Praktyczne wytyczne postępowania w alergicznym nieżycie nosa

Transkrypt

1 nowości w praktyce 9 dr n. med. Adam J. Sybilski Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych z Centrum Alergologii i Dermatologii, CSK MSW, Warszawa Na podstawie: Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis executive summary. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152(2): Praktyczne wytyczne postępowania w alergicznym nieżycie nosa Rekomendacje American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery są adresowane do lekarzy wszystkich specjalności, do których może trafić pacjent z alergicznym nieżytem nosa. Mimo że zawierają ogólne zasady leczenia i grupy leków, to ich autorzy zwracają uwagę, że nie można ich stosować bezkrytycznie, bez indywidualizowania i dostosowywania do sytuacji oraz potrzeb każdego pacjenta. Alergiczny nieżyt nosa (ANN) stanowi globalny problem zdrowotny. Ocenia się, że dotyczy około 40% populacji młodych dorosłych, a częstość jego występowania ciągle wzrasta. 1 ANN ma ogromny wpływ na jakość życia, życie społeczne, niekorzystnie wpływa na wyniki w szkole i wydajność pracy. 2 By działania medyczne uczynić jak najbardziej efektywnymi i zgodnymi z obowiązującą wiedzą medyczną, tworzone są konsensusy, czyli wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Prace nad nimi w alergicznym nieżycie nosa trwają od ponad 20 lat i mają na celu ich ujednolicenie, przystosowanie do istniejących realiów, a przede wszystkim uaktualnienie zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną. Z historycznego punktu widzenia należy odnotować trzy najstarsze konsensusy powstałe jeszcze w latach 90. ubiegłego wieku. Były to wytyczne stworzone przez: International Rhinitis Management Working Group w latach , American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) w latach i European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) w roku Przy ich tworzeniu opierano się jednak głównie na opiniach ekspertów oraz badaniach prowadzonych niezgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (EBM evidence based on medicine). 6 W ostatnim dziesięcioleciu ukazało się wiele wytycznych, jednak wśród nich należy wymienić przede wszystkim: wytyczne Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) aktualizowane w 2010 roku (stworzone w formie pytań i odpowiedzi ARIA Revision) 7, dokument AAAAI opracowany przez specjalnie powołane komitety 8 oraz konsensus International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) 9, stworzony dla lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy ogólnych i niespecjalistów. Wszystkie te dokumenty były oparte na zasadach tworzenia wytycznych postępowania klinicznego przedstawionych przez Shekelle i wsp. 6 W 2013 roku zespół ekspertów pod kierunkiem prof. Bolesława Samolińskiego i pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Alergologicznego stworzył polskie wytyczne leczenia nieżytów nosa, w tym alergicznego nieżytu nosa (Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa PoSLeNN). Jest to przeniesienie istniejących konsensusów w realia polskie. Dokument ten stanowi istotne uzupełnienie i pomoc dla lekarzy w Polsce. 10 Przedstawiane w niniejszym artykule wytyczne to dokument opracowany i przedstawiony przez American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery (AAOHNS), które, tak jak poprzednie zalecenia, są zgodne z zasadami proponowanymi przez grupę roboczą Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) oraz oparte na Evidence-Based Statements Formułując zalecenia, ich autorzy używają określeń rekomendowany lub silnie rekomendowany (w przypadku zaleceń silnych) i opcjonalnie (w zaleceniach słabych) oraz nierekomendowane. Autorzy za główny cel przedstawionych wytycznych przyjęli poprawę skuteczności i jakości leczenia chorych z alergicznym nieżytem nosa oraz optymalizację opieki nad nimi, promowanie skutecznej diagnostyki i terapii, a także ograniczenie szkodliwych i niepotrzebnych różnic w postępowa-

2 10 nowości w praktyce niu. Wytyczne adresowane są do wszystkich lekarzy, którzy w praktyce spotykają pacjentów z ANN. Z uwagi na pewną specyfikę (zwłaszcza etiologię) z niniejszego opracowania wyłączono dzieci poniżej 2 roku życia. Podobnie do innych, wcześniej przedstawianych wytycznych, obecne były tworzone na podstawie sprawdzonej i najlepszej metodologii. Specjalnie powołany panel specjalistów dokonał krytycznego przeglądu dostępnych badań, literatury i stanowisk innych grup opiniotwórczych pod kątem korzyści i szkód. W początkowych partiach przedstawiona jest definicja i klasyfikacja. Jest to o tyle istotne, że podejście do leczenia i postępowania zależy od przyjętej klasyfikacji. Dla celów tego opracowania autorzy zdefiniowali ANN jako odpowiedź zapalną błony śluzowej nosa, mediowaną przez immunoglobuliny klasy E po kontakcie z uczulającym alergenem. Zawęzili więc swoje opracowanie do tych nieżytów nosa, które są wynikiem atopii. Jednocześnie przedstawili podział ANN oparty na czasie występowania i alergenie wywołującym objawy. Podzielili alergiczny nieżyt nosa na sezonowy i całoroczny i dodali typ epizodyczny, występujący po krótkotrwałym kontakcie z alergenem. Każdy z tych typów może być łagodny lub nasilony. Jest to powielenie podziału stosowanego przez lekarzy amerykańskich (np. AAAAI). W przeciwieństwie do tego europejskie standardy (np. ARIA) przedstawiają podział ANN na 4 typy: łagodny okresowy, łagodny przewlekły, umiarkowany/ciężki okresowy i umiarkowany/ciężki. Następnie w dokumencie przedstawiono 14 założeń/kroków prawidłowego postępowania z pacjentem z ANN (tab. 1). 14 Podobnie jak w poprzednich wytycznych, 15 w omawianym opracowaniu uwzględniono 4 podstawowe zadania lekarza opiekującego się pacjentem z ANN: 1. Ustalenie precyzyjnego rozpoznania na podstawie wywiadu, badania klinicznego i wyników ewentualnych badań dodatkowych. Potwierdzono, że podstawą rozpoznania jest przeprowadzenie bardzo dokładnego wywiadu z dodatkowym badaniem przedmiotowym uwzględniającym badanie otorynolaryngologiczne. Przedstawiono charakterystyczne objawy, które sugerują rozpoznanie ANN. Dodatkowe badania (punktowe testy skórne [SPT single prick tests], oznaczanie swoistych przeciwciał IgE) powinny być wykonywane w celu wykrycia alergenów powodujących objawy, co może w znacznym stopniu ułatwić prowadzenie skuteczniejszego leczenia. Autorzy nie rekomendują badań IgG i całkowitego IgE oraz innych badań dodatkowych (rynometria akustyczna, badania węchu, stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu, próby prowokacyjne). Zgodnie z innymi, wcześniejszymi wytycznymi autorzy podtrzymują stanowisko, że badania obrazowe (w tym RTG, TK i MR zatok i nosogardła) są bezcelowe i nie są rekomendowane w diagnostyce ANN. 2. Zalecenie profilaktyki poprzez ograniczenie ekspozycji na alergeny, eliminacji czynników drażniących oraz zagrożeń środowiskowych. Autorzy, podobnie jak we wcześniejszych zaleceniach, podkreślają kluczową rolę edukacji pacjenta. Wskazują na korzystne efekty prewencyjne karmienia piersią dzieci do 6 m.ż. Szczególną uwagę zwracają na konieczność unikania alergenów zwierząt domowych i roztoczy kurzu domowego (np. częste mycie zwierząt, używanie filtrów HEPA). 3. Prowadzenie odpowiedniej terapii za pomocą leków podstawowych (z silną rekomendacją), czyli donosowych glikokortykosteroidów (ngks) i doustnych leków przeciwhistaminowych II generacji (dlp). Dodatkowo (opcjonalnie) można stosować leki wspomagające, tj. donosowe leki przeciwhistaminowe (nlp). Dołączenie do leków zalecanych nlp jest nowością takie stanowisko nie było uwzględnione w poprzednich konsensusach. Wynika to z faktu, że leki te dopiero od kilku lat są w powszechnym użyciu i z racji swej wysokiej skuteczności zyskały akceptację. Interesujące jest nierekomendowanie leków antyleukotrienowych, które są zalecane w innych rekomendacjach. Podkreślono również (w oddzielnym punkcie wytycznych) konieczność leczenia skojarzonego (ngks, dlp) u pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedniej poprawy i kontroli objawów przy stosowaniu monoterapii. Jest to zalecenie zgodne ze wszystkimi innymi stanowiskami. 4. Prowadzenie swoistej immunoterapii alergenowej (SIT specific immunotherapy). Autorzy proponują, by zalecać ją pacjentom z ANN, u których nie uzyskano odpowiedniej odpowiedzi na wstępne leczenie, wraz z ograniczeniem kontaktu z alergenami i czynnikami drażniącymi. Jest to odmienne stanowisko od przedstawianego w pozostałych standardach, w których zaleca się rozpoczęcie SIT jak najwcześniej przy potwierdzonym uczuleniu na alergeny pyłków roślin i roztoczy kurzu domowego. Dodatkowo w prezentowanych wytycznych przedstawiona jest metoda zabiegowa leczenia nasilonej niedrożności nosa z powiększeniem małżowiny dolnej u pacjentów, u których stwierdzono niepowodzenie terapii zachowawczej. Autorzy sugerują w takich sytuacjach zaproponowanie pacjentowi przeprowadzenie plastyki małżowiny nosowej dolnej. Szczególne miejsce w omawianych zaleceniach zajęły alternatywne metody leczenia ANN (akupunktura, terapia ziołami). Według autorów wytycznych akupunkturę można rozważyć u pacjentów, którzy mają zaufanie do tej metody i preferują niefarmakologiczne sposoby leczenia. To zdecydowanie odmienne stanowisko od wszystkich innych konsensusów (ARIA, AAAAI, IP- CRG [International Primary Care Respiratory Group]), które zdecydowanie nie zalecają niekonwencjonalnych metod w leczeniu chorób alergicznych. Jako suplement autorzy przedstawili algorytm postępowania, który zawiera praktyczne kroki działania i ma pomóc w codziennej pracy (ryc. 1). Na zakończenie przedstawiono najczęstsze, typowe scenariusze postępowania w różnych fenotypach ANN (ryc. 2). W innych wytycznych podobne opracowania nie zostały zawarte. Komentarz Przedstawione zasady postępowania są pierwszym od kilku lat uaktualnieniem stanowiska amerykańskich

3 nowości w praktyce 11 Tabela 1. Sumaryczne przedstawienie założeń w postępowaniu z chorymi z alergicznym nieżytem nosa (ANN) według wytycznych American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 14 Postępowanie Zadania lekarza Istotność 1. Badanie podmiotowe Lekarz powinien rozpoznać ANN u pacjentów z co najmniej jednym objawem podmiotowym i Rekomendowane i przedmiotowe pacjenta przedmiotowym sugerującym ANN: blokada, wyciek, świąd, kichanie. Objawy charakterystyczne dla ANN to: wodnista wydzielina, blokada nosa, blada błona śluzowa nosa, zaczerwienione i łzawiące oczy 2. Testy alergiczne Lekarz powinien przeprowadzić i zinterpretować badanie swoistych IgE (we krwi lub punktowe Rekomendowane testy skórne) u wszystkich pacjentów z objawami ANN, którzy nie reagują na leczenie empiryczne, gdy rozpoznanie jest niepewne lub w przypadku gdy znajomość uczulających alergenów pomoże w terapii pacjenta 3. Badania obrazowe Lekarz nie powinien rutynowo przeprowadzać badań obrazowych nosogardła i zatok obocznych u pacjenta z objawami ANN Rekomendowane (przeciw) 4. Czynniki środowiskowe 5. Choroby przewlekłe i współistniejące 6. Glikokortykosteroidy donosowe 7. Doustne leki przeciwhistaminowe 8. Donosowe leki przeciwhistaminowe 9. Leki antyleukotrienowe doustne Lekarz powinien zalecać pacjentowi unikanie znanych uczulających alergenów oraz minimalizację Opcjonalnie zagrożeń środowiskowych (np. unikanie zwierząt domowych, używanie filtrów powietrza, pościeli przeciwroztoczowych). Dotyczy to pacjentów, u których objawy korelują z danymi alergenami Lekarz powinien ocenić prawdopodobieństwo współwystępowania u pacjenta z ANN takich chorób, jak: astma, atopowe zapalenie skóry, bezdechy nocne, alergiczne zapalenie spojówek, zapale- Rekomendowane nia zatok i zapalenia ucha środkowego Lekarz powinien zalecić stosowanie glikokortykosteroidów donosowych pacjentom z klinicznymi objawami ANN, które mają istotny wpływ na jakość ich życia Silnie rekomendowane Lekarz powinien zalecić doustne leki przeciwhistaminowe II generacji (niesedatywne) u pacjentów Silnie rekomendowane zgłaszających początkowe objawy ANN kichanie i świąd nosa Lekarze mogą zaoferować donosowe leki przeciwhistaminowe pacjentom z sezonowym, całorocznym Opcjonalnie lub epizodycznym ANN Lekarz nie powinien zalecać doustnych antagonistów receptora leukotrienowego jako leczenia I Rekomendowane rzutu u pacjentów z ANN (przeciw) 10. Terapia skojarzona Lekarz może zalecać terapię skojarzoną u pacjentów z ANN, u których nie uzyskano dostatecznej Opcjonalnie poprawy po monoterapii 11. Swoista immunoterapia Lekarz powinien zalecać swoistą immunoterapię alergenową (podskórną lub podjęzykową) lub Rekomendowane alergenowa skierować do lekarza ją prowadzącego pacjentów, u których niewystarczająco kontrolowane są objawy (przy prawidłowej farmakoterapii i redukcji czynników środowiskowych) 12. Plastyka małżowiny Lekarz może zaoferować plastykę małżowiny nosowej dolnej lub skierować do chirurga-laryngologa, Opcjonalnie nosowej dolnej który ją wykonuje, pacjenta z niedrożnością nosa i powiększeniem małżowiny dolnej, u którego terapia zachowawcza okazała się nieskuteczna 13. Akupunktura Lekarz może zaoferować akupunkturę pacjentowi, który jest nią zainteresowany i chciałby, by Opcjonalnie wdrożono u niego postępowanie niefarmakologiczne 14. Terapia ziołami Nie zaleca się stosowania terapii ziołowej u pacjentów z ANN Nierekomendowane lekarzy dotyczącym leczenia, diagnozowania i profilaktyki alergicznego nieżytu nosa. Dotychczasowe renomowane konsensusy i wytyczne postępowania w alergicznym nieżycie nosa były tworzone przez towarzystwa alergologiczne, pulmonologiczne i kolegia lekarzy rodzinnych. Obecnie prezentowany dokument jest rekomendacją American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery, czyli otolaryngologów/chirurgów głowy i szyi. To bardzo interesujące i dopełniające stanowisko lekarzy leczących nie tylko zachowawczo, lecz także chirurgicznie. Znajduje to odzwierciedlenie w kilku zaleceniach nieograniczających się wyłącznie do leczenia zachowawczego. Mimo że wytyczne były tworzone głównie przez laryngologów, omówione są w nich wszystkie aspekty postępowania oraz uwzględniona jest konieczność całościowego spojrzenia na chorego. Można przyjąć, że w przeciwieństwie do poprzednich wytycznych obecne są adresowane do lekarzy wszystkich specjalności, do których może trafić pacjent z ANN. To bardzo podnosi wagę tych zaleceń. We wstępie jednak autorzy podkreślają, że przedstawione wytyczne nie wyczerpują w pełni tematu, ale jedynie zawierają najważniejsze punkty, które mogą być prosto i szybko wykorzystane w codziennej praktyce. Przy tworzeniu tego dokumentu zastosowano doskonałą i sprawdzoną metodologię analizę krytyczną danych literaturowych i opracowań przeglądowych przez panel specjalistów wielu specjalności (laryngologów, immunologów, alergologów, pediatrów, internistów, lekarzy rodzinnych, specjalistów z zakresu snu, pielęgniarek, specjalistów medycyny niekonwencjonalnej i akupunktury oraz tzw. doradców zdrowotnych). Ten sposób opracowywania

4 12 nowości w praktyce U pacjenta występują: blokada nosa, wydzielina, świąd nosa, kichanie Lekarz przeprowadza szczegółowy wywiad i dokładne badanie przedmiotowe. Konieczna ocena ew. chorób przewlekłych Lekarz rozpoznaje klinicznie alergiczny nieżyt nosa Konieczne leczenie? TAK Leczenie farmakologiczne zgodne z typowymi scenariuszami Czynniki środowiskowe lekarz powinien zalecić unikanie znanych i potencjalnie uczulających alergenów Pacjent preferuje leczenie niekonwencjonalne Niedostateczna objawów ANN mimo stosowanego leczenia i ograniczenia alergenów Lekarz może zaoferować akupunkturę Badania alergologiczne Testy skórne, swoiste IgE u pacjentów, którzy mają podejrzenie atopowego tła ANN i nie odpowiadają na leczenie empiryczne Plastyka małżowiny nosowej dolnej W przypadku stwierdzenia przerostu małżowiny i nieskuteczności leczenia zachowawczego Swoista immunoterapia alergenowa W przypadku pozytywnych testów skórnych i/lub swoistych IgE i niedostatecznej odpowiedzi na leczenie Rycina 1. Algorytm diagnozowania i leczenia pacjenta z alergicznym nieżytem nosa (ANN) według wytycznych American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 14 wytycznych w znacznym stopniu podnosi ich wartość oraz stanowi kompleksowy (choć podany w przejrzystej i przystępnej objętości) poradnik dla lekarzy wszystkich specjalności. Na początku autorzy przedstawiają definicję i podział ANN, na których będą się opierać. Autorzy przyjęli definicję ANN jako procesu IgE-zależnego, co w pewnym stopniu zawęża rekomendacje do przypadków o atopowym podłożu. W związku z tym w omawianym dokumencie nie przedstawiono diagnostyki różnicowej nieżytów nosa. Zalecenia opierają się na podziale amerykańskim bazującym na okresie pojawienia się zmian (ANN sezonowy i całoroczny), w przeciwieństwie do standardów europejskich (ANN okresowy i przewlekły). Wydaje się, że w codziennej praktyce powinny być brane pod uwagę oba podziały, a ustalanie rozpoznania i rodzaju ANN winno być procesem przebiegającym indywidualnie dla danego pacjenta i uwzględniać zarówno długość utrzymywania się objawów, jak i ewentualną sezonowość. Ma to kluczowe znaczenie w doborze odpowiedniego leczenia i swoistej immunoterapii alergenowej. Autorzy, podobnie jak w poprzednich wytycznych, akcentują, że rozpoznanie ANN powinno bazować na dokładnym wywiadzie i badaniu przedmiotowym. Niewątpliwie jest to podstawowe postępowanie diagnostyczne i powinno być przeprowadzane przez lekarzy wszystkich specjalności. Rekomendowane jest poszukiwanie alergenów wywołujących objawy (testy skórne lub badanie krwi). Odmiennie do innych stanowisk autorzy nie zalecają wykonywania badania stężenia całkowitej IgE, ponieważ według nich jest ono nieprzydatne. Inne badania również nie są konieczne, co podkreślają autorzy także innych standardów. Zalecane postępowanie terapeutyczne nie odbiega od przedstawionego w innych stanowiskach. Leczenie należy zacząć od leków przeciwhistaminowych II generacji, niesedatywnych (przy łagodnych lub epizodycznych objawach) i donosowych GKS, jako leków podstawowych, oraz donosowych LP, jako leków wspomagających. To nie budzi żadnych wątpliwości. Odmiennie

5 nowości w praktyce 13 Lekarz podejrzewa alergiczny nieżyt nosa Przeważa blokada nosa Okresowe kichanie, swędzenie nosa, katar Objawy łagodne Objawy umiarkowane/ciężkie Preferowana terapia niekonwencjonalna ngks dlp dlp ngks Akupunktura Doustny sympatykomimetyk nlp nlp Terapia skojarzona Terapia skojarzona Testy alergiczne Testy alergiczne ngks Testy alergiczne Ponowna ocena przeszkód anatomicznych Diagnozowanie w kierunku NANN Unikanie alergenów SIT nlp Restrykcyjne unikanie alergenów i czynników nasilających objawy SIT Brak dowodów na skuteczność innych form terapii niekonwencjonalnej SIT Rycina 2. Typowe scenariusze kliniczne u pacjentów z podejrzeniem alergicznego nieżytu nosa 14 dlp doustne leki przeciwhistaminowe, ngks donosowe glikokortykosteroidy, nlp donosowe leki przeciwhistaminowe, SIT swoista immunoterapia alergenowa, NANN niealergiczny nieżyt nosa od innych autorzy komentowanego dokumentu nie rekomendują stosowania leków antyleukotrienowych w leczeniu ANN. Na podstawie własnej praktyki mogę stwierdzić, że czasami leki te stanowią korzystne uzupełnienie podstawowej terapii i w praktyce mogą być stosowane u pacjentów z ANN, zwłaszcza ze współistniejącą astmą (takie zalecenie jest w dokumencie ARIA). Wydaje się, że w omawianych zalecaniach zdecydowanie zbyt mało miejsca poświęcono swoistej immunoterapii alergenowej. Rekomendacja co do jej stosowania nie jest tak silna jak w ARIA, gdzie zaleca się ją u pacjentów z potwierdzonym ANN, ale bez niepowodzenia w leczeniu zachowawczym (dlp, ngks). Obecne stanowisko alergologów jest jasne: SIT należy stosować jak najwcześniej, u wszystkich pacjentów z udokumentowanym uczuleniem na alergeny pyłków traw i roztoczy kurzu domowego. Takie postępowanie wpływa na naturalny przebieg choroby i nie tylko pozwala na leczenie ANN, lecz także zapobiega rozwojowi kolejnych uczuleń i chorób alergicznych, zwłaszcza astmy. Takie jest również stanowisko Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, które zostało zawarte w Standardach w alergologii : decyzję o przeprowadzeniu SIT powinno się podjąć możliwie jak najwcześniej, nawet u pacjentów dobrze kontrolowanych farmakologicznie, zanim rozwinie się przewlekłe zapalenie alergiczne i remodeling tkanek. 16 Wydaje się, że dość zachowawcze stanowisko autorów niniejszych wytycznych wynika z faktu mniejszego rozpowszechnienia i doświadczenia w stosowaniu SIT w USA. Uwzględnienie terapii zabiegowej (plastyki małżowiny nosowej dolnej w punkcie 12 rekomendacji) stanowi unikatowe podejście do tematu. Jest to znaczące uzupełnienie dotychczasowych zaleceń, choć z opcji tej skorzy-

6 14 nowości w praktyce stają tylko lekarze wykonujący takie zabiegi. Pozostali lekarze mogą proponować pacjentom konsultacje lekarza laryngologa. Przedstawienie typowych działań w różnych fenotypach ANN stanowi wyjątkowy praktyczny dodatek, mogący w znacznym stopniu pomóc lekarzom w optymalnej opiece nad pacjentami z ANN. Na zakończenie trzeba jednak przypomnieć kilka kwestii, które muszą być uwzględniane wraz z wdrażaniem wytycznych do codziennej praktyki. Przede wszystkim zawsze należy indywidualizować postępowanie. Wytyczne mogą być tylko pomocą w podejmowaniu decyzji, ale ostateczny wybór leczenia zależy od konkretnego pacjenta, jego objawów, preferencji, jak również, co najważniejsze, decyzji lekarza prowadzącego. Nie można bezkrytycznie i sztywno stosować zaleceń, ale należy je modyfikować, indywidualizować i dostosowywać do potrzeb każdego pacjenta. Właśnie takie podejście do terapii zawarte jest w omawianym konsensusie, który nie podaje szczegółowych schematów, ale ogólne zasady leczenia i grupy leków, pozostawiając decyzję co do ich wyboru lekarzowi prowadzącemu. Trzeba również zwrócić uwagę na fakt, że wytyczne tworzone na podstawie dowodów naukowych i metaanaliz często nie odzwierciedlają codziennej praktyki. W pewien sposób unifikują wszystkich pacjentów, nie odnosząc się do indywidualnych i szczególnych sytuacji życia codziennego. Opracowane wytyczne należy zatem traktować jako propozycję wymagającą sprawdzenia w każdym przypadku i nie należy ich stosować bezkrytycznie. Potwierdza to choćby fakt częstych i czasami znaczących modyfikacji istniejących wytycznych. Niemniej przy obecnym szybkim rozwoju medycyny, przemysłu farmaceutycznego i zalewu informacji oraz prowadzeniu dużej liczby badań naukowych uznane i wiarygodne konsensusy mogą być nieocenioną pomocą dla lekarzy opiekujących się chorymi z ANN. Adres do korespondencji: dr n. med. Adam J. Sybilski, Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych, CSK MSW w Warszawie, ul. Wołoska 137, Warszawa. Tel , adam.sybilski@cskmswia.pl 2015 Medical Tribune Polska Sp. z o.o. Piśmiennictwo 1. Samoliński B, Sybilski AJ, Raciborski F, et al. Prevalence of rhinitis in Polish population according to the ECAP (Epidemiology of Allergic Disorders in Poland) study. Otolaryngol Pol 2009;63(4): Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63 Suppl 86: International Consensus Report on Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994; 49 (19 Suppl): Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP, et al. Diagnosis and management of rhinitis: complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81 (5 Pt 2): Van-Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G i wsp. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. EAACI Position paper. Allergy 2000; 55: Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, et al. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 1999;318(7183): Brożek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE i wsp. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI i wsp. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122(2 Suppl): S Price D, Bond C, Bouchard J i wsp. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of allergic rhinitis. Prim Care Resp J 2006; 15(1): Samoliński B, Arcimowicz M (red.). Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa (PoSLeNN). Alergologia Polska 2013;S1: Global Programme on Evidence for Health Policy. Guidelines for WHO Guidelines. EIP/GPE/EQC/ Geneva: World Health Organization, Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, et al. An official ATS statement: grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommendations. Am J Respir Crit Care Med 2006;174(5): AAP Steering Committee on Quality Improvement and Management. Policy statement: classifying recommendations for clinical practice guidelines. Pediatrics 2004;114(3): Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis executive summary. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152(2): Sybilski AJ. Leczenie alergicznego nieżytu nosa. W: Fal AM (red.). Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych. Poznań: Termedia, 2012: Jutel M, Kowalski ML, Rogala B i wsp. Swoista immunoterapia alergenowa. W: Kruszewski J, Kowalski ML (red.). Standardy w alergologii. Część I. Stanowiska panelów eksperckich PTA. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2010: