Przebieg nerwów w stosunku do kości

Transkrypt

1 Przegląd pojęć Informacje kluczowe 2 w okolicy tylnej uda, unerwionego przez nerw strzałkowy wspól ny (nervus fibularis [peroneus] communis), któ - ry jest ga łęzią nerwu kulszowego; przedni i boczny przedział go le ni oraz mię śnie grzbie - to wej po wierzch ni sto py za opa tru je nerw strzał ko wy wspólny (nervus fibularis communis), ga łąź ner wu kul - szowego. Poza unerwieniem mię śni, każdy z nerwów odchodzących od splo tu lę dźwiowego i krzyżowego prowadzi wrażenia czuciowe z określonych powierzchni skóry kończyn dolnych (ryc. 2.19). Przeprowadzając badanie czucia w tych okolicach, można wnioskować o ewentualnych uszkodzeniach nerwów obwodowych: nerw udo wy (nervus femoralis) uner wia skó rę przed niej okolicy uda, przyśrodkowej powierzchni goleni i stawu skokowo-goleniowego; nerw za słonowy (nervus obturatorius) unerwia powierzchnię przy środkową uda; nerw pisz cze lo wy (ne rvus ti bia lis) za opa tru je bocz ną powierzchnię stawu skokowo-goleniowego i stopy; nerw strzałkowy wspólny (nervus fibularis [peroneus] com mu nis) uner wia bocz ną po wierzch nię go le ni oraz grzbiet sto py. Przebieg nerwów w stosunku do kości Nerw strzałkowy wspólny, jedna z końcowych gałęzi nerwu kul szo we go, prze bie ga z do łu pod ko la no we go na go - leń po bocz nej po wierzch ni szyj ki ko ści strzałkowej (ryc. 2.20). Nerw ten mo żna wyczuć po ni żej przyczepu mię śnia dwugłowego uda kończącego się na głowie strzałki. W tym miej scu nerw mo że zo stać uszkodzony w wyniku uderzenia, złamania kości strzałkowej lub zbyt wysokiego zało żenia gip su na go leń. nervus fibularis communis (szyjka kości strzałkowej) vena saphena magna nervus fibularis superficialis nervus fibularis profundus vena saphena parva malleolus lateralis malleolus medialis vena marginalis lateralis vena marginalis medialis arcus venosus pedis dorsalis Ryc Układ nerwów względem kości. Ryc Żyły powierzchowne. 69

2 Kończyna dolna Ży ły powierzchowne Du że ży ły przebiegają ce na po więzi podskórnej (powierzchow nej) koń czy ny dol nej (ryc. 2.21) czę sto by wa ją po - szerzone (żylaki varices). Na czy nia te są rów nież wykorzystywane do transplantacji naczyniowych. Najważniejszymi ży łami powierzchownymi są ży ła od - piszczelowa i ży ła od strzałkowa. Rozpoczynają się one od - po wied nio na po wierzch ni przy środ ko wej i bocz nej łu ku żylnego grzbietowego stopy. Ży ła odpiszczelowa (vena saphena magna) bie gnie ku górze na powierzchni przyśrodkowej goleni, stawu kolanowego i uda, przechodzi przez otwór w powięzi głę - bokiej uda pokrywającej trójkąt udo wy i ucho dzi do żyły udo wej (vena femoralis). Ży ła od strzałkowa (vena saphena parva) przebiega ku ty ło wi od końca dalszego strzałki (kostka boczna), następnie kieruje się ku gó rze na tyl nej po wierzch ni go le - ni, przebija powięź głęboką goleni i uchodzi do ży ły pod - kolanowej (vena poplitea) na tylnej powierzchni kolana. 70

3 Anatomia topograficzna Miednica kostna 2 Anatomia topograficzna Miednica kostna Powierzchnie zewnętrzne kości miednicznych (os co xae), ko ści krzy żowej (os sa crum) i ko ści guzicznej (os coccygis) są głównymi okolicami miednicy związanymi z kończyną dol ną, cho ciaż nie któ re mię śnie roz po czy na ją się na po - wierzchniach wewnętrz nych tych ko ści oraz kręgów lę dź - wiowych poło żonych wyżej (ryc. 2.22). Każda z kości mied nicz nych utwo rzo na jest z trzech ko - ści: ko ści biodrowej (os ilii), kulszowej (os ischii) i łonowej (os pu bis). Zespalają się one w okre sie dzie ciństwa. Kość biodrowa le ży naj wy żej, ko ści łonowa i kulszowa zajmują odpowiednio pozycję przednio-dolną i tylno-dolną. Kość biodrowa łączy się stawowo z ko ścią krzy żową. Ponadto kość miedniczna zakotwiczona jest do końcowej czę ści kręgosłupa (kość krzy żowa i guziczna) za pomocą więzadeł krzy żowo-guzowego (ligamentum sacrotuberale) i krzy żowo-kolcowego (ligamentum sacrospinale), przyczepiających się do guza i kolca kulszowego (tuber ischiadicum et spi na ischia di ca). Powierzchnia zewnętrzna kości bio dro wej wraz z sąsiadującymi powierzchniami kości krzy żowej i kości guzicznej oraz więzadło krzy żowo-guzowe (ligamentum sacrotuberale) po łączone są z oko li cą po śladkową kończyny dolnej. Stanowią one roz le głe pole przyczepu mię śni. Guz kul - szowy (tuber ischiadicum) jest miej scem przy cze pu wie lu mię śni prze dzia łu tyl ne go uda, na to miast ga łę zie dol ne i górne kości łonowej (rami inferiores et superiores ossis pu bis) oraz ga łąź ko ści kul szo wej (ra mus ossis ischii) są miej scem przy cze pu mię śni prze dzia łu przy środ ko we go uda. Głowa kości udo wej po łączona jest stawowo z panewką na bocz nej po wierzch ni ko ści miednicznej. Kość biodrowa Po wierzch nia we wnętrz na gór nej, wa chla rzo wa tej czę ści ko ści biodrowej (os coxae) łączy się z ja mą brzusz ną, pod - czas gdy po wierzch nia ze wnętrzna z kończyną dol ną. Naj - wyższym miejscem tej okolicy jest grzebień biodrowy (crista ilia ca), któ ry ku przo do wi kończy się kolcem biodrowym przed nim gór nym (spina iliaca anterior superior), tuberculum iliacum płaszczyzna pozioma przechodząca przez najwyższy punkt grzebienia biodrowego przednia ściana brzucha crista iliaca spina iliaca anterior superior ligamentum inguinale spina iliaca anterior inferior eminentia iliopubica ilium processus spinosus linea glutea anterior linea glutea posterior spina iliaca posterior superior sacrum linea glutea inferior tuberculum pubicum pubis ligamentum sacrotuberale acetabulum ischium ligamentum sacrospinale spina iliaca tuber ischiadicum Ryc Powierzchnia zewnętrzna miednicy kostnej. Widok od strony bocznej. 71

4 Kończyna dolna a ku ty ło wi kol cem bio dro wym tyl nym gór nym (spi na iliaca posterior superior). Nie co ku ty łowi od kolca biodrowego przedniego górnego, na bocznej powierzchni grzebienia, znaj du je się wy rośl kost na, zwa na guz kiem bio dro - wym (tuberculum iliacum). Kolec biodrowy przedni dolny leży na przed nim brze - gu ko ści bio dro wej. Po ni żej nie go, w miej scu, w któ rym kość biodrowa zespala się z ko ścią łonową, wzno si się wyniosłość biodrowo-łonowa (eminentia iliopubica). Po wierzch nia po ślad ko wa ko ści bio dro wej zwró co na jest tyl no -bocz nie i le ży po ni żej grze bie nia bio dro we go. Zaznaczają się na niej trzy łukowato wygięte kresy pośladkowe (dolna, przednia i tylna), dzielące powierzchnię po - śladkową na czte ry oko li ce: kresa pośladkowa dolna (linea glutea inferior) rozpoczyna się nie co ku gó rze od kol ca bio dro we go przed nie - go dolnego (spina iliaca anterior inferior), zatacza łuk ku do łowi, poprzecznie na kości, i kończy się w po bli żu brzegu tylnego panewki kości miednicznej (margo posterior acetabuli ossis coxae); mięsień pro sty uda (musculus rectus femoris) rozpoczyna się na kol cu bio dro - wym przed nim dol nym oraz na chro po wa tym po lu ko - ści między górnym brzegiem panewki a kresą po śladkową dol ną; kresa pośladkowa przednia (linea glutea anterior) roz - poczyna się na bocznym brzegu grzebienia biodrowego (crista iliaca), między kolcem biodrowym przednim górnym (spina iliaca anterior superior) a guzkiem biodrowym (tuberculum iliacum), i kieruje się ku do łowi, koń - cząc się po wy żej górnego brzegu otworu kulszowego większego (foramen ischiadicum majus); mięsień po śladkowy mały (musculus gluteus minimus) rozpoczyna się między kresą po śladkową dol ną a przed nią; kresa pośladkowa tylna (linea glutea posterior) zstępuje prawie pionowo z grzebienia biodrowego (crista iliaca) do miej sca w po bli żu kolca biodrowego tylnego dolnego; mięsień po śladkowy średni (musculus gluteus medius) ma swój przy czep po czątkowy między kresami pośladkowymi przednią a tyl ną, z ko lei mięsień po śladkowy wiel ki (musculus gluteus maximus) rozpoczyna się na ko ści ku ty ło wi od kre sy po śladkowej tylnej. Guz kulszowy Guz kulszowy (tuber ischiadicum) le ży ku ty ło wi i do łowi w stosunku do panewki ko ści miednicznej i związany jest głównie z przyczepami mię śni prze dzia łu tylnego uda (ryc. 2.23). Kresa poprzeczna (linea transversa) dzie li go na powierzchnię gór ną i dol ną. Powierzchnia górna guza kulszowego zorientowana jest pionowo i dodatkowo podzielona jest kresą sko śną (linea obliqua), zstępują cą od stro ny przy środkowej w kierunku bocz nym, na dwie czę ści: acetabulum spina iliaca os pubis ramus inferior ossis pubis foramen obturatum pole przyczepu musculus semimembranosus pole przyczepu musculus semitendinosus et musculus biceps femoris, caput longum pole przyczepu musculus adductor magnus pole przyczepu ligamentum sacrotuberale pole pokryte tkanką łączną i kaletką 72 Ryc Guz kulszowy (tuber ischiadicum). Widok od strony tylno-bocznej.

5 Anatomia topograficzna Miednica kostna 2 część przy środkowa powierzchni górnej jest polem dla wspólnego przyczepu początkowego mię śnia pół ścięgnistego (musculus semitendinosus) oraz głowy długiej mię śnia dwu głowego uda (musculus biceps femoris, caput lon gum); część boczna stanowi miejsce przyczepu początkowego mię śnia pół błoniastego (musculus semimembranosus). Powierzchnia dolna guza kulszowego leży w płaszczyź - nie poziomej i podzielona jest listewką kost ną na oko li cę przy środkową i bocz ną: okolica boczna słu ży ja ko przy czep po czątkowy czę ści mię śnia przywodziciela wielkiego (musculus adductor magnus); część przy środkowa, zwrócona ku dołowi, pokryta jest tkanką łączną oraz ka let ką (bursa). Podczas siedzenia część przy środkowa powierzchni dolnej guza kulszowego stanowi podporę dla cię żaru ciała. Więzadło krzy żowo-guzowe (ligamentum sacrotuberale) przy cze pio ne jest do ostrej kra wę dzi na brze gu przy środkowym guza kulszowego. Gałąź dolna kości łonowej, gałąź kości kulszowej oraz kość łonowa Powierzchnia zewnętrzna gałęzi dolnej kości łonowej i gałęzi kości kulszowej ku przodowi od guza kulszowego oraz gór ny brzeg ga łęzi łonowej górnej są miejscem przyczepu mię śni prze dzia łu przy środkowego uda (ryc. 2.23). Zalicza się do nich mięsień przywodziciel długi, mięsień przywodziciel krótki, mięsień przywodziciel wielki, mięsień grze - bieniowy oraz mięsień smu kły (musculus adductor longus, adductor brevis, adductor magnus, pectineus et gracilis). Panewka kości miednicznej Du ża, półkoliście za głębiona panewka do po łączenia stawo we go z gło wą ko ści udo wej po ło żo na jest na bocz nej po wierzch ni ko ści mied nicz nej i sta no wi miej sce, w któ - rym kość bio dro wa, kość kul szo wa i kość łonowa zrastają się ze so bą (ryc. 2.24). Brzeg panewki jest zaznaczony na dole przez wydatne wcięcie (wcięcie panewki incisura acetabuli). Ściana panewki składa się z czę ści stawowej i pozastawowej: część pozastawowa jest szorstka i tworzy płytkie, kuliste za głębienie (dół panewki fossa acetabuli) w czę - ści środkowej i dolnej dna panewki wcięcie panewki jest cią głe z do łem panewki; powierzchnia stawowa jest szeroka i otacza brzeg przedni, gór ny i tyl ny do łu panewki. Gładka powierzchnia stawowa panewki w kształcie pół - księ życa (powierzchnia księ życowata facies lunata) jest najszersza w górnej czę ści. W tym miej scu naj większa część cię ża ru cia ła prze no szo na jest po przez mied ni cę na kość udową. Powierzchnia księ życowata przerwana jest w dolnej czę ści przez wcięcie panewki (incisura acetabuli). Dół panewki to miejsce przyczepu więzadła głowy kości udo wej (ligamentum capitis femoris), natomiast naczynia krwio no śne i nerwy przechodzą przez wcięcie panewki. pubis incisura acetabuli Ryc Panewka kości miednicznej. ilium facies lunata fossa acetabuli ischium Uwagi kliniczne Złamania miednicy kostnej Obie kości miedniczne, kość krzyżowa oraz ich połączenia tworzą pierścień kostny otaczający jamę miednicy (cingulum membri inferioris). W czasie złamania miednicy należy podejrzewać uszkodzenie tkanek miękkich i narządów wewnętrznych. Pacjentów z wieloma urazami, z ewidentnym uszkodzeniem klatki piersiowej, brzucha i kończyny dolnej należy przebadać pod kątem urazu miednicy. Złamania miednicy mogą być związane ze znaczną utratą krwi (krwawienie utajone). W tych przypadkach często wymagana jest transfuzja. W dodatku krwawienie to ma tendencję do tworzenia w miednicy rozległych krwiaków, które, uciskając nerwy i narządy, mogą upośledzać ich funkcję (ryc. 2.25). Istnieje wiele klasyfikacji złamań kości miednicy, które ułatwiają chirurgowi wdrożyć odpowiednie leczenie oraz przewidzieć rokowanie. Ogólnie występują cztery typy złamań. 73

6 Kończyna dolna Uwagi kliniczne (ciąg dalszy) Typ 1 występuje bez przerwania ciągłości miednicy kostnej (np. złamanie grzebienia biodrowego). Złamania tego typu wywołane są zwykle niewielkim urazem. W przypadku złamania grzebienia biodrowego należy ocenić utratę krwi. Typ 2 obejmuje pojedyncze przerwanie ciągłości pierścienia miednicy. Przykładem może być pojedyncze złamanie z oddzieleniem spojenia łonowego. Podobnie jak typ poprzedni, ten typ złamań należy do stosunkowo łagodnych z natury, ale może być konieczna ocena utraty krwi. Typ 3 pojawia się przy podwójnym złamaniu pierścienia miednicy kostnej. Przykładem jest obustronne złamanie gałęzi kości łonowych, mogące wywołać uszkodzenie cewki moczowej. Typ 4 ma miejsce, gdy szczelina złamania przebiega przez panewkę lub w jej pobliżu. vesica urinaria krwiak Innym typem złamania pierścienia kostnego miednicy jest złamanie gałęzi kości łonowych z rozerwaniem więzadeł stawu krzyżowo-biodrowego (articulatio sacroiliaca), ze zwichnięciem lub bez zwichnięcia stawu. Takie złamanie może wywołać znaczne uszkodzenie narządów miednicy i silny krwotok. Inne ogólne urazy miednicy obejmują złamania z przeciążenia i złamania niedoborowe. Pierwsze typowo występują u sportowców, drugie u osób starszych z osteoporozą. złamania Ryc Wielokrotne złamanie miednicy. Zdjęcie rentgenowskie ze środkiem kontrastowym w pęcherzu moczowym. Olbrzymi krwiak miednicy uciskający pęcherz moczowy. 74 Koniec bliższy kości udo wej Kość udo wa (femur) jest ko ścią uda i sta no wi naj dłuższą kość człowieka. Na końcu bliż szym ma głowę (caput), szyj kę (collum) oraz dwie sil ne wy nio sło ści kost ne (krętarz większy i mniejszy trochanter major et minor), po ło żone w górnej czę ści trzo nu (ryc. 2.26). Kulista głowa ko ści udo wej (caput femoris) łączy się stawowo z panewką ko ści miednicznej. Charakterystyczne dla niej jest nie po kry te chrząstką za głębienie (do łek głowy ko ści udo wej fovea capitis femoris) na przy środkowej powierzchni, do którego przyczepia się więzadło głowy kości udowej (ligamentum capitis femoris). Szyjka ko ści udo wej (collum femoris) jest cylindryczną podporą kost ną łączą cą głowę z trzo nem ko ści udo wej. Od cho dzi od trzo nu pod ką tem ok. 125, zwra ca jąc się w stronę górno-przyśrodkową i nieco ku przodowi. Takie ustawienie szyjki względem trzonu kości udo wej zwiększa zakres ruchów w stawie biodrowym. Z górnej czę ści trzonu kości udo wej (corpus femoris) wyrasta krętarz większy i mniejszy, które są miej scem przy - czepu mię śni dzia łają cych na staw bio dro wy. Krętarz większy i mniejszy Krętarz większy (trochanter major) roz ciąga się ku gó rze z trzonu kości udo wej, nie co bocz nie od miej sca po łączenia trzonu z szyjką (ryc. 2.26). Na stępnie przedłu ża się ku ty łowi, gdzie je go po wierzch nia przy środkowa tworzy głęboką bruzdę, zwa ną do łem krętarzowym (fossa trochanterica). Na bocz nej ścianie tego dołu le ży wy raźne owalne zagłębienie, bę dące miejscem przyczepu mię śnia za słaniacza zewnętrznego (musculus obturator externus). Krętarz więk szy ma na po wierzch ni przed nio -bocznej wydłu żony grzebień dla przy cze pu mię śnia po śladkowego ma łego (musculus gluteus minimus). Podobny grzebień le żą - cy bar dziej ku ty łowi na powierzchni bocznej krętarza większego jest miejscem przyczepu mię śnia po śladkowego średniego (musculus gluteus medius). Po między tymi punktami krętarz większy wyczuwany jest palpacyjnie. Na powierzchni przyśrodkowej w górnej czę ści krętarza większego, tuż po nad do łem krętarzowym, leży ma ły wy cisk dla przyczepu mię śnia za słaniacza wewnętrznego (musculus obturator internus) i towarzyszą cych mu mię śni bliźniaczych (musculi gemelli). Po wy żej i ku ty ło wi od te go miej sca, na