POLSKIE STOWARZYSZENIE TURYSTYKI MEDYCZNEJ Formularz (certyfikacja wstępna) kliniki/szpitala

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "POLSKIE STOWARZYSZENIE TURYSTYKI MEDYCZNEJ Formularz (certyfikacja wstępna) kliniki/szpitala"

Transkrypt

1 Pełna nazwa placówki:... Adres (kod, miasto, ulica, numer):... Adres strony internetowej:... Imię i Nazwisko oraz numer telefonu osoby do kontaktu: 1. Ile osób zatrudnia Podmiot? Lekarzy (w tym na kontraktach)... Personelu Medycznego... Ogółem Na jakim terenie Państwo działacie w Polsce? (wymienić miasta) 3. Kiedy rozpoczęli Państwo działalność? Proszę wymienić specjalizacje lekarzy z jakimi Państwo współpracujecie? 5. Proszę podać języki w jakich lekarze i personel medyczny obsługują pacjentów zagranicznych? (w przypadku szpitali wielospecjalistycznych pytanie będzie uszczegółowione) Lekarze... Personel medyczny Ile pacjentów zagranicznych obsłużyliście Państwo w ostatnim roku? (podkreśl właściwą) powyżej 500

2 7. Jaką ilością miejsc (łóżek szpitalnych) posiadacie Państwo w swojej szpitalu/klinice proszę podać ich liczbę? (pytanie skierowane do szpitali) 8. Proszę podać jaką liczbę zabiegów jesteście Państwo w stanie wykonać dla pacjentów zagranicznych w ciągu tygodnia z danej specjalizacji? (proszę wymienić specjalizację oraz określić liczbę zabiegów) 9. Jakie zabiegi najczęściej wykonujecie dla pacjentów zagranicznych, proszę wskazać narodowość pacjentów oraz rodzaje zabiegów? 10. Ile pacjentów wystąpiło na drogę sądową wobec Państwa kliniki w ciągu ostatnich 3 lat? 11. Czy udzielacie Państwo gwarancji na swoje usługi (jeżeli tak proszę napisać jaka to gwarancja)? - tak / nie* 12. Czy posiadacie Państwo ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej? - tak / nie* 13. Ile pacjentów zagranicznych zwróciło się do Państwa z reklamacją usługi medycznej i ile tych reklamacji zostało uwzględnionych? (pytanie ma związek z wprowadzeniem ubezpieczenia turystyczno - medycznego) 14. Czy posiadacie Państwo komórkę w strukturze organizacji, która zajmuje się obsługa pacjentów zagranicznych? - tak / nie* 15. Czy posiadacie Państwo call center? - tak / nie*

3 16. W jakim czasie pacjent zagraniczny uzyska odpowiedź ( ) na zapytanie o usługę medyczna? (podkreśl właściwą) w ciągu 24 godzin w ciągu 48 godzin po dłuższym czasie niż 48 h 17. Czy wykonujecie poniższe czynności dla pacjentów zagranicznych: a. informacja o możliwościach połączeń lotniczych - tak / nie* b. rezerwacja dogodnego terminu wizyty - tak / nie* c. transport z lotniska/na lotnisko - tak / nie* d. rezerwacja miejsc noclegowych - tak / nie* e. organizacja pobytu pacjenta (np. usługi przewodnika) - tak / nie* f. pomoc medyczna 24 h podczas pobytu w Polsce (np. telefon do osoby, która udzieliła by informacji i wsparcia po zabiegu wykonanym w Państwa klinice) - tak / nie* g. rezerwujecie inne usługi medyczne - tak / nie* 18. Z jakich krajów najczęściej obsługują Państwo pacjentów, proszę wymienić kraje oraz podać wielkość w % do ogółu pacjentów? 19. Czy pracujecie Państwo w weekendy? Jeżeli tak, proszę o podanie dni oraz w jakich godzinach? 20. Czy dokument związane z usługą medyczną przedstawiane pacjentowi są w jego narodowym języku, wymień dokumenty oraz języki na jakie są przetłumaczone: 21. Czy posiadacie Państwo wiedzę na temat dokumentów medycznych z innych krajów, które należy wypełnić w przypadku gdy pacjent korzysta z usługi medycznej w naszym kraju (np. celem

4 zwrotu kosztów leczenia przez jego narodowego ubezpieczyciela) oraz czy pomagacie pacjentowi w wypełnieniu tych dokumentów? Jeżeli tak, proszę wymienić dokumenty oraz kraj z jakiego pochodzą? 22. Czy posiadacie Państwo kontrakt z NFZ na usługi medyczne jeżeli tak proszę wymieni na jakie? 23. Czy posiadacie Państwo umowy bezpośrednie z zagranicznymi funduszami zdrowia? Jeżeli tak to proszę wymienić z jakimi i na jakie usługi? 24. Czy współpracujecie Państwo z firmami organizującymi turystykę medyczną? Jeżeli tak proszę podąć jej nazwę? 25. Czy badacie Państwo satysfakcję klienta zagranicznego? - tak / nie* W jaki sposób? Czy Podmiot dla swoich pacjentów prowadzi program lojalnościowy? - tak / nie* 27. Czy Państwa placówka posiada certyfikaty jeżeli tak to proszę wymienić jakie?

5 28. Czy współpracujecie Państwo z jednostkami medycznymi zagranicznymi, jeżeli tak proszę podać ich nazwę, kraj w jakim się znajdują oraz zakres współpracy? 29. Czy lekarze i personel medyczny uczestniczył w szkoleniach dotyczących obsługi pacjenta zagranicznego oraz innych związanych z turystyką medyczną? (wymienić szkolenia) 30. Jakie formy promocji najczęściej są wykorzystywane przez Państwa Podmiot? * podkreśl właściwą W przypadku pytań dotyczących uzupełnienia powyższego formularza proszę o kontakt na Regulamin certyfikacji: 1. Polskie Stowarzyszenie Turystyki Medycznej przyznaje certyfikat wstępny na okres trzech miesięcy, w tym czasie klinika zostaje poddana audytowi. Pozytywne przejście audytu skutkuje otrzymaniem certyfikatu na kolejny rok lub trzy lata, po tym okresie należy wystąpić o jego przedłużenie. 2. Audyt jak i wydanie certyfikatu właściwego są odpłatne. Informacje dotyczące płatności znajdują się na stronie w zakładce certyfikaty. 3. Polskie Stowarzyszenie Turystyki Medycznej może odebrać przyznany certyfikat w przypadku: niezgodności z informacją jaką klinika podała w powyższym formularzu, w przypadku nie opłacenia składki członkowskiej, innych nieprawidłowości lub zdarzeń, które będą miały wpływ na proces leczenia pacjenta zagranicznego. 4. Stowarzyszenie może odmówić wydania certyfikatu jeżeli jednostka medyczna nie spełnia wystarczających wymogów.

6 Zapoznałem (-am) się z treścią regulaminu oraz oświadczam, że dane podane w powyższym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym. (miejscowość, data) (Podpis osoby upoważnionej)

5. Klient zainteresowany udzieleniem odpłatnego świadczenia zdrowotnego fizjoterapii ambulatoryjnej lub ośrodka rehabilitacji dziennej zgłasza chęć

5. Klient zainteresowany udzieleniem odpłatnego świadczenia zdrowotnego fizjoterapii ambulatoryjnej lub ośrodka rehabilitacji dziennej zgłasza chęć Zasady udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych fizjoterapii ambulatoryjnej i ośrodka dziennej rehabilitacji Udzielanie odpłatnych świadczeń zdrowotnych fizjoterapii ambulatoryjnej obejmuje świadczenia:

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY

KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY uczestnictwa w projekcie pn.: Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki II EDYCJA Prosimy o staranne i czytelne

Bardziej szczegółowo

Data aktywacji programu:... Cena Przeglądu:... Okres ważności Przeglądu do dnia:...

Data aktywacji programu:... Cena Przeglądu:... Okres ważności Przeglądu do dnia:... REGULAMIN Profilowanego Programu Diagnostycznego Nowotwory Złośliwe Piersi DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej Zasady udostępniania dokumentacji medycznej Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 186; zm.: Dz. U. z 2016 r. poz. 823,

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4a do Umowy o świadczenia zdrowotne zawieranej przez POLMED S.A.

Załącznik nr 4a do Umowy o świadczenia zdrowotne zawieranej przez POLMED S.A. Załącznik nr 4a do Umowy o świadczenia zdrowotne zawieranej przez POLMED S.A. REGULAMIN PRZYZNAWANIA REFUNDACJI PONIESIONYCH KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NA RZECZ PACJENTÓW W RAMACH POSIADANEGO UPRAWNIENIA

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UDZIELANIA ODPŁATNYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH w Wojewódzkim Szpitalu Rehabilitacyjnym im. dr. S. Jasińskiego w Zakopanem

REGULAMIN UDZIELANIA ODPŁATNYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH w Wojewódzkim Szpitalu Rehabilitacyjnym im. dr. S. Jasińskiego w Zakopanem REGULAMIN UDZIELANIA ODPŁATNYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH w Wojewódzkim Szpitalu Rehabilitacyjnym im. dr. S. Jasińskiego w Zakopanem Celem niniejszego Regulaminu jest określenie zasad dotyczących: 1. udzielania

Bardziej szczegółowo

... (pieczątka firmowa Oferenta)

... (pieczątka firmowa Oferenta) Załącznik nr 2 do ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wybór w 2017 roku realizatora programu polityki zdrowotnej pn. Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych wśród dzieci w oparciu o szczepienia

Bardziej szczegółowo

Data aktywacji zestawu:... Cena zestawu:... Okres ważności zestawu do dnia:...

Data aktywacji zestawu:... Cena zestawu:... Okres ważności zestawu do dnia:... REGULAMIN Profilowanego Programu Diagnostycznego Zaburzeń Naczyniowych w Ośrodkowym Układzie Nerwowym Imię i Nazwisko:...... DANE NABYWCY PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:......

Bardziej szczegółowo

Oferta na przeprowadzenie programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty

Oferta na przeprowadzenie programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 2 Oferta na przeprowadzenie programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty.... (pieczątka

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA. Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr NIP oferenta

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA. Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr NIP oferenta Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY dotyczy realizacji programu zdrowotnego z zakresu profilaktyki chorób nowotworowych realizowanego poprzez szczepienia profilaktyczne przeciw wirusowi HPV (typu 6,11,16

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN. Profilowanego Programu Diagnostycznego Nowotwory Złośliwe Jelita Grubego DANE NABYWCY DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG

REGULAMIN. Profilowanego Programu Diagnostycznego Nowotwory Złośliwe Jelita Grubego DANE NABYWCY DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG REGULAMIN Profilowanego Programu Diagnostycznego Nowotwory Złośliwe Jelita Grubego DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego . Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Wdrożenie systemu ZIP stanowić będzie realizację art. 192 i 192a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA: Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru)

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA: Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) S-P-D.8031.5.2015 FORMULARZ OFERTOWY dotyczący wyboru podmiotu realizującego w 2015 roku Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Mielnik na lata 2015 2020, obejmującego

Bardziej szczegółowo

NIP: PKO BANK POLSKI S.A

NIP: PKO BANK POLSKI S.A SP ZOZ KRAKOWSKIE CENTRUM REHABILITACJI I ORTOPEDII 30-224 Kraków, Al. Modrzewiowa 22 tel. centrala: (+48 12) 428 73 00 tel. sekretariat: (+48 12) 428 73 04 fax: (+48 12) 425-12-28 e-mail: office@kcr.pl

Bardziej szczegółowo

1.2. KODEKS CYWILNY ustawa Kodeks cywilny z dn. 23 kwietnia 1964 r. (Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.).

1.2. KODEKS CYWILNY ustawa Kodeks cywilny z dn. 23 kwietnia 1964 r. (Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.). Regulamin 1. DEFINICJE Użyte w niniejszym Regulaminie pojęcia oznaczają: 1.1. KLIENT osoba fizyczna posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych, a w wypadkach przewidzianych przez przepisy powszechnie

Bardziej szczegółowo

... ulica... nr... Telefon... Fax Forma prawna Główni wspólnicy, akcjonariusze, właściciele (imię i nazwisko):...

... ulica... nr... Telefon... Fax Forma prawna Główni wspólnicy, akcjonariusze, właściciele (imię i nazwisko):... ANKIETA AKTUALIZACYJNA ZA ROK I. Informacje ogólne o firmie (zamieszczone na stronie www Związku 1 ) 1. Pełna nazwa firmy 2. Adres siedziby: miasto... kod pocztowy... ulica... nr... 3. Adres do korespondencji

Bardziej szczegółowo

ETAPY DOKONYWANIA REZERWACJI

ETAPY DOKONYWANIA REZERWACJI ETAPY DOKONYWANIA REZERWACJI Wpisz w przeglądarkę adres: www.rezerwuje.pl Jeżeli nie masz sprecyzowanego hotelu skorzystaj z głównego panelu wyszukiwarki Wybierz miasto, termin pobytu, liczbę pokoi, ilość

Bardziej szczegółowo

NIP: PKO BANK POLSKI S.A Znak postępowania: A.I.

NIP: PKO BANK POLSKI S.A Znak postępowania: A.I. SP ZOZ KRAKOWSKIE CENTRUM REHABILITACJI I ORTOPEDII 30-224 Kraków, Al. Modrzewiowa 22 tel. centrala: (+48 12) 428 73 00 tel. sekretariat: (+48 12) 428 73 04 fax: (+48 12) 425-12-28 e-mail: office@kcr.pl

Bardziej szczegółowo

PORTAL PACJENTA CONCIERGE

PORTAL PACJENTA CONCIERGE PORTAL PACJENTA CONCIERGE Podręcznik użytkownika Streszczenie Niniejszy dokument stanowi opis funkcji i procesów przeprowadzanych przez pacjenta w ramach systemu Concierge. Spis treści 1 Słownik pojęć...

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. 2. Siedziba Oferenta (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru) - miejscowość, ulica i numer lokalu, telefon, fax, e-mail:

FORMULARZ OFERTOWY. 2. Siedziba Oferenta (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru) - miejscowość, ulica i numer lokalu, telefon, fax, e-mail: Załącznik Nr 2 do szczegółowych warunków konkursu ofert...... (pieczątka firmowa Oferenta) (miejscowość, data) FORMULARZ OFERTOWY Dotyczący realizacji programu zdrowotnego pn. Kompleksowa rehabilitacja

Bardziej szczegółowo

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY W CELU UBIEGANIA SIĘ O ZASIŁEK ELTERNGELD Z NIEMIEC NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY dokładnie wypełniony i podpisany 2. UMOWA ZLECENIE wypełniona

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA WYBÓR REALIZATORA PROGRAMU SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH ŁODZIAN PRZECIW GRYPIE W 2011 r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA WYBÓR REALIZATORA PROGRAMU SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH ŁODZIAN PRZECIW GRYPIE W 2011 r. Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 684 /VI/11 Prezydenta Miasta Łodzi z dnia 26 maja 2011 r. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA WYBÓR REALIZATORA PROGRAMU SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH ŁODZIAN PRZECIW GRYPIE W

Bardziej szczegółowo

TERMINY REKRUTACJI DZIECI DO ALTERNATYWNEGO PRZEDSZKOLA W JORDANOWIE ŚL. W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

TERMINY REKRUTACJI DZIECI DO ALTERNATYWNEGO PRZEDSZKOLA W JORDANOWIE ŚL. W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 UWAGA RODZICE!!!! TERMINY REKRUTACJI DZIECI DO ALTERNATYWNEGO PRZEDSZKOLA W JORDANOWIE ŚL. W ROKU SZKOLNYM 2010/2011 Zarząd Stowarzyszenia Wszystko dla Gminy ogłasza rekrutację dzieci do alternatywnego

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 1 PROCEDURA PROWADZENIA W UNIWERSYTECKIM SZPITALU DZIECIECYM W LUBLINIE BADAŃ KLINICZNYCH PRODUKTU LECZNICZEGO LUB WYROBU MEDYCZNEGO

ZAŁĄCZNIK NR 1 PROCEDURA PROWADZENIA W UNIWERSYTECKIM SZPITALU DZIECIECYM W LUBLINIE BADAŃ KLINICZNYCH PRODUKTU LECZNICZEGO LUB WYROBU MEDYCZNEGO ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA KLINICZNEGO W UNIWERSYTECKIM SZPITALU DZIECIĘCYM W LUBLINIE NAZWA BADANIA KLINICZNEGO...... NR PROTOKOŁU... SPONSOR... CRO... Dane osoby reprezentującej

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2009/2010 WESOŁE PRZEDSZKOLE

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2009/2010 WESOŁE PRZEDSZKOLE Wypełniony formularz należy złożyć do 18.06.2009 roku. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2009/2010 prowadzonego przez Stowarzyszenie WSZYSTKO DLA GMINY ul. Wrocławska 55 55-065 Jordanów

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ZESPOŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO pn Wesołe Przedszkole na rok szkolny 2014/2015

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ZESPOŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO pn Wesołe Przedszkole na rok szkolny 2014/2015 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ZESPOŁU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO pn Wesołe Przedszkole na rok szkolny 2014/2015 prowadzonego przez Stowarzyszenie WSZYSTKO DLA GMINY ul. Wrocławska 55 55-065 Jordanów Śląski

Bardziej szczegółowo

w sprawie regulaminu przyznawania lekarzom i lekarzom dentystom, pochodzenia polskiego pomocy finansowej w celu doskonalenia zawodowego

w sprawie regulaminu przyznawania lekarzom i lekarzom dentystom, pochodzenia polskiego pomocy finansowej w celu doskonalenia zawodowego UCHWAŁA Nr 12/13/VI NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 25 października 2013 r. w sprawie regulaminu przyznawania lekarzom i lekarzom dentystom, pochodzenia polskiego pomocy finansowej w celu doskonalenia

Bardziej szczegółowo

Skierowanie przesyłane jest przez lekarza lub pacjenta do oddziału wojewódzkiego NFZ, na terenie którego pacjent aktualnie zamieszkuje.

Skierowanie przesyłane jest przez lekarza lub pacjenta do oddziału wojewódzkiego NFZ, na terenie którego pacjent aktualnie zamieszkuje. Leczenie uzdrowiskowe jest kontynuacją leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego pacjenta, którego celem jest rehabilitacja, leczenie chorób przewlekłych oraz profilaktyka, przy wykorzystaniu między innymi

Bardziej szczegółowo

... F O R M U L A R Z O F E R T Y

... F O R M U L A R Z O F E R T Y Załącznik do Zarządzenia Nr 21/16 Burmistrza Miasta Kętrzyn z dnia 15 lutego 2016r. Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 15/16 Burmistrza Miasta Kętrzyn z dnia 3 lutego 2016 r. (Pieczęć oferenta). (Miejscowość

Bardziej szczegółowo

2 Rejestracja Rejestracją 3 Zakup online zasady ogólne

2 Rejestracja Rejestracją 3 Zakup online zasady ogólne REGULAMIN ZAKUPU BILETÓW ONLINE 1 Postanowienia Ogólne 1. Niniejszy regulamin, (zwany dalej Regulaminem ), dotyczy zakupu online biletów grupowych oraz indywidualnych na atrakcje/imprezy Centrum Nauki

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami!

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami! Nr sprawy... Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga : wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić dużymi drukowanymi literami!..., data... Nazwisko dziecka i imię (imiona)...

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN ORGANIZACYJNY Stowarzyszenia na Rzecz Chorych z Chorobą Nowotworową Promyk w Giżycku

REGULAMIN ORGANIZACYJNY Stowarzyszenia na Rzecz Chorych z Chorobą Nowotworową Promyk w Giżycku REGULAMIN ORGANIZACYJNY Stowarzyszenia na Rzecz Chorych z Chorobą Nowotworową Promyk w Giżycku I. Postanowienia ogólne 1 1. Regulamin organizacyjny Stowarzyszenia Promyk siedzibą w Giżycku, zwanej dalej

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw 14 Poz. 1551 WZÓR

Dziennik Ustaw 14 Poz. 1551 WZÓR Dziennik Ustaw 14 Poz. 1551 WZÓR Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 CZĘŚĆ I WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA O PRZEPROWADZENIE LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH POZA GRANICAMI KRAJU ORAZ POKRYCIE

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839

Bardziej szczegółowo

BARDZO MIŁO JEST NAM POWITAĆ PAŃSTWA W GRONIE PACJENTÓW GRUPY LUX MED.

BARDZO MIŁO JEST NAM POWITAĆ PAŃSTWA W GRONIE PACJENTÓW GRUPY LUX MED. BARDZO MIŁO JEST NAM POWITAĆ PAŃSTWA W GRONIE PACJENTÓW GRUPY LUX MED. JESTEŚMY LIDEREM RYNKU PRYWATNYCH USŁUG MEDYCZNYCH W POLSCE I CZĘŚCIĄ BUPA CZOŁOWEJ MIĘDZYNARODOWEJ GRUPY DZIAŁAJĄCEJ W OPIECE ZDROWOTNEJ.

Bardziej szczegółowo

dotyczący działalności Specjalistycznego Centrum Medycznego Gastromedica Postanowienia ogólne

dotyczący działalności Specjalistycznego Centrum Medycznego Gastromedica Postanowienia ogólne REGULAMIN ORGANIZACYJNY Nutricare Sp. z o.o. dotyczący działalności Specjalistycznego Centrum Medycznego Gastromedica Postanowienia ogólne 1 1. Podmiot leczniczy działa pod firmą Nutricare Sp. z o.o.(dalej:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W V EDYCJI KONKURSU zdolne NGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W V EDYCJI KONKURSU zdolne NGO I. Dane zgłaszającego Imię i nazwisko lub nazwa zgłaszającego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W V EDYCJI KONKURSU zdolne NGO Forma prawna (osoba fizyczna, stowarzyszenie, fundacja, itp.): Dane teleadresowe:

Bardziej szczegółowo

Formularz ofertowy. Załącznik nr 1 do SWKO. I. Dane identyfikujące Oferenta: 1. Imię i nazwisko lub nazwa. 2. Adres siedziby

Formularz ofertowy. Załącznik nr 1 do SWKO. I. Dane identyfikujące Oferenta: 1. Imię i nazwisko lub nazwa. 2. Adres siedziby Załącznik nr 1 do SWKO I. Dane identyfikujące Oferenta: Formularz ofertowy 1. Imię i nazwisko lub nazwa 2. Adres siedziby 3. Nr wpisu do KRS (nie dotyczy osób fizycznych) 4. NIP 5. Nr REGON 6. Nr wpisu

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego numer UZU/PR3/RPO/17

Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego numer UZU/PR3/RPO/17 FORMULARZ OFERTOWY dla części numer Zamawiający: DC Edukacja Sp. z o.o. 80-280 Gdańsk, ul. Karola Szymanowskiego 2 NIP: 585-10-00-020; REGON: 190399322 Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego numer UZU/PR3/RPO/17

Bardziej szczegółowo

UMOWA o świadczenie odpłatnych usług medycznych w Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym. zawarta w dniu... 201... roku w Rawiczu pomiędzy: Panią / Panem...

UMOWA o świadczenie odpłatnych usług medycznych w Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym. zawarta w dniu... 201... roku w Rawiczu pomiędzy: Panią / Panem... UMOWA o świadczenie odpłatnych usług medycznych w Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 4 / 2015 zawarta w dniu... 201... roku w Rawiczu pomiędzy: Panią / Panem... ( Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia.

Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia. Przewodnik Ubezpieczonego Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia. Zapewniamy, że dołożymy wszelkich starań, aby spełnić Państwa oczekiwania. W specjalnie przygotowanym Przewodniku Ubezpieczonego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie opinii na temat programu leczenia substytucyjnego

Wniosek o wydanie opinii na temat programu leczenia substytucyjnego (miejscowość, data) Wniosek o wydanie opinii na temat programu leczenia substytucyjnego składany na podstawie art. 28 Ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. Nr 179 z dnia

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W II EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W II EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO I. Dane zgłaszającego Imię i nazwisko lub nazwa FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W II EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO Forma prawna (osoba fizyczna, stowarzyszenie, fundacja, itp.): Dane teleadresowe: miejscowość:

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy. Międzynarodowe Targi Budownictwa, Renowacji i Wyposażenia Wnętrz BATIBOUW 2018, Bruksela

Formularz zgłoszeniowy. Międzynarodowe Targi Budownictwa, Renowacji i Wyposażenia Wnętrz BATIBOUW 2018, Bruksela Formularz zgłoszeniowy Nazwa wydarzenia Międzynarodowe Targi Budownictwa, Renowacji i Wyposażenia Wnętrz BATIBOUW 2018, Bruksela Termin 22.02-04.03.2018 r. 1. Dane teleadresowe Zgłaszającego (zgodnie z

Bardziej szczegółowo

Potwierdzam także, że ww. spółka otrzymała moje dane osobowe bezpośrednio ode mnie.

Potwierdzam także, że ww. spółka otrzymała moje dane osobowe bezpośrednio ode mnie. Szanowni Państwo, Firma Quintiles Poland Sp. z o.o., zajmująca się prowadzeniem badań klinicznych, poszukuje obecnie nowych ośrodków chętnych do współpracy. Jeżeli są Państwo zainteresowani współpracą

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ realizowanych przez Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie, w ramach projektu Przebudowa Pawilonu

Bardziej szczegółowo

WZÓR. Numer identyfikacyjny wniosku ... (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) I. A. PRZEDMIOT WNIOSKU:

WZÓR. Numer identyfikacyjny wniosku ... (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) I. A. PRZEDMIOT WNIOSKU: WZÓR Załącznik nr 1 CZĘŚĆ I WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA 0 PRZEPROWADZENIE LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH ALBO KONTYNUACJĘ LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH POZA GRANICAMI KRAJU

Bardziej szczegółowo

e-mail: office@kcr.pl http://www.kcr.pl NIP: 677-17-03-375 PKO BANK POLSKI S.A. 19 1020 2892 0000 5102 0188 7975

e-mail: office@kcr.pl http://www.kcr.pl NIP: 677-17-03-375 PKO BANK POLSKI S.A. 19 1020 2892 0000 5102 0188 7975 SP ZOZ KRAKOWSKIE CENTRUM REHABILITACJI I ORTOPEDII 30-224 Kraków, Al. Modrzewiowa 22 tel. centrala: (+48 12) 428 73 00 tel. sekretariat: (+48 12) 428 73 04 fax: (+48 12) 425-12-28 e-mail: office@kcr.pl

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Data wpływu oferty (wypełnia Urząd Gminy Mielnik)

FORMULARZ OFERTOWY. Data wpływu oferty (wypełnia Urząd Gminy Mielnik) Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY dotyczący wyboru podmiotu realizującego w 2015 roku Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Mielnik na lata 2015 2020, obejmującego

Bardziej szczegółowo

INFOLINIA UBEZPIECZENIOWA UBEZPIECZENIE GRUPOWE

INFOLINIA UBEZPIECZENIOWA UBEZPIECZENIE GRUPOWE PRZEWODNIK PACJENTA BARDZO MIŁO JEST NAM POWITAĆ PAŃSTWA W GRONIE PACJENTÓW LUX MED UBEZPIECZENIA. JESTEŚMY CZĘŚCIĄ GRUPY LUX MED - LIDERA RYNKU PRYWATNYCH USŁUG MEDYCZNYCH W POLSCE. GRUPA LUX MED ZAPEWNIA

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100034522627 EDU-A/P numer 039952

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Roszczenia

Zgłoszenie Roszczenia Zgłoszenie Roszczenia Numer Roszczenia: (Wypełnia instytucja rozpatrująca roszczenie) Dane osoby składającej roszczenie: Imię i nazwisko: Rodzaj roszczenia: Data: Adres: Numer telefonu: Email: Ważne informacje/co

Bardziej szczegółowo

Rozdział X WARUNKI WSPÓŁDZIAŁANIA Z INNYMI PODMIOTAMI LECZNICZYMI

Rozdział X WARUNKI WSPÓŁDZIAŁANIA Z INNYMI PODMIOTAMI LECZNICZYMI Rozdział X WARUNKI WSPÓŁDZIAŁANIA Z INNYMI PODMIOTAMI LECZNICZYMI 58. 1. Podmiot leczniczy współdziała z innymi podmiotami wykonującymi działalność leczniczą w zakresie prawidłowości diagnostyki, leczenia

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Roszczenia

Zgłoszenie Roszczenia Zgłoszenie Roszczenia Numer Roszczenia: (Wypełnia instytucja rozpatrująca roszczenie) Dane osoby składającej roszczenie: Imię i nazwisko: Rodzaj roszczenia: Data: Adres: Numer telefonu: Email: Ważne informacje/co

Bardziej szczegółowo

... (pieczęć oferenta) Formularz oferty

... (pieczęć oferenta) Formularz oferty ... (pieczęć oferenta) Formularz oferty na wykonywanie usług diagnostycznych w zakresie badań tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego dla pacjentów hospitalizowanych w Szpitalu Powiatowym w Radomsku,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nr sprawy......, data... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Wodzisławiu Śl. ul. Pszowska 92a 44-300 Wodzisław Śl. WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nazwisko dziecka

Bardziej szczegółowo

UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ I Dokumentacja medyczna jest udostępniana: 1. Pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości np. dowód osobisty, paszport. 2. Przedstawicielowi

Bardziej szczegółowo

Uruchamianie systemu krok po kroku INSTRUKCJA DLA REJESTRACJI

Uruchamianie systemu krok po kroku INSTRUKCJA DLA REJESTRACJI Krok 1 Zaloguj się na adres Twojej instalacji (www.twojanazwa.rejestracja24.net) i przejdź do zakładki Administracja użyj loginu i hasła przesłanego w mailu Krok 2 Przejdź do zakładki Poradnie. Zobaczysz

Bardziej szczegółowo

3. Przedmiot Akcji. 4. Zasady uczestnictwa w Akcji

3. Przedmiot Akcji. 4. Zasady uczestnictwa w Akcji Regulamin Akcji Mazda More & More Produkt More&More 1. Przedmiot Regulaminu Regulamin określa zasady i warunki przeprowadzenia Akcji przez Organizatora oraz udziału Użytkowników oraz Osób Bliskich Użytkowników

Bardziej szczegółowo

Data aktywacji Programu:... Cena Programu:... Okres ważności Programu do dnia:...

Data aktywacji Programu:... Cena Programu:... Okres ważności Programu do dnia:... REGULAMIN Profilowanego Programu Diagnostycznego Choroba Niedokrwienna Serca DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE OSOBY UPRAWNIONEJ

Bardziej szczegółowo

1. DANE IDENTYFIKACYJNE OFERENTA

1. DANE IDENTYFIKACYJNE OFERENTA FORMULARZ OFERTOWY NOCNA I ŚWIĄTECZNA OPIEKA ZDROWOTNA 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OFERENTA Nazwa Adres siedziby REGON NIP Forma organizacyjna Typ organu założycielskiego* Nazwa organu Osoba/y uprawniona do

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BĘDZIE ROZPATRYWANY WYŁĄCZNIE WTEDY, GDY ZOSTANIE DOŁĄCZONY DO NIEGO KOMPLET WYMAGANYCH DOKUMENTÓW data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O

Bardziej szczegółowo

Załącznik do zarządzenia nr 33/2013 REGULAMIN ZAKUPU BILETÓW ONLINE

Załącznik do zarządzenia nr 33/2013 REGULAMIN ZAKUPU BILETÓW ONLINE Załącznik do zarządzenia nr 33/2013 REGULAMIN ZAKUPU BILETÓW ONLINE 1 Postanowienia Ogólne 1. Niniejszy regulamin, (zwany dalej Regulaminem ), dotyczy zakupu online biletów grupowych oraz indywidualnych

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027047923 EDU-A/P numer 031887

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025287414 EDU-A/P numer 0022 potwierdzająca

Bardziej szczegółowo

Roszczenia bać się czy zarządzać? Prowadzący: Łukasz Zoń Dyrektor Biura Prawnego EIB SA radca prawny

Roszczenia bać się czy zarządzać? Prowadzący: Łukasz Zoń Dyrektor Biura Prawnego EIB SA radca prawny Roszczenia bać się czy zarządzać? Prowadzący: Łukasz Zoń Dyrektor Biura Prawnego EIB SA radca prawny Plan prezentacji I Statystyka na podstawie SPRAWOZDANIA z realizacji zadań wynikających z ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA FIRM

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA FIRM INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA FIRM Zapraszamy do wypełnienia Formularza Zgłoszeniowego do udziału w Projekcie. W celu zgłoszenia uczestnictwa firmy w Projekcie, prosimy o

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy..., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław Śl.

Nr sprawy..., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław Śl. Nr sprawy....., dnia... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności ul. Wałowa 30, 44-300 Wodzisław Śl. WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Dane wnioskodawcy: Nazwisko

Bardziej szczegółowo

BUDŻET OBYWATELSKI 2015

BUDŻET OBYWATELSKI 2015 Załącznik nr 2 do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego 2015 dla Siemianowic Śląskich BUDŻET OBYWATELSKI 2015 Formularz zgłoszenia propozycji inwestycji Imię i nazwisko zgłaszającego (Nazwa organizacji) Adres

Bardziej szczegółowo

PB-1 OBSZAR: BEZPIECZEŃSTWO. PROCEDURY ZWIĄZANE Z ORGANIZACJĄ WYCIECZEK w Zakładzie Poprawczym i schronisku dla Nieletnich w Raciborzu

PB-1 OBSZAR: BEZPIECZEŃSTWO. PROCEDURY ZWIĄZANE Z ORGANIZACJĄ WYCIECZEK w Zakładzie Poprawczym i schronisku dla Nieletnich w Raciborzu PB-1 OBSZAR: BEZPIECZEŃSTWO PROCEDURY ZWIĄZANE Z ORGANIZACJĄ WYCIECZEK w Zakładzie Poprawczym i schronisku dla Nieletnich w Raciborzu 1. Kierownik wycieczki posiada stosowne uprawnienia. 2. Na wycieczkę

Bardziej szczegółowo

Pan Marek Krzyczkowski Linea Corporis Chirurgia Plastyczna Sp. z o.o. ul. Nowiniarska Warszawa

Pan Marek Krzyczkowski Linea Corporis Chirurgia Plastyczna Sp. z o.o. ul. Nowiniarska Warszawa Warszawa, 17 czerwca 2016 r. WOJEWODA MAZOWIECKI WK-II.9612.1.25.2016 Pan Marek Krzyczkowski Linea Corporis Chirurgia Plastyczna Sp. z o.o. ul. Nowiniarska 1 00-235 Warszawa W Y S T Ą P I E N I E P O K

Bardziej szczegółowo

ZAKRES USŁUGI UMAWIANIE WIZYT I BADAŃ

ZAKRES USŁUGI UMAWIANIE WIZYT I BADAŃ PRZEWODNIK PACJENTA BARDZO MIŁO JEST NAM POWITAĆ PAŃSTWA W GRONIE PACJENTÓW GRUPY LUX MED. JESTEŚMY LIDEREM RYNKU PRYWATNYCH USŁUG MEDYCZNYCH W POLSCE I CZĘŚCIĄ BUPA CZOŁOWEJ MIĘDZYNARODOWEJ GRUPY DZIAŁAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

Oferenci uczestniczący w postępowaniu konkursowym w zakresie transportu sanitarnego

Oferenci uczestniczący w postępowaniu konkursowym w zakresie transportu sanitarnego WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY Nr 2 ALEJA JANA PAWŁA II 7 44-330 Jastrzębie Zdrój, woj. śląskie Tel. (32) 47 84 200 centrala tel. (32) 47 84 500 sekretariat Fax (32) 47 84 506 e-mail.szpital@wss2.jastrzebie.pl

Bardziej szczegółowo

Misja Gospodarcza do 1 : - Kazachstanu w dniach 26-30 kwietnia 2011 - Izraela w dniach 21-27 maja 2011

Misja Gospodarcza do 1 : - Kazachstanu w dniach 26-30 kwietnia 2011 - Izraela w dniach 21-27 maja 2011 1 Misja Gospodarcza do 1 : - Kazachstanu w dniach 26-30 kwietnia 2011 - Izraela w dniach 21-27 maja 2011 Załącznik nr 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY L.P. Dane przedsiębiorcy 1. Nazwa Firmy 2. Adres siedziby

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Roszczenia

Zgłoszenie Roszczenia Zgłoszenie Roszczenia Numer Roszczenia: (Wypełnia instytucja rozpatrująca roszczenie) Dane osoby składającej roszczenie: Imię i nazwisko: Rodzaj roszczenia: Data: Adres: Numer telefonu: Email: Ważne informacje/co

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH

WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O DOSTĘP DO PORTALU NFZ 1. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku o dostęp do Portalu

Bardziej szczegółowo

Międzysektorowa współpraca czyli wspólnota samorządowa w innym wymiarze KRS. 11. Dane kontaktowe wnioskodawcy 1. ulica/ nr budynku/ lokalu: 5. tel.

Międzysektorowa współpraca czyli wspólnota samorządowa w innym wymiarze KRS. 11. Dane kontaktowe wnioskodawcy 1. ulica/ nr budynku/ lokalu: 5. tel. Zał. nr 1 do Regulaminu konkursu na Inicjatywy lokalne mieszkańców Formularz wniosku na Inicjatywy lokalne mieszkańców w ramach projektu pt. Międzysektorowa współpraca czyli wspólnota samorządowa w innym

Bardziej szczegółowo

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Żarach WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do istniejącej spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: 1. Ustawa o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

Data aktywacji zestawu:... Cena zestawu:... Okres ważności zestawu do dnia:...

Data aktywacji zestawu:... Cena zestawu:... Okres ważności zestawu do dnia:... REGULAMIN Programu Diagnostycznego Zdrowa Niania DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA .. pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej (miejscowość i data) IMIĘ NAZWISKO ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

Efektywność ekonomiczna oddziału szpitalnego. Marek Wesołowski

Efektywność ekonomiczna oddziału szpitalnego. Marek Wesołowski Efektywność ekonomiczna oddziału szpitalnego Marek Wesołowski Efektywność ekonomiczna oddziału /szpitala Liczby procedur Rentowności procedur Koszt niewykorzystanych zasobów Wynik ekonomiczny oddziału/szpitala

Bardziej szczegółowo

b-1.2 lekarza/lekarza dentysty (wniosek należy złożyć do rady okręgowej, która dokonała wpisu do rejestru) 4. DANE EWIDENCYJNE 10 telefon

b-1.2 lekarza/lekarza dentysty (wniosek należy złożyć do rady okręgowej, która dokonała wpisu do rejestru) 4. DANE EWIDENCYJNE 10 telefon (fioletowy Pantone 237 U) Wniosek o zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą zmianę danych dotyczących działalności leczniczej lekarza/lekarza dentysty wykonywanej

Bardziej szczegółowo

ZASADY UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W OPARCIU O PRZEPISY DYREKTYWY TRANSGRANICZNEJ

ZASADY UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W OPARCIU O PRZEPISY DYREKTYWY TRANSGRANICZNEJ ZASADY UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W OPARCIU O PRZEPISY DYREKTYWY TRANSGRANICZNEJ DYREKTYWA PE I RADY 2011/24/UE Z DNIA 9 MARCA 2011 R. W SPRAWIE STOSOWANIA PRAW PACJENTÓW W TRANSGRANICZNEJ OPIECE

Bardziej szczegółowo

Czym jest ewuś? Autor: Adres: http://www.nfz-zielonagora.pl/pl/435/3171/czym_jest_ewus/k/

Czym jest ewuś? Autor: Adres: http://www.nfz-zielonagora.pl/pl/435/3171/czym_jest_ewus/k/ Czym jest ewuś? Od 1 stycznia 2013 roku, aby się dostać do lekarza przyjmującego w ramach kontraktu z NFZ, nie trzeba nosić przy sobie dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń zdrowotnych. Wystarczy

Bardziej szczegółowo

TEST ODPOWIEDNIOŚCI. a) fundusze inwestycyjne różnią się oczekiwanym zyskiem oraz poziomem ryzyka inwestycyjnego tak. nie

TEST ODPOWIEDNIOŚCI. a) fundusze inwestycyjne różnią się oczekiwanym zyskiem oraz poziomem ryzyka inwestycyjnego tak. nie (Miejscowość...., Data.) TEST ODPOWIEDNIOŚCI 1. Proszę zaznaczyć stwierdzenia, z którymi Pani/Pan się zgadza: a) fundusze inwestycyjne różnią się oczekiwanym zyskiem oraz poziomem ryzyka inwestycyjnego

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM BAŚNIOWA KRAINA W BŁASZKACH W ROKU SZKOLNYM 2016/2017

DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM BAŚNIOWA KRAINA W BŁASZKACH W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 ......, dn.... Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM BAŚNIOWA KRAINA W BŁASZKACH W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 Uwaga: Deklarację

Bardziej szczegółowo

ANKIETA PODOPIECZNEGO. I Wstęp

ANKIETA PODOPIECZNEGO. I Wstęp 1 ANKIETA PODOPIECZNEGO Numer ankiety * Data otrzymania ankiety * Data przyjęcia do Fundacji * * Pola na szarym tle wypełnia przedstawiciel Fundacji I Wstęp Zadaniem Fundacji Pomocy Dzieciom Pomagamy z

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do Izby Przedsiębiorców i Pracodawców Centralnej Polski

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do Izby Przedsiębiorców i Pracodawców Centralnej Polski ... pieczęć firmy / instytucji przystępującej do IPP CP Zarząd Izby Przedsiębiorców i Pracodawców Centralnej Polski Działając w imieniu firmy: DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do Izby Przedsiębiorców i Pracodawców

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji dodatkowej

Formularz informacji dodatkowej Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich Europa inwestująca w obszary wiejskie /nazwa i adres/siedziba wnioskodawcy/ Formularz informacji dodatkowej w zakresie spełniania kryteriów

Bardziej szczegółowo

Swobodny przepływ osób

Swobodny przepływ osób POLSKIE ZDROWIE W UNII EUROPEJSKIEJ SWOBODNY PRZEPŁYW PACJENTÓW I USŁUG KORZYSTANIE ZE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NA TERENIE UNII EUROPEJSKIEJ Wacława Wojtala Swobodny przepływ osób Gwarantuje wolność przemieszczania

Bardziej szczegółowo

Regulamin Organizacyjny Gminnego Ośrodka Zdrowia w Lisewie

Regulamin Organizacyjny Gminnego Ośrodka Zdrowia w Lisewie Regulamin Organizacyjny Gminnego Ośrodka Zdrowia w Lisewie Rozdział I. Postanowienia ogólne. Rozdział II. Cele i zadania podmiotu. Rozdział III. Struktura organizacyjna. SPIS TREŚCI Rozdział IV. Zakres

Bardziej szczegółowo

ANKIET A DOTYCZĄC A REALIZACJI ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH DLA KLIENTÓW EUROP ASSIST ANCE POLSKA SP. Z O.O.

ANKIET A DOTYCZĄC A REALIZACJI ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH DLA KLIENTÓW EUROP ASSIST ANCE POLSKA SP. Z O.O. ANKIET A DOTYCZĄC A REALIZACJI ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH DLA KLIENTÓW EUROP ASSIST ANCE POLSKA SP. Z O.O. NAZWA FIRMY Adres (ulica, miejscowość, miasto) Nr telefonu 24h/7 Fax: email: Nr wpisu do ewid/licencja/koncesja

Bardziej szczegółowo

Regulamin Uczestnictwa w szkoleniu otwartym

Regulamin Uczestnictwa w szkoleniu otwartym Regulamin Uczestnictwa w szkoleniu otwartym 1 Postanowienia ogólne 1. Wszystkie szkolenia dostępne na stronie www.portalpzp.pl organizuje firma Portal PZP Sp. z o.o., z siedzibą w Tarnobrzegu, kod pocztowy

Bardziej szczegółowo

Regulamin wystawiania i przesyłania faktur w formie elektronicznej

Regulamin wystawiania i przesyłania faktur w formie elektronicznej Regulamin wystawiania i przesyłania faktur w formie elektronicznej I. Postanowienia ogólne 1 1. Podstawą prawną wystawiania i przesyłania faktur w formie elektronicznej jest rozporządzenie Ministra Finansów

Bardziej szczegółowo

Regulamin korzystania z usług Specjalistycznego Gabinetu Nutriterapii i Dietetyki Klinicznej Chudini

Regulamin korzystania z usług Specjalistycznego Gabinetu Nutriterapii i Dietetyki Klinicznej Chudini Regulamin korzystania z usług Specjalistycznego Gabinetu Nutriterapii i Dietetyki Klinicznej Chudini I. INFORMACJE OGÓLNE 1. Właścicielem Specjalistycznego Gabinetu Nutriterapii i Dietetyki Klinicznej

Bardziej szczegółowo

Informacje. wymagane w celu uzyskania wpisu na listę. kursów specjalizacyjnych objętych programem specjalizacji

Informacje. wymagane w celu uzyskania wpisu na listę. kursów specjalizacyjnych objętych programem specjalizacji Informacje wymagane w celu uzyskania wpisu na listę kursów specjalizacyjnych objętych programem specjalizacji prowadzoną przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego Wypełnia pracownik CMKP Data wpłynięcia

Bardziej szczegółowo