Najnowsze wytyczne rozpoznawania i leczenia alergicznego nieżytu nosa. Raport ARIA 2008

Transkrypt

1 Najnowsze wytyczne rozpoznawania i leczenia alergicznego nieżytu nosa. Raport ARIA 2008 opracowanie na podstawie: Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update J. Bousquet, N. Khaltaev, A.A. Cruz, J. Denburg, W.J. Fokkens, A. Togias, T. Zuberbier, C.E. Baena-Cagnani, G.W. Canonica, C. van Weel, I. Agache, N. Ait-Khaled, C. Bachert, M.S. Blaiss, S. Bonini, L.-P. Boulet, P.-J. Bousquet, P. Camargos, K.-H. Carlsen, Y. Chen, A. Custovic, R. Dahl, P. Demoly, H. Douagui, S.R. Durham, R. Gerth van Wijk, O. Kalayci, M.A. Kaliner, Y.-Y. Kim, M.L. Kowalski, P. Kuna, L.T.T. Le, C. Lemiere, J. Li, R.F. Lockey, S. Mavale-Manuel, E.O. Meltzer, Y. Mohammad, J. Mullol, R. Naclerio, R.E. OHehir, K. Ohta, S. Ouedraogo, S. Palkonen, N. Papadopoulos, G. Passalacqua, R. Pawankar, T.A. Popov, K. F. Rabe, J. Rosado-Pinto, G.K. Scadding, F.E.R. Simons, E. Toskala, E. Valovirta, P. van Cauwenberge, D.-Y. Wang, M. Wickman, B.P. Yawn, A. Yorgancioglu, O. Yusuf, H. Zar Allergy, 2008; 63 (suppl. 86): Data utworzenia: Ostatnia modyfikacja: Zamów publikację Medycyna Praktyczna Pediatria 2008/03 kupuję zawierającą ten artykuł (Od Redakcji: poniżej przedstawiamy praktyczne opracowanie przygotowane na podstawie oryginalnego dokumentu. Najwięcej uwagi poświęcono w nim diagnostyce i lecze niu ANN przedstawionym w postaci algorytmów i krótkich zaleceń. Pominięto natomiast epidemiologię i genetykę, patomechanizmy oraz koszty społecznoekonomiczne związane z ANN, a w części dotyczącej leczenia farmakologicznego omówiono tylko leki dostępne w Polsce. Opracowanie wcześniejszej wersji raportu opublikowano w Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2003). Skróty: ANN - alergiczny nieżyt nosa, GKS - glikokortykosteroidy Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest najczęstszą przewlekłą chorobą alergiczną u dzieci. W znacznym stopniu pogarsza on jakość życia i może być przyczyną zaostrzeń innych chorób, takich jak astma i zapalenie zatok przynosowych. Aby ujednolicić standardy postępowania, w 2001 roku opracowano pierwszy raport ARIA, w którym wprowadzono wiele istotnych zmian w odniesieniu do wcześniejszych stanowisk (p. Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2003, s przyp. red.). Celem aktualizacji wytycznych ARIA była ocena wcześniejszych zaleceń oraz ich modyfikacja w związku z pojawieniem się wielu nowych badań. Rozpoznanie

2 ANN można rozpoznać na podstawie zgodności typowych objawów stwierdzonych w wywiadzie i badaniu przedmiotowym z wynikami badań dodatkowych potwierdzających rozpoznanie alergii. Wywiad i badanie przedmiotowe U około 50% dzieci przyczyną występowania nieżytu nosa jest alergia, ale na podstawie samych objawów ciężko jest odróżnić alergiczny nieżyt nosa od jego postaci niealergicznej (zwłaszcza wywołanej zakażeniem). Jeżeli objawy utrzymują się dłużej niż 2 tygodnie, należy szukać innej przyczyny nieżytu niż zakażenie. W tabeli 1. wymieniono choroby, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej ANN. Tabela 1. Diagnostyka różnicowa ANN u dzieci Dzieci w wieku przedszkolnym infekcyjny nieżyt nosa ciało obce zaburzenia anatomiczne (w tym jednostronne zarośnięcie nozdrzy tylnych) przerost migdałka gardłowego prowadzący do niedrożności nosa niezłośliwe nowotwory (np. torbiel skórzasta) guzy (np. przepuklina oponowo-mózgowa) mukowiscydoza zaburzenia ruchomości rzęsek Dzieci starsze jak w wieku przedszkolnym oraz: urazy (krwiak przegrody, złamania i zrosty) wyciek płynu mózgowordzeniowego glejak nosa polekowy nieżyt nosa polipy nosa (rozważyć mukowiscydozę) Na rysunku 1. opisano objawy pozwalające z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać lub wykluczyć rozpoznanie ANN, natomiast na rysunku 2. przestawiono algorytm postępowania przy ustalaniu rozpoznania. Warto podkreślić, że u dzieci w wieku przedszkolnym niedrożność nosa bywa jedynym objawem ANN.

3 Rys. 1. Objawy alergicznego nieżytu nosa

4 Rys. 2. Algorytm postępowania diagnostycznego w alergicznym nieżycie nosa dotyczący dzieci poza wiekiem przedszkolnym (zmodyfikowano na podstawie oryginału). ANN - alergiczny nieżyt nosa, ZZP - zapalenie zatok przynosowych W przypadku ANN o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu w wywiadzie dodatkowo stwierdza się głośny oddech, częste pochrząkiwanie, chrapanie, utratę węchu lub smaku, zaburzenia snu, będące przyczyną zmęczenia w ciągu dnia i pogorszenia wyników w nauce, a także złe samopoczucie. W wywiadzie należy również uwzględnić pytania o występowanie innych chorób alergicznych u dziecka i w rodzinie. Dodatni wywiad rodzinny jest bowiem czynnikiem ryzyka rozwoju ANN. Objawom ze strony nosa często towarzyszą objawy ze strony oczu, szczególnie u osób uczulonych na alergeny występujące na zewnątrz pomieszczeń (pyłki, zarodniki pleśni). Dość charakterystycznym zjawiskiem jest nasilanie się

5 objawów pod wpływem nieswoistych czynników fizycznych i chemicznych, takich jak zimne powietrze czy dym tytoniowy. Nie jest to jednak swoiste dla ANN, lecz może występować w innych postaciach nieżytu nosa. W badaniu przedmiotowym można stwierdzić: - nieprawidłowości w obrębie twarzy rozwijające się w następstwie utrudnienia oddychania, takie jak szeroko otwarte usta, spierzchnięte wargi, przerost bło ny śluzowej dziąseł, wydłużenie twarzy, nieprawidłowo wyrznięte zęby i "podkrążone" oczy; - objawy wywołane przez świąd, takie jak "salut alergiczny" (charakterystyczne pocieranie nosa dłonią) lub poprzeczna bruzda na nosie, - powiększenie przednich węzłów chłonnych szyi; - objawy innych chorób alergicznych i niealergicznych, takich jak astma, atopowe zapalenie skóry, alergiczne zapalenie spojówek, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych i zapalenie ucha środkowego z okresowym lub stałym wysiękiem. Rynoskopia przednia nie ma dużej wartości w rozpoznawaniu ANN. Po ustaleniu rozpoznania należy ocenić stopień ciężkości przebiegu ANN (rys. 3.), co pozwoli trafniej dobrać intensywność leczenia. U każdego dziecka chorego na ANN należy zebrać wywiad i przeprowadzić badanie przedmiotowe w kierunku astmy, która często towarzyszy ANN. W przypadku jej podejrzenia wskazana jest dalsza diagnostyka (p. Leczenie astmy u dzieci. Wytyczne Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (GINA 2006): cz. I, cz. II, cz. III, oraz cz. IV - przyp. red.).

6 Rys. 3. Podział alergicznego nieżytu nosa Badania dodatkowe Podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu ANN ma wykazanie uczulenia na alergeny powietrznopochodne (wziewne). Uważa się, że alergeny pokarmowe nie odpowiadają bezpośrednio za występowanie objawów ANN. Uczulenie na alergeny pokarmowe pozwala jednak przewidzieć rozwój uczulenia na alergeny wziewne w przyszłości. Objawy ze strony nosa mogą wystąpić zarówno w przebiegu uogólnionej reakcji anafilaktycznej na pokarm, jak i być jednym z objawów alergii wielonarządowej wywołanej przez pokarm. Możliwa jest także krzyżowa alergia między alergenami pokarmowymi i pyłkami niektórych roślin. Testy skórne Powszechnie dostępnym i najczęściej zalecanym badaniem diagnostycznym są punktowe testy skórne. Można je wykonywać nawet u najmłodszych dzieci, jednak w tej grupie wiekowej ich wyniki są mniej wiarygodne. Dodatni wynik wskazuje na atopię i nadwrażliwość na dany alergen, niekoniecznie ma jednak znaczenie kliniczne (dodatni wynik testu uzyskuje się nawet u 43% osób bez objawów). Wyniki zawsze należy odnosić do objawów występujących u dziecka, pamiętając, że mogą być one dodatnie także u osób bez objawów klinicznych. Należy pamiętać, że na wynik testu wpływają w pewnym stopniu takie czynniki, jak: jakość wyciągu alergenowego, wiek dziecka, zmienność sezonowa (np. intensywniejszy odczyn w sezonie pylenia) oraz przyjmowane leki. W przypadku niektórych leków konieczne jest ich odstawienie na pewien okres przed wykonaniem testów skórnych (tab. 2.). Testy skórne powinna wykonywać doświadczona osoba zgodnie ze standardowym protokołem, zawsze z użyciem roztworów kontroli dodatniej i ujemnej. Wyniki odczytuje się po 15 minutach, mierząc bąbel i rumień. Jeżeli reakcje na roztwory kontrolne są negatywne, za dodatnią odpowiedź immunologiczną uważa się nawet małe bąble o średnicy <3 mm. Jednak takie reakcje nie muszą wskazywać na klinicznie istotną alergię. W przypadku uzyskania dodatniego wyniku dobrze korelującego z objawami klinicznymi nie ma konieczności badania stężenia alergenowoswoistych IgE. Można je natomiast zlecić w razie wątpliwości lub nadwrażliwości na wiele alergenów. Nie zaleca się stosowania innych rodzajów testów skórnych (śródskórnych, płatkowych, szczególnie w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej), ponieważ są one mniej bezpieczne oraz brakuje odpowiedniej standaryzacji. Za występowanie objawów ANN najczęściej są odpowiedzialne alergeny: roztoczy kurzu domowego, owadów, zwierząt domowych, pyłków roślin oraz pleśni. Tabela 2. Leki wpływające na wyniki testów skórnych a Leki Zahamowanie reakcji skórnych stopień czas trwania (dni) znaczenie kliniczne leki przeciwhistaminowe (antagoniści receptora H 1 ) cetyryzyna tak chlorfeniramina tak desloratadyna tak

7 hydroksyzyna tak lewocetyryzyna tak loratadyna tak prometazyna tak ketotifen ++++ >5 tak leki przeciwhistaminowe (antagoniści receptora H 2 ) cymetydyna/ranitydyna 0 do + nie imipramina ++++ >10 tak pochodne fenotiazyny ++? tak glikokortykosteroidy ogólne, krótkotrwale 0 ogólne, długotrwale możliwe tak wziewne 0 miejscowe na skórę 0 do ++ tak teofilina 0 do + nie kromoglikan 0 beta 2 -mimetyki wziewne 0 do + nie doustne we wstrzyknięciach 0 do ++ nie formoterol salmeterol dopamina + klonidyna ++ montelukast 0 nieznany nieznany immunoterapia swoista 0 do ++ a zmodyfikowano na podstawie oryginału, uwzględniając leki dostępne w Polsce 0 do stopień zahamowania reakcji skórnych Alergenowoswoiste przeciwciała w klasie IgE Oznaczanie alergenowoswoistych przeciwciał w klasie IgE charakteryzuje się małą czułością u dzieci w wieku przedszkolnym, natomiast u starszych dzieci ich wartość jest zbliżona do

8 wartości testów skórnych i prowokacji donosowej. Ich wyniki należy interpretować w odniesieniu do obrazu klinicznego, ponieważ brak swoistych IgE w surowicy nie wyklucza wystąpienia objawów po kontakcie z danym alergenem, a u osób z dodatnim wynikiem choroba nie zawsze się objawia. Ponieważ wartość testów skórnych i oceny swoistych IgE jest podobna, wybór metody należy uzależnić od jej dostępności. Całkowite stężenie przeciwciał w klasie IgE Całkowite stężenie IgE nie jest przydatne w rozpoznawaniu ANN ze względu na częstą zmienność norm wraz z wiekiem oraz małą swoistość pomiaru (wiele innych chorób przyczynia się do zwiększenia stężenia całkowitego IgE). Zwiększone całkowite stężenie IgE lepiej koreluje z atopowym zapaleniem skóry niż z ANN. Aktualnie nie zaleca się też oceny stężenia całkowitego IgE w badaniach przesiewowych w kierunku alergii. Inne testy diagnostyczne W diagnostyce ANN u dzieci rutynowo nie stosuje się testów prowokacji donosowej. Mają one większe znaczenie w badaniach naukowych oraz w rozpoznawaniu zawodowego ANN u dorosłych. Badanie cytologiczne i histologiczne błony śluzowej nosa wykorzystuje się raczej w badaniach naukowych. Inne badania diagnostyczne (posiew wymazu pobranego endoskopowo ze środkowego przewodu nosowego, badania obrazowe, np. tomografię komputerową, ocenę czynności rzęsek nabłonka oddechowego) można rozważyć w przypadku wątpliwości co do rozpoznania ANN i konieczności wykluczenia jego innych przyczyn. Mimo że istnieją metody obiektywnego pomiaru upośledzenia drożności nosa, nasilenia stanu zapalnego oraz upośledzenia węchu, na ogół nie są one dostępne w podstawowej opiece zdrowotnej, a dodatkowo wymagają dalszej standaryzacji. Leczenie Ogólne zasady Zlecając leczenie ANN, należy uwzględnić ciężkość i czas trwania choroby, preferencje pacjenta, prawdopodobieństwo stosowania się do zaleceń oraz skuteczność, bezpieczeństwo, dostępność i koszt leków. Wprawdzie zasady leczenia dzieci są podobne do zasad obowiązujących u dorosłych, ale u dzieci należy zwrócić uwagę na pewne aspekty związane z okresem rozwojowym. Dotyczy to zwłaszcza występowania typowych dla wieku dziecięcego działań niepożądanych. Należy także pamiętać o możliwości zaburzenia czynności poznawczych zarówno w następstwie zachorowania na ANN, jak i działania leków przeciwhistaminowych. Zaleca się unikać stosowania więcej niż jednego leku, szczególnie przy rozpoczynaniu leczenia. Podział ANN niezbędny do ustalenia intensywności leczenia przedstawiono na rysunku 3., natomiast sam schemat leczenia opisano na rysunku 4. Ponieważ dzieci chore na ANN często chorują na astmę, należy pamiętać o możliwości kumulowania się dawek niektórych leków stosowanych w leczeniu obu chorób (np. glikokortykosteroidów - GKS). Wiele leków stosowanych w leczeniu ANN nie zostało przebadanych u dzieci, dlatego wskazania do ich stosowania, dawki i inne informacje są ekstrapolowane z danych dotyczących dorosłych. Należy także pamiętać, że pomimo optymalnej farmakoterapii, nie u wszystkich chorych na ANN o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu udaje się kontrolować objawy.

9 Rys. 4. Leczenie alergicznego nieżytu nosa. GKS - glikokortykosteroid, LTRA - antagonista receptorów leukotrienowych Glikokortykosteroidy donosowe

10 GKS donosowe są najskuteczniejszymi lekami w leczeniu ANN (wszystkich objawów) i alergicznego zapalenia spojówek, jednak ich stosowanie często napotyka na opór ze strony rodziców. Są zalecane jako leki pierwszego wyboru w leczeniu przewlekłego ANN o umiarkowanym i ciężkim nasileniu, zwłaszcza w przypadku upośledzenia drożności nosa i częstego występowania objawów. Ich działanie na ogół obserwuje się po upływie 7-8 godzin od podania, jednak maksymalną skuteczność stwierdza się nawet po upływie 2 tygodni. Zlecając donosowe GKS, należy stosować najmniejszą dawkę pozwalającą kontrolować objawy i unikać stosowania GKS o dużej dostępności biologicznej, takich jak beklometazon. Beklometazon nieznacznie pogarszał wzrastanie, czego nie obserwowano w przypadku zastosowania propionianu flutikazonu, pirośluzanu mometazonu i acetonidu triamcynolonu. Nie wykazano, aby donosowe GKS wpływały na oś podwzgórzeprzysadkanadnercza. Leków nie należy podawać donosowo w przypadku całkowitej niedrożności nosa. Glikokortykosteroidy ogólne Należy unikać stosowania ogólnych GKS w leczeniu ANN u dzieci, dotyczy to zwłaszcza postaci depot o przedłużonym działaniu, ponieważ oddziałują one niekorzystnie na wzrastanie dziecka. Doustne leki przeciwhistaminowe Wiele małych dzieci preferuje leczenie doustne niż donosowe. Zaleca się stosowanie antagonistów receptorów H 1 drugiej generacji, które są uważane za leki pierwszego wyboru, z wyjątkiem przewlekłego ANN o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu. Są szczególnie skuteczne w leczeniu wycieku wydzieliny, kichania i świądu nosa, natomiast w mniejszym stopniu poprawiają jego drożność. W długofalowych badaniach oceniono skuteczność i bezpieczeństwo cetyryzyny, lewocetyryzyny oraz loratadyny w leczeniu ANN u dzieci, co nie oznacza oczywiście, że inne leki są nieskuteczne i niebezpieczne. Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji mogą poprawiać samopoczucie i wyniki w nauce u dzieci chorych na ANN, natomiast leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji działają niekorzystnie na ośrodkowy układ nerwowy, wywołując nadmierne uspokojenie i zmęczenie, a niekiedy paradoksalnie zbytnią aktywność, bezsenność i drażliwość, dlatego należy unikać ich stosowania. Cetyryzyna, lewocetyryzyna i feksofenadyna nie są metabolizowane, dlatego ich stosowanie zmniejsza możliwość interakcji, szczególnie z antybiotykami makrolidowymi hamującymi metabolizm innych leków przeciwhistaminowych w wątrobie. W przypadku ANN o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu można rozważyć dodanie leku przeciwhistaminowego do donosowego GKS, jeżeli monoterapia była nieskuteczna. Donosowe leki przeciwhistaminowe Donosowe leki przeciwhistaminowe charakteryzują się szybkim początkiem działania i wywołują niewiele działań niepożądanych (w Polsce dostępna jest tylko azelastyna - przyp. red.). Ich stosowanie jest zarezerwowane wyłącznie dla dzieci z objawami ze strony nosa, ponieważ nie wywierają żadnego efektu poza miejscem podania. Skutecznie zmniejszają świąd, kichanie, ilość wydzieliny i niedrożność nosa. Leki przeciwleukotrienowe

11 W niektórych krajach do leczenia ANN u dzieci zarejestrowano montelukast. Można rozważyć jego zastosowanie w okresowym ANN u dzieci, które ukończyły 6. rok życia, zwłaszcza w przypadku współwystępowania astmy. Ich skuteczność jest podobna do skuteczności leków przeciwhistaminowych drugiej generacji. Leki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej nosa Leki donosowe można stosować krótkotrwale u pacjentów z nasiloną niedrożnością nosa. Leki doustne należy podawać ostrożnie, ponieważ u niektórych dzieci wywołują nadmierną aktywność i bezsenność. Ponadto ich farmakokinetyka jest różna u dorosłych i dzieci, i wymaga oceny w badaniach zaplanowanych na przyszłość. Ipratropium Ipratropium można stosować w leczeniu obfitej wodnistej wydzieliny z nosa w przebiegu ANN, której nie da się kontrolować innymi lekami. Jest nieskuteczne w leczeniu innych objawów. Kromony Od kromoglikanu sodowego skuteczniejsze są donosowe GKS oraz leki przeciwhistaminowe. Kromoglikan wymaga podawania 4-6 razy na dobę, co utrudnia przestrzeganie zaleceń. Warto natomiast zauważyć, że nie wywołuje on żadnych działań niepożądanych. Roztwór soli w kroplach lub aerozolu Roztwór soli w kroplach lub aerozolu pozwala skutecznie oczyścić nos przed posiłkiem lub snem, nie podwyższając zbytnio kosztów leczenia. Przeciwciała monoklonalne anty-ige (omalizumab) Wykazano, że u młodzieży chorej na ANN skuteczny jest omalizumab, także w przypadku towarzyszącej astmy (w Polsce zarejestrowany jest od 12. rż. w leczeniu trudnej, ciężkiej IgEzależnej astmy - przyp. red.). Lek należy podawać w placówce służby zdrowia. Po pierwszych 3 wstrzyknięciach chorego należy obserwować przez 2 godziny, a po kolejnych - przez 30 minut. Medycyna alternatywna Nie ma wiarygodnych danych potwierdzających skuteczność medycyny alternatywnej w leczeniu ANN. Wykazano nieznaczną skuteczność niektórych leków ziołowych, nie można jednak opracować jednoznacznych zaleceń, ponieważ bezpieczeństwo ich stosowania nie zostało potwierdzone i produkty nie są wystandaryzowane. Problem mogą także stwarzać interakcje leków ziołowych z innymi preparatami. Immunoterapia swoista Nie zaleca się swoistej immunoterapii w postaci wstrzyknięć przed ukończeniem 5. roku życia, ponieważ jak dotąd nie potwierdzono bezpieczeństwa takiego postępowania, a dodatkowo może ono stwarzać problemy techniczne związane z koniecznością wielokrotnych

12 iniekcji. Podskórna immunoterapia może zmienić przebieg choroby alergicznej: zapobiega rozwojowi uczulenia na nowe alergeny u dzieci uczulonych na jeden alergen i może zapobiec rozwojowi astmy u chorych na ANN. Aby uzyskać długotrwałą skuteczność, należy ją stosować co najmniej przez 3 lata. Jej skuteczność jest różna wobec różnych alergenów. Generalnie wskazania do rozpoczęcia immunoterapii swoistej stanowią: objawy wywołane głównie ekspozycją na alergen; przedłużona ekspozycja na alergen lub objawy w okresie kilku następujących po sobie sezonów pylenia; objawy jednocześnie ze strony nosa i dolnych dróg oddechowych w trakcie maksymalnej ekspozycji na alergen; niewystarczająca kontrola objawów za pomocą leków przeciwhistaminowych i miejscowych GKS w średniej dawce; niechęć pacjenta do stałego lub długotrwałego stosowania farmakoterapii; działania niepożądane leków. Brakuje silnych danych potwierdzających skuteczność immunoterapii podjęzykowej u dzieci w wieku przedszkolnym, choć stwierdzono, że jest ona bezpieczna. Nie zaleca się zatem jej stosowania do czasu przeprowadzenia kolejnych badań. Postępowanie niefarmakologiczne Podstawą postępowania niefarmakologicznego jest edukacja pacjenta i rodziny. Zawsze należy rozważyć próbę unikania kontaktu z alergenem lub zmniejszenia jego stężenia w środowisku i mieszkaniu, zwłaszcza w odniesieniu do alergenów wziewnych. Jednak jak dotąd nie potwierdzono w wystarczającym stopniu skuteczności większości takich metod (szczególnie przy ich pojedynczym stosowaniu [tab. 3.]), dlatego nie można jednoznacznie zalecić ich stosowania. Tabela 3. Skuteczność metod ograniczania ekspozycji na alergeny wewnątrz pomieszczeń w leczeniu astmy i ANN Metoda roztocze kurzu domowego pościel nieprzepuszczalna dla roztoczy Wpływ na stężenie alergenu nieznaczny Korzyści kliniczne u dorosłych brak korzyści (jakość danych A) u dzieci korzyść nieznaczna (jakość danych pranie pościeli w gorącej wodzie (55-60 C) nieznaczny usunięcie dywanów i miękkich wykładzin nieznaczny preparaty roztoczobójcze i(lub) kwas taninowy zmniejszenie liczby przedmiotów gromadzących kurz słaby brak A) A) A) stosowanie odkurzaczy z wbudowanym słaby

13 filtrem HEPA i workiem na kurz o podwójnej grubości usuwanie, pranie w gorącej wodzie lub zamrażanie miękkich zabawek zwierzęta domowe brak usunięcie kota lub psa z domu zakaz przebywania zwierzęcia w pomieszczeniach mieszkalnych (w tym w sypialni) stosowanie urządzeń oczyszczających powietrze z filtrami HEPA kąpanie zwierzęcia słaby słaby nieznaczny słaby usunięcie dywanów i miękkich wykładzin brak stosowanie odkurzaczy z wbudowanym filtrem HEPA i workiem na kurz o podwójnej grubości jednoczesne stosowanie kilku metod zmniejszających stężenie alergenu brak nieznaczny nieznaczne (jakość danych Przed wydaniem takiego zalecenia należy ocenić środowisko, w którym pacjent przebywa, i stosować kilka metod jednocześnie. Zdecydowanie wskazane jest unikanie ekspozycji na dym tytoniowy. Nie wydaje się, aby zaostrzał on przebieg ANN, może mieć jednak większe znaczenie w przypadku współistnienia astmy. Szczególnie istotnym elementem edukacji jest nauka prawidłowego stosowania leków donosowych. Błędy w tym zakresie są częstą przyczyną niepowodzenia terapeutycznego. Rokowanie ANN jest bardzo ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy. Wykazano, że skuteczne leczenie ANN zmniejsza nasilenie objawów astmy. Wraz z wiekiem objawy ANN stają się łagodniejsze, jednak rzadko ustępują całkowicie. (w oryginale 2241 pozycji piśmiennictwa) Opracował dr med. Piotr Sawiec Konsultował prof. dr hab. med. Ryszard Kurzawa Klinika Alergologii i Pneumonologii Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju Komentarz

14 Alergiczny nieżyt nosa (ANN) to zespół objawów klinicznych, takich jak wyciek wodnistej wydzieliny, świąd nosa i podniebienia, napadowe kichanie oraz uczucie zatkania, wywołanych przez IgE-zależną reakcję zapalną błony śluzowej nosa. Świąd, wodnista wydzielina i kichanie są wywoływane przez histaminę uwalnianą z komórek tucznych, a blokada przewodów nosowych oraz nadmierne wydzielanie śluzu i nadreaktywność błony śluzowej nosa zależą przede wszystkim od eozynofilowego zapalenia błony śluzowej nosa. Obserwuje się zarówno systematyczne zwiększanie się zachorowalności na ANN i astmę, jak i coraz częstsze współwystępowanie obu chorób.[1,2] Na przykład 25-85% dzieci chorych na astmę choruje również na ANN, a u około 20-40% chorych na ANN obserwuje się objawy astmy.[4,5] Ryzyko rozwoju astmy jest prawie 8-krotnie większe u chorych na ANN niż u osób zdrowych,[3] a skuteczne leczenie ANN zmniejsza nasilenie objawów astmy. ANN może mieć postać okresową lub przewlekłą, a każda z nich może się charakteryzować przebiegiem łagodnym, umiarkowanym lub ciężkim, w zależności od tego, czy objawy wpływają na codzienne czynności i sen chorego dziecka. Dla prawidłowego rozpoznania ANN i oceny stopnia ciężkości przebiegu klinicznego zasadnicze znaczenie ma wywiad dotyczący objawów klinicznych oraz badanie przedmiotowe i badania pomocnicze. ANN można rozpoznać na podstawie zgodności typowych objawów stwierdzanych w wywiadzie i badaniu przedmiotowym z wynikami badań, które potwierdzają alergię IgE-zależną. Do badań ułatwiających rozpoznanie ANN należą punktowe testy skórne (PTS) i oznaczanie alergenowoswoistych przeciwciał w klasie IgE w surowicy krwi (asige). W Polsce, w odróżnieniu od stanowiska prezentowanego w raporcie ARIA 2008, w szczególnych przypadkach wykonuje się donosowe próby prowokacji z alergenem, które mają znaczenie w przypadku rozbieżnych danymi z wywiadu wskazującego na ANN i wynikami PTS lub asige. Badania te najczęściej są wykonywane u starszych dzieci i młodzieży, rzadko zleca się je natomiast w młodszych grupach wiekowych. Leczenie ANN polega na zmniejszaniu ekspozycji na alergen, stopniowanej farmakoterapii z zastosowaniem leków przeciwhistaminowych II generacji (doustnie lub donosowo) i glikokortykosteroidów (GKS) donosowych, które wprawdzie należą do leków drugiego wyboru, ale są najskuteczniejszymi lekami przeciwzapalnymi, oraz - w wybranych przypadkach - rozpoczęciu immunoterapii swoistej. Ze względu na częste współwystępowanie ANN i astmy należy pamiętać o możliwości kumulowania się dawek GKS wziewnych stosowanych w leczeniu astmy i donosowych stosowanych w leczeniu ANN.[6] Przy okazji chciałbym również wspomnieć o nowo zarejestrowanym i wprowadzonym niedawno do leczenia ANN donosowym GKS - furoinianie flutikazonu, który po podaniu raz dziennie po jednej dawce do każdego otworu nosowego u dzieci od 6. roku życia zmniejsza nasilenie objawów zarówno ze strony nosa, jak i oczu.[7,8] W niektórych krajach leki przeciwleukotrienowe są zarejestrowane do stosowania w leczeniu ANN, natomiast zgodnie z rejestracją w Polsce należy je stosować tylko w przypadku współwystępowania ANN i astmy oskrzelowej. Dodatkowo istotną składową postępowania stanowi edukacja chorego i jego rodziny. prof. dr hab. med. Ryszard Kurzawa Klinika Alergologii i Pneumonologii Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju