Słowo afereza wywodzi się z języka greckiego, składa się z dwóch wyrazów:

Transkrypt

1 Zabiegi lecznicze ( Afereza ) 1 Słowo afereza wywodzi się z języka greckiego, składa się z dwóch wyrazów: apo czyli w przybliżeniu od hareisis czyli zbieranie całość oznacza usunięcie czegoś lub rozdzielenie W języku łacińskim słowa aphairesis oznacza rozdzielanie. 2 Hemafereza ( afereza ) Metoda polegająca na: Pobraniu krwi i jej rozdzieleniu, a następnie Zatrzymaniu wybranego składnika Zwróceniu pozostałych osobie poddawanej zabiegowi 3 Definicje Plazmafereza pobranie osocza Cytafereza izolacja komórek : trombafereza płytek krwi leukafereza leukocytów erytrofereza erytrocytów limfocytofereza limfocytów 4

2 ZASTOSOWANIE HEMAFEREZ Dla uzyskania składników krwi koncentratów komórkowych, najczęściej: krwinek płytkowych erytrocytów granulocytów komórek macierzystych osocza jako zabieg leczniczy stosowana u chorych w celu usunięcia lub obniżenia stężenia czynnika patologicznego obecnego we krwi 5 SEPARATORY KOMÓRKOWE DANE OGÓLNE 6 Cel stosowania uzyskanie składnika o wysokiej jakości od jednego dawcy, dzięki poddaniu preparatyce odpowiednio dużej objętości krwi ( szczególnie w przypadku koncentratów komórkowych ) Technologia mikroprocesorowa, jednorazowe, jałowe zestawy separacyjne z tworzywa sztucznego Automatyczne pobieranie i antykoagulacja krwi ( przeważnie cytrynian sodu ) Rozbudowane systemy czujników i alarmów, zwiększające bezpieczeństwo dawcy Zautomatyzowanie, umożliwiające jednoczesne obsługiwanie kilku aparatów przez jedną osobę PODSTAWOWE METODY SEPARACJI KRWI Metoda wirownicza oddzielenie osocza od składników komórkowych, również rozdzielenie tych składników dzięki różnicom gęstości i różnym szybkościom sydmentacji w polu siłowym wirówki Metoda filtracyjna oddzielenie osocza od składników komórkowych drogą filtracji przez mikroporowatą błonę ( rozmiar porów 0,2 0,65 mm ), dzięki niewielkiemu gradientowi ciśnienie 7

3 Separatory o przepływie przerywanym Naczynie wirownicze separatora na zmianę napełnia się i opróżnia Możliwa praca przy pojedynczym wkłuciu do żyły, ponieważ pobieranie krwi i jej zwracanie mogą odbywać się tą samą drogą Duże objętości krwi w obwodzie krążenia pozaustrojowego, zwłaszcza pod koniec cyklu Separatory o przepływie ciągłym Nie wymagają cyklicznego opróżnienia naczynia wirowniczego Najefektywniej działają przy dostępie do dwóch żył, umożliwiającym jednoczesne pobieranie i przetaczanie zwrotne krwi Niektóre aparaty mogą, dzięki zmianie programu, działać zarówno w sposób ciągły, jak i przerywany ( Np. w sytuacjach, gdy trzeba ograniczyć się do jednego wkłucia do żyły ) 8 Hemaferezy lecznicze mechanizmy działania wybiórczo usuwa z krążenia chorego substancje patologiczne lub składniki komórkowe, np. przeciwciała, kompleksy immunologiczne, antygeny i endotoksyny "odblokowuje" układ siateczkowo-śródbłonkowy, co przywraca jego funkcje fagocytarne stymuluje limfocyty we wspomaganiu reakcji cytotoksycznych Celem stosowania hemaferez leczniczych jest zmniejszenie objawów choroby w wyniku usunięcia patologicznych składników krążących w osoczu. 9 Rodzaj płynów uzupełniających stosowanych w leczniczych wymianach osocza 10 krystaloidy koloidy albuminy świeżo mrożone osocze krioprecypitat

4 Roztwory koloidów stosowane w uzupełnieniu wymian osocza Roztwór Zalety Wady 5% albuminy bez ryzyka zakażenia, wygodne w stosowaniu, rzadko wywołujące reakcje niepożądane wysoki koszt nie uzupełniają czynników krzepnięcia świeżo mrożone osocze uzupełniają czynniki krzepnięcia wysoki koszt, wymagają zgodności w układzie ABO, ryzyko zakażenia, ryzyko wystąpienia pokrzywki krioprecypitat zawierają 80% stężenia czynników krzepnięcia bardzo wysoki koszt, wymaga zgodności w układzie ABO, ryzyko wystąpienia pokrzywki, 11 Kategorie wskazań do stosowania aferezy leczniczej wg ASFA (Amerykańskie Stowarzyszenie Aferezy) Kategoria I afereza jako terapia pierwszego rzutu, stosowana samodzielnie lub w połączeniu z innymi metodami leczenia Kategoria II afereza jako terapia drugiego rzutu, stosowana samodzielnie lub w połączeniu z innymi metodami leczenia Kategoria III optymalne zastosowanie aferezy nieustalone, decyzje należy podejmować indywidualnie Kategoria IV opublikowano dowody na brak skuteczności lub szkodliwość aferezy 12 Wskazania do aferez leczniczych

5 Kategoria I Ostra zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna (zespół Gullaina-Barrego) Przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna Ziarniniakowatość Wegenera (gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek z przeciwciałami przeciw cytoplaźmie neutrofilów) Zapalenie kłębuszków nerkowych z obecnością przeciwciał przeciwko błonie podstwnej (Zespół Goodpasture) Krioglobulinemia Hipercholesterolemia rodzinna (postać homozygotyczna) Miastenia Zakrzepowa plamica małopłytkowa 13 CYTAFEREZY Metoda polega na usunięciu lub redukcji krwinek czerwonych, leukocytów, limfocytów, granulocytów lub płytek krwi najczęściej bez potrzeby dodatkowego uzupełniania płynów. Do tego typu zabiegów stosowane są separatory działające na zasadzie wirowania. 14 Wskazania do zabiegów erytroferezy 15 czerwienica prawdziwa erytrocytoza wtórna potrzeba szybkiej hemodilucji u symptomatycznych chorych w przypadku: zwężenia żyły siatkówki wtórnej erytrocytozy w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc porfirii skórnej hemosyderozy i hemochromatozy Zasadą jest utrzymywanie hematokrytu w granicach 42-45% Mechanizm działania erytroferezy u chorych z czerwienicą Działanie przeciwagregacyjne Poprawa przepływu włośniczkowgo Poprawa transportu tlenu i dwutlenku węgla Zwiększenie rzutu lewej komory Zmniejszenie lepkości krwi i oporów naczyniowych Usprawnienie diurezy Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi 16

6 Leukaferezy liczba krwinek białych > 100 x 109/l lub ich nagły wzrost > 50 x 109/l objawy leukostazy Zasady opublikowane przez ASFA zalecają stosowanie leukoaferezy tylko u chorych symptomatycznych Wskazania Leukostaza w ostrej białaczce szpikowej, z liczbą blastów> Kontrola nad liczbą leukocytów w przewlekłej białaczce szpikowej w przypadku ciąży Próby stosowania w przebiegu stwardnienia rozsianego i reumatoidalnego zapalenia stawów 17 Tromboferezy Cel leczenia: obniżenie liczby krwinek płytkowych Zalecana u chorych z liczbą krwinek płytkowych powyżej 1000 x 10.9/l Stosowana u chorych symptomatycznych Efekt krótkotrwały, z uwagi na kinetykę proliferacji krwinek płytkowych 18 FOTOAFEREZA Odmiana aferezy o specjalnej technice wykonania polegającej na podaniu choremu przed zabiegiem Psoralenu, który wiąże się z komórkami jednojądrzastymi i po naświetleniu promieniami UVA zapobiega replikacji DNA. Po podaniu Psoralenu wykonuje się leukaferezę z jednoczesnym ciągłym naświetlaniem krwinek białych zwracanych choremu. Fotoafereza może być przydatna: chorobie przeszczep przeciw gospodarzowi odrzuceniu przeszczepu serca 19

7 Autotransfuzja ( transfuzja autologiczna ) Zabieg przetaczania krwi, w którym biorcą i dawcą jest ta sama osoba Jest to bezpieczna metoda leczenia krwią, która zapewnia: 20 Prewencję chorób przenoszonych przez krew Zapobieganie alloimmunizacji Zapobieganie występowaniu odczynów poprzetoczeniowych Zabezpieczenie zgodnej serologicznie krwi dla chorych z obecnością alloprzeciwciał Rodzaje autotransfuzji Przedoperacyjne pobranie krwi własnej chorego Hemodilucja śródoperacyjna Przetoczenie krwi wynaczynionej: śródoperacyjnie (z pola operacyjnego) pooperacyjnie (z drenażu) 21 Przedoperacyjne pobranie krwi własnej chorego Zastosowanie: Planowe operacje związane z ryzykiem utraty znacznej objętości krwi Osoby kwalifikowane do donacji przedoperacyjnych nie muszą spełniać wszystkich kryteriów wymaganych dla ogółu krwiodawców. Czynnikiem decydującym jest stan zdrowia chorego Nie obowiązują limity wiekowe U chorych, którym pobiera się więcej niż jedną jednostkę krwi, może być wskazane podawanie doustnych preparatów żelaza Dokumentacja dotycząca autotransfuzji powinna być prowadzona analogicznie z zasadami dla krwi allogenicznej Krew do celów autotransfuzji może być pobierana co 3-7 dni Ostatnie pobranie co najmniej 72 godziny przed planowanym zabiegiem (krew przechowywana przez 42 dni) Krew przeznaczona do autotransfuzji powinna być przechowywana w oddzielnej chłodziarce 22

8 Hemodilucja śródoperacyjna Krew chorego pobierana jest przed rozpoczęciem zabiegu operacyjnego, a przetaczana w czasie trwania lub po zakończeniu zabiegu Hemodilucja powoduje poprawę przepływu krwi przez mikrokrążenie (rozcieńczenie krwi) Utrata krwi o mniejszym hematokrycie podczas zabiegu Mniejsza częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych w okresie okołooperacyjnym Zwykle dokonuje się pobrania od chorego 2-3 jednostek krwi przy jednoczesnym przetoczeniu: krystaloidów ( 3 ml na każdy 1 ml pobranej krwi) koloidów ( 1 ml na każdy 1 ml pobranej krwi) 23 Hemodilucja śródoperacyjna Pobraną krew w przypadku hemodylucji śródoperacyjnej Można przechowywać w temperaturze pokojowej maksymalnie 8 godzin Jeżeli operacja przeciąga się ponad 8 godzin, albo transfuzja zostaje opóźniona, dopuszczalne jest umieszczenie krwi na 24 godziny w szpitalnym Banku Krwi w monitorowanej lodówce (w ciągu pierwszych 8 godzin od chwili rozpoczęcia pobierania) Niezbędna jest dokładna identyfikacja i oznakowanie każdego pojemnika z krwią, z adnotacją donacja autologiczna Zabieg hemodilucji powinien być udokumentowany w formie protokołu 24 Przetoczenie krwi wynaczynionej śródoperacyjnie Hemodylucję śródoperacyjną stosuje się z powodzeniem w zabiegach: kardiochirurgicznych, naczyniowych, Urologicznych, ortopedycznych Wynaczynione erytrocyty są: Odzyskiwane Oczyszczane ( wirowanie, przemywanie, filtracja ) Zawieszane w odpowiednim roztworze Przetaczane zwrotnie choremu 25

9 Przetoczenie krwi wynaczynionej sródoperacyjnie Przeciwwskazania Miejscowe stosowanie substancji mających własności prokoagulacyjne Przepłukiwanie pola operacyjnego środkami odkażającymi przeznaczonymi do stosowania miejscowego ( betadyna, antybiotyki ) Zakażenie rany operacyjnej Skażenie pola operacyjnego Zanieczyszczenia ( mocz, odłamki kości, tłuszcz, treść jelitowa, płyn owodniowy ) Choroby nowotworowe 26 Przechowywanie krwi wynaczynionej sródoperacyjnie Odzyskana krew nie opuszcza zazwyczaj Sali operacyjnej i nie powinna być przechowywana w temperaturze pokojowej dłużej, niż: W przypadku krwinek poddanych dalszej preparatyce 4 godziny od chwili jej zakończenia W przypadku krwi przetaczanej zwrotnie bez dodatkowej preparatyki do 6 godzin od chwili rozpoczęcia jej zbierania Jeżeli krwinki czerwone zostaną po uprzedniej preparatyce umieszczone w lodówce w ciągu 4 godzin od zakończenia zbierania, to czas ich przechowywania można wydłużyć do 24 godzin (licząc od chwili rozpoczęcia odzyskiwania wynaczynionej krwi) 27 Ryzyko związane z przetoczeniem krwi wynaczynionej sródoperacyjnie Przy znacznej hemolizie możliwe działanie nefrotoksyczne, szczególnie u chorych z upośledzoną czynnością nerek Możliwe duże stężenia modyfikatorów odpowiedzi biologicznej: składników układu dopełniacza, cytokin Groźba zatoru powietrznego, szczególnie w przypadku tosowania niektórych urządzeń zaumatyzowanych Zakażenie Małopłytkowość Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Przerzuty w następstwie przetoczenia pobranych wraz z krwią komórek nowotworowych 28

10 Przetoczenie krwi wynaczynionej pooperacyjnie ( z drenażu ) Wykorzystanie krwi wynaczynionej pooperacyjnie ( np. do jamy klatki piersiowej po operacjach kardiochirurgicznych w krążeniu pozaustrojowym, w operacjach ortopedycznych) Krew zbierana w jałowym pojemniku z tworzywa sztucznego, a następnie filtrowana i przetaczana zwrotnie choremu Przetoczenie może być poprzedzone dodatkową preparatyką, polegającą na oczyszczeniu erytrocytów przez ich płukanie i zawieszenie w odpowiednim roztworze Metoda użyteczna przede wszystkim przy dużym krwawieniu ( np. rzędu 100 ml/godzinę ) Przetaczanie krwi wynaczynionej pooperacyjnie jest przeciwwskazane, jeżeli pole operacyjne zostało zanieczyszczone np.: Środkami odkażającymi Antybiotykami nieprzeznaczonymi do stosowania dożylnego Miejscowo stosowanymi lekami o działaniu hemostatycznym Krew odzyskiwana pooperacyjnie musi zostać przetoczona w ciągu 6 godzin od rozpoczęcia jej pobierania 29 Ryzyko związane z przetoczeniem krwi wynaczynionej pooperacyjnie Rzadko umożliwia całkowitą eliminację dodatkowych przetoczeń Krew rozcięczona, częściowo zhemolizowana i odwłókniona, niewiele płytek i czynników krzepnięcia Przetoczenie dużych objętości małopłytkowość, koagulopatia z rozcięczenia Bez dodatkowej preparatyki duże stężenie cytokin, produktów degradacji fibryny, resztek tkankowych, niekiedy bakterii Opisywane powikłania: gorączka, spadek ciśnienia tętniczego, posocznica poprzetoczeniowa, uszkodzenie nerek, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) 30