P/SO/PS W N I O S E K Licencja na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym

Transkrypt

1 P/SO/PS W N I O S E K Licencja na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym CZĘŚĆ I - DANE OGÓLNE /wypełnia każda strona składająca wniosek/ 1. Imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy*: Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji lub numer w rejestrze przedsiębiorców KRS**: CEIDG KRS nr 3. NIP: 4. PESEL***: 5. Miejsce zamieszkania lub adres siedziby przedsiębiorcy****: /kod/ /miejscowość/. /ul./os./ 6. Telefon kontaktowy:. * w przypadku osoby fizycznej podać imię i nazwisko; w przypadku osoby prawnej nazwę przedsiębiorstwa ** w przypadku osoby fizycznej zaznaczyć kwadrat CEIDG, w przypadku osoby prawnej zaznaczyć kwadrat KRS i wpisać jego numer *** uzupełnić w przypadku osoby fizycznej **** w przypadku osoby fizycznej wpisać adres zamieszkania, w przypadku osoby prawnej wpisać adres siedziby CZĘŚĆ II UDZIELENIE LICENCJI 1. Rodzaj wykonywanego transportu krajowy transport drogowy w zakresie przewozu osób samochodem osobowym 2. Wnioskowany czas ważności licencji:... /nie krótszy niż 2 lata nie dłuższy niż 50 lat/ /ilość lat/ 3. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych: samochód osobowy ilość zgłaszanych pojazdów 4. Wnioskowana liczba wypisów: 5. Imię i nazwisko osoby zarządzającej transportem drogowym:... *nie dotyczy transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie drogowym rzeczy 6. Załączniki do wniosku: a) oświadczenie o pełnieniu roli zarządzającego transportem drogowym w przedsiębiorstwie /wzór w załączeniu/, b) kopia certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem, c) oświadczenie o dobrej reputacji członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółka jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy osoby prowadzącej działalność gospodarczą/wzór w załączeniu/, d) dokumenty potwierdzające posiadanie zdolności finansowej: euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu, euro - na każdy następny pojazd samochodowy, W tym celu przedsiębiorca może przedłożyć jeden z dokumentów: roczne sprawozdanie finansowe, potwierdzenie dysponowania środkami pieniężnymi w gotówce lub na rachunkach bankowych, potwierdzenie posiadania akcji, udziałów lub innych zbywalnych papierów wartościowych, gwarancja lub poręczenie bankowe, potwierdzenie własność i wartości nieruchomości. e) oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz /wzór w załączeniu/,

2 f) wykaz pojazdów zawierających następujące informacje /wzór w załączeniu/: markę, typ, rodzaj/przeznaczenie, numer rejestracyjny, numer VIN, wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem, g) pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, h) potwierdzenie wniesienia opłaty. 7. Informacje na temat opłat: za udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym: a) 2-15 lat 800 zł; b) lat 900 zł; c) lat zł. w przypadku zgłoszenia we wniosku o udzielenie licencji jednego lub więcej niż jednego pojazdu pobiera się jedną opłatę, odpowiednią dla okresu ważności licencji powiększoną o 10% tej opłaty za każdy pojazd, za wydanie wypisu z licencji na każdy pojazd samochodowy zgłoszony we wniosku o udzielenie licencji pobiera się opłatę w wysokości 1% opłaty, stanowiącej podstawę do obliczenia opłaty jak za udzielenie licencji. CZĘŚĆ III ZMIANA LICENCJI 1. Licencja nr 2. Zmiana danych zawartych w licencji dotyczy: Załączniki do wniosku: a) dotychczasowa licencja wraz z wypisem lub wypisami z tej licencji, b) pełnomocnictwo - w przypadku działania przez pełnomocnika, c) potwierdzenie wniesienia opłaty. 4. Informacje na temat opłat: za zmianę licencji pobiera się opłatę w wysokości 10 % opłaty, stanowiącej podstawę do obliczenia opłaty jak za udzielenie licencji, za każdy wypis z licencji pobiera się opłatę w wysokości 5% opłaty, stanowiącej podstawę do obliczenia opłaty jak za udzielenie licencji. CZĘŚĆ IV DODATKOWY WYPIS LUB WYPISY 1. Licencja nr 2. Wnioskowana liczba wypisów: /wpisać ilość/ 3. Załączniki do wniosku: a) dokumenty potwierdzające posiadanie zdolności finansowej: euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu, euro - na każdy następny pojazd samochodowy b) wykaz (dodatkowych) zgłoszonych pojazdów samochodowych wykorzystywanych do transportu drogowego, wraz z kserokopiami krajowych dowodów rejestracyjnych lub pozwoleń czasowych tych pojazdów, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest ich właścicielem również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nimi c) pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, d) potwierdzenie wniesienia opłaty. 4. Informacje na temat opłat: za wydanie wypisu z licencji na każdy pojazd samochodowy niezgłoszony we wniosku o udzielenie licencji pobiera się opłatę w wysokości 11% opłaty, stanowiącej podstawę do obliczenia opłaty jak za udzielenie licencji.

3 CZĘŚĆ V WTÓRNIK LICENCJI LUB WYDANIE WYPISU W PRZYPADKU JEGO UTRATY 1. Wnoszę o wydanie wtórnika licencji nr:... lub wydanie wypisu(-ów) nr... z licencji nr. 2. Okoliczności utraty dokumentu: Posiadana licencja/wypis(-y) została: zniszczona/skradziona/zagubiona. /niepotrzebne skreślić/ 3. Załączniki do wniosku: a) dotychczasowa licencja, wypis(-y) w przypadku zniszczenia w stopniu powodującym ich nieczytelność, b) w przypadku kradzieży kserokopia dokumentu potwierdzającego ten fakt (np. zaświadczenie z Policji o zgłoszeniu kradzieży), c) zobowiązanie się do zwrotu utraconej licencji lub wypisu /wzór w załączeniu/, d) pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, e) potwierdzenie wniesienia opłaty. 4. Informacje na temat opłat: Opłata za wydanie wtórnika licencji: a) w przypadku utraty na skutek okoliczności niezależnych od przedsiębiorcy 10 % kwoty stanowiącej podstawę dla obliczenia opłaty za udzielenie licencji, b) w innych przypadkach utraty licencji 25 % kwoty stanowiącej podstawę dla obliczenia opłaty za udzielenie licencji, c) w przypadku utraty wypisu z licencji pobiera się opłatę w wysokości 1% kwoty stanowiącej podstawę dla obliczenia opłaty za udzielenie licencji. CZĘŚĆ VI FORMA ODBIORU DOKUMENTU/-ÓW /zaznaczyć odpowiedni kwadrat/ - odbiór osobisty/przez pełnomocnika/niepotrzebne skreślić/ - za pośrednictwem poczty... CZĘŚĆ VII ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia pracownik Urzędu) UDZIELENIE LICENCJI a) opłata za udzielenie licencji i wydanie wypisu (-ów) w wys. zł... dowód wpłaty nr... z dnia... b) wydano licencję numer:... i wypisy: od nr... do nr... sztuk... ZMIANA LICENCJI a) opłata za zmianę licencji w wysokości zł... dowód wpłaty nr... z dnia... b) zwrócono licencję numer:... i wypisy numery: od... do... sztuk... c) wydano licencję numer:... i wypisy numery: od... do... sztuk...

4 KOLEJNE WYPISY a) opłata za wydanie wypisu (-ów) z licencji w wysokości zł... dowód wpłaty nr... z dnia... b) wydano wypisy z licencji: od... do... sztuk... WTÓRNIK LICENCJI a) opłata za wydanie wtórnika licencji w wysokości zł:... dowód wpłaty nr... z dnia... b) wydano wtórnik licencji numer:... POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTU/-ÓW Kraków, dnia...

5 Załącznik Nr 1 do wniosku o udzielenie licencji... Kraków, dnia... Imię i nazwisko -... /kod/ /poczta/... /ul./os./miejscowość/ PESEL: OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że legitymuję się certyfikatem kompetencji zawodowych Nr... Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym będę pełnić rolę osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie data Załącznik Nr 2 do wniosku o udzielenie licencji... Kraków, dnia... Imię i nazwisko -... /kod/ /poczta/... /ul./os./miejscowość/ PESEL:... Funkcja w przedsiębiorstwie OŚWIADCZENIE O DOBREJ REPUTACJI Podając poniższe dane jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art Kodeksu karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(-a) oświadczam, że nie byłem(-am) skazany(-a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innym mającym związek z wykonywaniem zawodu. Nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego czytelny podpis składającego oświadczenie

6 Załącznik Nr 3 do wniosku o udzielenie licencji... imię i nazwisko -... /kod/ /poczta/.... ulica/osiedle/miejscowość lub pieczątka firmowa OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA KIEROWCÓW Podając poniższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art Kodeksu karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że kierowcy, których zatrudniam spełniają (lub ewentualnie zatrudnię będą spełniać) wymagania określone w przepisach (art. 39a ust. 1 pkt 1-4) ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (t. j. Dz. U. z 2012 r. poz. 1265, z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, że w stosunku do zatrudnionych kierowców, a także innych osób niezatrudnionych przeze mnie, lecz wykonujących osobiście przewóz na moją rzecz nie wydano prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywanie zawodu kierowcy.....

7 ... imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy... lub... adres zamieszkania (osoba fizyczna) lub siedziba przedsiębiorcy (osoba prawna) pieczęć firmowa Wykaz pojazdów samochodowych L.p. marka typ rodzaj/przeznaczenie nr rejestracyjny numer VIN rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem