ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU PN.: AKTYWNI I POTRZEBNI SYSTEMOWE WSPARCIE DZIAŁAŃ NA RZECZ AKTYWNEJ INTEGRACJI REALIZOWANE PRZEZ PCPR W JAWORZE

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU PN.: AKTYWNI I POTRZEBNI SYSTEMOWE WSPARCIE DZIAŁAŃ NA RZECZ AKTYWNEJ INTEGRACJI REALIZOWANE PRZEZ PCPR Dziękujemy za zainteresowanie naszym Projektem. Informujemy, że wypełnienie i złożenie ankiety rekrutacyjnej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do udziału w Projekcie. W celu zbadania Państwa oczekiwań i potrzeb prosimy o czytelne i rzetelne wypełnienie wszystkich pól ankiety, a w pola wyboru ze znakiem proszę wstawić X. DANE PODSTAWOWE Imię Data urodzenia PESEL Nazwisko Wiek Miejsce urodzenia Seria i nr dow. os. Ulica Miejscowość Poczta Nr domu/mieszkania Kod pocztowy Powiat Województwo Obszar miasto wieś Tel stacjonarny Tel. komórkowy Status osoby na rynku pracy bezrobotna zarejestrowana w PUP w Jaworze (od kiedy:...) poszukująca pracy zarejestrowana w PUP w Jaworze zatrudniona: umowa o pracę (etat: ) inna (jaka?...) nieaktywna zawodowo (osoba niezatrudniona i nie będąca osobą bezrobotną, osoba ucząca się lub kształcąca)

2 Wykształcenie brak wykształcenia podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne (szkoła zawodowa, liceum bez matury, technikum bez matury, studium policealne bez matury) pomaturalne wyższe Uczę się w... (pełna nazwa) dziennie zaocznie wieczorowo STOPIEŃ znaczny umiarkowany lekki stały określony (do kiedy) Status osoby OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA Rodzaj niepełnosprawności upośledzenie narządu ruchu (wózek inwalidzki tak nie) choroby neurologiczne zaburzenia głosu, mowy, słuchu choroby układu oddechowego i krążeniowego choroby psychiczne upośledzenie umysłowe inne (jakie?)..

3 wychowanek pieczy zastępczej (otrzymujący pomoc pieniężną na kontynuowanie nauki) WYCHOWANEK wychowanek pieczy zastępczej (otrzymujący świadczenie na utrzymanie w pieczy zastępczej) wychowanek placówki opiekuńczo-wychowawczej (otrzymujący pomoc pieniężną na kontynuowanie nauki) wychowanek placówki opiekuńczo-wychowawczej (nie otrzymujący pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki) Czy brał/a Pan/Pani udział w projekcie pn.: Aktywni i potrzebni systemowe wsparcie działań na rzecz aktywnej integracji realizowane przez PCPR w Jaworze? nie tak (rok udziału.) Z jakich form wsparcia skorzystał/a Pan/Pani biorąc udział w/w Projekcie: turnus rehabilitacyjny ćwiczenia fizyczne usprawniające psychoruchowo lub zajęcia rehabilitacyjne trening kompetencji i umiejętności zawodowych terapia grupowa poradnictwo zawodowe poradnictwo prawne kurs podnoszący umiejętności i kompetencje zawodowe (jaki?...) inne (jakie?...) Czy chciałby/chciałaby Pan/Pani mieć możliwość sfinansowania zajęć szkolnych związanych z uzupełnieniem wykształcenia na poziomie podstawowym, gimnazjalnym, ponadgimnazjalnym lub policealnym? NIE Tak

4 Źródło dochodu bez dochodu wynagrodzenie z tytułu zatrudnienia renta (socjalna, rodzinna, inwalidzka, inna...) emerytura zasiłek dla bezrobotnych świadczenia z pomocy społecznej (zasiłki okresowe, celowe) inne źródła (jakie?...) Suma dochodu netto w zł/os pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Korzystam/korzystałem-(am) ze świadczeń pomocy społecznej: nie tak dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego dofinansowanie do likwidacji barier archit., technicznych, w komunikowaniu się zaopatrzenie w środki pomocnicze, przedmioty ortopedyczne i sprzęt rehab. zasiłek na kontynuowanie nauki/ na utrzymanie w pieczy zastępczej inne Proszę o zaznaczenie maksymalnie po 2 pozycje, w których najbardziej chciałby/chciałaby Pan/Pani uczestniczyć: (1- w pierwszej kolejności, 2 w drugiej kolejności) KURSY

5 kurs komputerowy (poziom zaawansowania: podstawowy średniozaawansowany) kurs prawa jazdy kat. B kurs wizażu kurs asystent ds. kadrowo-płacowych kurs wózków jezdniowych z napędem silnikowym księgowość z obsługą programów finansowo-księgowych sekretarka asystentka szefa sprzedawcy wraz z obsługą kasy fiskalnej inny (propozycja).. Proszę o zaznaczenie formy wsparcia, w której chciał(a)by Pan/Pani uczestniczyć: turnus rehabilitacyjny (wyjazdowy 14-dniowy) indywidualna terapia psychologiczna trening kompetencji i umiejętności społecznych z udziałem psychologa (m.in. trening motywacyjny, asertywności, radzenia sobie w stresie, wzmacniania własnej wartości itp.) poradnictwo zawodowe poradnictwo prawne grupowe zajęcia psychoruchowe (np. aerobik, zajęcia taneczne itp.) Oczekiwania względem Projektu: zwiększenie aktywności w poszukiwaniu zatrudnienia chęć poznania nowych osób i integracja ze środowiskiem podniesienie lub nabycie nowych kwalifikacji zawodowych wzrost samooceny znalezienie zatrudnienia lub zmiana dotychczasowego zatrudnienia chęć zapełnienia wolnego czasu nie jestem zainteresowany/a podjęciem pracy, ponieważ stan zdrowia mi na to nie pozwala nie ma pracy w moim zawodzie jestem zatrudniony/-a inne (jakie?)... OŚWIADCZENIE

6 1. Wrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym mającym określić moje predyspozycje społeczno-zawodowe. 2. Oświadczam, że dane zawarte w ankiecie rekrutacyjnej są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział w projekcie pn.: Aktywni i potrzebni systemowe wsparcie działań na rzecz aktywnej integracji realizowane przez PCPR w Jaworze. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż wypełnienie ankiety i podpisanie niniejszego oświadczenia nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do Projektu. W przypadku do zakwalifikowania mnie do udziału w Projekcie zobowiązuję się do podpisania deklaracji uczestnictwa w Projekcie oraz innych dokumentów rekrutacyjnych. 4. Zostałem/am poinformowany/a, iż w przypadku zakwalifikowania mnie do Projektu będę zobowiązany/a do udziału we wszystkich zaproponowanych formach wsparcia. 5. Zostałem/am poinformowany/a, że wybór kursów będzie weryfikowany i może być inny niż został zaznaczony w niniejszej ankiecie bądź mogę być w ogóle nie objęty/a tym wsparciem. 6. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt pn.: Aktywni i potrzebni systemowe wsparcie działań na rzecz aktywnej integracji realizowane przez PCPR w Jaworze jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz że mój ewentualny udział jest bezpłatny. 7. Oświadczam, że nie uczestniczę w innych projektach współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 8. Zapoznałam/Em się z Regulaminem rekrutacji projektu. 9. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby realizacji projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).. miejscowość, data. czytelny podpis

7 Wypełnia pracownik prowadzący rekrutację Ocena realnych możliwości wykorzystania form wsparcia względem potencjalnego uczestnika projektu:. podpis pracownika zbierającego dane