Analiza zaawansowania otępienia i współwystępujących chorób somatycznych u pacjentów z chorobą Alzheimera zgłaszających się do PZP

Transkrypt

1 PsychogeriatrIA PolSKA 2014;11(3): artykuł oryginalny original article Analiza zaawansowania otępienia i współwystępujących chorób somatycznych u pacjentów z chorobą Alzheimera zgłaszających się do PZP The analysis of progression of dementia and co-occurring somatic disorders among patients with AD cases, who were treated in the Mental Health Clinic Monika Bolt-Drosik Wojewódzki Specjalistyczny Zespół Neuropsychiatryczny im. św. Jadwigi w Opolu Key words: Alzheimer disease, elderly, medical care Słowa kluczowe: choroba Alzheimera, osoby starsze, opieka medyczna Streszczenie Wstęp. W związku ze starzeniem się ludności rośnie też liczba osób z otępieniem, z których najczęściej występującym jest ch. Alzheimera. Coraz bardziej pilnym problem staje się diagnostyka i leczenie otępień, a także szeroko pojęta opieka nad takimi pacjentami. Cel badania. Celem badania było określenie stopnia głębokości otępienia, z jakim pacjenci zgłaszali się do PZP oraz współwystępujących chorób somatycznych Materiał i metody. Do badania włączono 93 pacjentów Poradni Zdrowia Psychicznego ( PZP) w Opolu z postawionym rozpoznaniem choroby Alzheimera. Badanie miało charakter katamnestyczny. Wyniki. Badania wykazały, że ponad 60% pacjentów zgłasza się do psychiatry w PZP z otępieniem w stopniu co najmniej umiarkowanym. Jednak współwystępowanie i leczenie chorób somatycznych było u nich zbliżone do kontrolnej grupy seniorów, którą stanowili seniorzy z ogólnopolskiego badania PolSenior. Wnioski. Badania wskazują na zaniedbywanie w procesie diagnostycznym sfery poznawczej nie tylko przez pacjentów i ich rodziny, ale także przez pracowników służby zdrowia. PGP 191 Wojewódzki Specjalistyczny Zespół Neuropsychiatryczny im. św. Jadwigi w Opolu Wodociągowa 4, Opole Copyright 2012 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

2 98 Monika Bolt-Drosik Analiza zaawansowania otępienia i współwystępujących chorób somatycznych Abstract Introduction. Due to the number of people in post-productive age constantly increasing the amount of dementia cases is also rising and the Alzheimer Disease (AD) can be pointed out as the most popular illness in this group. Therefore the issue of diagnostics, treatment and widely understood care is becoming so urgent and important. Material and methods. The study group consisted of 93 patients with AD cases, who were treated in the Mental Health Clinic in Neuropsychiatric Hospital in Opole. The research was based on the patients medical documentation and concerned the progression of dementia and co-occurrence of somatic disorders. Results. The statistical analysis indicated that over 60% of patients, seeking psychiatric advice, were diagnosed with at least moderate dementia, even though occurrence and good somatic care were similar to control group of seniors. Conclusions. The research proved the negligence of cognitive sphere not only by patient and their caregivers but also by the healthcare workers. Wstęp Z roku na rok przybywa w Polsce, podobnie jak w całej Europie, osób w wieku poprodukcyjnym [1]. Wydłuża się także długość trwania życia zarówno mężczyzn, jak i kobiet. Średnia trwania życia w Polsce wzrosła od 1955r. o kilkadziesiąt lat [2]. Wraz z wiekiem częstość występowania otępienia rośnie, wśród subpopulacji 65+ otępienie występuje średnio u ok. 10% osób, zaś najczęściej występującą postacią otępienia jest ch. Alzheimera [3]. Biorąc pod uwagę prognozy dotyczące wzrostu liczby osób z otępieniem konieczne stają się rozwiązania systemowe, mające na celu edukację i zwiększenie świadomości społeczeństwa w tym także, co warte podkreślenia, pracowników służby zdrowia w zakresie profilaktyki, rozpoznawania, przebiegu oraz możliwości terapeutycznych otępień. Cel badania Badania wykonane na potrzeby artykułu mają na celu zbadanie szeroko rozumianej opieki nad pacjentem z ch. Alzheimera, a także wskazanie najczęstszych zaniedbań w opiece nad tymi pacjentami. Autorka na podstawie analizy historii chorób 93 pacjentów z postawionym rozpoznaniem ch. Alzheimera, przyjętych do Poradni Zdrowia Psychicznego (PZP) szpitala psychiatrycznego w Opolu, oceniła stopień zaawansowania otępienia prezentowany przez pacjentów podczas pierwszej wizyty w PZP. Otrzymane wyniki porównano do wyników grupy kontrolnej, którą stanowiła grupa seniorów z ogólnopolskiego badania PolSenior [4]. Kolejnym celem badań do niniejszego artykułu było zbadanie współwystępowania oraz leczenia chorób somatycznych pacjentów z ch. Alzheimera. W badaniu wzięto pod uwagę najczęstsze choroby wieku podeszłego: nadciśnienie tętnicze, cukrzycę oraz niedoczynność tarczycy (występującej zdecydowanie częściej u kobiet niż mężczyzn, ale też w badanej próbie istotna jest przewaga kobiet). Materiał i metody Do badania zostali włączeni pacjenci z postawionym rozpoznaniem ch. Alzheimera przyjęci do Poradni Zdrowia Psychicznego Wojewódzkiego Specjalistycznego Zespołu Neuropsychiatrycznego ( WSZN) w Opolu w latach Z badania zostały wyłączone osoby z rozpoznaniem zespołu zależności alkoholowej oraz przebytych w przeszłości udarów mózgu. Badania miało charakter katamnestyczny, czyli było oparte na analizie historii choroby pacjentów, które zawierały wywiad od pacjenta, opiekuna, ewentualne wyniki badań oraz wypisy ze szpitali dostarczonych przez pacjentów. Do badania włączono 93 osoby: 31% stanowili mężczyźni (N=29), a 69% kobiety (N=64), średni wiek pacjentów, w którym postawiona została diagnoza ch. Alzheimera wynosił 75,5 lat, w tym średni wiek

3 Monika Bolt-Drosik Analiza zaawansowania otępienia i współwystępujących chorób somatycznych 99 kobiet to 76,5 lat, zaś mężczyzn 73,2 lata. Mieszkańcy wsi stanowili 28% (N=26), zaś miast 72% (N=67), z czego większość pacjentów (N=53) było mieszkańcami miasta Opola, a pozostali pacjenci (N=40) pochodzili z innych miast (N=13) i wsi (N=25) Opolszczyzny, (N=2) pacjentów zameldowanych było poza województwem opolskim, w tym jeden był mieszkańcem wsi, zaś drugi mieszkańcem miasta. Jako grupę kontrolną do badanej próby przyjęto grupę seniorów włączonych do badania PolSenior, pierwszego tak szeroko zakrojonego programu badawczego w Polsce, który prowadzony był w latach i dostarczył danych o stanie zdrowia oraz sytuacji społeczno-ekonomicznej najstarszej grupy społeczeństwa w naszym kraju. Efektem projektu jest publikacja PolSenior. Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce, pod redakcją Małgorzaty Mossakowskiej, Andrzeja Więcka i Piotra Błędowskiego. Jak wskazują autorzy badania, schemat losowego doboru próby był schematem trzystopniowym, warstwowym, z uwzględnieniem grupowania w wiązki. W I etapie losowano gminy, w których przeprowadzone miało być badanie (221 gmin: 85 gmin wiejskich lub miejsko-wiejskich i 136 miast), w II etapie losowano wsie w gminach wiejskich i na obszarach wiejskich w gminach miejsko-wiejskich oraz ulice w miastach, a w III etapie losowano adresy osób starszych z operatu PESEL. W efekcie do badania włączono 5695 osób w wieku powyżej 55 lat, 52% stanowili mężczyźni zaś 48% kobiety, wykształcenie wyższe deklarowało 17% badanych, gimnazjalne, zawodowe lub średnie 50%, zaś podstawowe lub brak wykształcenia 33%. 83% badanych było emerytami, 24% badanych mieszkało samotnie [4]. Wyniki a). Rozpoznanie stopnia otępienia w grupie badanej i grupie kontrolnej W dobranej próbie pacjentów (N=93), 63% (N=58) nie leczyło sie wcześniej z powodu objawów otępiennych, a diagnozę ch. Alzheimera mieli postawioną po raz pierwszy przez lekarza psychiatrę podczas wizyty w PZP WSZN. Liczba pacjentów, których stopień otępienia lekarz psychiatra ocenił jako lekki wynosiła 34% (N=20), umiarkowany 45% (N=26), głęboki 21% (N=12).Wynika z tego, że u ponad 60% chorych zdiagnozowano otępienie w stopniu co najmniej umiarkowanym i głębokim. Pozostali pacjenci (N=34) leczyli się wcześniej z powodu zaburzeń pamięci, głównie u lekarzy neurologów (N=28), z czego kierowanych do psychiatry z otępieniem w stopniu lekkim było (N=2), z umiarkowanym (N=17), zaś głębokim (N=8). Pozostali pacjenci (N=6) byli wcześniej leczeni przez lekarzy psychiatrów (N=4) oraz lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) (N=2). W badanej próbie (N=93) prawie wszyscy pacjenci (N=91) zgłosili się do PZP WSZN z opiekunami i najczęściej były to dzieci chorych, w następnej kolejności osobami towarzyszącymi byli małżonkowie (w zdecydowanej większości żony z uwagi na znaczną dysproporcję odsetka wdów w porównaniu do wdowców). Pozostałe osoby (N=2) przybyły do PZP same (zdiagnozowano u nich otępienie w stopniu lekkim). b). rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w grupie badanej i grupie kontrolnej Jeśli chodzi o analizę chorób somatycznych wyżej wymienionych pacjentów, to nadciśnienie tętnicze, które kilka lat temu było uznawane za pierwszą przyczynę zgonów na świecie [5], deklarowało 46,8% kobiet (N=30) i 27,5% mężczyzn (N=8), co łącznie stanowi 40,8% ogółu badanej populacji chorych. W grupie kontrolnej seniorów badania PolSenior (N=4979) nadciśnienie tętnicze (wartości większe lub równe 140/90) rozpoznano u 78,5% kobiet i 72,2% mężczyzn, ogółem 76,1%, zaś 20-30% seniorów nie była świadoma choroby [6]. Biorąc pod uwagę oszacowany w badaniu PolSenior % osób nieświadomych choroby 20-30% okazuje się, że w porównaniu do grupy kontrolnej pacjenci z ch. Alzheimera w próbie badawczej byli podobnie zdiagnozowani i leczeni w tym kierunku. Należy zauważyć, że w badaniu PolSenior diagnozę nadciśnienia tętniczego postawiono po dwukrotnym zmierzeniu pacjentom ciśnienia tętniczego, a nie podano liczby pacjentów, jaka deklarowała wcześniej rozpoznaną chorobę nadciśnieniową.

4 100 Monika Bolt-Drosik Analiza zaawansowania otępienia i współwystępujących chorób somatycznych c) rozpoznanie cukrzycy w grupie badanej i grupie kontrolnej Drugą z chorób, która znacznie częściej występuje w populacji seniorów w porównaniu z populacja ogólną jest cukrzyca (Diabetes Mellitus DM) W badaniu PolSenior cukrzycę w wieku podeszłym rozpoznano u 22% badanych pacjentów, co jest odsetkiem znacznie większym niż odsetek chorych na DM w całej populacji dorosłych, który ocenia się na ok. 5-7% [7], natomiast rozpoznanie cukrzycy deklarowało 17,7% osób (N=888) w badanej grupie seniorów (N=4979), z czego 45% stanowili mężczyźni, a 55% kobiety. Co ciekawe, w grupie pacjentów WSZN rozpoznanie cukrzycy deklarowało 18,2% pacjentów: 88% kobiet (N=15) i 12% mężczyzn (N=2), co jest wynikiem zbliżonym do wyników uzyskanych w wyżej wymienionym badaniu. Zatem odsetek pacjentów z rozpoznaną cukrzycą w grupie pacjentów z ch. Alzheimera oraz grupie kontrolnej był na podobnym poziomie. d) rozpoznanie chorób tarczycy w grupie badanej i grupie kontrolnej Kolejną chorobą często występującą w wieku starszym, a często nierozpoznaną i mogącą mieć kolosalny wypływ na zdrowie seniorów, są choroby tarczycy, a zwłaszcza jej niedoczynność, która nieleczona może zwiększać ryzyko chorób układu krążenia, upośledzać funkcje poznawcze, powodować zaburzania nastroju, obniżać sprawność fizyczną i psychiczną. W badaniu PolSenior leczenie niedoczynności tarczycy deklarowało 3,51% osób, natomiast po zbadaniu badanej grupy (N=4979) niedoczynność tarczycy stwierdzono u 7,95% ogółu pacjentów, z czego ta częściej występowała u kobiet niż u mężczyzn. Z badania wynika, że ponad połowa osób z nieprawidłową czynnością tarczycy nie była leczona [8]. W przeprowadzonym badaniu uzyskano wynik zbliżony do badania PolSenior. Niedoczynność tarczycy i jej leczenie deklarowało 4,3% ogółu badanych (N=4), co stanowi 6,25% ogółu kobiet. Co ciekawe, żaden z mężczyzn nie deklarował chorób tarczycy. Dyskusja Wynik przeprowadzonego badania wskazuje, iż 45% (N=26) pacjentów z otępieniem umiarkowanym i 21% (N=12) pacjentów z otępieniem głębokim, zgłaszających się po raz pierwszy do specjalisty, w tym przypadku do lekarza psychiatry WSZN w Opolu, nigdy wcześniej nie było leczonych przez żadnego lekarza z powodu zaburzeń pamięci. Co więcej, zdecydowana większość z tych pacjentów zgłosiła się z opiekunami, głównie członkami swoich rodzin, którzy byli zorientowani w przebytych i obecnych chorobach oraz pobieranych lekach. Większość z nich leczyła się także z powodu współistniejących chorób somatycznych (co potwierdzali opiekunowie), a więc można wnioskować, że odbywała regularne wizyty u lekarzy innych specjalności, głównie lekarzy rodzinnych. Również zdecydowana większość z tych pacjentów była mieszkańcami miasta wojewódzkiego (Opole) lub mniejszych miast województwa opolskiego, gdzie dostępność zarówno do lekarzy POZ jak i lekarzy psychiatrów czy neurologów jest stosunkowo dobra. Interpretując otrzymane wyniki należy wziąć pod uwagę, ostrożność lekarzy w ocenie informacji podawanych na wizytach przez pacjentów. W literaturze poruszany jest także problem rzetelności wywiadu zebranego od opiekunów pacjenta z otępieniem. Zawsze należy pamiętać o zawodności pamięci, o typowych zafałszowaniach, które mogą wynikać z ciągłego przebywania z chorym i trudności w ocenie narastania objawów otępienia [9], co w pewnym stopniu mogłoby tłumaczyć tak duży odsetek otępień w stopniu zaawansowanym na pierwszej wizycie. Nie bez znaczenia wydaje się także obserwowany w Polsce styl życia rodziny: podejmowanie kolejnych aktywności zawodowych celem spłacania rat kredytu, emigracja zarobkowa do innych miast lub krajów (tak częsta zwłaszcza w województwie opolskim), odsuwaniem seniorów z życia społecznego z równoczesnym zaangażowaniem członków rodziny w opiekę nad dziećmi, wnukami. Wszystko to prowadzi do mniejszego zainteresowania zdrowiem i społecznym funkcjonowaniem chorego, a co za tym idzie, także gorszej opieki nad nim. Mimo to, należy podkreślić, że ( ) w Europie instytucja rodziny w dalszym ciągu odgrywa istotną rolę w życiu jednostki, nawet w krajach takich jak Dania, gdzie opieka socjalna jest na wysokim poziomie [10], rodzina uznawana jest za rezerwuar opiekunów nieformalnych [11].

5 Monika Bolt-Drosik Analiza zaawansowania otępienia i współwystępujących chorób somatycznych 101 W Polsce, której daleko do rozwiązań prezentowanych w państwach opiekuńczych, jak chociażby kraje skandynawskie, to głównie na rodzinie spoczywa formalny i nieformalny (utrwalony tradycją) obowiązek opieki nad seniorami. Jednak wobec przytoczonych danych aktualne pozostaje pytanie o jakość tej opieki. Zastanawia fakt, że większość opiekunów podawała kilkuletni wywiad stopniowego pogarszania się sprawności funkcji poznawczych, ale do lekarza zgłaszała się z pacjentem dopiero, gdy chory przestawał być samodzielny, wymagał pomocy, opieki, przejawiał zaburzenia zachowania bądź zaburzenia świadomości. Wydawałoby się, że w dobie medykalizacji mediów, szerokiej dostępności doktora Googla, gdzie większość Polaków szuka porad medycznych, diagnozuje choroby swoje i bliskich, czy poszukuje leków świadomość społeczeństwa odnośnie chorób otępiennych i ich skutków będzie nieco większa i przełoży się na opiekę nad seniorami. Niestety tak się nie dzieje, a biorąc pod uwagę prognozy, że liczba ludzi z otępieniem będzie w kolejnych latach lawinowo rosła, konieczne są rozwiązania systemowe, mające na celu edukację i zwiększenie świadomości obywateli, ale także pracowników służby zdrowia na temat profilaktyki, rozpoznawania, przebiegu oraz możliwości terapeutycznych otępień. Z przedstawionych badań wynika, że diagnostyka i leczenie najczęściej występujących schorzeń somatycznych (jak cukrzyca, niedoczynność tarczycy, nadciśnienie tętnicze) osób z otępieniem trafiajacych do PZP WSZN Opole w porównaniu do kontrolnej grupy seniorów (badanie PolSenior) jest podobna. Tym bardziej zastanawia dysproporcja między monitorowaniem stanu somatycznego a stanu psychicznego, w tym głównie funkcji poznawczych chorych. Wynik przeprowadzonych przeze mnie badań, w którym ponad połowa pacjentów, zgłaszająca się do PZP ma na pierwszej wizycie rozpoznane otępienie w stopniu co najmniej umiarkowanym, wskazuje na ewidentne zaniedbanie oceny sfery psychicznej pacjentów w tym głównie sfery poznawczej. W badanej przeze mnie grupie jedynie 2 pacjentów było leczonych z powodu zaburzeń pamięci przez lekarza rodzinnego. Można się zastanawia, czy przedstawiona sytuacja wynika ze zbyt dużej tolerancji lekarzy różnych specjalności na obniżanie się sprawności funkcji poznawczych wraz z wiekiem ( na starość się zapomina ), zbyt małego doświadczenia w rozpoznawaniu otępień, obawy pacjenta i jego rodziny przed rozpoznaniem choroby Alzheimera, co może powodować nieujawnianie pewnych budzących obaw faktów w trakcie wizyty. Nie należy dziwić się rodzinom pacjentów dla których, wobec braku dostatecznej wiedzy, choroba Alzheimera wciąż jest wyrokiem. Z drugiej zaś strony czy wykształcenie medyczne i wiedza zdobyta na studiach i w czasie specjalizacji tłumaczy brak podejmowania dostatecznych procedur diagnostycznych u pracowników służby zdrowia. Jeszcze jednym aspektem wartym poruszenia w świetle zebranych wyników jest specjalność lekarza, do którego zgłaszają się pacjenci z otępieniem. Jak wskazuje Aneta Kolanecka, psychiatra powinien być tym lekarzem, który we wczesnych etapach choroby ocenia sprawność chorego, stopień zaawansowania choroby m.in. w oparciu o badanie neuropsychologiczne, przeprowadza edukację pacjenta i jego rodziny odnośnie postępu choroby, możliwości leczniczych i rehabilitacyjnych. Oczywiście na początku procesu diagnostycznego niezbędna jest pomoc lekarza neurologa, który odgrywa zasadniczą rolę w wykluczeniu chorób ośrodkowego układu nerwowego (tj. guzy, choroby demielinizacyjne, wodogłowie itp.) [12], a także badania laboratoryjne i przesiewowe badanie neuropsychologiczne. Jednak biorąc pod uwagę stale pokutujący w Polsce stygmat pacjenta psychiatrycznego, nie dziwi fakt, że większość pacjentów z otępieniem jeśli już się leczy, to raczej u lekarzy neurologów, zaś pod opiekę psychiatrów trafia dopiero w przypadku pojawienia się zaburzeń świadomości czy nasilonych zaburzeń zachowania (BPSD Behavioural and psychiatric symptoms in dementi). W kontekście tej dyskusji bardzo ważne wydaje się podkreślanie, że otępienie nie musi być wyrokiem niechybnie prowadzącym do inwalidyzacji chorego, a odpowiednio wczesna profilaktyka, mająca na celu zwiększanie rezerw poznawczych, a następnie włączone leczenie i odpowiednia stymulacja niefarmakologiczna, może przyczynić się do opóźnienia kolejnych objawów lub spowolnienia progresu choroby.

6 102 Monika Bolt-Drosik Analiza zaawansowania otępienia i współwystępujących chorób somatycznych Wobec starzenia się populacji Polski i reszty Europy wszelkie działania mające na celu poprawę jakości życia i opieki, w tym także medycznej nad seniorami, powinny być sprawą priorytetową zaś z konsekwencjami przyjdzie zmierzyć się w przyszłości. Wnioski Z przeprowadzonych badań których celem było określenie stopnia głębokości otępienia, z jakim pacjenci zgłaszali się do PZP oraz współwystępujących chorób somatycznych wynika, że sfera psychiczna a zwłaszcza poznawcza w porównaniu do sfery somatycznej są zaniedbywane nie tylko przez pacjentów i ich rodziny, ale także przez lekarzy różnych specjalności. Ponad 60% pacjentów zgłaszających się do PZP po raz pierwszy nie było wcześniej zdiagnozowanych ani leczonych w kierunku zaburzeń pamięci, natomiast u ponad 60% tych osób rozpoznano otępienie w stopniu co najmniej umiarkowanym. W przypadku częstości rozpoznawania i leczenia chorób somatycznych u tych pacjentów (tj. nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, niedoczynności tarczycy) była ona podobna w porównaniu do kontrolnej grupy seniorów. Obserwacja ta uzasadnia konieczność podejmowania kolejnych kroków mających na celu zwiększenie zarówno świadomości środowiska medycznego i opiekunów osób starszych odnośnie rozpoznawania, leczenia i opieki nad pacjentami dotkniętymi otępieniem, ale także świadomości społecznej. Piśmiennictwo: [1] Zych A. Leksykon gerontologii, Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls ; 2007 [2] Synak B. (red.) Polska starość. Gdańsk: Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego; 2002 [3] Kiejna A i inni. Otępienia. W: Jarema M. (red.) Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych. Gdańsk: Via Medica; s [4] Mossakowska M, Więcek A, Błędowski P. (red.) PolSenior. Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań: Termedia Wydawnictwo Medyczne; 2012 [5] Ezzati M et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. The Lancet 2002; 360: [6] Zdrojewski T i inni. Rozpowszechnienie, świadomość i skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego u osób powyżej 65. roku życia w Polsce. W: Mossakowska M, Więcek A, Błędowski P. (red.) Pol- Senior. Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań: Termedia Wydawnictwo Medyczne; s [7] Januszkiewicz-Caulier J i inni. Cukrzyca i jej powikłania w podeszłym wieku. W: Mossakowska M, Więcek A, Błędowski P. (red.) PolSenior. Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań: Termedia Wydawnictwo Medyczne; s [8] Bar-Andziak E i inni. Zaburzenia czynności tarczycy w populacji osób w podeszłym wieku. W:Mossakowska M, Więcek A, Błędowski P. (red.) PolSenior. Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań: Termedia Wydawnictwo Medyczne; s [9] Sobów T. Praktyczna psychogeriatria. Rozpoznawanie i postępowanie w zaburzeniach psychicznych u chorych w wieku podeszłym. Wrocław: Wydawnictwo Continuo; 2010 [10] Philips J. Troska. Warszawa: Wydawnictwo Sic; 2009 [11] Racław M. Opiekunowie nieformalni. Krótkookresowa funkcjonalność nieopłacanej pracy. W: Hrynkiewicz J. (pod red.) O sytuacji ludzi starszych. Warszawa: Rządowa Rada Ludnościowa; 2012, s [12] Kolanecka A. Kto powinien się zajmować rozpoznawaniem choroby Alzheimera?. W: Parnowski T. (red. nauk.) Choroba Alzheimera. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; s Revieved/Zrecenzowano r. Accepted/Zatwierdzono do druku r.