Wskazania do cięcia cesarskiego

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 1, 11-18, 2008 Wskazania do cięcia cesarskiego RYSZARD PORĘBA, MACIEJ JĘDRZEJKO, ANETA PORĘBA, URSZULA SIOMA-MARKOWSKA Streszczenie W ostatnich latach na całym świecie obserwuje się stałą tendencję do poszerzania wskazań do wykonania cięcia cesarskiego. Coraz częściej cięcie cesarskie jest wykonywane bez wskazań medycznych, stając się w świetle wiedzy medycznej i doświadczenia lekarskiego zbędną operacją położniczą. W klasycznych podręcznikach położnictwa opisane są różne podziały wskazań do operacji cięcia cesarskiego. Ze względu na znaczną wielość podziałów wskazań, wymagają one ujednolicenia. W pracy dokonano prezentacji wskazań położniczych i pozapołożniczych do cięcia cesarskiego w świetle piśmiennictwa ze szczególnym uwzględnieniem doniesień z ostatniego pięciolecia z ośrodków szpitalnych i klinicznych w kraju. Słowa kluczowe: cięcie cesarskie, wskazania Wstęp Zwiększająca się częstość cięć cesarskich zarówno pierwszorazowych, jak i wielokrotnych, a także możliwość wystąpienia powikłań okołooperacyjnych u matek nakazuje podjąć szeroką dyskusję i szczegółową analizę współczesnych wskazań do cięcia cesarskiego. Decydujące znaczenie przy wyborze metody ukończenia porodu ma sytuacja położnicza oraz doświadczenie lekarza podejmującego decyzję. Do podjęcia decyzji o sposobie rozwiązania ciąży czy ukończenia porodu konieczna jest szczegółowa analiza aktualnej sytuacji położniczej. Według stanowiska położników cięcie cesarskie, jako operacja położnicza ma na celu ukończenie ciąży lub porodu, gdy dalsze oczekiwanie na ich naturalne zakończenie przedstawia znaczne niebezpieczeństwo dla matki i dziecka. Do ukończenia porodu drogą cięcia cesarskiego obowiązują ścisłe wskazania medyczne. Określenie wskazań uzasadnia celowość wykonania cięcia cesarskiego. W ostatnich latach na całym świecie obserwuje się stałą tendencję do poszerzania wskazań do wykonania cięcia cesarskiego. Poszukiwanie przyczyn tego zjawiska skłania do prowadzenia badań retrospektywnych i prospektywnych nad tym problemem. Wskazania do cięcia cesarskiego W piśmiennictwie opisane są różne podziały wskazań do operacji cięcia cesarskiego. Ze względu na znaczną wielość podziałów wskazań wymagają one ujednolicenia. Według Dudenhausena i Pschyrembla [1] do wykonania operacji cięcia cesarskiego, występują dwa rodzaje wskazań, obejmujące z jednej strony zagrożenie rodzącej, z drugiej zagrożenie płodu lub oba jednocześnie. W klasycznym podręczniku położnictwa pt.: Położnictwo Rudolfa Klimka pod redakcją Szymańskiego spotykamy podział na dwie grupy wskazań do cięcia cesarskiego: ze strony matki i ze strony płodu [2]. Wśród wskazań ze strony matki wymienia się: przeszkody w kanale rodnym, stan po operacjach pochwowych, wady miednicy, stan po cięciu cesarskim, stan po operacjach macicy, zagrażające pęknięcie macicy, brak postępu porodu, łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska, ciąża wielopłodowa. Wskazaniami ze strony płodu są: zagrażające niedotlenienie płodu, nieprawidłowe położenie płodu, wady płodu, trombocytopenia płodu. Również Benson dokonuje podziału wskazań na dwie grupy: wskazania matczyne i płodowe [3]. Do wskazań matczynych autor zalicza: niewspółmierność porodową, słabe blizny w obrębie mięśnia macicy po przebytym cięciu lub wyłuszczeniu mięśniaków, łożysko przodujące, przedwczesne oddzielenie łożyska z krwawieniem z dróg rodnych, pierwotnie słaba czynność skurczowa macicy, nieskoordynowana czynność skurczowa macicy mimo stosowania leków pobudzających skurcze, pęknięcie macicy, guzy w obrębie miednicy małej, nieprawidłowe położenie i ułożenie płodu, stan przedrzucawkowy, ciężkie nadciśnienie indukowane ciążą, raka szyjki macicy, przetokę pęcherzowo pochwową. Wskazania płodowe według Bensona obejmują [3]: zagrażającą zamartwicę płodu niedotlenienie płodu, wypadnięcie pępowiny, płód o małej masie ciała g lub dużej masie > 3800 g, Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii i Położnictwa w Tychach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

2 12 R. Poręba, M. Jędrzejko, A. Poręba, U. Sioma-Markowska nieprawidłowe położenie płodu, cukrzycę u matki, autoimmunizację matki przeciwciałami anty Rh, opryszczkę sromu i pochwy matki. Innym podziałem wskazań spotykanym w piśmiennictwie światowym i krajowym jest podział wskazań oparty na kryterium konieczności wykonania cięcia cesarskiego. Podział ten uwzględnia wskazania bezwzględne (absolutne) i względne. W latach 70. i 80. dwudziestego wieku ten podział był szeroko akceptowany. Wskazania bezwzględne wynikają z warunków anatomicznych uniemożliwiających przeprowadzenie porodu żywego (a nawet martwego) dziecka drogami natury [4]. Są to przypadki wrodzonego zwężenia miednicy lub deformacji nabytej i przypadki guzów uniemożliwiających przejście płodu przez kanał rodny. Tych wskazań jest niewiele. Wskazania względne są związane z istnieniem czynników ryzyka ciążowego lub porodowego. Są to stany zagrożenia dla życia i zdrowia płodu i matki, które mogą zaistnieć w ciąży przed rozpoczęciem czynności porodowej albo na początku lub w toku porodu. Według Troszyńskiego [4] do wskazań względnych należą: miednica miernie zwężona, miednica długa, guzy w miednicy mniejszej, łożysko centralnie przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska w czasie ciąży lub na początku porodu, położenie poprzeczne donoszonego płodu, niektóre ułożenia odgięciowe przy przedłużonym porodzie, położenia miednicowe, zwłaszcza przy miednicy nieprawidłowej, po przedwczesnym odpłynięciu płynu owodniowego, przy przedłużonym porodzie i u pierworódki, po operacjach w trzonie macicy, poprzednio martwe urodzenia w okresie przed lub w czasie porodu, rzucawka lub stan przedrzucawkowy niepoddający się leczeniu, niektóre choroby układowe, gdy przewiduje się trudny poród drogami natury lub poród się przedłuża, lub gdy wcześniejsze ukończenie ciąży jest wskazane ze względu na stan matki i/lub gdy warunki dla płodu pogarszają się wobec narastającej niewydolności łożyska (choroby serca, nerek), stan po uprzednim cięciu cesarskim, jeżeli pacjentka drogami natury nie rodziła lub gdyby poród wymagał prowokacji (nieprzygotowanie szyjki macicy lub istnieje to samo wskazanie, jakie było poprzednio), wypadnięcie pępowiny, późne deceleracje lub utrzymująca się bradykardia, objawy przenoszenia płodu. Niektórzy autorzy prezentują stanowisko, iż obecnie wskazania do cięcia cesarskiego mają charakter względny, na co wskazuje zjawisko wykonywania cięcia cesarskiego wyłącznie z powodu wyboru matki w przypadku braku wskazań położniczych [5]. Dudenhausen i Pschyrembel [1] podają także inny podział wskazań do cięcia cesarskiego uwzględniający kryterium czasu wystąpienia czynności skurczowej. Według kryterium czasu wystąpienia czynności skurczowej wskazania dzielą na: pierwotne przed rozpoczęciem czynności skurczowej, wtórne w trakcie trwania akcji porodowej. Dawny, powszechnie zaakceptowany podział wskazań na matczyne i płodowe obecnie wydaje się zbyt sztywny i nieaktualny. Istnieje więcej wskazań, wynikających jednocześnie ze strony płodu, jak i matki. Współcześnie dysponując nowymi metodami diagnostycznymi, pozwalającymi ocenić bardzo precyzyjnie stan płodu i matki, według doświadczeń Kliniki w Tychach powinno rozpatrywać się wskazania do cięcia cesarskiego w kategoriach wskazań prewencyjnych (elektywnych) lub według kryterium stopnia pilności operacji. Usystematyzowanie wskazań do cięcia cesarskiego pod kątem ich praktycznego zastosowania należy uznać obecnie za najbardziej przydatny. Beck i Albrecht [cyt. za 6] dokonują podziału wskazań do cięcia cesarskiego według kryterium prewencji powikłań (tabela 1). Wyróżniają trzy grupy wskazań: wskazania prewencyjne bez objawów zagrożenia płodu, wskazania prewencyjne z objawami rozpoczynającego się zagrożenia płodu, bezzwłoczne cięcie (wskazania życiowe). Tabela 1. Wskazania do cięcia cesarskiego wg. Beck i Albrecht [cyt. za 6] Wskazania prewencyjne bez objawów zagrożenia płodu Wskazania prewencyjne z objawami rozpoczynającego się zagrożenia płodu Bezzwłoczne cięcie (wskazania życiowe) ryzyko anamnestyczne, zaburzenia mechanizmu porodowego, zaburzenia czynnościowe przewlekłe ostre podostre ciężkie zagrożenie płodu, rozpoznane na podstawie zmian w zapisie KTG i objawów kwasicy Według Słomki i Bręborowicza obecnie dominują cztery główne wskazania do cięcia cesarskiego [6]. Są to: objawy zagrożenia płodu, brak postępu porodu, nieprawidłowe położenie płodu miednicowe lub poprzeczne, nieudana próba porodu po uprzednim cięciu cesarskim. W innym opracowaniu wśród najczęstszych wskazań wymienia się:

3 Wskazania do cięcia cesarskiego 13 zagrażające niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu, niewspółmierność płodowo-miednicowa, nieprawidłowe położenie płodu, przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące, płód o bardzo niskiej (< 1500 g) i niskiej (< 2000 g) masie ciała, ciąża wielopłodowa, wybrane wady rozwojowe płodu (duże wodogłowie, wady powłoki jamy brzusznej), opryszczka narządów rodnych kobiety powyżej 4 6 godzin po pęknięciu pęcherza płodowego [7]. Na podstawie wieloletnich obserwacji własnych i praktyki klinicznej oraz dostępnych danych literaturowych Słomko, Poręba, Drews, Niemiec [8] proponują usystematyzowanie wskazań do cięcia cesarskiego pod kątem praktycznego ich zastosowania. W tym podziale za najbardziej praktyczne kryterium podziału wskazań, uznano stopień pilności operacji. Wyróżniono cztery grupy wskazań: 1) Wskazania elektywne (planowe). 2) Wskazania pilne. 3) Wskazania naglące. 4) Wskazania nagłe (natychmiastowe). 1. Wskazania elektywne (planowe) Nie ma potrzeby niezwłocznego wykonania operacji cięcie cesarskie odbywa się w ustalonym terminie, czynniki uniemożliwiające poród siłami natury są znane, nie ma bezpośredniego zagrożenia życia matki ani płodu przed rozpoczęciem czynności skurczowej. Ciężarna może bezpiecznie oczekiwać na operację dni, a nawet tygodnie. Przykłady: nieprawidłowe położenie płodu, niewspółmierność płodowo miednicza (wady anatomiczne miednicy, makrosomia od 4500 g, duży płód w cukrzycy od 4250 g), zagrażająca dystocja barkowa, cienka blizna macicy, po przebytym cięciu cesarskim poniżej < 2 mm, wszystkie wskazania pozapołożnicze (neurologiczne, okulistyczne, ortopedyczne, hematologiczne, kardiologiczne, psychiatryczne, inne). Decyzję podejmuje doświadczony położnik wypełniając i podpisując odpowiednio opracowany formularz kwalifikacji do cięcia. 2. Wskazania pilne Czynniki potencjalnie zagrażające życiu i zdrowiu matki i płodu istnieją, ale nie stanowią bezpośredniego zagrożenia życia w danej chwili, lecz istnieją przesłanki, że pogorszenie może wystąpić w każdej chwili, a dalsze oczekiwanie i ewentualny postęp porodu może pogorszyć sytuację położniczą i warunki do wykonania cięcia. Pacjentka powinna być operowana po uzyskaniu wyników niezbędnych badań. Przykłady: nieprawidłowe ułożenie główki, nieprawidłowe położenie płodu przy trwającej czynności skurczowej, zagrażająca dystocja barkowa, dystocja szyjkowa, ciężki stan przedrzucawkowy, poród przedwczesny płodu, dla którego poród drogami rodnymi stanowi poważne ryzyko uszkodzenia lub śmierci. Decyzję podejmuje doświadczony położnik po wnikliwym przeanalizowaniu dostępnych danych. 3. Wskazania naglące Zaburzenia potencjalnie zagrażające życiu i zdrowiu matki oraz płodu występują i powtarzają się w krótkich odstępach czasu, bezpośrednie zagrożenie życia matki lub płodu może nastąpić w każdej chwili, pacjentka powinna być operowana jak najszybciej (minuty, godziny). Należy pobrać krew na badania laboratoryjne i oczekiwać wyników podczas trwania operacji. Przykłady: powtarzające się epizody bradykardii, deceleracje późne lub zmienne przy nieefektywnej czynności skurczowej niezapewniającej prawidłowego postępu porodu, głęboka bradykardia płodu niereagująca na leczenie zachowawcze, zagrażająca rzucawka. Decyzję podejmuje doświadczony położnik po wnikliwym przeanalizowaniu dostępnych danych. 4. Wskazania nagłe natychmiastowe Zaburzenia płodowe lub matczyne występujące w sposób ciągły, bezpośrednio zagrażają życiu i zdrowiu matki lub płodu. Cięcie powinno być wykonane niemal natychmiast (w ciągu minut), bez oczekiwania na wyniki badań laboratoryjnych, a nawet bez oznaczenia grupy krwi. Krew do badań laboratoryjnych należy pobrać w trakcie trwania operacji. Przykłady: wypadnięcie pępowiny, podejrzenie krwotoku wewnętrznego spowodowanego pęknięciem macicy, odklejenie łożyska, rzucawka, zagrażająca rzucawka, ciężka bradykardia płodu. Decyzję o konieczności wykonania nagłego cięcia cesarskiego podejmuje specjalista położnik. Obecnie wraz ze wzrostem odsetka cięć cesarskich, nastąpiła zmiana częstości poszczególnych wskazań do wykonywania tego zabiegu. Rozwój metod diagnostyki dobrostanu płodu dopro-

4 14 R. Poręba, M. Jędrzejko, A. Poręba, U. Sioma-Markowska wadził do wzrostu odsetka cięć cesarskich wykonywanych z powodu zagrożenia płodu oraz braku postępu porodu. W doniesieniach wielu autorów analizujących wskazania położnicze do cięcia cesarskiego za cztery najważniejsze wskazania w ostatnim pięcioleciu uważane są: hipoksja płodu, brak postępu porodu, nieprawidłowe położenie i/lub ułożenie płodu oraz stan po cięciu cesarskim [5, 9-13]. Możliwość przedporodowej ultrasonograficznej oceny grubości blizny dolnego odcinka macicy po poprzednim cięciu cesarskim pozwala dokonać właściwej kwalifikacji ciężarnych do ponownego wykonania cięcia i zredukować liczbę cięć z powodu stanu po cięciu cesarskim. Wśród wskazań rzutujących na wzrost wskaźnika cięć cesarskich należy wymienić także inne elektywne wskazania położnicze takie jak: makrosomia płodu, ciąża bliźniacza, cukrzyca, nadciśnienie, wady płodu, wady macicy i pochwy, stan po leczeniu niepłodności, zawansowany wiek ciężarnej, hipotrofia, obciążony wywiad, ciąża przeterminowana, brak akceptacji porodu siłami natury [14]. Dyskusja na temat rozszerzonych wskazań elektywnych do cięcia cesarskiego, a zwłaszcza elektywnego cięcia na życzenie od kilku lat budzi kontrowersje. Wskazania pozapołożnicze Wskazania pozapołożnicze do wykonania operacji cięcia cesarskiego wymagają szerszego omówienia. W ostatnich latach nastąpił wzrost odsetka cięć cesarskich ze wskazań pozapołożniczych [11, 13-15]. Lekarze innych specjalności stosunkowo łatwo wystawiają opinie z sugestią ukończenia ciąży przez cięcie cesarskie. Tego rodzaju wskazania powinny być ustalane indywidualnie dla każdej ciężarnej w zespole interdyscyplinarnym. Najczęstszymi pozapołożniczymi wskazaniami do cięcia cesarskiego, często nadużywanymi, są wskazania okulistyczne, których odsetek w ostatnich latach wzrósł z 39,7% vs 47,6% [15]. W przypadkach wątpliwych należy weryfikować tego typu wskazania podczas pobytu pacjentki na oddziale. Wskazania do operacji cięcia cesarskiego w przypadku niektórych schorzeń mających wpływ na stan narządu wzroku obejmują obecnie wyłącznie zaawansowane retinopatie oraz odwarstwienie siatkówki. Według Romaniuk i wsp. [16] dotychczas nie udowodniono wpływu porodu siłami natury na postęp retinopatii cukrzycowej. Autorzy prezentują pogląd, iż w nadciśnieniu tętniczym stan naczyń siatkówki odpowiada stanowi naczyń łożyska. Po kilku miesiącach od porodu siatkówka oraz ciałko szkliste odzyskują stan sprzed ciąży [16]. Wzrost ciśnienia w górnej połowie ciała przenosi się również na gałki oczne podczas parcia, zapobiegając odklejeniu się siatkówki. W przypadku rzekomego guza mózgu (podwyższone ciśnienie śródczaszkowe z towarzyszącym obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego oraz bólami głowy bez obecności procesu rozrostowego i innych zaburzeń OUN) uważa się, że cięcie cesarskie powinno być wykonywane tylko w ciężkich postaciach tego zespołu. Jednym z częstych wskazań okulistycznych do cięcia cesarskiego jest krótkowzroczność. W drugim okresie porodu w mechanizmie Valsalvy dochodzi do zaburzeń ciśnienia wewnątrzgałkowego, przekrwienia naczyniówki. Krwotoki siatkówkowe zdarzają się częściej u położnic z wysoką krótkowzrocznością (kilkanaście kilkadziesiąt dioptrii.) Na podstawie przeglądu piśmiennictwa stwierdza się, iż nie występuje progresja zmian siatkówki po porodzie silami natury. W sytuacji występowania zmian degeneracyjnych siatkówki predysponujących do odwarstwienia siatkówki oraz w zwyrodnieniu kraciastym siatkówki należy rozważyć zabezpieczającą profilaktyczną fotokoagulację (laseroterapię) przed porodem. Wskazania kardiologiczne w zależności od stopnia niewydolności krążenia obejmują schorzenia powodujące III i IV stopień niewydolności krążenia w skali NYHA. Stopień I i II w skali NYHA nie stanowi wskazań do cięcia cesarskiego. Wskazania pulmonologiczne określa się najczęściej w trakcie porodu analizując gazometrię i stopień niewydolności oddechowej objawiający się hiperwentylacją z towarzyszącą hipokapnią, spadkiem saturacji i zaburzeniami ph. Wskazania ortopedyczne najczęściej pokrywają się z patologią położniczą w obrębie miednicy. W ostatnim pięcioleciu wskazania ortopedyczne dotyczyły większego odsetka kobiet rozwiązanych operacyjnie [11, 13-15]. Ze wskazań neurologicznych uważa się niemal wyłącznie: krwawienia domózgowe oraz guz mózgu. Wskazania psychiatryczne są rzadkimi, ale jednymi z bardziej kontrowersyjnych wskazań pozapołożniczych. Najczęściej w uzasadnieniu wskazuje się na brak akceptacji porodu siłami natury i nastawienie lękowe do porodu. W analizowanym własnym materiale w ostatnim okresie systematycznie wzrastał udział kobiet rozwiązanych cięciem cesarskim z powodu braku akceptacji porodu siłami natury. W 2005 roku odnotowano 8 przypadków cięć cesarskich wykonanych z powodu odmowy rodzącej do odbycia porodu siłami natury [14]. Wiele tego typu wskazań należy traktować krytycznie oraz rozważać je jako wskazania czasowe, które mogą podlegać weryfikacji w czasie skutecznej psychoterapii i farmakoterapii oraz nabywania wiedzy o porodzie w szkole rodzenia. Wskazania do cięcia cesarskiego w ciąży wielopłodowej Poród w ciąży wielopłodowej, niezależnie od stopnia intensyfikacji opieki prenatalnej, stanowi dla płodów kolejne zagrożenie, znacznie wyższe od stwierdzanego w porodzie jednopłodowym. Występują ze zwiększoną częstością, zarówno wszystkie powikłania, jakie towarzyszą porodowi pojedynczego płodu, jak i inne specyficzne wyłącznie dla ciąż wielopłodowych, stanowiąc dodatkowe zagrożenie dla prawidłowego przebiegu porodu.

5 Wskazania do cięcia cesarskiego 15 Porody ciąż wielopłodowych wymagają odrębnego, znacznie rozszerzonego sposobu postępowania, w tym również wskazań do cięcia cesarskiego [17-19]. Wskazania elektywne: pierwszy płód w położeniu miednicowym (20%), obecność drugiego płodu może wpływać na stopień przygięcia główki pierwszego, możliwość zakleszczenia bliźniąt (1 : 88 porodów). płód drugi większy od pierwszego > 25%, ciąża bliźniacza jednoowodniowa (cięcie cesarskie w tyg.), bliźnięta nierozdzielone (cięcie cesarskie w tygodniu ciąży sposobem klasycznym, w celu zapewnienia wystarczającej ilości miejsca dla przeprowadzenia bardzo skomplikowanych niekiedy rękoczynów), inne, jak w ciąży jednopłodowej (np. łożysko przodujące), ciąża trojacza i o wyższej krotności. Wskazania względne: ciąża bliźniacza jednokosmówkowa dwuowodniowa, stan po przebytym cięciu cesarskim, ciąża bliźniacza < 32. tygodnia, pierworódka: płód pierwszy w położeniu główkowym, drugi w niegłówkowym, zgon wewnątrzmaciczny pierwszego płodu w III trymestrze ciąży, brak odpowiedniego przygotowania dróg rodnych dla porodu drugiego płodu, zakleszczenie bliźniąt (częstość 1:16). Wskazania nagłe: zakleszczenia płodów w miednicy dużej (cięcie cesarskie sposobem klasycznym), po wykonaniu manewru Zavanelliego, położenie miednicowo-miednicowe, z urodzonymi na zewnątrz kończynami dolnymi obu płodów i zahamowaniem dalszego postępu porodu (nawet w przypadkach gdy oba płody są martwe) [17-19].Cięcie cesarskie na drugim płodzie po porodzie pochwowym pierwszego. Częstość: od 3,5 do 9,5%. Wyższa częstość w przypadkach, gdy drugi płód jest w położeniu niegłówkowym (2 razy częściej), przerwa między porodem pierwszego i drugiego płodu wynosi > 60 min (8 razy częściej) i drugi płód większy niż pierwszy o więcej niż 500 g (2 razy częściej). Wskazania: położenie poprzeczne drugiego płodu, niedotlenienie wewnątrzmaciczne drugiego płodu, wypadnięcie pępowiny drugiego płodu, przedwczesne oddzielenie łożyska, przedłużająca się (> 60 min) przerwa między porodami bliźniąt, nieudana próba obrotu zewnętrznego lub wewnętrznego na drugim płodzie, brak doświadczenia położnika w prowadzeniu porodu w położeniu niegłówkowym. Decyzja o cięciu cesarskim na drugim płodzie powinna być szybka. Jej odraczanie może prowadzić do zgonu i poważnych urazów śródporodowych u noworodka [17-19]. Wskazania do cięcia cesarskiego w położeniu podłużnym miednicowym płodu Za bezwzględne wskazania do cięcia cesarskiego w przypadku położenia miednicowego płodu należy przyjąć: przypuszczalna masa płodu (EFW) > 3750 g, poród przedwczesny (< 34 tygodni) lub płód z masą ciała < 2000 g, ułożenie stópkowe lub kolankowe niezupełna część przodująca może prowadzić do: osłabienia akcji skurczowej macicy, większego prawdopodobieństwa wypadnięcia sznura pępowinowego, przedwczesnego wypadnięcia stópek płodu przy niecałkowitym rozwarciu szyjki macicy, nadmiernie odgięta ku tyłowi główka płodu (USG), zwężona miednica matki, niektóre wady płodu, powikłania ciąży: nadciśnienie indukowane ciążą, cukrzyca u matki, łożysko przodujące, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego > 12 godzin, ciąża po terminie, zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego płodu (IUGR), niewydolność łożyska, obciążony wywiad położniczy, zaburzenia czynności skurczowej macicy, pierworódka, położenie miednicowe I płodu w ciąży bliźniaczej. W pozostałych przypadkach położenia podłużnego miednicowego płodu, próba porodu drogą pochwową w położeniu miednicowym u dobrze zdiagnozowanych, ściśle wyselekcjonowanych pacjentek, zwłaszcza wieloródek, wydaje się odpowiednią opcją. W wybranych przypadkach położenia podłużnego miednicowego płodu, po uwzględnieniu przeciwwskazań, należy podjąć próbę wykonania obrotu zewnętrznego płodu [4]. Poród z położenia podłużnego miednicowego płodu może odbyć się drogami rodnymi przy odpowiednich warunkach współmierności płodowo-miedniczej (obszerna miednica kostna, masa ciała płodu < 3500 g) oraz przy akceptacji takiego rozwiązania przez ciężarną [6]. Dwudziestoletnie doświadczenia prospektywnych badań ciąż i porodów w położeniu miednicowym w oparciu o model diagnostyczno-prognostyczny pozwalają w pewnych przypadkach przeprowadzić poród drogami rodnymi bez ryzyka dla dziecka i matki. Należy uwzględnić czynniki istotne dla rokowania przy prowadzeniu porodu drogami naturalnymi w położeniu miednicowym płodu według Słomko [6].

6 16 R. Poręba, M. Jędrzejko, A. Poręba, U. Sioma-Markowska Poród po cięciu cesarskim W piśmiennictwie światowym coraz częściej stawia się poród siłami natury po cięciu cesarskim wielokrotnym jako bezpieczniejszą alternatywę dla kolejnego cięcia cesarskiego. Kobiecie ciężarnej lub rodzącej, która przebyła cięcie cesarskie wykonane poprzecznie w dolnym odcinku macicy, należy zaproponować próbę porodu drogą pochwową. Poinformować we właściwy sposób, o korzyściach takiego postępowania oraz o możliwym ryzyku dla niej i dziecka. Należy uzyskać świadomą zgodę pacjentki na próbę porodu drogami rodnymi z załączoną właściwą dokumentacją.według Kanadyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów [20] kierunki postępowania u ciężarnych i rodzących po przebytym cięciu cesarskim są następujące: 1) Kobiecie ciężarnej lub rodzącej, która przebyła cięcie cesarskie wykonane poprzecznie w dolnym odcinku macicy należy zaproponować próbę porodu drogą pochwową. Poinformować we właściwy sposób, o korzyściach takiego postępowania oraz o możliwym ryzyku dla niej i dziecka. Należy uzyskać świadomą zgodę pacjentki na próbę porodu drogami rodnymi z załączoną właściwą dokumentacją. 2) W karcie przebiegu ciąży i porodu należy umieścić dokumentację o sposobie nacięcia macicy w poprzednim cięciu cesarskim. 3) Dla zapewnienia bezpieczeństwa kobieta ciężarna powinna rodzić w szpitalu, w którym będzie możliwość wykonania natychmiastowego cięcia cesarskiego. Szpital powinien posiadać odpowiedni personel położniczy sali operacyjnej, anestezjologiczny i neonatologiczny. 4) Każdy szpital powinien opracować strategię postępowania dla zespołu prowadzącego poród po przebytym cięciu cesarskim. 5) Podejmując próbę porodu drogami rodnymi, po przebytym cięciu cesarskim, należy prowadzić ciągłe elektroniczne monitorowanie czynności serca płodu. 6) W przypadku podejrzenia pęknięcia macicy wymagane jest natychmiastowe wykonanie laparotomii w celu zmniejszenia powikłań oraz zgonu matki i noworodka. 7) U kobiet rodzących z podjętą próbą porodu drogami rodnymi nie jest przeciwwskazana stymulacja porodu oksytocyną. 8) Stymulacja porodu oksytocyną może stanowić większe ryzyko i dlatego należy ją stosować ostrożnie po właściwym przeanalizowaniu sytuacji położniczej. 9) Nie należy stosować indukcji porodu prostaglandynami PGE2 (Dinoproston) i PGE1 (Misoprostol) ze względu na zwiększone ryzyko pęknięcia macicy. 10) Cewnik Foleya można bezpiecznie stosować w przypadku niedojrzałej do porodu szyjki macicy u kobiet planujących poród drogami rodnymi po przebytym cięciu cesarskim. 11) Kobiety z przebytym więcej niż jednym cięciem cesarskim mogą podejmować próbę porodu drogą pochwową, chociaż próba ta wiąże się ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy. 12) Ciąża wielopłodowa nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do porodu drogami rodnymi u kobiet po przebytym cięciu cesarskim. 13) Cukrzyca nie jest przeciwwskazaniem do podjęcia próby porodu drogami rodnymi u kobiet po przebytym cięciu cesarskim. 14) Podejrzenie makrosomii płodu nie stanowi przeciwwskazania do porodu drogami rodnymi u kobiet po przebytym cięciu cesarskim. (Według stanowiska PTG należy rozważyć rozwiązanie przez cięcie cesarskie). 15) Kobiety rodzące w okresie miesięcy po przebytym cięciu cesarskim należy poinformować o zwiększonym ryzyku pęknięcia macicy podczas porodu. 16) Poród po 40. tygodniu ciąży nie stanowi przeciwwskazania do podjęcia próby porodu drogami rodnymi u kobiet po przebytym cięciu cesarskim. 17) Należy dążyć do uzyskania dokumentacji lekarskiej opisującej przebieg poprzedniego cięcia cesarskiego w celu ustalenia sposobu wykonania nacięcia macicy. 18) W przypadku blizny niewiadomego rodzaju w określeniu prawdopodobieństwa przebytego poprzecznego nacięcia macicy w dolnym odcinku pomocna jest informacja dotycząca okoliczności przeprowadzenia cięcia cesarskiego. Jeśli prawdopodobieństwo poprzecznego nacięcia macicy w dolnym odcinku jest duże, można zaproponować próbę porodu drogami rodnymi. Rozpoznawanie zagrażającego pęknięcia blizny macicznej u ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim powinno obejmować: wywiad (badanie podmiotowe), badanie palpacyjne dolnego odcinka macicy przez powłoki brzuszne oraz zastosowanie ultrasonografii w ocenie dolnego odcinka macicy. Badanie ultrasonograficzne dolnego odcinka jest przydatne w prognozowaniu blizny po cięciu cesarskim [21-23]. Podczas porodu w postępowaniu należy uwzględnić: badanie podmiotowe odczucia rodzącej dotyczące dolnego odcinka macicy podczas skurczów porodowych i w przerwie między skurczami, ocenę palpacyjną bolesności dolnego odcinka macicy w przerwie między skurczami, obserwację krwawienia z kanału szyjki macicy. Po porodzie drogami rodnymi należy wykonać ręczną kontrolę blizny macicznej po przebytym cięciu cesarskim. Kobiety ciężarne i rodzące po przebytym cięciu cesarskim mogą być zakwalifikowane do porodu, gdy spełnione są wszystkie procedury ustalonego postępowania diagnostycznego w karcie diagnostycznej bezpiecznego porodu, a rodząca akceptuje próbę porodu drogami rodnymi. Poród po przebytym cięciu cesarskim może być bezpieczny, gdy istnieją dogodne warunki ze strony rodzącej i płodu, a zespół prowadzący poród jest przygotowany do szyb-

7 Wskazania do cięcia cesarskiego 17 kiego wykonania cięcia cesarskiego w przypadku pojawiających się powikłań podczas porodu. Cięcie cesarskie na życzenie Cięcie cesarskie na życzenie stanowi nowy problem ostatnich lat. Trwa dyskusja, czy można wykonać cięcie cesarskie w sytuacji, gdy nie ma wskazań medycznych, a ewentualne wykonanie zabiegu podyktowane jest wyłącznym życzeniem rodzącej. Głównym powodem do podejmowania decyzji o cięciu cesarskim na życzenie jest lęk pacjentki. Lęk można zredukować, poprzez odpowiednią psychoterapię ciężarnej oraz akcję edukacyjną społeczeństwa. Cięcie cesarskie na życzenie, bez wskazań medycznych, uważa się za niedopuszczalne. Decyzja o chirurgicznym wkroczeniu w jamę brzuszną powinna należeć wyłącznie do lekarza specjalisty ginekologa-położnika, który opierając się na wiedzy, posiadanym doświadczeniu klinicznym oraz dogłębnej analizie indywidualnego przypadku wybiera rozwiązanie najbardziej korzystne dla zdrowia i życia pacjentki oraz jej dziecka. Stanowisko polskich położników i prawników [6, 24-28] jest jednoznaczne. Jeśli nie ma wskazań uzasadnionych czynnikami medycznymi, lekarz ma obowiązek pouczyć pacjentkę o możliwościach przeprowadzenia porodu siłami i drogami natury. W świetle art Kodeksu Karnego dopuszczenie do poważnego zabiegu operacyjnego oczywiście zbędnego w świetle wiedzy medycznej i doświadczenia lekarskiego, które naraża kobietę na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, wypełnia znamiona przestępstwa. Wyrażenie przez lekarza zgody na przeprowadzenie operacyjnego zabiegu cesarskiego cięcia na wyłączne życzenie rodzącej przy braku wskazań mających uzasadnienie w stanie zdrowia rodzącej bądź płodu, stanowi zawiniony błąd w sztuce lekarskiej i może skutkować odpowiedzialnością lekarza za naruszenie zasad wykonywania zawodu, a nawet odpowiedzialnością karną i cywilną [25, 27]. Lekarz nie może na wyłączne życzenie pacjentki podczas porodu podejmować działań, które w świetle wiedzy medycznej nie znajdują uzasadnienia. Odpowiedzialności karnej lekarza za czyn popełniony chociażby nieumyślnie nie wyłącza przy tym zgoda pacjentki, ani jej życzenie, ponieważ to na lekarzu ciąży obowiązek opieki nad kobietą w trakcie porodu. Dokonanie zabiegu cesarskiego cięcia na wyłączne życzenie kobiety rodzącej w sytuacji braku wskazań medycznych obejmujących z jednej strony zagrożenie zdrowia bądź życia rodzącej, z drugiej zaś zagrożenie płodu lub obojga jednocześnie z prawnego punktu widzenia kwalifikować należy jako dokonanie zabiegu operacyjnego oczywiście zbędnego. Stanowisko Departamentu Prawnego Ministerstwa Zdrowia z dnia r. w sprawie wykonania cięcia cesarskiego na życzenie W określonych sytuacjach odnośnie niektórych procedur wykonanie przez lekarza zabiegu operacyjnego albo zastosowanie metody diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta wymaga pisemnej zgody pacjenta (art. 34 ust. 1 i 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty) nie zwalnia to jednak lekarza od odpowiedzialności za wybór metody leczenia jako błędu w sztuce lekarskiej. Zatem narzucenie przez pacjentkę sposobu leczenia, a w omawianej sprawie wykonania cięcia cesarskiego na żądanie, nie zwalnia lekarza od odpowiedzialności za wybór tego sposobu przeprowadzania porodu i jego wykonanie. Należy również zwrócić uwagę na przepis art. 37 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z nim, w razie wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych lekarz z własnej inicjatywy bądź na wniosek pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, jeżeli uzna to za uzasadnione w świetle wymagań wiedzy medycznej, powinien zasięgnąć opinii właściwego lekarza specjalisty lub zorganizować konsylium lekarskie. Powyższe zasady mają zastosowanie również do zasadności przeprowadzania cięć cesarskich na żądanie. Podsumowanie Przestrzeganie poniżej prezentowanych zasad postępowania może przyczynić się do obniżenia odsetka cięć cesarskich i próby ograniczenia dalszego wzrostu liczby tych operacji. 1) Ścisłe określenie wskazań do wykonania cięcia cesarskiego. 2) Unikanie przedwczesnego stawiania wskazań, szczególnie przez lekarzy poradni ginekologicznych. 3) Lekarze gabinetów i poradni odpowiadając na pytania pacjentki, co do sposobu rozwiązania ciąży, powinni informować ciężarną, że decyzja o sposobie rozwiązania ciąży pozostaje w gestii lekarzy oddziałów położniczo-ginekologicznych, odpowiedzialnych za prowadzenie porodu. 4) Częstsze podejmowanie próby porodu drogą pochwową po przebytym cięciu cesarskim. 5) Precyzyjne określanie stanu zagrożenia płodu jako wskazania do cięcia. 6) Zmniejszenie lęku przed porodem poprzez zwiększenie aktywności szkół rodzenia w zakresie promowania porodu siłami natury. 7) Częstsze stosowanie znieczulenia do porodu. 8) W okresie ciąży (w szkołach rodzenia) ocenianie poziomu lęku przed bólem porodowym i organizowanie prelekcji z anestezjologiem w celu uświadomienia ciężarnych o możliwości wyłączenia bólu w porodzie. 9) Umożliwienie zapoznania się pacjentki z salą poro-

8 18 R. Poręba, M. Jędrzejko, A. Poręba, U. Sioma-Markowska dową już w okresie ciąży i przedstawienie możliwości łagodzenia bólu w porodzie. 10) Precyzyjne określanie stanu zagrożenia płodu jako wskazania do cięcia. 11) W razie potrzeby stosowanie wewnątrzmacicznej reanimacji płodu poprzez stosowanie tokolityków. 12) Doskonalenie wiedzy z zakresu patofizjologii porodu. Piśmiennictwo [1] Dudenhausen J.W., Pschyrembel W. (2003) Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. PZWL, Warszawa. [2] Szymański W. (1999) Położnictwo Rudolfa Klimka. Dream Publ. Comp. Inc, Kraków. [3] Benson R.C. (1998) Położnictwo i Ginekologia. PZWL, Warszawa. [4] Troszyński M. (2003) Położnictwo. Ćwiczenia. PZWL, Warszawa. [5] Kaźmierczak W., Fiegler-Rudol P., Grzonka D., Merta J. (2006) Cięcie cesarskie czy poród siłami natury analiza ewolucji wskazań do cesarskiego cięcia na przykładzie działalności ośrodka III stopnia referencyjności perinatologicznej. Gin. Pol. 77, supl. II, t. 1: [6] Słomko Z., Bręborowicz H.G. (2006) Operacje położnicze W: Ciąża wysokiego ryzyka, red. Bręborowicz H.G. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań. [7] Bręborowicz H.G. (2001) Operacje położnicze. W: Położnictwo i Ginekologia, Pisarski T. PZWL, Warszawa. [8] Słomko Z., Poręba R., Drews K., Niemiec K. (2006) Najważniejsze zagadnienia dotyczące cięcia cesarskiego. Ginekologia i Położnictwo Medical Project 2(2): [9] Awoyinka B.S., Ayinde O.A., Omigbodun A.O. (2006) Acceptability of cesarean delivery to antenatal patients in a tertiary health facility in south-west. J. Obstet. Gynaecol. 26: [10] Lavender T., Hofmeyr G., Neilsen J. et al. (2006) Caesarean section for non-medical reasons at term. Arch. Gynecol. Obstet. 27: [11] Banaczek Z., Pisarska K., Krzyszkowska I. (2006) Analiza wskazań do cięcia cesarskiego w materiale oddziału ginekologiczno-położniczego wojewódzkiego szpitala specjalistycznego w Radomiu w latach Gin. Pol. 77, supl. II, t. 1: [12] Sioma-Markowska U., Poręba R., Poręba A., Pozowski J. (2006) Analiza wskazań do ukończenia porodu cięciem cesarskim. Gin. Pol. 77, supl. II, t. 2: [13] Piwowarczyk M., Sikora J., Bakon I i wsp. (2006) Analiza wskazań do cięć cesarskich w materiale własnym w latach Gin. Pol. 77, supl. II, t. 2: [14] Poręba R., Sioma-Markowska U., Poręba A., Pozowski J. (2006) Ewaluacja wskazań do elektywnego cięcia cesarskiego. Gin. Pol. 77, supl. II, t. 1: [15] Łabiak B., Żwirska-Lembrych H., Łabiak T., Wdowczyk M. (2006) Porównanie wskazań pozapołożniczych do cięcia cesarskiego w dwóch trzyletnich okresach i Gin. Pol. 77, supl. II, t. 1: [16] Romaniuk W. i wsp. (2006) Wskazania okulistyczne do cięcia cesarskiego. Wykład: Schorzenia okulistyczne a sposób rozwiązania ciąży, Wyd. PTG Oddział Śląski, Tychy. [17] Bręborowicz G.H., Malinowski W., Ronin-Walknowska E. (2003). Ciąża wielopłodowa. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań. [18] Shmith G.C.S., Fleming K.M., White I.R. (2007) Birth order of twins and risk of perinatal death related to delivery in England, Northern Ireland, and Wales, : retrospective cohort study. BMJ 334: 576. [19] Edris F., Oppenheimer L., Yang Q. et al. (2006) Relationship between Intertwin Delivery Interval and Metabolic Acidosis in the Second Twin. Am. J. Perin. 23: [20 SOCG (2004) - Society of Obsteticians and Gynaecologistis of Canada: Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Clinical Practice Guideline. No 147. [21] Poręba A., Jastrzębski A., Obcowska M., Poręba R. (2006) Ultrasonograficzna ocena dolnego odcinka macicy w prognozowaniu stanu blizny po cięciu cesarskim. Gin. Pol. 77, supl. II, t. 2: [22] Poręba R. (2006) Kiedy poród po przebytym cięciu cesarskim jest bezpieczny? na podstawie prospektywnych badań w klinice w Tychach. Ginekologia i Położnictwo Medical Project 2(2): [23] Poręba R. (2007) Cięcie cesarskie korzyści i zagrożenia. Ginekologia i Położnictwo Medical Project 1(3): [24] Haberko J. (2006) Dokonanie zabiegu cięcia cesarskiego na życzenie rodzącej. [W:] Wybrane aspekty prawne w perinatologii i ginekologii. [W:] Ciąża wysokiego ryzyka, red. Bręborowicz H.G. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań: [25] Haberko J. (2007) Zabieg cięcia cesarskiego na wyłączne życzenie rodzącej. Ginekologia i Położnictwo Medical Project 1(3): [26] Reroń A., Huras H. (2006) Powikłania po cięciach cesarskich. Ginekologia i Położnictwo Medical Project 2: [27] Jaworski S. (2007) Wybrane Zagadnienia odpowiedzialności karnej lekarza w medycynie perinatalnej. Ginekologia i Położnictwo Medical Project 1(3): [28] Suchocki S, Piec P. (2007) Cięcie cesarskie na przełomie XX i XXI wieku aktualne problemy. Ginekologia i Położnictwo Medical Project 1(3): J Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii i Położnictwa Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Tychy, ul. Edukacji sekretariat@ginekologia.tychy.pl Indications for caesarean section Indications to cesarean section are being spread in recent years. Cesarean sections more and more often are being performed wit hout any real medical indications. As far as medical knowledge and experience is concerned that type of cesarean section is unnecess ary surgical procedure. It is a worldwide growing tendency to administer c-section as medically unjustified procedure. In classical manuals of obstetrics we can find many different divisions of indications for cesarean section. Multiple divisions require to b e unified and standardized. In this study obstetrical and non-obstetrical indications for c-section are presented and analyzed upon the n ewest polish literature and actual reports coming from Polish obstetrical wards in last years. Key words: caesarean section, indications for caesarean section