ZGŁOSZENIE/WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ZGŁOSZENIE/WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017"

Seweryna Kozieł
8 lat temu
Przeglądów:

1 Pieczęć szkoły Data złożenia Wniosku/Zgłoszenia (wypełnia dyrektor szkoły podstawowej) ZGŁOSZE/WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Zgłoszenie/wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. Po wypełnieniu formularza, należy go podpisać i zanieść do szkoły DANE OSOBOWE KANDYDATA PESEL* podstawowej wskazanej na pierwszym miejscu listy priorytetów w terminie do r. W przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumntu potwierdzającgo tożsamość Data urodzenia* ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA KANDYDATA DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Kandydat posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Kandydat chce uczęszczać do oddziału integracyjnego WYBRANE SZKOŁY/ GRUPY REKRUTACYJNE* (kolejność szkół jest istotna w procesie rekrutacji) LP Szkoła Kandydat, którego rodzice[2] mieszkają w Gminie Miejskiej Kraków i w rocznym zeznaniu o wysokości osiągniętego dochodu wskazują miejsce za na terytorium Gminy Miejskiej Kraków, osobiście lub za pośrednictwem płatnika Strona 1

Po wypełnieniu formularza, należy go podpisać i zanieść do szkoły DANE OSOBOWE KANDYDATA PESEL* podstawowej wskazanej na pierwszym miejscu listy priorytetów w terminie do 31.03.2016 r.

2 Szkoła na liście preferencji we wniosku rekrutacyjnym została wskazana na pierwszym miejscu 3 Szkoła znajduje się najbliżej miejsca pracy jednego z rodziców kandydata 4 Kandydat ubiega się o przyjęcie do szkoły[1], w której realizuje roczne przygotowanie przedszkolne 5 Szkoła ma siedzibę na terenie Dzielnicy Miasta Krakowa, w której mieszka kandydat Szkoła znajduje się najbliżej miejsca pracy jednego z rodziców kandydata 3 Kandydat ubiega się o przyjęcie do szkoły[1], w której realizuje roczne przygotowanie przedszkolne 4 Szkoła ma siedzibę na terenie Dzielnicy Miasta Krakowa, w której mieszka kandydat Szkoła znajduje się najbliżej miejsca pracy jednego z rodziców kandydata 3 Kandydat ubiega się o przyjęcie do szkoły[1], w której realizuje roczne przygotowanie przedszkolne 4 Szkoła ma siedzibę na terenie Dzielnicy Miasta Krakowa, w której mieszka kandydat Szkoła znajduje się najbliżej miejsca pracy jednego z rodziców kandydata 3 Kandydat ubiega się o przyjęcie do szkoły[1], w której realizuje roczne przygotowanie przedszkolne 4 Szkoła ma siedzibę na terenie Dzielnicy Miasta Krakowa, w której mieszka kandydat Szkoła znajduje się najbliżej miejsca pracy jednego z rodziców kandydata 3 Kandydat ubiega się o przyjęcie do szkoły[1], w której realizuje roczne przygotowanie przedszkolne 4 Szkoła ma siedzibę na terenie Dzielnicy Miasta Krakowa, w której mieszka kandydat Szkoła znajduje się najbliżej miejsca pracy jednego z rodziców kandydata Strona 2

... 2 Szkoła znajduje się najbliżej miejsca pracy jednego z rodziców kandydata 3 Kandydat ubiega się o przyjęcie do szkoły[1], w której realizuje roczne przygotowanie przedszkolne 4 Szkoła ma

3 3 Kandydat ubiega się o przyjęcie do szkoły[1], w której realizuje roczne przygotowanie przedszkolne 4 Szkoła ma siedzibę na terenie Dzielnicy Miasta Krakowa, w której mieszka kandydat Szkoła znajduje się najbliżej miejsca pracy jednego z rodziców kandydata 3 Kandydat ubiega się o przyjęcie do szkoły[1], w której realizuje roczne przygotowanie przedszkolne 4 Szkoła ma siedzibę na terenie Dzielnicy Miasta Krakowa, w której mieszka kandydat Szkoła znajduje się najbliżej miejsca pracy jednego z rodziców kandydata 3 Kandydat ubiega się o przyjęcie do szkoły[1], w której realizuje roczne przygotowanie przedszkolne 4 Szkoła ma siedzibę na terenie Dzielnicy Miasta Krakowa, w której mieszka kandydat Szkoła znajduje się najbliżej miejsca pracy jednego z rodziców kandydata 3 Kandydat ubiega się o przyjęcie do szkoły[1], w której realizuje roczne przygotowanie przedszkolne 4 Szkoła ma siedzibę na terenie Dzielnicy Miasta Krakowa, w której mieszka kandydat Szkoła znajduje się najbliżej miejsca pracy jednego z rodziców kandydata 3 Kandydat ubiega się o przyjęcie do szkoły[1], w której realizuje roczne przygotowanie przedszkolne 4 Szkoła ma siedzibę na terenie Dzielnicy Miasta Krakowa, w której mieszka kandydat DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (niepotrzebne skreślić) Rodzic Opiekun prawny Nie udzielił informacji ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Strona 3

siedzibę na terenie Dzielnicy Miasta Krakowa, w której mieszka kandydat 8. siedzibę na terenie Dzielnicy Miasta Krakowa, w której mieszka kandydat 9.

4 DANE KONTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon stacjonarny/komórkowy (jeżeli posiada)* Adres ** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (niepotrzebne skreślić) Rodzic Opiekun prawny Nie udzielił informacji ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DANE KONTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon stacjonarny/komórkowy (jeżeli posiada)* Adres ** * oznaczone pola wymagane ** adres jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata [1] przez szkołę rozumie się również zespół szkół (w tym zespół szkolno-przedszkolny) [2] przez rodziców rozumie się również rodzica samotnie wychowującego dziecko tj. pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym,prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z 2016 r. poz. 35 i 64). 2. Wnioskodawca ma prawo do odmowy udzielenia informacji na temat spełniania przez kandydata poszczególnych kryteriów, oznacza to jednak rezygnację z przywilejów (określonej liczby punktów) jakie daje to kryterium. 3. Dzieciom, które w roku szkolnym 2016/2017 rozpoczną naukę w klasie I szkoły podstawowej Prezydent Miasta Krakowa, do dnia 15 czerwca 2016 r., może wskazać jako miejsce realizacji obowiązku szkolnego szkołę podstawową inną niż szkoła, w obwodzie której dziecko mieszka, jeżeli spodziewana liczba uczniów w klasie I wyniesie mniej niż 12 osób. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2015 r. poz. 2135). Data i podpis matki/opiekunki prawnej Data i podpis ojca/opiekuna prawnego Strona 4

adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji.

5 Strona 5

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Pieczęć przedszkola/szkoły Data złożenia Wniosku (wypełnia dyrektor przedszkola/szkoły podstawowej) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE