KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU PARAFIADOWEGO (LATO 2017)

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU PARAFIADOWEGO (LATO 2017) I. INFORMACJA ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: kolonia obóz półkolonia 2. Termin wypoczynku: r. Ośrodek Wypoczynkowy NEPTUN, 3. Adres placówki wypoczynku: ul. Promenady 1, Sianożęty Ustronie Morskie 4.Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym - 5. Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą - (Podpis organizatora wypoczynku) II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko dziecka 2. Data urodzenia 3. Wiek 4. Adres zamieszkania 5. Nazwa i adres szkoły Klasa 6. Imiona i nazwiska rodziców 7. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców (wypełnić w przypadku niepełnoletniego uczestnika) 8. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku w czasie trwania wypoczynku 9.Istnieją orzeczone przez Sąd ograniczenia prawne kontaktu dziecka z (wskazać) * TAK NIE i wobec tego do wiadomości Organizatora wypoczynku załączam kopię stosownego orzeczenia*. * (prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź) TAK NIE 10. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym: 11. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. jak znosi jazdę samochodem, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

2 12. Czy dziecko przyjmuje stale leki? Podać jakie i w jakich dawkach*? * Jeśli dziecko przyjmuje leki, to prosimy o zaopatrzenie uczestnika w ich odpowiednią ilość oraz wpisanie w karcie sposobu dawkowania. 13. Informacje o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): a. tężec b. błonnica c. dur d. inne 14. Numer Pesel uczestnika wypoczynku 15. Grupa krwi uczestnika wypoczynku 16. Przebyte choroby (proszę podać, w którym roku życia): a. odra b. ospa c. różyczka d. świnka e. szkarlatyna f. astma g. padaczka h. choroby reumatyczne i. żółtaczka zakaźna j. choroby nerek k. inne 17.Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku (omdlenia, bóle głowy, brzucha, niedosłuch, krwawienie z nosa, duszności, przewlekły kaszel, katar, anginy i inne np. pobyt w szpitalu) 18. Czy u dziecka zdiagnozowano objawy nadpobudliwości? Czy dziecko jest np. nieśmiałe, ma trudności w nawiązaniu kontaktów: 19. Dziecko ze względów zdrowotnych nie spożywa następujących produktów: Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla celów związanych z realizacją projektu Letnie Obozy Parafiadowe 2017, zgodnie z Ustawą z dnia roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U r. poz Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udziału w projekcie. Jednocześnie oświadczamy, że jestem świadomi faktu, że przysługuje nam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania. Administratorem danych jest Stowarzyszenia Parafiada z siedzibą w Warszawie przy ul. Gwintowej 3, Warszawa. Wyrażamy zgodę na udział dziecka w zajęciach przewidzianych w programie. Potwierdzamy, że podaliśmy wszystkie znane nam informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki na obozie. Przyjmujemy na siebie odpowiedzialność za skutki znanych nam, a nieujawnionych chorób. Wyrażamy zgodę na wydawanie przez pielęgniarkę/ ratownika medycznego/lekarza leków objawowych, leków przywiezionych z domu rodzinnego oraz zaleconych przez lekarza, a w razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzamy się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje. Wyrażamy również zgodę na okresowe badanie czystości włosów.

3 III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU 1.Postanawia się: a. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku: TAK NIE b. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu: (Data) (Podpis organizatora wypoczynku) IV. DEKLARACJA UCZESTNIKA OBOZU 1.Zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu i uczestniczenia we wszystkich zajęciach proponowanych przez organizatorów. 2.Akceptuję również religijny charakter obozu, organizowanego przez Stowarzyszenie Parafiada, w którym będę uczestniczył(-a). (Podpis uczestnika) V. OŚWIADCZENIE Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla celów związanych z realizacją projektu Letnie Obozy Parafiadowe 2017, zgodnie z Ustawą z dnia roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U r. poz Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udziału w projekcie. Jednocześnie oświadczamy, że jestem świadomi faktu, że przysługuje nam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania. Administratorem danych jest Stowarzyszenia Parafiada z siedzibą w Warszawie przy ul. Gwintowej 3, Warszawa. Wyrażamy zgodę na nieodpłatne wykorzystanie przez Stowarzyszenie Parafiada na stronach internetowych lub innych materiałach promocyjnych wizerunku uczestnika obozu utrwalonego podczas trwania obozu w formie zdjęciowej i/lub filmowej. VI. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA W MIEJSCU WYPOCZYNKU Uczestnik przebywał: od dnia (dzień, miesiąc, rok) (Adres miejsca wypoczynku) do dnia (dzień, miesiąc, rok) Opuścił placówkę w terminie wcześniejszym z powodu: (Data) (Podpis kierownika wypoczynku) VII. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE Organizator informuje rodziców/opiekunów o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka (Podpis kierownika wypoczynku)

4 VIII. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (Podpis wychowawcy wypoczynku) DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA Priorytetowym celem Stowarzyszenia Parafiada jest zorganizowanie Uczestnikom jak najlepszego wypoczynku w odpowiednich warunkach. Prosimy jednak pamiętać, że wyjazd zbiorowy łączy się z przestrzeganiem zasad współżycia w grupie. Aby zapewnić wszystkim zdrowy i bezpieczny wypoczynek oraz dobrą zabawę, poniżej podajemy zasady postępowania podczas uczestnictwa w obozach dla dzieci i młodzieży. 1. Uczestnik zobowiązany jest podporządkować się poleceniom kadry pedagogicznej oraz do aktywnego udziału we wszystkich zajęciach programowych. 2. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do postanowień przepisów i regulaminów obozu oraz obowiązujących w obiekcie zakwaterowania i miejscach realizacji programu (m.in. przepisy przeciwpożarowe, poruszania się po drogach, ciszy nocnej, korzystania z kąpielisk/poruszania się po szlakach) 3. Uczestnik w podróży do i z miejsca wypoczynku zobowiązuje się przestrzegać zasad bezpieczeństwa dotyczących transportu. 4. Podczas trwania imprezy, od momentu wyjazdu do powrotu, Uczestników obowiązuje całkowity zakaz spożywania alkoholu, palenia tytoniu oraz używania narkotyków (środków odurzających). 5. Uczestnicy nie mogą bez zgody wychowawców oddalać się z terenu zakwaterowania oraz miejsca prowadzenia zajęć. Zobowiązani są również do zachowania się zgodnie z ogólnie przyjętymi obyczajami i zasadami m.in. kulturalne zachowanie, dbanie o higienę osobistą, utrzymywanie czystości w pokojach i na terenie ośrodka. 6. Uczestnikom zabrania się korzystania z telefonu komórkowego ani innych urządzeń elektronicznych, które wprowadzają dekoncentrację w trakcie trwania zajęć programowych oraz po ogłoszeniu ciszy nocnej. Sprzęt należy przekazać wychowawcy, aby zapobiec ewentualnemu zagubieniu lub kradzieży. Korzystanie z telefonu komórkowego jest możliwe podczas przerw po posiłkach oraz w innym, wyznaczonym przez Kierownika czasie wolnym (maksymalnie do godziny 22:00). 7. Uczestnicy bez zgody i nadzoru wychowawcy nie mogą korzystać ze sprzętu pływającego i kąpieliska. 8. Uczestnicy zobowiązani są do użytkowania przekazanego do ich dyspozycji sprzętu rekreacyjno-sportowego zgodnie z jego przeznaczeniem, poszanowania tego sprzętu i utrzymania porządku na terenie ośrodka. Rodzice lub opiekunowie są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez swoje dziecko. 9. W stosunku do Uczestników nieprzestrzegających zasad objętych regulaminem Stowarzyszenia Parafiada zastrzega sobie prawo do zastosowania odpowiednich do przewinienia środków dyscyplinujących takich jak: upomnienie, powiadomienie rodziców czy powiadomienie szkoły. Poważne naruszenie zasad, a w szczególności: spożywanie alkoholu, używanie narkotyków lub sprowadzanie zagrożenia dla bezpieczeństwa własnego lub innych uczestników grozi wcześniejszym wyjazdem z obozu bez zwrotu kosztów za niewykorzystane dni pobytu. W takim przypadku koszt strat, transportu i opieki w czasie podróży ponoszą rodzice. 10. Obowiązkiem każdego uczestnika jest informowanie kadry pedagogicznej o zagrożeniu życia i zdrowia swojego lub innych uczestników. 11. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe i pieniądze uczestników pozostawione lub zgubione podczas trwania obozu- włączając pobyt w ośrodku, jak i zmiany lokalizacji, w tym podróżowanie różnymi środkami transportu. 12. W przypadku ewentualnych odwiedzin bądź wcześniejszego odbioru z obozu dzieci mogą być wydane pod opiekę rodzicom/opiekunom prawnym, wyłącznie za okazaniem dowodu osobistego i podpisaniem stosownego oświadczenia. Upoważnienia telefoniczne nie będą respektowane. Za organizację i koszty wcześniejszego wyjazdu odpowiadają rodzice/opiekunowie. 13. W przypadku, kiedy dziecko nie może być odebrane osobiście przez rodziców lub przez prawnych opiekunów, konieczne jest wcześniejsze złożenie pisemnego upoważnienia zawierającego imię i nazwisko oraz numer dowodu osobistego osoby upoważnionej do odbioru. Dokument powinien zostać uprzednio przesłany do Stowarzyszenia. Oryginał powinien być przedstawiony Kierownikowi obozu przez osobę odbierającą dziecko. Ważne informacje! Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą aktualną, podbitą i podpisaną legitymację szkolną. W przypadku braku legitymacji rodzice będą obciążeni kosztami mandatu. Rodzice zobowiązani są do punktualnego przyprowadzenia Uczestnika na miejsce wyjazdu oraz do odebrania go po powrocie z miejsca zbiórki. ZGODA/OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w Obozie Parafiadowym 2017 w Ośrodku NEPTUN w Sianożętach, który będzie miał miejsce w dniach r., i oświadczam, że zapoznałem/łam moje dziecko z w/w warunkami uczestnictwa. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości warunki uczestnictwa dziecka, z których wynika m.in. że Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za rzeczy materialne zabrane przez uczestników, a rodzice/opiekunowie biorą odpowiedzialność finansową za szkody materialne spowodowane przez dziecko, wynikające z nieprzestrzegania regulaminu wyjazdu.

5 STOWARZYSZENIE PARAFIADA IM. ŚW. JÓZEFA KALASANCJUSZA ul. Gwintowa 3, Warszawa, tel fax: KRS ORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGO NIP OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a.. będący/a opiekunem..(imię i nazwisko uczestnika), który/a będzie uczestniczył/a w Obozie Parafiadowym organizowanym przez Stowarzyszenie Parafiada w Ośrodku NEPTUN w Sianożętach, w terminie r. oświadczam, że: 1. Powierzam dziecko opiece Kierownika obozu oraz Wychowawcy grupy, do której zostanie przydzielony. 2. Zapoznałem/łam się oraz syna/córkę* z regulaminem obozu, akceptuję go i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień. 3. Dziecko jest zdrowe i nie ma żadnych przeciwskazań do uczestnictwa w zajęciach zaplanowanych w programie obozu/ Dziecko wymaga dodatkowej opieki ze względu na*: Wszystkie znane mi informacje o dziecku podane w karcie kwalifikacyjnej, zwłaszcza dotyczące stanu zdrowia dziecka, są zgodne z prawdą. Zobowiązuje się również do uiszczenia dodatkowych kosztów poniesionych przez organizatora w trakcie trwania obozu w 5. przypadku konieczności leczenia dziecka. 6. Dziecko może uczestniczyć w wycieczkach pieszych, rowerowych, autokarowych, pływać na kajakach/rowerkach wodnych przy zabezpieczeniu kamizelką asekuracyjną**. 7. Wyrażam zgodę na kąpiele mojego dziecka w basenie/strzeżonym kąpielisku (morze, jezioro) pod opieką ratownika WOPR**. 8. W przypadku naruszenia regulaminu lub ze względów zdrowotnych udział dziecka w obozie będzie musiał być przerwany przed końcem obozu, zobowiązuję się do odbioru dziecka niezwłocznie po zawiadomieniu mnie przez Kierownika obozu lub Organizatora wypoczynku. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla celów związanych z realizacją projektu Letnie Obozy Parafiadowe 2017, zgodnie z Ustawą z dnia roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U r. poz Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udziału w projekcie. Jednocześnie oświadczamy, że jestem świadomi faktu, że przysługuje nam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania. Administratorem danych jest Stowarzyszenia Parafiada z siedzibą w Warszawie przy ul. Gwintowej 3, Warszawa. * niepotrzebne skreślić **skreślenie punktu oznacza nie wyrażenie zgody.

6 STOWARZYSZENIE PARAFIADA IM. ŚW. JÓZEFA KALASANCJUSZA ul. Gwintowa 3, Warszawa, tel fax: KRS ORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGO NIP ZGODA NA PRZEJAZD AUTOKAREM/ UDZIAŁ W WYCIECZKACH AUTOKAROWYCH 1. Ja niżej podpisany... (imię i nazwisko), będący rodzicem/opiekunem prawnym*... (imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że wyrażam zgodę na przejazd autokarem na Obóz Parafiadowy, który odbędzie się w Sianożętach, w dniach r.: wyjazd w dniu r. powrót w dniu r. 2. Wyrażam zgodę na udział... (imię i nazwisko dziecka) w wycieczkach autokarowych, które zostaną zorganizowane podczas trwania turnusu. 3. Informuję, że syn/córka*: choruje na przewlekłe choroby: TAK NIE (podać jakie) zażywa na stałe leki TAK NIE..(podać jakie) jest uczulony/a* TAK NIE......(podać jakie) jak znosi jazdę autokarem DOBRZE ŹLE inne uwagi Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla celów związanych z realizacją projektu Letnie Obozy Parafiadowe 2017, zgodnie z Ustawą z dnia roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U r. poz Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udziału w projekcie. Jednocześnie oświadczamy, że jestem świadomi faktu, że przysługuje nam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania. Administratorem danych jest Stowarzyszenia Parafiada z siedzibą w Warszawie przy ul. Gwintowej 3, Warszawa.... *niepotrzebne skreślić

7 STOWARZYSZENIE PARAFIADA IM. ŚW. JÓZEFA KALASANCJUSZA ul. Gwintowa 3, Warszawa, tel fax: KRS ORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGO NIP UPOWAŻNIENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na doraźne podanie leku p/bólowego, p/gorączkowego, p/biegunkowego, rozkurczowego w zależności od stwierdzonego stanu zdrowia mojemu dziecku.. przez pielęgniarkę/ratownika medycznego zatrudnioną/ego przez Stowarzyszenie Parafiada/właściciela ośrodka na czas trwania turnusu zorganizowanego w Sianożętach w dniach r. Proszę o wpisanie leków, których uczestnik NIE MOŻE przyjmować: Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla celów związanych z realizacją projektu Letnie Obozy Parafiadowe 2017, zgodnie z Ustawą z dnia roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U r. poz Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udziału w projekcie. Jednocześnie oświadczamy, że jestem świadomi faktu, że przysługuje nam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania. Administratorem danych jest Stowarzyszenia Parafiada z siedzibą w Warszawie przy ul. Gwintowej 3, Warszawa....