zakazany lub które są przewożone w sposób zakazany lub bez zezwolenia, lub bez oznaczenia ich w pojeździe jako towarów niebezpiecznych, i tym samym zagrożenie/stanowienie zagrożenia życia lub środowiska w takim stopniu, że prowadziłoby to do podjęcia decyzji o unieruchomieniu pojazdu. 5. Przewóz osób lub towarów bez ważnego prawa jazdy lub przez przedsiębiorcę, który nie posiada ważnej licencji wspólnotowej. 6. Posługiwanie się przez kierowcę sfałszowaną kartą kierowcy, kartą, której nie jest posiadaczem lub którą otrzymał na podstawie fałszywych oświadczeń lub sfałszowanych dokumentów. 7. Przewóz towarów przekraczających o 20% lub więcej maksymalną dopuszczalną masę całkowitą w przypadku pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej przekraczającej 12 ton oraz przekraczających o 25% lub więcej w przypadku pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej nieprzekraczającej 12 ton. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Kraków, dnia podpis przedsiębiorcy /osoby zarządzającej transportem

11 ... imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy Wykaz pojazdów samochodowych/zespołów pojazdów L.p. marka typ rodzaj/przeznaczenie nr rejestracyjny numer VIN rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem Kraków, dnia......