Acta Haematologica Polonica 2009, 40, Nr 4, str Odrębności immunofenotypu komórek blastycznych w zespołach mielodysplastycznych

Transkrypt

1 PRACA POGLĄDOWA Review Article Acta Haematologica Polonica 2009, 40, Nr 4, str HUBERT HELENIAK, MARIA KRÓL, ANNA ŚWIEBODA-SADEJ, JADWIGA DWILEWICZ-TROJACZEK Odrębności immunofenotypu komórek blastycznych w zespołach mielodysplastycznych Differencies of blast cells immunopfenotype in myelodysplastic syndromes Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Wiesław Wiktor Jędrzejczak STRESZCZENIE Zespoły mielodysplastyczne, ang. myelodysplastic syndomes [MDS] są grupą nowotworowych schorzeń szpiku kostnego charakteryzującą się zaburzeniami róŝnicowania i dojrzewania komórek. U ich podstaw leŝą mutacje genetyczne, które postępując zwiększają ryzyko transformacji choroby do ostrej białaczki szpikowej. Na zespoły mielodysplastyczne najczęściej chorują osoby starsze, a rokowanie w tych schorzeniach jest niepomyślne. Klinicznie MDS manifestuje się upośledzeniem funkcji szpiku kostnego, które prowadzi do róŝnego typu cytopenii krwi obwodowej oraz do powikłań będących ich konsekwencją. W rozpoznawaniu zespołów mielodysplastycznych podstawową rolę pełni ocena morfologiczna komórek szpiku. Nowe techniki diagnostyczne zdobywają coraz silniejszą pozycję stając się uŝytecznym narzędziem zarówno w rozpoznawaniu choroby, ocenie rokowania, jak i w planowaniu leczenia. Pomocne jest równieŝ badanie histopatologiczne szpiku (trepanobiopsja) i ocena immunohistochemiczna celem róŝnicowania na przykład z aplazją szpiku. UŜytecznymi technikami są badania cytogenetyczne komórek szpiku oraz ocena cytofluorymetryczna. Zaletą cytofluorymetrii jest obiektywizm oceny materiału oraz powtarzalność metody. Jako metoda jakościowa i ilościowa ma szczególną wartość, gdy rozmaz ma niedostateczną do oceny jakość lub gdy pojawiają się wątpliwości interpretacyjne. W niniejszym artykule autorzy opisują najczęściej obserwowane odrębności, jakie mogą zostać wykryte w badaniu cytofluorymetrycznym komórek szpiku kostnego. SŁOWA KLUCZOWE: Zespoły mielodysplastyczne Immunofenotypowanie Klon CD34 CD117 SUMMARY Myelodyslastic syndromes are the group of diseases of bone marrow that are characterised by dysfunction of cells differentiation and maturation. They are caused by genetic mutations, that when progressing, increase the risk of transformation to the acute myeloblastic leucaemia. It is older people that most often suffer from this disease, and prognosis is most often unfavourable. Clinically, MDS is manifested with bone marrow dysfunction, that leads to different types of peripheral blood cytopenia and resulting complications. It is hard to overrate the importance of cytologic assesment of marrow cells by experienced haematologist. In recent years, with the progress of medicine, new diagnostic tools are increasingly more often used, thus becoming a very useful tool, both in diagnosing and determination of prognosis, as well as in treatment planning. The bone marrow histopathological examination (trepanobiopsy) and immunohistochemic assesment are also useful to distinguish MDS from marrow aplasia. Cytogenetic of bone marrow

2 814 H. HELENIAK i wsp. cells is useful and dynamically developing technique. An advantage of FACS is objectivity of material assessment and repetitiveness of this method. Being a qualitative and quantitative method, it is of particular value when the smear quality is inadequate for assessment or when interpretation doubts appear. In this article authors describe most often observed differencies that might be found in flow cytofluorometry examination in bone marrow cells. KEY WORDS: Myelodysplastic syndromes Immunophenotyping Clone CD34 CD117 WPROWADZENIE Zespoły mielodysplastyczne [MDS] są grupą nowotworowych schorzeń szpiku kostnego charakteryzującą się zaburzeniami róŝnicowania i dojrzewania komórek. U ich podstaw leŝą mutacje genetyczne, które postępując zwiększają ryzyko transformacji choroby do ostrej białaczki szpikowej. Na zespoły mielodysplastyczne najczęściej chorują osoby starsze, a rokowanie w tych schorzeniach jest najczęściej złe. Klinicznie MDS manifestuje się upośledzeniem funkcji szpiku kostnego, co prowadzi do róŝnego typu cytopenii krwi obwodowej oraz do powikłań będących ich konsekwencją. U duŝej części chorych zespół mielodysplastyczny jest stanem przedbiałaczkowym, mogącym w pełni ewoluować do ostrej białaczki szpikowej. Zespoły mielodysplastyczne, zaleŝnie od ich etiologii klasyfikowane są jako pierwotne lub wtórne, jeśli ich przyczyną są uznane czynniki destabilizujące genom komórek (np. cytostatyki). Pierwszą szeroko akceptowaną klasyfikacją MDS na świecie był system FAB [1], biorący swą nazwę od Francusko-Amerykańsko-Brytyjskiej grupy roboczej. Opierał się na kryteriach zmian morfologicznych komórek szpiku oraz odsetku blastów w szpiku i krwi obwodowej oraz liczbie monocytów we krwi obwodowej. System klasyfikacyjny FAB przez blisko 20 lat stanowił złoty standard, nie tylko dlatego, Ŝe wprowadzał szeroko akceptowane definicje typów MDS, ale równieŝ dlatego, iŝ dawał moŝliwość prognozowania dalszego przebiegu choroby rok przyniósł system prognostyczny dla zespołów mielodysplastycznych oparty na starzejącej się juŝ klasyfikacji FAB, tzw. IPSS [2] (International Prognostic Scoring System). W 1999 roku grupa robocza WHO opublikowała propozycję zrewidowania klasyfikacji FAB, a w dwa lata później ukazała się ostateczna wersja klasyfikacji WHO (Tabela 1) [3]. Modyfikacja klasyfikacji FAB obejmowała przesunięcie anemii opornej z nadmiarem blastów w okresie transformacji (RAEB-t) do ostrych białaczek szpikowych oraz usunięcie z klasyfikacji FAB przewlekłej białaczki mielomonocytowej i zaliczenie jej do grupy zespołów mielodysplastyczno-mieloproliferacyjnych. W klasyfikacji WHO wyodrębniono oporną cytopenię z wieloliniową dysplazją (MDS Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplasia, MDS-RCMD +/ RS), zespół 5q ( ) oraz MDS-U niesklasyfikowany (MDS-unclasificable), ponadto dokonano korekty definicji MDS-RA i MDS-RARS. W roku 2007 opublikowano system prognostyczny opierający się na klasyfikacji WHO [4]. Dla potrzeb oceny rokowania wykorzystuje on kryterium zmian w kariotypie, podtyp zespołu mielodysplastycznego w oparciu o klasyfikację WHO oraz uzaleŝnienie pacjenta od przetoczeń krwi jako wyznacznika objawowej niedokrwistości. System prognostyczny opierający się na klasyfikacji WHO grupuje chorych do pięciu kategorii

3 Odrębność immunofenotypu 815 ryzyka w zaleŝności od sumy punktów za kaŝdy z wymienionych wyŝej parametrów. Pomiędzy kaŝdą z pięciu grup istnieje istotna róŝnica ryzyka transformacji do ostrej białaczki szpikowej i ryzyka zgonu. W 2008 roku dokonano aktualizacji klasyfikacji WHO. Wyodrębniono oporną neutropenię oraz oporną trombocytopenię na równi i obok opornej anemii oraz połączono pod jedną nazwą dwa podtypy zespołu mielodysplastycznego RCMD i RCMD-RS. W diagnostyce zespołów mielodysplastycznych pewną i niekwestionowaną pozycję ma ocena mikroskopowa rozmazów krwi obwodowej i szpiku oraz badanie cytochemiczne. Badanie cytogenetyczne i techniki biologii molekularnej mają równieŝ ugruntowaną pozycję i są pomocne w prognozowaniu przebiegu choroby. Swoje miejsce próbuje teŝ znaleźć cytofluorymetria przepływowa. Technika ta potwierdziła juŝ swoją rolę w diagnostyce innych chorób hematologicznych. Jej zaletą jest obiektywizm oceny materiału oraz powtarzalność metody. Odrębności immunofenotypu w zespołach mielodysplastycznych U podstaw zespołu mielodysplastycznego leŝy pojawienie się w szpiku klonu blastów. Wykazuje on unikalne cechy, które przenoszone są na komórki potomne. Na powierzchni komórek klonu blastów dochodzi do zmian w ekspresji białek powierzchniowych. Mogą być one obecne na wszystkich liniach komórek układu krwiotwórczego chorych na MDS, a zatem na komórkach linii mieloidalnej, limfoidalnej, megakariocytowej oraz erytroidalnej. Do najlepiej opisanych zmian naleŝą: zwiększona lub zmniejszona ekspresja niektórych antygenów na komórkach dojrzewających, asynchroniczne pojawianie się antygenów i koekspresja antygenów linii limfoidalnej. Stwierdzane anomalie mogą ujawniać się równieŝ na dojrzałych komórkach obecnych we krwi obwodowej. Anomalie dotyczące komórek prekursorowych linii mieloidalnej W szpiku chorych na MDS obserwuje się zwiększoną bezwzględną liczbę komórek prekursorowych o fenotypie CD34+ [6 11]. Na mieloblastach dochodzić moŝe równieŝ do zwiększonej ekspresji antygenów powierzchniowych CD33, CD34 i CD38 [7, 12]. Proces dojrzewania komórek szpiku moŝna obserwować badając ekspresję odpowiednich antygenów na komórkach niedojrzałych, na których stopniowo powinny pojawiać się antygeny typowe dla procesu dojrzewania. Jeśli zaobserwuje się przesunięcie w lewo antygenów typowych dla komórek dojrzałych, to moŝna wówczas mówić o asynchronicznym pojawianiu się antygenów. U osób zdrowych w miarę dojrzewania komórek linii mieloidalnej, zwiększa się ekspresja CD15, CD11b, CD13 i CD16. Zwiększa się, a następnie zanika od stadium promielocyta ekspresja antygenów HLA- DR oraz CD34. Sytuację, gdy na dojrzewających komórkach linii mieloidalnej obserwuje się duŝą ekspresję CD15 bez współistniejącego pojawiania się wymienionych juŝ antygenów określa się mianem asynchronicznego pojawiania się antygenu CD15. MoŜliwa jest równieŝ sytuacja odwrotna, a więc przesunięcia w prawo, gdy na dojrzałych

4 816 H. HELENIAK i wsp. komórkach szeregu mieloidalnego obecny jest wciąŝ antygen CD34 lub inne charakterystyczne dla komórek niedojrzałych. Na klonie mieloblastów chorych na MDS opisywano asynchroniczne (czyli w niewłaściwym czasie) pojawianie się antygenów typowych dla neutrofili, CD11b i CD15. Podczas normalnego dojrzewania komórek linii mieloidalnej, CD11b i CD15 zaczynają się pojawiać odpowiednio na promielocytach i mielocytach, następnie ich ekspresja zwiększa się w miarę dojrzewania komórek. Wysoką ekspresję CD11b i CD15 na mieloblastach opisywano odpowiednio u 48 65% chorych na MDS [10, 13, 14, 26], dotyczyło to wszystkich podtypów zespołów mielodysplastycznych [26]. Na mieloblastach moŝna zaobserwować zarówno brak ekspresji HLA-DR, jak i odwrotnie moŝe pojawić się jego nadekspresja [8, 13]. Przedmiotem badań były teŝ antygeny CD117 i CD133, które są markerami komórek mało dojrzałych. Stwierdzono, Ŝe CD117 obecny jest odpowiednio u 44% chorych z MDS-RA, 25 50% MDS-RARS, 53% MDS-RAEB i 65% MDS-RAEB-t (według klasyfikacji FAB) [8, 10, 11, 26]. Potwierdziły to obserwacje Ogaty i Yoshidy, którzy stwierdzili zwiększoną ekspresję antygenu CD117 średnio na 64% blastów w całej badanej grupie chorych na MDS bez podziału na podtypy [14]. Późniejsze obserwacje Stachurskiego i wsp., zróŝnicowały częstość ekspresji CD117 w zaleŝności od podtypu: najmniejsza w grupie MDS RA/RARS/5q-, najwyŝsza w MDS RAEB-1 i RAEB-2 [26]. Antygeny mało dojrzałych komórek szeregu mieloidalnego, CD117 oraz CD7, dominowały w MDS o wysokim ryzyku transformacji do ostrej białaczki szpikowej (CMML, RAEB i RAEB-t wg. klasyfikacji FAB). Markery dojrzewających komórek mieloidalnych CD10 i CD15 były licznie reprezentowane na blastach chorych na zespoły mielodysplastyczne niskiego ryzyka transformacji w ostrą białaczkę (RA, RARS) [10]. Zmiany fenotypowe dotyczą takŝe zmian nasilenia ekspresji poszczególnych antygenów. Przykładem moŝe być panleukocytarny antygen CD45, którego zwiększająca się ekspresja jest oznaką dojrzewania komórek. Mieloblasty chorych na zespół mielodysplastyczny wykazują na powierzchni zmniejszoną gęstość antygenu CD45 [11, 26], co świadczy o zaburzeniu ich dojrzewania. Najczęściej zjawisko to jest obecne u chorych na MDS RAEB-1 i RAEB-2 [26]. Ciekawym zagadnieniem było moŝliwie najpełniejsze opisanie fenotypu dominującego klonu komórek szpiku. Według róŝnych autorów u większości chorych są one ukierunkowanymi blastami linii mieloidalnej i mają fenotyp będący kombinacją antygenów CD34 + CD38 + HLA-DR + CD13 + CD33 + [10]. Częstość występowania poszczególnych fenotypów moŝe róŝnić się w zaleŝności od rodzaju zespołu mielodysplastycznego. Stwierdzono, Ŝe najczęstszym i obecnie najpełniejszym opisem klonu jest fenotyp zawierający wszystkie wyŝej wymienione antygeny, czyli CD34 + CD38 + HLA- DR + CD13 + CD33 + i jest on obecny u około 82% chorych z MDS-RA, 88% MDS- RARS, 84% MDS-RAEB i 77% MDS-RAEB-t (według klasyfikacji FAB). W miarę postępującego zaawansowania zespołu mielodysplastycznego, dochodzi do coraz większego odróŝnicowania się klonu blastów pod względem fenotypowym w kierunku jego mniejszej dojrzałości. Rzadziej występujące kombinacje antygenów to: CD34 + CD38 - HLA-DR + CD13 + CD33 + oraz CD34 - CD38 + HLA-DR + CD13 + CD33 + [10,

5 Odrębność immunofenotypu ]. PowyŜsze dane potwierdzają wcześniejsze obserwacje poczynione przez zespół japońskich badaczy, którzy donosili, Ŝe blasty nieomal wszystkich badanych chorych (n=116) miały fenotyp ukierunkowanych prekursorów linii mieloidalnej (CD34 + CD38 + HLA-DR + CD13 + CD33 + CD2 CD3 CD5 CD8 - CD19 CD20 ) bez względu na podtyp zespołu mielodysplastycznego [14]. Koekspresja nietypowych antygenów Kolejną anomalią jest sytuacja, gdy na komórkach klonu mieloblastów pojawiają się antygeny nietypowe dla tej linii dojrzewania. W trakcie normalnej, niezaburzonej hematopoezy geny determinujące rozwój w określoną linię (na przykład mieloidalną), są selektywnie i właściwie włączane nie doprowadzając do nieprawidłowej ekspresji genów dla innych linii. Gdy dochodzi do mutacji obserwuje się ekspresję antygenów limfoidalnych na komórkach dojrzewających linii mieloidalnej. Koekspresja na komórkach klonu blastów antygenów typowych dla linii limfoidalnej moŝe dotyczyć antygenów limfocytów T, B i NK. Spośród markerów komórek T, na blastach nieprawidłowego klonu komórek moŝna stwierdzić obecność CD4, CD7, rzadziej CD2 i CD5 [10, 13 15]. Choć antygen CD7 jest powszechnie uznawany za marker komórek T, to jednak według ostatnich doniesień występuje on równieŝ na niedojrzałych komórkach linii mieloidalnej. Obserwowano zarówno zwiększenie jak i zmniejszenie jego gęstości na powierzchni mieloblastów. Na komórkach klonu blastów często wykrywany jest antygen CD10, który w czasie normalnej hematopoezy występuje głównie na młodych komórkach B i T oraz na dojrzewających komórkach układu granulocytowego. Spośród antygenów właściwych dla komórek NK stwierdzano zwiększoną ekspresję antygenu CD56 na komórkach klonu blastów [8, 10, 14, 16]. Stwierdzono związek między zwiększoną ekspresją markerów komórek niedojrzałych CD7 i CD117, a duŝym ryzykiem progresji zespołu mielodysplastycznego do ostrej białaczki szpikowej. Anomalie dotyczące prekursorów komórek B (CD34 + CD10 + ) Na prekursorach komórek B u chorych na zespoły mielodysplastyczne stwierdza się względne i bezwzględne obniŝenie liczby komórek CD34 + CD10 + w stosunku do CD34 + [4, 6]. Obserwuje się to na podtypach RCMD, RAEB-1 i RAEB-2 zespołów mielodysplastycznych [28]. W porównaniu do szpiku zdrowych osób, u chorych na MDS obniŝona jest ekspresja ccd79+ i TdT. Niejasne jest dziś znaczenie tej anomalii. Anomalie dotyczące dojrzewających i dojrzałych komórek linii mieloidalnej Neutrofile krwi obwodowej chorych na zespoły mielodysplastyczne wykazują w porównaniu z komórkami osób zdrowych hypogranulację oraz zwiększoną ekspresję antygenów CD11b, CD16 i CD66 [15, 17, 18, 26]. Spośród innych odchyleń, w duŝej grupie pacjentów (n=103) z rozpoznaniem zespołu mielodysplastycznego w porównaniu z populacją zdrową wykazano znamiennie zmniejszoną liczbę neutrofili z ekspresją

6 818 H. HELENIAK i wsp. antygenu CD10 + i zwiększoną populację neutrofili krwi obwodowej z ekspresją antygenu CD56 + [9, 26]. Potwierdza to takŝe badanie Changa i wsp. [19], którzy wykazali zmniejszenie liczby neutrofili szpiku kostnego z ekspresją antygenu CD10 + u osób chorych na MDS, w porównaniu do szpiku zdrowych dawców. Badane grupy były dość małe i liczyły jedynie po 7 osób w grupie badanej i 7 osób w grupie kontrolnej. Anomalie dotyczące prekursorów linii erytroidalnej Zastosowanie cytofluorymetrii przepływowej dla opisania zmian w dojrzewaniu linii erytroidalnej jest trudne z uwagi na mniejszą dostępną pulę przeciwciał definiujących poszczególne etapy dojrzewania komórek, w porównaniu do linii mieloidalnej. Prawidłowe erytroblasty wykazują bardzo wysoką ekspresję receptora transferynowego (CD71). W trakcie procesu dojrzewania od erytroblasta zasadochłonnego do erytrocyta obserwuje się zmniejszającą się ekspresję antygenu CD45 i zwiększającą się ekspresję glikoforyny A. W zespołach mielodysplastycznych obserwuje się asynchroniczną ekspresję CD45 w stosunku do CD71 oraz CD45 i CD71 w stosunku do glikoforyny A [15]. Odchylenia te opisano u 77% pacjentów z MDS nie precyzując zakresu zmian w poszczególnych podtypach MDS. Do najczęściej obserwowanych zaburzeń zaliczają się: słaba ekspresja antygenu CD71 na prekursorach linii erytoroidalnej posiadających duŝą ekspresję glikoforyny A oraz zwiększony odsetek erytroblastów w porównaniu do grupy zdrowej [9]. W pracy Bianco i wsp. [20] stwierdzili zmniejszoną ekspresję antygenów grupowych A, B i H na erytrocytach. Opisywana anomalia obecna była na 17% erytrocytów badanych pacjentów. Po krytycznej analizie artykułu moŝna jednak mieć zastrzeŝenia do zbyt małej liczebności w badanej podgrupie chorych z zespołem mielodysplastycznym (5 pacjentów). Autorzy niniejszego opracowania nie dotarli do innych publikacji potwierdzających ten fenomen. Anomalie dotyczące prekursorów linii megakariocytowej W odniesieniu do linii megakariocytowej opis zmian fenotypowych jest bardziej skąpy. Jest to spowodowane niedostateczną ilością przeciwciał dobrze definiujących poszczególne etapy dojrzewania komórek oraz obecnością olbrzymich płytek krwi posiadających te same antygeny powierzchniowe co megakariocyty. Pomimo, iŝ megakariocyty są większe, to jednak te dwie grupy mogą być trudne do odróŝnienia. W badaniu cytofluorymetrycznym stwierdzano zwiększoną liczbę megakariocytów w stosunku do obserwowanej w zdrowym szpiku, ale nie osiągała ona istotności statystycznej [15]. Badano równieŝ płytki krwi i stwierdzono, iŝ u pacjentów z oporną anemią (MDS-RA) moŝe wystąpić zmniejszona ekspresja c-mpl, glikoprotein IIb/IIIa i Ib na ich powierzchni [22].

7 Odrębność immunofenotypu 819 System punktacyjny dla MDS w oparciu o zmiany z badaniu cytofluorymetrycznym Opierając się na zmianach w ekspresji antygenów na komórkach linii mieloidalnej zaproponowano następujący system punktacyjny: Punkty: Definicja: 0 Brak zmian w badaniu cytometrycznym w Ŝadnej z populacji 1 Pojedyncza anomalia dotycząca populacji granulocytów lub monocytów 2 Pojedyncza zmiana w populacji granulocytów i pojedyncza zmiana w populacji monocytów, albo: 2 lub 3 zmiany w populacji granulocytów lub monocytów, albo: ekspresja CD34 lub nietypowych markerów w populacji granulocytów lub monocytów 3 Cztery lub więcej anomalii w populacji granulocytów lub monocytów 4 Dwie lub trzy anomalie w populacji granulocytów i monocytów 1 dodatkowy punkt: Zmniejszony <1 stosunek komórek mieloidalnych do limfoidalnych przy prawidłowym odsetku mieloblastów (<5%) z anomaliami w badaniu cytometrycznym 2 dodatkowe punkty: Odsetek nieprawidłowych mieloblastów 5 10% 3 dodatkowe punkty: Odsetek nieprawidłowych mieloblastów 11 20% 4 dodatkowe punkty: Odsetek nieprawidłowych mieloblastów >20% Znaczenie kliniczne zmian fenotypowych na komórkach blastycznych oraz systemu punktacyjnego dla MDS opierającego się na zmianach z badaniu cytofluorymetrycznym. Zaobserwowano, Ŝe zwiększająca się w kolejnych badaniach ekspresja antygenu CD7 na blastach jest związana z krótszym czasem przeŝycia chorych na MDS oraz skróceniem czasu do transformacji do ostrej białaczki. Markery niedojrzałych komórek (CD7 i CD117) przewaŝają u pacjentów z zespołami mielodysplastycznymi o wysokim ryzyku transformacji do ostrej białaczki szpikowej, podczas gdy markery dojrzewania (CD10 i CD15) przewaŝają u pacjentów z niskim ryzykiem transformacji. Nie jest jasne, dlaczego istnieje powiązanie CD7 ze złym rokowaniem u tych pacjentów [14, 27, 28]. Zwiększona ekspresja antygenu CD13 na mielocytach, metamielocytach i dojrzałych granulocytach jest niezaleŝnym czynnikiem predykcyjnym krótszego czasu prze- Ŝycia [29]. Zmiany w ekspresji innych antygenów omówionych w artykule nie zostały jak dotąd w przekonywujący sposób powiązane z przebiegiem klinicznym choroby. Nie znaleziono korelacji między systemem punktacyjnym MDS bazującym na badaniu cytofluorymetrycznym ze zmianami cytogenetycznymi obserwowanymi u chorych, ani z IPSS (International Prognostic Scoring System) [28]. Stwierdzono jednak, Ŝe średni wynik z punktacji zmian jest istotnie wyŝszy u chorych, u których dochodzi do progresji do MDS RAEB-1 w porównaniu do pacjentów, którzy nie są zaleŝni od przetoczeń krwi z grupy małego, bądź pośredniego ryzyka progresji do bardziej zaawansowanego MDS.

8 820 H. HELENIAK i wsp. PODSUMOWANIE Zespół mielodysplastyczny jest nowotworową, klonalną chorobą układu krwiotwórczego, którą charakteryzuje nieefektywna hematopoeza i moŝliwość transformacji w ostrą białaczkę szpikową. Objawy związane z jedno- lub wieloliniową cytopenią są najczęstszą przyczyną poszukiwania przez chorych pomocy lekarskiej. Obecnie dostępny jest szereg metod diagnostycznych pomocnych w ustaleniu rozpoznania tej choroby. Dla określenia czynników prognostycznych przebiegu choroby szczególnie wartościowe jest badanie cytogenetyczne. Przedmiotem badań pozostają zmiany w fenotypie komórek szpiku chorych na zespoły mielodysplastyczne. Do najlepiej opisanych zmian naleŝą zmniejszona lub zwiększona ekspresja antygenów na dojrzewających komórkach, koekspresja antygenów linii limfoidalnej na komórkach szeregu mieloidalnego oraz asynchroniczne pojawianie się antygenów. Znalezienie i powiązanie zmian fenotypowych komórek szeregu mieloidalnego z czynnikami ryzyka progresji do zaawansowanych podtypów zespołów mielodysplastycznych i transformacji do ostrej białaczki szpikowej jest obecnie polem intensywnych badań. Jak dotąd najlepiej opisanym niezaleŝnym złym czynnikiem rokowniczym jest zwiększona ekspresja CD7 na powierzchni komórek szeregu mieloidalnego. PIŚMIENNICTWO 1. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, i wsp. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1982; 51: Greenberg P, Cox C, LeBeau MM, i wsp. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997; 89: Brunning RD, Bennett JM, Flandrin G, i wsp. Myelodysplastic syndromes. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, i wsp., editors. Pathology and genetics of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press; 2001; Malcovati L, Germing U, Kuendgen A, i wsp. Time-Dependent Prognostic Scoring System for Predicting Survival and Leukemic Evolution in Myelodysplastic Syndromes JCO, 2007, 25: Ogata K, Kishikawa Y, Satoh C, i wsp. Diagnostic application of flow cytometric characteristics of CD34+ cells in low-grade myelodysplastic syndromes Blood, 2006; 108: Valent P, Horny HP, Bennett JM i wsp. Definitions and standards in the diagnosis and treatment of the myelodysplastic syndromes: Consensus statements and report from a working conference. Leu Res 2007; 31: Del Canizo MC, Fernandez E, Lopez A. Immunophenotypic analysis of myelodysplastic syndromes. Hematologica 2003; 88: Dongsheng Xu, Cynthia Schultz, Yelena Akker i wsp. Evidence for Expression of Early Myeloid Antigens in Mature, Non-Blast Myeloid Cells in Myelodysplasia. Am J Clin Pathol 2003; 74: Malcovati L, Della Porta MG, Lunghi M i wsp. Flow cytometry evaluation of erythroid and myeloid dysplasia in patients with myelodysplastic syndrome Leukemia 2005; 19: Ogata K, Nakamura K, Yokose N i wsp. Clinical significance of phenotypic features of blasts in patients with myelodysplastic syndrome. Blood, 2002; 100: Pirruccello SJ, Young KH, Aoun P, Myeloblast Phenotypic Changes in Myelodysplasia. Am J Clin Pathol 2006;125: Malcovati L, Della Porta MG, Lunghi M, i wsp. Flow cytometry evaluation of erythroid and myeloid dysplasia in patients with myelodysplastic syndrome. Leukemia. 2005;19:

9 Odrębność immunofenotypu Wells DA, Benesch M, Loken MR, i wsp. Myeloid and monocytic dyspoiesis as determined by flow cytometric scoring in myelodysplastic syndrome correlates with the IPSS and with outcome after hematopoietic stem cell transplantation. Blood, 2003; 102: Ogata K Yoshida Y. Clinical implications of blast immunophenotypes in myelodysplastic syndromes. Leuk Lymphoma, September 2005; 46: Stetler-Stevenson M, Arthur DC, Jabbour N i wsp. Diagnostic utility of flow cytometric immunophenotyping in myelodysplastic syndrome. Blood, 2001; 98: Mann KP, DeCastro CM, Liu J i wsp. Neural cell adhesion molecule (CD56) positive acute myelogenous leukemia and myelodysplastic and myeloproliferative syndromes. Am J Clin Pathol 1997; 107: Cherian S, Moore J, Bantly A i wsp. Peripheral Blood MDS Score: A New Flow Cytometric Tool for the Diagnosis of Myelodysplastic Syndromes. Clin Cytom B p Kussick SJ, Wood BL, Using 4-Color Flow Cytometry to Identify Abnormal Myeloid Populations. Arch Pathol Lab Med 127: Chang CC, Cleveland RP, Decreased CD10-Positive Mature Granulocytes in Bone Marrow From Patients With Myelodysplastic Syndrome. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: Bianco T, Farmer BJ, Sage RE i wsp. Loss of red cell A, B, and H antigens is frequent in myeloid malignancies. Blood, 2001; 97: Kussick SJ, Fromm JR, Rossini A, i wsp. Four-Color Flow Cytometry Shows Strong Concordance With Bone Marrow Morphology and Cytogenetics in the Evaluation for Myelodysplasia. Am J Clin Pathol 2005; 124: Izumi M, Takeshita A, Shinjo K, i wsp. Decreased amount of mpl and reduced expression of glycoprotein IIb/IIIa and glycoprotein Ib on platelets from patients with refractory anemia: analysis by a non-isotopic quantitative ligand binding assay and immunofluorescence. Eur J Haematol 2001; 66: Ogata K, Satoh C, Tachibana M i wsp. Identification and hematopoietic potential of CD45 - clonal cells with very immature phenotype (CD45 - CD34 - CD38 - Lin - ) in patients with myelodysplastic syndromes. Stem Cells 2005; 23: Orazi A, Albitar M, Heerema NA i wsp. Hypoplastic myelodysplastic syndromes can be distinguished from acquired aplastic anemia by CD34 and PCNA immunostaining of bone marrow biopsy specimens. Am J Clin Pathol 1997; 107: Matsui WH, Brodsky RA, Smith BD i wsp. Quantitative analysis of bone marrow CD34 cells in aplastic anemia and hypoplastic myelodysplastic syndromes. Leukemia 2006; 20: Stachurski D, Smith BR, Pozdnyakowa O i wsp. Flow cytometric analysis of myelomonocytic cells by a pattern recognition approach is sensitive and specific in diagnosing myelodysplastic syndrome and related marrow diseases: Emphasis on a global evaluation and recognition of diagnostic pitfalls. Leuk Res 2008; 32: Ogata K Yoshida Y. Clinical implications of blast immunophenotypes in myelodysplastic syndromes. Leuk Lymph 2005; 46: Loosdrecht AA, Westers TM, Westra AH. Identification of distinct prognostic subgroups in low- and intermediate-1 risk myelodysplastic syndromes by flow cytometry. Blood 2008; 111: Lorand I, Califani S, Ribeiro E. The prognostic value of maturation-associated phenotypic abnormalities in myelodysplastic syndromes. Leuk Res 2008; 32: Praca wpłynęła do Redakcji r. i została zakwalifikowana do druku r. Adres do korespondencji: Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM ul. Banacha 1a Warszawa