14 kwietnia Wydział Spraw Świadczeniobiorców i Współpracy Międzynarodowej

Transkrypt

1 14 kwietnia 2011 Wydział Spraw Świadczeniobiorców i Współpracy Międzynarodowej

2 Prawo krajowe: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210 poz z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz z późn. zm. oraz nowelizacja w/w rozporządzenia z dnia r.) Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalanie dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 250 poz. 1884) Prawo europejskie: Dla krajów Unii Europejskiej: Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego Dla krajów EFTA (Norwegia, Islandia, Lichtenstein, Szwajcaria): Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie Rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie

3 Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego Świadczenia konieczne, udzielane w wyniku nagłego zachorowania lub zdarzenia w okresie planowanego pobytu pacjenta poza krajem zamieszkania. Odmowa ich udzielenia spowodowałaby konieczność powrotu pacjenta do kraju w celu uzyskania leczenia. Wniosek do Prezesa Świadczenia, których wykonanie poza granicami kraju zostało wcześniej zaplanowane. Pacjent wyjeżdża w celu poddania się leczeniu lub badaniom.

4 Przeprowadzenie poza granicami kraju, w państwie członkowskim UE lub EFTA, leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w Polsce Przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce Kontynuacja leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju po przeniesieniu miejsca zamieszkania wnioskodawcy

5 W celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju konieczne jest złożenie wniosku do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu za pośrednictwem właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ; Procedura rozpatrywania wniosku zostaje zakończona wydaniem decyzji - zgodą lub odmową prezesa Funduszu; Osoby, które poddały się leczeniu przed uzyskaniem zgody prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane są do pokrycia kosztów leczenia we własnym zakresie. Nie ma możliwości odzyskania poniesionych kosztów.

6 Wypełnia wnioskodawca: W części I wniosku należy dokonać wyboru przedmiotu wniosku i odpowiednio zaznaczyć: -Punkt 1.1 Leczenie, które przeprowadza się w Polsce; -Punkt 2.1 Leczenie, którego nie przeprowadza się w Polsce; Jeżeli zachodzi konieczność pokrycia kosztów transportu medycznego, pacjent powinien także zaznaczyć odpowiednio pkt 1.2. lub 2.2

7 Dane osobowe we wniosku wypełnia wnioskodawca pacjent lub, w przypadku osób małoletnich, opiekun prawny lub przedstawiciel ustawowy

8 Część II wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce, o tytule naukowym dra habilitowanego lub profesora, w dziedzinie, w której pacjent wymaga pomocy medycznej. Część ta powinna następnie zostać przetłumaczona przez tłumacza przysięgłego na język angielski lub język kraju, w którym ma odbyć się leczenie.

9 Część III wypełnia lekarz, który wypełniał część II Wybranie właściwej części zależy od zaznaczonego przedmiotu wniosku IIIA dla pola 1.1 Leczenie przeprowadzane w Polsce IIIB dla pola 2.1 Leczenie nieprzeprowadzane w Polsce IIIC dla pola 3.1 Kontynuacja leczenia po zmianie miejsca zamieszkania

10 Wnioskodawca składa we właściwym ze względu na miejsce zamieszkania oddziale Funduszu: Wniosek wypełniony w cz. I, II i odpowiedniej III Tłumaczenie przysięgłe części II Dokumentację medyczną mającą związek z wnioskowanym leczeniem (kserokopia) Oświadczenie

11 Weryfikacja wniosku pod kątem: - kompletności, - ubezpieczenia pacjenta, - zgodności merytorycznej. Przesłanie do konsultanta/ów wojewódzkiego/wojewódzkich wniosku z prośbą o zaopiniowanie oraz przyporządkowanie świadczenia do koszyka usług medycznych. Przesłanie do wskazanej placówki medycznej prośby o sporządzenie kosztorysu na podstawie przetłumaczonej części II wniosku. Dokonanie z tą placówką uzgodnień dotyczących formy rozliczenia kosztów (formularz E112/S2, faktura, przedpłata itp.)

12 Część IV wypełnia konsultant wojewódzki: Wybranie właściwej części zależy od zaznaczonego przedmiotu wniosku: IVA dla pola 1.1 Leczenie przeprowadzane w Polsce IVB dla pola 2.1 Leczenie nieprzeprowadzane w Polsce IVC dla pola 3.1 Kontynuacja leczenia po zmianie miejsca zamieszkania

13 ocena możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych w kraju w terminie niezbędnym do ich uzyskania, przy uwzględnieniu stanu zdrowia wnioskodawcy i prawdopodobnego dalszego rozwoju choroby; ocena zasadności leczenia poza granicami kraju; potwierdzenie wybranej przez lekarza lub wskazanie innej placówki opieki medycznej znajdującej się poza granicami kraju i uzasadnienie jej wyboru; konsultant, w terminie nie dłuższym niż 10 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku, przekazuje do oddziału zaopiniowany wniosek wraz z kopią dokumentacji. W uzasadnionych przypadkach (w razie konieczności zasięgnięcia specjalistycznych opinii medycznych) termin może zostać przedłużony o okres 5 dni roboczych.

14 Oddział może wybrać inną niż wskazana we wniosku zagraniczną placówkę opieki medycznej, jeśli stwierdzi, że placówka ta właściwie przeprowadzi wnioskowane leczenie lub badania diagnostyczne; Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego akceptuje koszty świadczeń według przekazanego kosztorysu; Po skompletowaniu dokumentacji oddział przekazuje wniosek niezwłocznie, nie później niż w terminie 3 dni roboczych, prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia.

15 Przesłanie wniosku do Prezesa NFZ. Przed wydaniem decyzji Prezes może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badania diagnostycznego. Konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku w zakresie wskazanym przez Prezesa w terminie 10 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku. W terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania dokumentów Prezes wydaje decyzję w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.

16 Oddział Wojewódzki NFZ, w przypadku wydania zgody prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych: w państwie członkowskim UE/EFTA, w terminie nie dłuższym niż 2 dni robocze od dnia otrzymania decyzji Prezesa NFZ: wypełnia i poświadcza w 2 egzemplarzach odpowiednie zaświadczenie: formularz E112 lub S2, przekazuje formularz E112 lub S2 osobie składającej wniosek oraz właściwej placówce medycznej; w innym państwie niż państwo członkowskie UE/EFTA: na podstawie wcześniej uzgodnionych kosztów leczenia z placówką zagraniczną pokrywa koszty leczenia lub badań diagnostycznych niewykonywanych w kraju, a możliwych do uzyskania w innym państwie niż państwo członkowskie UE/EFTA na podstawie faktury wystawionej przez zagraniczną placówkę opieki medycznej.

17 W celu uzyskania zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju należy złożyć wniosek do prezesa NFZ o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju:

18 Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia: kontaktuje się z zagraniczną placówką opieki zdrowotnej, w której przebywa wnioskodawca, w celu uzyskania potwierdzenia, iż stan zdrowia wnioskodawcy wymaga zastosowania ściśle określonego środka transportu (w szczególności transportu sanitarnego); występuje o kosztorys usługi transportowej do wybranych placówek; wskazuje środek transportu nie później niż w dniu roboczym następującym po dniu otrzymania potwierdzenia; przekazuje wniosek do prezesa NFZ; Koszty pokrywane są na podstawie: zgody prezesa NFZ, faktury wystawionej przez podmiot wykonujący transport, innego zaświadczenia potwierdzającego poniesione koszty.

19 Pacjenci zagraniczni zamierzający skorzystać ze świadczeń w Polsce - - nie w wyniku nagłego zdarzenia na terenie Polski, ale jako zaplanowanego leczenia - powinni wystąpić do swojej instytucji ubezpieczeniowej (odpowiednika NFZ) z prośbą o wydanie zgody na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Zgoda wydawana jest na druku S2 lub E112. W dokumencie S2 lub E112 powinien zostać określony zakres świadczeń, które można udzielić i rozliczyć na podstawie tego druku. Pacjenci z dokumentem S2/E112 rozliczani są w ramach posiadanego kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz zgodnie z listą oczekujących.

20

21

22 19 stycznia 2011r. W Parlamencie Europejskim została przyjęta dyrektywa w sprawie stosowania praw pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej; Czas dany krajom EU na dostosowanie przepisów krajowych to 3 lata; Stwarza ona chorym możliwość leczenia się za pieniądze publiczne w innych krajach Unii Europejskiej; Jednolitym standardem ma być także uznawanie recept. Jeśli lekarz wystawi ją w jednym państwie członkowskim, to pacjent będzie mógł przepisane na niej leki wykupić w innym; Przepisy dyrektywy nakładają na kraje członkowskie, w tym Polskę, obowiązek utworzenia krajowych punktów kontaktowych. Każde państwo musi zapewnić co najmniej jeden taki punkt;

23 Nie będziemy musieli mieć zgody prezesa Funduszu na leczenie w innym państwie UE (nie dotyczy to świadczeń szpitalnych tu posiadanie zgody nadal będzie niezbędne). Spod jej działania wyłączone będą również między innymi: przeszczepy, opieka długoterminowa, szczepienia oraz te świadczenia, których w danym państwie nie wykonuje się za publiczne pieniądze, NFZ będzie refundował leczenie, ale zapłaci za świadczenie tylko tyle, ile płaci za jego wykonanie rodzimym placówkom ochrony zdrowia. Różnicę w cenie pacjent pokryje z własnej kieszeni; W dyrektywie zapisano, że każde z państw może ograniczyć "ruch pacjentów", o ile uzna, że wymaga tego publiczny interes; dyrektywa czytana razem z Konstytucją RP oznacza, że skoro pacjent może sobie wybrać jako miejsce leczenia dowolną placówkę na terenie UE, może to być również szpital czy poradnia w Polsce. W przeciwnym razie mielibyśmy do czynienia z nierównym traktowaniem podmiotów; Ministerstwo Zdrowia szacuje, że wydatki NFZ z powodu wdrożenia dyrektywy wzrosną o 3,2 mld zł. Aby to zrekompensować, rząd może podwyższyć składkę zdrowotną i ograniczyć listę gwarantowanych świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Fundusz.

24 Dział Współpracy Międzynarodowej Ul. Piekary 14/15, Poznań Tel: , Faks:

25