Wzmocnić głos niemocnych. Wdrożenie kluczowych standardów opieki OPRACOWANIE MATERIAŁÓW POMOCNICZYCH MATERIAŁ ROBOCZY NR 2 /27/XI/2014

Transkrypt

1 Wzmocnić głos niemocnych. Wdrożenie kluczowych standardów opieki OPRACOWANIE MATERIAŁÓW POMOCNICZYCH MATERIAŁ ROBOCZY NR 2 /27/XI/2014 PRZYJMOWANIE OSÓB Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ INTELEKTUALNĄ DO WSPÓLNOTY Dokument zawiera: 1. Zasady przyjmowania i przynależności osoby z niepełnosprawnością intelektualną do wspólnoty L Arche (materiał dla osoby z niepełnosprawnością intelektualną, dla ich rodziców i opiekunów prawnych) 2. Ważniejsze kryteria przyjmowania (materiał dla grupy przyjmującej) 3. Przykładowy porządek przyjmowania osoby do wspólnoty L Arche 4. Karta zgłoszenia do Wspólnoty (kwestionariusz dla osoby z niepełnosprawnością intelektualną i jej rodziców, opiekunów) 5. Kwestionariusz medyczny ((kwestionariusz dla osoby z niepełnosprawnością intelektualną i jej rodziców, opiekunów do wypełnienia dla lekarza znającego osobę ubiegającą się o przyjęcie)

2 ZASADY PRZYJMOWANIA I PRZYNALEŻNOŚCI OSOBY Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ INTELEKTUALNĄ DO WSPÓLNOTY L`ARCHE Materiał dla osób z niepełnosprawnością intelektualną, dla ich rodziców i opiekunów prawnych Osoba wybierająca życie we wspólnocie L Arche decyduje się na opuszczenie domu rodzinnego i rozpoczęcie nowego życia. 1. Wspólnota L`ARCHE proponuje Osobom 1 i asystentom DOM, w którym mogą oni wspólnie żyć, pracować, świętować i który jest ich miejscem rozwoju. Wierzymy, że Bóg powołuje Osoby z niepełnosprawnością intelektualną i asystentów do wspólnego życia, do wspólnej modlitwy, do tego abyśmy wzajemnie się miłowali i aby nasza praca była odpowiedzią na wołanie ubogiego. (Jean Vanier) 2. Domy wspólnot L Arche są alternatywą dla życia rodzinnego, które przysługuje osobie z niepełnosprawnością intelektualną, o ile jest ona w stanie sprostać wymaganiom i obowiązującym normom życia w naszym społeczeństwie. Osoby mogą tu zostać na całe życie, jeżeli będą tego pragnęły. Mają możliwość rozwinięcia większej autonomii i wyprowadzenia się, jeżeli sobie tego zażyczą, a także zamieszkania w innych domach wspólnoty, jeśli zapragną takiej zmiany. 3. Kandydat wybierający zamieszkanie we wspólnocie L`arche decyduje się na przyjęcie zasad regulujących wspólnotowe życie. 4. Proces przyjmowania Kandydata do wspólnoty umożliwia poznanie tych zasad i odpowiedź na pytanie: czy rzeczywiście wspólnota będzie właściwym miejscem dla tej osoby? Etapy przyjmowania: I. Nawiązanie kontaktu z Kandydatem i jej rodziną/opiekunem. II. Wymiana niezbędnych informacji: III. Zebranie informacji o kandydacie. IV. Przedstawienie kandydatowi i opiekunowi informacji o Federacji L Arche, Fundacji L Arche w Polsce, wspólnocie i domu, w którym kandydat ma zamieszkać. V. Przedstawienie kandydatowi i rodzinie/opiekunowi Standarów jakości życia w domach opieki o charakterze rodzinnym dla dorosłych osób z niepełnosprawnością intelektualnością Wizyty i staż we wspólnocie: I. kilkugodzinne wizyty w domu wspólnoty II. jednodniowe wizyty w domu wspólnoty III. kilkudniowe wizyty w domu wspólnoty IV. tydzień stażu V. miesiąc stażu VI. dwa miesiące stażu Pod koniec każdego okresu stażu Kandydat i wspólnota decydują o jego kontynuacji lub przerwaniu. Po ostatnim etapie zostaje podjęta decyzja o przyjęciu lub nie przyjęciu do wspólnoty lub o ewentualnym przedłużeniu stażu o określony czas. 1 Pod pojęciem osoby rozumie się osobę z niepełnosprawnością intelektualną

3 5. PRZYJĘCIE DO WSPÓLNOTY i zamieszkanie w domu wspólnoty na stałe następuje po zakończeniu okresu stażu i po pozytywnej decyzji Kandydata pragnącego stać się członkiem wspólnoty L`ARCHE oraz po pozytywnej decyzji wspólnoty. Od tej chwili Kandydat oraz jego opiekunowie powinni zawrzeć ze wspólnotą umowę, w której wyrażają zgodę na mieszkanie Kandydata w domu l arche. Dom Wspólnoty L Arche w którym ma zamieszkać Kandydat uznaje się za jej miejsce zamieszkania w myśl kodeksu cywilnego. 6. Przyjęcie Kandydata do wspólnoty jest równoznaczne z przyjęciem przez Fundację L`ARCHE STAŁEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA OSOBĘ. Jeżeli Osoba sama zechce opuścić wspólnotę lub zaistnieją inne ważne powody uniemożliwiające wspólne życie w domu L`ARCHE (np. agresja zagrażająca bezpieczeństwu innych osób w L`ARCHE), wtedy wspólnota zobowiązuje się znaleźć dla tej Osoby inne, jak najbardziej odpowiednie miejsce. 7. WSPÓLNOTA PRZYJMUJĄCA OSOBĘ ANGAŻUJE SIĘ WOBEC PRZYJĘTYCH OSÓB W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB: dba o jej zdrowie poprzez: - kontakt z lekarzem rodzinnym w razie potrzeby - stały kontakt ze specjalistami - podawanie leków - prowadzenie dokumentacji medycznej - informowanie rodziny o wynikach konsultacji medycznej - przez pierwszy rok opieka medyczna sprawowana jest przez L`ARCHE w ścisłej współpracy z rodzicami. zapewnia stałe towarzyszenie, opiekę i utrzymanie (warunki finansowe określono niżej); troszczy się o stały kontakt z rodzicami i znajomymi (wizyty wzajemne, telefony, korespondencja); stwarza warunki rozwoju duchowego np. troszczy się o zaspokajanie potrzeb religijnych; pomaga zagospodarować czas wolny i rozwijać zainteresowania osoby; umożliwia zajęcia w warsztacie terapii zajęciowej lub w innych ośrodkach. 8. L`ARCHE TO WSPÓLNOTA, w której chcemy zawiązać jak najgłębsze więzi przyjaźni na wzór więzi rodzinnych, stąd ważne jest wspólne świętowanie, bycie razem na co dzień i w najważniejszych dniach roku (Święta Bożego Narodzenia, Święta Wielkanocne, imieniny i urodziny członków wspólnoty, rocznice powstania wspólnoty, rocznice i inne ważne wydarzenia wspólnotowe). 9. ZAMIESZKANIE w domu wspólnoty OPIERA SIĘ NA NASTĘPUJĄCYCH ZASADACH równych dla każdej z Osób: - Osoba mieszka na stałe w domu wspólnoty; - co trzeci weekend osoba może przebywać poza wspólnotą (np. u rodziny); - Boże Narodzenie i Wielkanoc Osoba spędza we wspólnocie, jednakże drugi dzień świąt i tydzień po świętach może przebywać poza wspólnotą; - w każdym czasie osoba może wyjść na kilkugodzinną wizytę do rodziców, rodziny lub znajomych z okazji uroczystości lub innych istotnych wydarzeń lub w ramach utrzymywania

4 dotychczasowych kontaktów, o ile nie koliduje to z rytmem życia i ważnymi wydarzeniami we wspólnocie; - wakacje - 4 tygodnie w miesiącach letnich - w czasie ustalonym ze wspólnotą Osoba może spędzić poza wspólnotą. 10. KOSZTY UTRZYMANIA pokrywane są z dotacji państwowych, środków własnych wspólnoty, rent lub zasiłków oraz dobrowolnych comiesięcznych darowizn ze strony rodzin osób przebywających we wspólnocie. Wpłaty z tytułu rent lub zasiłków Osób powinny przychodzić przelewem na jej konto bankowe, z czego 70% powinno być przekazywane na rachunek bankowy wspólnoty, a pozostałe 30% pozostawać do dyspozycji Osoby. Okresowa nieobecność Osoby w domu wspólnoty nie wpływa na zmianę płatności. 11. KONTAKT ZE WSPÓLNOTĄ odbywa się przez ODPOWIEDZIALNEGO ZA DOM, w następnej kolejności przez: DYREKTORA WSPÓLNOTY lub osobę przez niego upoważnioną, następnie przez PRZEWODNICZĄCEGO ZARZĄDU WSPÓLNOTY, który reprezentuje wspólnotę i Fundację L`ARCHE. Osoba, jej rodzice, opiekunowie lub wspólnota mogą w każdym czasie zwrócić się o wspólne rozpatrzenie którejkolwiek z powyższych zasad lub o uzyskanie dodatkowych informacji. PRZYJMUJĘ POWYŻSZE ZASADY miejscowość i data podpis Osoby - kandydata na członka Wspólnoty podpisy rodziców, opiekunów (zainteresowanych przyjęciem do wspólnoty)

5 WAŻNIEJSZE KRYTERIA PRZYJMOWANIA Materiał dla grupy przyjmującej osoby z niepełnosprawnością intelektualną do wspólnoty Standardy odnoszące się do procesu przyjmowania nowej osoby z niepełnosprawnością intelektualną do wspólnoty: Kryteria 1.1 Osoba zgadza się na zamieszkanie w domu. W przypadku istnienia kilku domów prowadzonych przez usługodawcę, uczestniczy w wyborze domu i w każdej chwili może zgłosić chęć opuszczenia go Przyjmowanie, przenoszenie lub opuszczenie domu przez osobę odbywa się zgodnie z ustalonymi, spisanymi przez usługodawcę zasadami. Zasady te uwzględniają prawa osoby oraz są zgodne ze Standardami Przyjmując nowe osoby do domu uwzględnia się potrzeby i wolę osób, które już w nim mieszkają Osoba ma możliwość odwiedzania i odbycia stażu/okresu próbnego w domu przed podjęciem decyzji o zamieszkaniu w nim Osoba ma możliwość spotkania z personelem i rozmowy na temat warunków i sposobu funkcjonowania domu przed podjęciem decyzji o zamieszkaniu w nim Osoby i ci, którzy w ich imieniu starają się o przyjęcie do domu, mają możliwość spotkania z pracownikami odpowiedzialnymi za decyzję o przyjęciu, aby przedyskutować swe podanie Osoby, których podania nie zostały rozpatrzone pozytywnie oraz opiekunowie starający się w ich imieniu o przyjęcie do domu, otrzymują pisemne wyjaśnienie decyzji odmownej Listy oczekujących sporządzane są w uczciwy i jawny sposób, uwzględniający prawo osób do poufności. Potrzeby osób znajdujących się na liście są systematycznie aktualizowane Gdy dokonuje się przyjęcia osoby w trybie nagłym, kierujący domem informuje osobę przy najbliższej sposobności o głównych zasadach funkcjonowania domu Gdy osoba zostaje przyjęta w trybie nagłym, otrzymuje czas, informacje i jeśli to konieczne, dostęp do rzecznika, by zdecydować czy zostać w domu, czy też nie Osoba i/lub jej rzecznik podpisuje umowę z usługodawcą, w formie przystępnej dla osoby. Jeśli osoba i/lub jej rzecznik nie są w stanie podpisać dokumentów lub decydują się tego nie robić, zostaje to odnotowane.

6 Zanim decyzja o przyjęciu nowej osoby z niepełnosprawnością intelektualną do wspólnoty zostanie powzięta, kandydaci odwiedzają dom, spotykają innych członków wspólnoty, pozostają na weekend lub dłużej. W ten sposób można odkryć uczucia dotyczące definitywnego pozostania. To samo będzie dotyczyło rodziców i innych bliskich krewnych, którzy w tym samym czasie poznają wspólnotę. Pierwsze trzy miesiące pobytu są okresem próbnym, który kończy się oceną/ewaluacją w wyniku, której podejmuje się decyzję w świetle doświadczeń osoby i jej uczuć. Kryteria przyjęcia: 1. OSOBY przyjmowane będą w różnym wieku, lecz w chwili przyjęcia muszą mieć przynajmniej 18 lat. Górna granica wieku to około lat. 2. W domu mieszkają zarówno kobiety jak i mężczyźni. 3. W chwili przyjęcia kandydaci nie mogą cierpieć na rozstrój zdrowia, wymagający leczenia zamkniętego w szpitalu. 4. Zachowanie kandydatów nie może być uporczywe i prowokujące, nie mogą oni też przejawiać skłonności samobójczych. Nie mogą być zagrożeniem dla siebie i innych członków wspólnoty. 5. Kandydaci mogą zarówno mieć, jak i nie mieć zabezpieczenia/oparcia w swoich rodzinach. 6. Kandydaci powinni mieć oznaczony na stałe stopień niepełnosprawności jako umiarkowany lub znaczny, ze stałą niezdolnością do pracy. W orzeczeniu powinno też być zaznaczone, że wymagają pomocy osób drugich. 7. Poza trudnościami poznawczymi kandydat może okazywać zespół następujących cech/dolegliwości: brak zdolności mówienia, bądź posiadanie jej w niewielkim stopniu, uboga komunikacja pozawerbalna, problemy z percepcją za pomocą zmysłów, takie jak upośledzenie słuchu, potrzeba pomocy przy jedzeniu, chodzeniu, toalecie i/ lub inne. 8. Wyznanie religijne kandydata nie ma wpływu na decyzję przyjęcia. Zadajemy pytania na ten temat, aby ułatwić praktyki religijne, do których kandydat jest przyzwyczajony.

7 PORZĄDEK PRZYJMOWANIA OSOBY DO L`ARCHE WSTĘP Kluczowym celem procedury przyjmowania jest umożliwienie OSOBIE mającej trudności poznawcze, podjęcie decyzji, czy chce żyć we wspólnocie L`Arche. Aby to był faktyczny wybór, ta osoba i jej krewni lub opiekun powinni odwiedzić L`Arche, spotkać się z asystentami i zapoznać się ze standardami opieki, jakie L`Arche proponuje. Oczywiście ta procedura jest bardzo delikatna i wymaga uważnego podejścia, aby uniknąć niepokojenia potencjalnego mieszkańca i budzenia oczekiwań, które nie będą mogły być wypełnione, dlatego ten temat powinien być omawiany z potencjalnym mieszkańcem: we właściwy sposób, we właściwym czasie i przez właściwą osobę. Spotkanie powinno to być uzgodnione wcześniej pomiędzy L`Arche a działającymi w imieniu OSOBY. PROCEDURA Procedura ma swoje formalne i nieformalne strony, które powinny łączyć się w przeciągu kilku miesięcy i każda z nich odgrywa swoją rolę w zapewnieniu, że ostateczna decyzja będzie tą właściwą. L`Arche szanuje, że Wydział Zdrowia i miejscowy Wydział Opieki Społecznej mają swoje własne statutowe procedury zwalniania i przenoszenia beneficjentów i stosuje własną procedurę przyjmowania jako uzupełniającą powyższe. PRZYKŁADOWE CZTERY FORMALNE ETAPY : 1. Nawiązanie korespondencji Polega na wzajemnej wymianie informacji odnośnie kandydata i wspólnoty. Na list aplikujący kandydat otrzymuje formularze oraz najistotniejsze materiały o wspólnocie.istnieją dwa formularze: jeden lekarski i jeden ogólny. Razem dają wstępne, podstawowe informacje, które L`Arche musi wiedzieć o potencjalnym mieszkańcu.

8 2. Wizyta osoby i opiekunów we WspólnocieDaje okazję do rozmowy z członkami wspólnoty, wyjaśnienia rodzaju opieki, którą L`Arche zapewnia i rozważenia czy wizyta aplikanta na kilka godzin, później na dłuższy czas byłaby celowa. 3. Spotkania Komitetu Przyjmowania 2 do Wspólnoty L Arche Celem spotkania jest podjęcie decyzji czy aplikant powinien być przyjęty na wstępne pierwszy czas okresu próbnego. Decyzja zostaje podjęta po konsultacji z mieszkańcami domu. 4. Następne spotkanie Komitetu Przyjmowanie do Wspólnoty L`Arche Odbywa się po każdej wizycie kandydata w ramach okresu próbnego, by zdecydować czy aplikant powinien być przyjęty jako członek wspólnoty lub kontynuować staż. Czas trwania stażu nie powinien być skracany. 2 Komitet przyjmowania do Wspólnoty składa się z członków wspólnoty wyznaczonych przez Odpowiedzialnego za Wspólnotę i Radę Wspólnoty. Przykładowo skład komitetu może zarysowywać się następująco: Odpowiedzialny za Wspólnotę, dwóch asystentów długoterminowych związanych z domem do którego ma się odbyć przyjęcie, członek zarządu oraz psycholog znający wspólnotę.

9 KARTA ZGŁOSZENIA OSOBY Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ INTELEKTUALNĄ 1. Imię i nazwisko osoby zgłaszanej: Data i miejsce urodzenia: Adres zamieszkania: Numer telefonu: Osoba zamieszkuje (proszę zaznaczyć odpowiedź): a. z rodziną b. w Domu Pomocy Społecznej c. inne Wyznanie osoby zgłaszanej (zaznacz odpowiedź) a. czy praktykuje? TAK NIE b. czy osoba jest ochrzczona? TAK NIE c. czy osoba była u I Komunii Św.? TAK NIE d. czy osoba była u Bierzmowania? TAK NIE 7. Czy osoba jest ubezwłasnowolniona? (zaznacz odpowiedź): TAK NIE jeżeli tak, to kto sprawuje opiekę? * - rodzice * - kurator proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź i podać: imię, nazwisko, adres, nr telefonu opiekuna prawnego lub kuratora 8. Proszę podać źródła utrzymania osoby:

10 9. Czy osoba posiada zobowiązania finansowe wobec osób trzecich, jeśli tak to w jaki stopniu? Czy osoba wymaga wsparcia w zarządzaniu swoim majątkiem? Jeśli tak, to jakiego rodzaju wsparcie jest konieczne? Czy uczęszcza do warsztatów terapii zajęciowej, środowiskowego domu pomocy lub innych placówek podobnego typu? Jeśli tak, proszę podać adres ośrodka Czy osoba JEST, BYŁA lub NIE BYŁA (proszę wpisać odpowiedź): a. w bliskim, intymnym związku z inną osobą? b. w związku małżeńskim? c. czy osoba ma dzieci? 13. Niepełnosprawność intelektualna u osoby zgłaszanej jest związana z: (proszę zaznaczyć lub wpisać odpowiedź) a. zespołem Downa b. mózgowym porażeniem dziecięce zapaleniem opon mózgowych c. inne Od kiedy niepełnosprawność występuje: Stwierdzono niepełnosprawność w stopniu (proszę zaznaczyć odpowiedź): a. lekkim b. umiarkowanym c. znacznym 16. Czy niepełnosprawności towarzyszy (proszę podkreślić odpowiedź) a. choroba psychiczna

11 b. epilepsja, jeśli tak, to jak często występują ataki?... c. alergia, jeśli tak to na co?... d. inne Jak często wskazana jest opieka lekarska? (proszę uzupełnić) 18. Jakie leki bierze osoba? (proszę uzupełnić) 19. Proszę ocenić kontakt osoby z otoczeniem? (proszę podkreślić odpowiedź) a. łatwy, spontaniczny b. utrudniony c. brak kontakt 20. Czy u osoby pojawiają się zachowania, które mogą być kłopotliwe dla innych? TAK NIE Jeżeli tak to jakie?(proszę podkreślić odpowiedź) a. izolowanie się b. konfliktowość c. agresywność d. nadmierna seksualność e. inne, jakie? Jak osoba reaguje w sytuacjach trudnych? 22. Jakie są obawy i trudności osoby w codziennym życiu? (proszę krótko opisać)

12 23. Co dla osoby jest ważne? Co lubi? 24. Proszę opisać jak wygląda dzień osoby (proszę opisać): RANEK: POŁUDNIE: POPOŁUDNIE: WIECZÓR: NOC: (czy sypia dobrze, czy wstaje w nocy) 25. Sprawność lokomocyjna osoby (proszę opisać i zaznaczyć odpowiedź) a. porusza się samodzielniej, fizycznie jest w pełni sprawna b. nie jest w pełni sprawna fizycznie ale porusza się samodzielnie c. porusza się z pomocą innej osoby, kul, chodzika

13 d. porusza się po ograniczonej przestrzeni, np. samodzielnie tylko po mieszkaniu e. porusza się na wózku inwalidzkim i. potrafi też samodzielnie ii. całkowicie niesamodzielnie f. czy chodzi po schodach? TAK NIE TAK ale z pomocą 26. Sprawność wzroku (proszę zaznaczyć odpowiedź) a. widzi dobrze b. widzi słabo c. korzysta ze szkieł korekcyjnych d. nie widzi 27. Sprawność słuchu (proszę zaznaczyć właściwe odpowiedzi): a. słyszy dobrze b. słyszy słabo c. korzysta z aparatu słuchowego d. nie słyszy 28. Umiejętności manualne (proszę zaznaczyć właściwe odpowiedzi): a. duża zręczność; b. ograniczenia związane z niektórymi czynnościami, jakimi? 29. Czy osoba orientuje się w najbliższym otoczeniu? a. W jakim zakresie sama się porusza? b. Czy rozpoznaje ludzi, okolicę /opisz/? Charakterystyka mowy osoby (proszę zaznaczyć odpowiedź): a. mowa prawidłowa o bogatym słownictwie

14 b. w pełni zrozumiała mimo zaburzeń wymowy c. związana z określoną sytuacją d. duże trudności w mówieniu, ale w określonej sytuacji mowę można zrozumieć e. mowa niezrozumiała poza sytuacją f. brak mowy 31. Czy osoba jest całkowicie samodzielna w czynnościach higienicznych związanych z własną toaletą? Jeżeli NIE, to w czym potrzebuje pomocy? 32. Proszę o zaznaczeni lub podanie umiejętności posiadanych przez osobę. : a. pisanie b. czytanie c. liczenie d. inne, jakie Czy jest jeszcze coś ważnego, co powinniśmy wiedzieć o osobie? 34. Czy w momencie pozytywnego rozpatrzenia wniosku osoba będzie mogła w terminie określonym przez wspólnotę rozpocząć staż, a gdy on zostanie zakończony i obie strony uznają, że osoba ta może być stałym członkiem wspólnoty, czy osoba natychmiast zamieszka we wspólnocie według ustalonych zasad? TAK NIE

15 35. Dane zgłaszającego osobę do wspólnoty: imię i nazwisko:... adres:... numer telefonu:... kim jest dla osoby zgłaszanej? data podpis zgłaszającego osobę z niepełnosprawnością intelektualną do Wspólnoty L`Arche

16 Kwestionariusz medyczny dla osoby z niepełnosprawnością intelektualną, ubiegającej się o przyjęcie do wspólnoty L Arche... / imię i nazwisko kandydata / Uprzejmie prosimy lekarza sprawującego opiekę medyczną nad kandydatem o informacje dotyczące stanu zdrowia danej osoby. Pomoże to nam ustalić, na ile Wspólnota L Arche jest w stanie zaspokoić potrzeby zdrowotne kandydata. Formularz zawiera ogólne informacje zdrowotne na temat kandydata. W przypadku kontynuowania procesu przyjmowania do Wspólnoty, może zaistnieć potrzeba uzyskania dodatkowych, bardziej szczegółowych lub aktualniejszych danych, o czym zostaną Państwo poinformowani. 1.Imię i nazwisko oraz specjalizacja lekarza wypełniającego ankietę oraz od kiedy prowadzi pacjentkę: 2. Diagnoza niepełnosprawności: a. czy znana jest przyczyna niepełnosprawności, jeśli tak - to jaka? b. wiek, w którym rozpoznano u osoby niepełnosprawność intelektualną: 3.Stan psychiczny a. Czy dana osoba ma zaburzenia psychiczne? b. Czy bywa niespokojna, gwałtowna? c. Czy miewa stany obniżonego nastroju? d. Czy stanowi niebezpieczeństwo dla siebie lub innych? e. Czy istnieje zagrożenie samobójstwem? f. Proszę podać okoliczności w jakich mogą się pojawić zakłócenia psychiczne: 4.Komunikacja a. W jaki sposób osoba komunikuje się z otoczeniem? b. Czy występują trudności w komunikowaniu się, jeśli tak - to jakie? 5. Czy istnieją wady wzroku, jeśli tak - to jakie? 6. Czy istnieją wady słuchu, jeśli tak - to jakie? 7. Czy osoba korzysta z okularów lub aparatu słuchowego? 8. Czy dana osoba cierpi na epilepsję? Jeśli tak, to proszę podać typ, częstotliwość i okoliczności występowania napadów? 9. Proszę podać dane odnośnie ewentualnej niepełnosprawności fizycznej, deformacji ciała lub innych dolegliwości: a. czy stan fizyczny osoby wymaga stosowania dodatkowych przyrządów / pomocy? 10. Proszę podać daty przebytych w przeszłości ważniejszych chorób i operacji oraz pobytów w szpitalu. Czy wskazane są wizyty kontrolne? Jeśli tak, to jak często i u jakiego lekarza? 11. Pod opieką jakich specjalistów znajduje się kandydat obecnie? Czy cierpi na przewlekłą chorobę somatyczną, jeśli tak to jaką? 12. Jaki jest obecnie stan zdrowia danej osoby? Jeśli się pogarsza - to w jakiej dziedzinie?

17 13.Czy osoba zażywa leki? a. leki zażywane systematycznie/ nazwa, dawka, częstotliwość, od kiedy zażywane?/ b. leki zażywane sporadycznie, w razie potrzeby c. Czy stwierdzono uczulenia na jakiś lek? Jaki? d. Czy stwierdzono nieskuteczność jakichś leków w przypadku danej osoby, jeśli tak to których? 14. Jakie antybiotyki były podawane w ostatnim roku? 15. Czy wymagana jest specjalna dieta? Jeśli tak, to z jakiego powodu? Czego osoba nie może jeść? 16.Czy stwierdzono jakiś rodzaj alergii? Jeśli tak, to na co osoba jest uczulona? Jakie są objawy alergii? 17. Opieka dentystyczna a. Jaki jest stan ogólny uzębienia? b. Czy osoba nosi protezy? c. Czy protezy są we właściwym stanie? d. Czy stwierdza się inne nieprawidłowości w obrębie jamy ustnej, jeśli tak - to jakie? 18. Nałogi /np. palenie papierosów lub inne/ 19. Inne ważne informacje, np. choroby na które osoba może być podatna / data wypełnienia ankiety / / data, podpis, pieczęć lekarza /