Choroba wieńcowa jako przyczyna niezębopochodnego bólu zębów. Przegląd piśmiennictwa

Transkrypt

1 PRACE POGLĄDOWE Marta ZDROJEWSKA-DERWICH Marcin DERWICH Maria MITUŚ-KENIG Magdalena ŁOBODA Magdalena DURKA-ZAJĄC Choroba wieńcowa jako przyczyna niezębopochodnego bólu zębów. Przegląd piśmiennictwa Coronary artery disease as cause of non-odontogenic toothache. A review of literature 1 lek. dent. Marta Zdrojewska-Derwich w Grudziądzu Lek. dent. Marta Zdrojewska-Derwich 2 lek. dent. Marcin Derwich w Grudziądzu Lek. dent. Marcin Derwich 3 Zakład Profilaktyki i Stomatologii Eksperymentalnej Instytutu Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Dr hab. n. med. Marta Cześnikiewicz-Guzik 4 Wojewódzka Przychodnia Stomatologiczna im dr. n. med. Zbigniewa Żaka w Krakowie, Konsultacyjna Poradnia Ortodoncji lek. dent. Anna Noskowska 5 Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska dr n. med. Magdalena Durka-Zając w Mierzynie Dr n. med. Magdalena Durka-Zając Dodatkowe słowa kluczowe: niezębopochodny ból zęba ból okolicy części twarzowej czaszki choroba wieńcowa serca stabilne zespoły wieńcowe diagnostyka różnicowa bólu zęba Additional key words: non-odontogenic toothache pain of the viscerocranium area coronary heart disease stable coronary syndromes differential diagnosis of toothache Adres do korespondencji: lek. dent. Marta Zdrojewska-Derwich ul. Waryńskiego Grudziądz tel.: mail: derwichm@tlen.pl Cel pracy: Celem pracy jest przedstawienie na podstawie dostępnego piśmiennictwa obrazu klinicznego niezębopochodnego bólu zęba jako objawu choroby wieńcowej. Materiał i Metodyka: Analiza publikacji pełnotektsotwych, w tym: prac badawczych oraz kazuistycznych, w których opisywano występowanie dolegliwości bólowych w obrębie części twarzowej czaszki wśród pacjentów z chorobą wieńcową. Wyniki: Ból w okolicy części twarzowej czaszki okazał się być najczęstszą lokalizacją dolegliwości bólowych wśród pacjentów z chorobą wieńcową bez dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Ból okolicy części twarzowej czaszki w przebiegu choroby wieńcowej lokalizowany był najczęściej: w górnej części gardła, po lewej stronie żuchwy, po prawej stronie żuchwy, w okolicy lewego stawu skroniowo-żuchwowego oraz okolicy lewego ucha, a także w obrębie zębów. Ból opisywany był przez pacjentów najczęściej jako gniotący i palący. Ból nasilał się także pod wpływem wysiłku fizycznego. Wnioski: Etiologia bólu zęba może być zróżnicowana. Właściwa diagnostyka różnicowa bólu zęba może przysporzyć wielu trudności nawet dla doświadczonego klinicysty. Stomatolog może odegrać istotną rolę we wczesnej diagnostyce choroby wieńcowej. Wstęp Jedną z częstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do lekarzy dentystów pozostaje nadal ból zębów [1-3]. Pewna grupa pacjentów, pomimo nieustannego, a w ostatnich latach bardzo dynamicznego rozwoju stomatologii, obawia się leczenia stomatologicznego i zgłasza się dopiero w przypadku wystąpienia dolegliwości bólowych [1]. W codziennej praktyce lekarskiej mamy najczęściej do czynienia z bólem pochodzenia zębowego, wynikającym z procesów patologicznych toczących się w miazdze zęba lub w tkankach przyzębia okołowierzchołkowego [4,5]. Dokładnie zebrany wywiad od pacjenta oraz przeprowadzone z należytą starannością badanie Aims: The aim of the work is to present, based on the latest available literature, the clinical picture of nonodontogenic toothache as a symptom of coronary artery disease. Material and Methods: Analysis of full text scientific studies, including research and casuistic works, which present the characteristics of the most frequently reported pain symptoms of the viscerocranium area, including toothache, in patients in the course of coronary artery disease. Results: The pain of the viscerocranium region turned out to be the most frequent symptom of ischaemic heart disease when chest pain is absent. The most frequently reported pain symptoms of the viscerocranium area in the course of ischaemic heart disease involve: pain of the upper part of the thorax, left side of the mandible, right side of the mandible, the region of the left temporomandibular joint and the left ear, toothache. The patients most frequently described the pain as pressing and burning. The pain also intensified during physical exercise. Conclusion: The aetiology of toothache may be very diverse. An accurate and quick differential diagnosis of odontogenic and non-odontogenic toothache is not an easy task even for an expert clinician. Nonetheless, it is crucial for patients life and health. A dentist may play a significant role in an early diagnosis of ischaemic heart disease. przedmiotowe i dodatkowe pozwalają z dużym prawdopodobieństwem zlokalizować ząb przyczynowy i rozpocząć właściwe dla danej jednostki chorobowej leczenie. Ból zębów może towarzyszyć również schorzeniom odległych narządów, nawet spoza okolicy czaszkowo-twarzowej. Ból ten określany jest mianem niezębopochodnego [4]. Niezębopochodny ból zęba może być między innymi wywołany przez: zapalenie zatok obocznych nosa, choroby stawów skroniowo-żuchwowych, neuralgię nerwu trójdzielnego, choroby gruczołów ślinowych, procesy patologiczne toczące się w okolicy gardła i szyi, ale także przez raka płuc czy choroby serca [4-11]. Wśród chorób serca, wywołujących 103

2 niezębopochodny ból zębów, wymienia się chorobę wieńcową, w tym: dławicę piersiową oraz zawał mięśnia sercowego [5,6,11]. Stabilne zespoły wieńcowe, np.: stabilna dławica piersiowa, są wynikiem niedokrwienia mięśnia sercowego, tzn. ilość dostarczanego tlenu jest niewystarczająca w stosunku do zapotrzebowania mięśnia sercowego. Cechuje się ona występowaniem bólu w klatce piersiowej, wywołanego zwykle wysiłkiem fizycznym lub stresem. Ból ustępuje w spoczynku lub po podaniu nitrogliceryny pod język i nie jest związany z martwicą mięśnia sercowego [12]. W ostrych zespołach wieńcowych, m.in. niestabilnej dławicy piersiowej i zawale mięśnia sercowego obserwowane jest nagłe zachwianie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a możliwością jego dostarczenia, w konsekwencji czego dochodzi do martwicy mięśnia sercowego. Ból w klatce piersiowej nie ustępuje po podaniu nitrogliceryny [12]. Cechą wspólną przedstawionych zespołów wieńcowych jest typowe promieniowanie i charakter bólu w klatce piersiowej ból uciskowy, gniotący, zlokalizowany za mostkiem, mogący promieniować do lewego kąta żuchwy, lewego barku lub ramienia, do nadbrzusza, a także do okolicy międzyłopatkowej [6,11,12]. W Polsce obecnie na chorobę wieńcową choruje 9,6% społeczeństwa, w tym: 7,9% mężczyzn i 11,2% kobiet (dane Głównego Urzędu Statystycznego, odnośnie stanu zdrowia ludności Polski w roku 2009). Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie na podstawie dostępnego piśmiennictwa obrazu klinicznego niezębopochodnego bólu zęba jako objawu zwężenia tętnic wieńcowych. Materiały i Metodyka Analizie poddano publikacje pełnotekstowe, w tym prace badawcze oraz prace kazuistyczne. Podstawową literaturę przedmiotu wyłoniono w oparciu o bazy Medline (Entrez PubMed), Scopus, ScienceDirect (Elsevier), bez preferencji językowych. Jako słowa kluczowe użyto: niezębopochodny ból zęba, choroba wieńcowa, ból okolicy czaszkowo-twarzowej, ból okolicy części twarzowej czaszki. Spośród przedstawionych artykułów, po wstępnej analizie streszczeń, wybrano te artykuły, w których opisywano występowanie dolegliwości bólowych w obrębie części twarzowej czaszki, w tym występowanie bólu zębów, wśród pacjentów z chorobą wieńcową. Dyskusja W tabelach I i II przedstawiono na podstawie piśmiennictwa objawy bólowe okolicy czaszkowo-twarzowej, w tym również ból zębów, zgłaszane przez pacjentów, u których rozpoznano zwężenie tętnic wieńcowych w przebiegu ostrych lub przewlekłych zespołów wieńcowych. W tabeli I zestawiono publikacje oryginalne, natomiast w tabeli II prace kazuistyczne. Danesh-Sani i wsp. [13] przeprowadzili prospektywne badania wśród 248 pacjentów (w tym: 156 mężczyzn i 92 kobiet) w wieku lat (średnio: 60,3 lat) hospitalizowanych z powodu choroby niedokrwiennej serca. Wśród pacjentów przeprowadzono badanie ankietowe, badanie stomatologiczne oraz wykonano cyfrowe zdjęcia ortopantomograficzne. W przebiegu choroby niedokrwiennej serca u 85 pacjentów odnotowano ból okolicy czaszkowo-twarzowej, ponadto ból ten występował statystycznie znamiennie częściej u kobiet niż u mężczyzn. U 72 pacjentów (spośród wymienionych 85) wystąpił ból okolicy czaszkowo-twarzowej, a także ból w klatce piersiowej, ramionach i rękach, u pozostałych 13 pacjentów jedynym miejscem lokalizacji dolegliwości bólowych była okolica czaszkowo-twarzowa. U prawie połowy pacjentów (42,4%), u których wystąpiły dolegliwości bólowe okolicy czaszkowo-twarzowej, ból zlokalizowany był po lewej stronie żuchwy, u 34,5% ból zlokalizowany był po prawej stronie żuchwy, w mniejszym odsetku w okolicy lewego bądź prawego ucha i stawu skroniowo- -żuchwowego. U żadnego z pacjentów nie stwierdzono występowania dolegliwości bólowych w obrębie lewej bądź prawej szczęki. Spośród 129 pacjentów, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego, ból w okolicy czaszkowo-twarzowej wystąpił u 62 osób, z czego tylko u 2 mężczyzn był on jedynym objawem zawału mięśnia sercowego. Ból w okolicy czaszkowo-twarzowej lokalizowany był najczęściej po prawej stronie żuchwy (15,5%), nieznacznie rzadziej po lewej stronie żuchwy (14,6%). Ból u żadnego z pacjentów nie wystąpił w okolicy prawej lub lewej szczęki. Spośród 22 pacjentów Tabela I Objawy bólowe zgłaszane przez pacjentów, u których rozpoznano zwężenie tętnic wieńcowych w przebiegu ostrych lub przewlekłych zespołów wieńcowych na podstawie prac oryginalnych. Pain symptoms reported by patients who were diagnosed with narrowing of coronary arteries in the course of acute or chronic coronary syndromes on the basis of original articles. Cytowanie (praca oryginalna) Danesh-Sani SH i wsp. Aust Dent J 2012 [13] JADA 2007 [14] J Oral Facial Pain Headache 2014 [15] J Dent Res 2010 [16] Opisane przypadki liczba (n) płeć (K,M) wiek (lata) n = 248, w tym: K 92 M 156, (xśr.=60,3 lat) n=186, w tym: K 76 M 110 (xśr.=64 lat) n=326, w tym: K 134 M 192 (xśr.=64 lat) n = 115, w tym: K 56 M 59 Objawy bólowe zgłaszane przez pacjentów U 85 osób z chorobą niedokrwienną serca wystąpił ból okolicy czaszkowo-twarzowej, w tym: a) u 13 osób ból ten był jedynym objawem choroby b) w 42,4% ból zlokalizowany był po lewej stronie żuchwy c) w 34,5% ból zlokalizowany był po prawej stronie żuchwy Spośród 129 osób, które przebyły zawał, ból okolicy czaszkowo-twarzowej wystąpił u 62 osób, w tym: a) tylko u 2 mężczyzn był jedynym objawem choroby b) w 15,5% ból zlokalizowany był po prawej stronie żuchwy c) w 14,6% ból zlokalizowany był po lewej stronie żuchwy U 71 osób (38%) z chorobą niedokrwienną serca wystąpił ból okolicy czaszkowo-twarzowej, w tym u 11 osób ból ten był jedynym choroby wieńcowej. Najczęstsza lokalizacja bólu w okolicy czaszkowo-twarzowej: a) górna część gardła (81,7%) b) po lewej stronie żuchwy (45,1%) c) po prawej stronie żuchwy (40,8%) d) okolica stawów skroniowo-żuchwowych oraz ucha (18,3%) Ból okolicy czaszkowo-twarzowej (CFP) występował istotnie częściej u pacjentów: z niedokrwieniem ściany dolnej serca (52% pacjentów z CFP, p<0,001) ze współistniejącą cukrzycą (37% pacjentów z CFP, p=0,014) z chorobą wieńcową w wywiadzie rodzinnym (55% pacjentów z CFP, p=0,032). Najczęstsza lokalizacja bólu w okolicy czaszkowo-twarzowej: a) gardło b) lewa strona żuchwy c) prawa strona żuchwy d) lewy staw skroniowo-żuchwowy/lewe ucho e) okolica zębów bocznych ból towarzyszący chorobom serca określano jako uciskający i palący 104 M. Zdrojewska-Derwich i wsp.

3 Tabela II Objawy bólowe zgłaszane przez pacjentów, u których rozpoznano zwężenie tętnic wieńcowych w przebiegu ostrych lub przewlekłych zespołów wieńcowych na podstawie prac kazuistycznych. Pain symptoms reported by patients who were diagnosed with narrowing of coronary arteries in the course of acute or chronic coronary syndromes on the basis of case reports. Cytowanie (opis przypadku) Turner MJA i wsp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013 [17] Okajima Y i wsp. Pediatr Cardiol 2007 [18] De Oliveira Franco AC i wsp. Br Dent J 2015 [19] Kreiner M, Okeson JP JADA 2007 [11] Natkin E i wsp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975 [20] Opisane przypadki liczba (n) płeć (K,M) wiek (lata) (59 lat) (13 lat) (65 lat) 1M (63 lata) 1M (32 lata) Objawy bólowe zgłaszane przez pacjentów ból wszystkich zębów szczęki i żuchwy przez 7 miesięcy, ból występował w trakcie wysiłku fizycznego i ustępował w spoczynku; w późniejszym czasie ból promieniował do okolicy łuku jarzmowego i stawów skroniowo-żuchwowych bardzo silny ból zęba, któremu towarzyszyła poranna duszność, ból zęba był jedynym objawem chorobowym pacjentka bezzębna, 1-minutowe incydenty bardzo silnego bólu twarzy, początkowo obustronnie w okolicy łuków jarzmowych, później ból promieniował do szczęki i szyi, odczuwalny był podczas ruchów żuchwy oraz podczas wysiłku fizycznego, sporadycznie występował w nocy ból w obrębie zębów przedtrzonowych i trzonowych po lewej stronie żuchwy, występujący okresowo i trwający od 1 do 2 godzin; ból pojawiał się każdego wieczora i zmniejszał swoją intensywność bezpośrednio przed snem ból prowokowany ciepłymi bodźcami termicznymi w obrębie zębów bocznych szczęki po stronie lewej, ból nasilał się podczas wysiłku fizycznego oraz następował krótko po bólu klatki piersiowej z chorobą niedokrwienną serca, u których nie stwierdzono występowania bólu w klatce piersiowej, najczęstszym (54,5%) miejscem wystąpienia dolegliwości bólowych była okolica czaszkowo-twarzowa. Kreiner i wsp. opublikowali trzy prace oryginalne [14-16] oceniające zależność pomiędzy występowaniem bólu okolicy czaszkowo-twarzowej a chorobą niedokrwienną serca. W pierwszej pracy Kreiner i wsp. [14] przeprowadzili badania ankietowe w grupie 186 pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca (76 kobiet, 110 mężczyzn) w przedziale wiekowym od 42 do 88 lat (xśr.=64 lata). W badanej grupie autorzy stwierdzili występowanie bólu okolicy czaszkowo-twarzowej u 71 pacjentów (38%), spośród których u 11 pacjentów (15%) ból okolicy czaszkowo-twarzowej był jedynym objawem choroby wieńcowej. Ból ten najczęściej lokalizował się w górnej części gardła (81,7%), po lewej stronie żuchwy (45,1%), po prawej stronie żuchwy (40,8%) oraz w okolicy stawów skroniowo-żuchwowych oraz ucha (18,3%). Za najrzadsze lokalizacje bólu uznano szczękę oraz kark. Ból zębów odnotowano u trzech pacjentów, spośród których u dwóch wystąpił obustronny ból zębów żuchwy, natomiast u trzeciego pacjenta stwierdzono ból zębów szczęki strony lewej. Autorzy wykazali, że w przypadku pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, u których nie stwierdzono bólu w klatce piersiowej, ból okolicy czaszkowo- -twarzowej występuje znacznie częściej niż ból jakiejkolwiek innej okolicy ciała. Kreiner i wsp. [15] w drugiej publikacji przebadali grupę 326 pacjentów (192 mężczyzn, 134 kobiety; xśr.=64 lata). W badaniu oceniano: dane epidemiologiczne, historię choroby, czynniki ryzyka, objawy prodromalne, wyniki EKG oraz charakterystykę bólu występującego w okresie zaostrzenia choroby niedokrwiennej serca. Stwierdzono istotnie statystycznie częstsze występowanie bólu okolicy czaszkowo-twarzowej u pacjentów z niedokrwieniem ściany dolnej serca (p<0,001), u pacjentów ze współistniejącą cukrzycą (p=0,014) oraz u pacjentów, w rodzinie których występowała choroba wieńcowa (p=0,032). Ponadto u 38 osób (12%) w przebiegu choroby niedokrwiennej serca nie występował ból klatki piersiowej. Ból okolicy czaszkowo-twarzowej najczęściej lokalizował się w gardle, po lewej stronie żuchwy, po prawej stronie żuchwy, w lewym stawie skroniowo-żuchwowym/lewym uchu, w okolicy zębów bocznych. Ból ten opisywany przez pacjentów był jako gniotący i palący. Zdaniem autorów, w patomechanizmie bólu okolicy czaszkowo-twarzowej w przebiegu choroby niedokrwiennej serca mogą odgrywać istotną rolę aferentne włókna nerwu błędnego. Trzecia z prac Kreinera i wsp. [16] przedstawia badania, których celem było porównanie bólu pochodzenia zębowego z niezębopochodnym bólem zębów wywołanym chorobami serca. Autorzy przeprowadzili badania ankietowe wśród 115 pacjentów (56 kobiet, 59 mężczyzn), którzy chorowali na dusznicę bolesną lub przeszli zawał mięśnia sercowego, a ponadto podczas choroby występowały u nich epizody bólu okolicy czaszkowo-twarzowej oraz wśród 359 pacjentów (196 kobiet, 163 mężczyzn), którzy zgłaszali się do pogotowia stomatologicznego z zębopochodnym bólem zębów. Uczestnicy badań mieli opisać przy użyciu przymiotników charakter bólu zębów oraz ocenić jego intensywność w skali od 0 (brak bólu) do 10 (ból niezwykle silny). Ból pochodzenia zębowego określany był przez pacjentów przede wszystkim jako bolesny i pulsujący, natomiast ból niezębopochodny towarzyszący chorobom serca określany był jako uciskający i palący. Stwierdzono statystycznie znamiennie wyższą intensywność bólu wśród pacjentów z bólem pochodzenia zębowego. Obie grupy badanych określały intensywność bólu zębów jako co najmniej silny. Wśród pacjentów z bólem zębów pochodzenia sercowego stwierdzono statystycznie znamiennie niższą intensywność bólu zlokalizowanego w zębach w porównaniu z bólem typowych lokalizacji dla dusznicy bolesnej. Nie stwierdzono żadnych zależności pomiędzy płciami. Turner i wsp. [17] opisali przypadek 59-letniej kobiety, która została skierowana do poradni chirurgii szczękowo-twarzowej z powodu trwających od 7 miesięcy dolegliwości bólowych wszystkich zębów szczęki i żuchwy, występujących podczas wysiłku fizycznego i ustępujących w spoczynku. Zarówno w badaniu klinicznym zewnątrzustnym, wewnątrzustnym, jak również na zdjęciu ortopantomograficznym nie znaleziono miejscowej przyczyny dolegliwości zgłaszanych przez pacjentkę. Pacjentka chorowała na reumatoidalne zapalenie stawów, chorobę zwyrodnieniową stawów oraz toczeń rumieniowaty, nie paliła od ponad 25 lat, ciśnienie tętnicze i masa ciała były w normie. Wstępnie rozpoznano atypowy ból twarzy i zlecono wizytę kontrolną po 4 miesiącach. W tym czasie wzrosła intensywność zgłaszanych przez pacjentkę dolegliwości bólowych, ból zaczął pojawiać się również w okolicy przyczepu mięśnia żwacza do łuku jarzmowego oraz w okolicy stawów skroniowo-żuchwowych. U pacjentki rozpoznano zespół bólowo-dysfunkcyjny stawów skroniowo-żuchwowych i zalecono użytkowanie miękkiej szyny relaksacyjnej w ciągu nocy. Z powodu braku poprawy, zalecono przyjmowanie amitryptyliny. Przez kolejne 3 lata dolegliwości zgłaszane przez pacjentkę były oporne na zastosowane leczenie, pomimo zmiany amitryptyliny na dosulepinę oraz zastrzyków ze sterydów 105

4 do obu stawów skroniowo-żuchwowych. W ciągu tych trzech lat u pacjentki rozwinęło się nadciśnienie tętnicze (z tego powodu zaczęła przyjmować lisinopril) oraz w związku z odczuwanym przez nią bólem wystąpiły nudności. Niezależnie od zgłaszanych objawów bólowych, pacjentka miała przejść całkowitą artroplastykę obu stawów kolanowych. Bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym doszło u pacjentki do silnego bólu twarzy. Wykonane kontrolne EKG wykazało cechy niedokrwienia mięśnia sercowego. Operację odwołano, a pacjentkę skierowano na konsultację kardiologiczną. Wykonano scyntygrafię perfuzyjną mięśnia sercowego, podczas której wystąpił ból twarzy. Badanie potwierdziło dusznicę bolesną całkowicie odwracalną w spoczynku. Koronarografia tętnic wieńcowych wykazała umiarkowaną chorobę miażdżycową tętnic wieńcowych prawej oraz lewej przedniej zstępującej. W ciągu kolejnych 6 miesięcy obserwacji po rozpoczęciu leczenia monoazotanem izosorbidu oraz statyną nie stwierdzono występowania bólu twarzy. Okajima i wsp. [18] przedstawili przypadek kliniczny 13-letniej dziewczynki, która zgłosiła się do szpitala z powodu nagłego bólu zęba, któremu towarzyszyła poranna duszność. W badaniu klinicznym wartość ciśnienia tętniczego wyniosła 88/52 mmhg, a akcji serca 69 uderzeń/min. W badaniu tomografii komputerowej mózgu nie stwierdzono odchyleń od normy. Łożysko naczyniowe wypełniono płynami celem normalizacji wartości ciśnienia tętniczego. Ból zęba występował okresowo, kilka razy do roku od trzech lat. W kontrolnym badaniu stomatologicznym wykluczono przyczynę zębopochodną, pacjentce zalecono dalsze leczenie pod nadzorem pediatry. Tydzień po badaniu stomatologicznym, przeprowadzono kolejne badania ogólnomedyczne. Nie stwierdzono zmian w EEG, obraz klatki piersiowej w badaniu radiologicznym był bez zmian. W EKG stwierdzono niewielką zmianę w odprowadzeniu V 6 w postaci występujących niekiedy niskich, a niekiedy dwufazowych załamków T. Zmiany w EKG uznano za niespecyficzne zmiany związane z wiekiem. Z uwagi na pełną aktywność fizyczną pacjentki oraz brak objawów klinicznych, poza bólem zęba, nie rozpoczęto żadnego leczenia. Przez kolejne 3 miesiące przeprowadzono okresowe badania kontrolne, z uwagi na brak nasilenia objawów, zalecono wizytę w szpitalu w razie wystąpienia silnego bólu zęba z towarzyszącą dusznością. Pół roku po ostatniej wizycie kontrolnej wystąpił w nocy incydent bardzo silnego, trwającego kilka godzin bólu zęba. Następnego dnia pacjentka wchodząc do szkoły, straciła przytomność i pomimo prowadzonej reanimacji i przyjazdu do szpitala, zmarła. W badaniu sekcyjnym stwierdzono mnogie ogniska martwicy niedokrwiennej zlokalizowane w bocznej ścianie lewej komory serca oraz zwłóknienie mięśnia sercowego z powodu przebytego zawału. Ponadto stwierdzono hiperplazję błony wewnętrznej tętnic wieńcowych (zwłaszcza w gałęzi okalającej tętnicy wieńcowej lewej). Na ścianie naczyń wieńcowych nie stwierdzono ani miażdżycy ani skrzepów. U pacjentki rozpoznano po śmierci naczynioskurczową dławicę piersiową, której wyłącznym objawem klinicznym był opisywany ból zęba. Franco i wsp. [19] opisali przypadek 65-letniej kobiety, która zgłosiła się z powodu występujących od 3 miesięcy 1-minutowych bardzo silnych dolegliwości bólowych twarzy. Ból początkowo pojawiał się w obu łukach jarzmowych, a następnie promieniował do szczęki oraz szyi, a także był odczuwany zarówno podczas ruchów żuchwy, jak i podczas przemieszczania się i wchodzenia po schodach. Sporadycznie ból występował także w nocy podczas snu. Dolegliwości bólowe były na tyle silne, że dwukrotnie pacjentka zgłosiła się do szpitalnych oddziałów ratunkowych. Dwa dni przed drugim przyjazdem do szpitalnego oddziału ratunkowego poza bólem twarzy u pacjentki wystąpiły: nudności, wymioty, obfite pocenie się. Pacjentka została skierowana do stomatologa z powodu podejrzenia schorzenia stawów skroniowo-żuchwowych. Pacjentka przebyła w przeszłości zabieg tyroidektomii oraz zawał mięśnia sercowego. Koronarografia wykonana po zawale oraz 6 lat później wykazała zwężenie prawej tętnicy wieńcowej. W badaniu stomatologicznym wewnątrzustnym stwierdzono bezzębie szczęki i żuchwy (pacjentka użytkowała protezy całkowite górną i dolną), błona śluzowa bez zmian patologicznych. Stawy skroniowo-żuchwowe były obustronnie ruchome prawidłowo. Na kontrolnym zdjęciu ortopantomograficznym nie stwierdzono odchyleń od normy. Pacjentka przyznała, że ból twarzy jest podobny do bólu, który odczuwała podczas przebytego wcześniej zawału mięśnia sercowego. Pacjentkę w związku z powyższym skierowano do kardiologa. W badaniu klinicznym stwierdzono prawidłowe tętno (60 uderzeń/min), ciśnienie tętnicze 140/80 mmhg. W EKG stwierdzono rytm zatokowy, akcja serca 45 uderzeń/min oraz ujemny odcinek ST-T w odprowadzeniu II, III oraz avf oraz spłaszczenie odcinka ST-T w odprowadzeniu V 5 oraz V 6. W echokardiografii wykryto hipokinezę ściany dolnej; w badaniu Dopplerowskim stwierdzono lekką niedomykalność zastawki mitralnej. Podczas badania pacjentka odczuwała w spoczynku ból w klatce piersiowej oraz ból w rękach. U pacjentki rozpoznano niestabilną dusznicę bolesną i rozpoczęto leczenie propranololem, diazotanem izosorbidu oraz aspiryną. Zastosowane leczenie było skuteczne. Opisywane dolegliwości ustąpiły po 9 miesiącach leczenia. Kreiner i wsp. [11] opisali przypadek 63-letniego mężczyzny, który zgłosił się do gabinetu stomatologicznego z powodu dolegliwości bólowych określanych jako umiarkowane do silnych, zlokalizowanych w obrębie zębów przedtrzonowych i trzonowych po lewej stronie żuchwy, występujących okresowo i trwających od 1 do 2 godzin. Ból pojawiał się każdego wieczora i zmniejszał swoją intensywność bezpośrednio przed snem. W badaniu podmiotowym pacjent wskazał występowanie dolegliwości bólowych klatki piersiowej z promieniowaniem bólu do lewej ręki. W badaniu wewnątrzustnym po lewej stronie żuchwy stwierdzono obecność mostu, wykazującego zwiększoną ruchomość i uszkadzającego przyzębie zębów filarowych. Z uwagi na charakter bólu zalecono konsultację kardiologiczną. Kontrolne badanie EKG było prawidłowe. Pacjentowi zasugerowano, aby w razie jakichkolwiek dolegliwości bólowych klatki piersiowej, żuchwy lub zębów zgłosił się do szpitalnego oddziału ratunkowego. EKG przeprowadzone w trakcie wystąpienia dolegliwości bólowych wykazało nieprawidłowości. U pacjenta rozpoznano chorobę wieńcową. Po przeprowadzonym zabiegu angioplastyki tętnic wieńcowych opisywane przez pacjenta dolegliwości bólowe zębów ustąpiły. Natkin i wsp. [20] opisali przypadek 32-letniego mężczyzny, który przeszedł leczenie endodontyczne pierwszego lewego stałego zęba trzonowego górnego z powodu przewlekłego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Dwa lata po zakończonym prawidłowym leczeniu endodontycznym zęba 26 pacjent zgłosił się ponownie z powodu dolegliwości bólowych wywoływanych ciepłymi bodźcami termicznymi w obrębie zębów bocznych szczęki po stronie lewej. Z uwagi na fakt, że reakcja miazgi zębów przedtrzonowych i trzonowych drugiego kwadrantu uzębienia (z wyłączeniem zęba 26) była prawidłowa, zalecono pacjentowi kolejną wizytę w razie nasilenia dolegliwości bólowych. Po 5 miesiącach pacjent zgłosił się ponownie z powodu dolegliwości bólowych lokalizowanych w tym samym obszarze. Badanie kliniczne i radiologiczne zębów szczęki i żuchwy nie wykazało odchyleń od normy. Pacjent przyznał, że w ciągu 2 tygodni poprzedzających wizytę ból nasilał się podczas wysiłku fizycznego oraz że ból zębów następował krótko po bólu klatki piersiowej. Ból klatki piersiowej promieniował do ramienia i do pleców. Pomimo negatywnego wywiadu w kierunku chorób serca, skierowano pacjenta na oddział ratunkowy z podejrzeniem dusznicy bolesnej. Podczas badania na oddziale ratunkowym u pacjenta wystąpił zarówno ból klatki piersiowej jak i zęba, które ustąpiły krótko po podaniu nitrogliceryny. W EKG nie stwierdzono nieprawidłowości. Pacjenta skierowano na oddział kardiologiczny, gdzie przeprowadzono próbę wysiłkową, podczas której ponownie wystąpił ból klatki piersiowej i ból po lewej stronie żuchwy, natomiast w EKG stwierdzono obniżenie odcinka ST. Rozpoznano chorobę tętnic wieńcowych. W późniejszym czasie pacjent przeszedł zawał mięśnia sercowego oraz doszło do nasilenia objawów dusznicy bolesnej. U pacjenta wykonano zabieg rewaskularyzacji chirurgicznej (wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych). W ciągu kolejnych 10 lat ból zębów lewych tylnych występował samodzielnie lub w połączeniu z bólem klatki piersiowej, zawsze jako objaw dusznicy bolesnej. Pacjent przyznawał, że nie był w stanie precyzyjnie zlokalizować bólu w szczęce lub żuchwie. Isberg [21] zwróciła uwagę na fakt, że ból okolicy czaszkowo-twarzowej może występować w przebiegu choroby niedokrwiennej serca u około 40% pacjentów, u 6% pacjentów ból ten może być jedynym objawem choroby niedokrwiennej serca, a u 2% pacjentów może być on jedynym objawem ostrego zespołu wieńcowego. Isberg podkreśliła, że według najnowszych badań, 106 M. Zdrojewska-Derwich i wsp.

5 w przebiegu choroby niedokrwiennej serca, w przypadku braku bólu klatki piersiowej, pacjenci najczęściej zgłaszają ból okolicy czaszkowo-twarzowej (trzy razy częściej niż ból lewej ręki, a także cztery razy częściej niż ból w obrębie jamy brzusznej czy pleców). Ponadto w przebiegu choroby niedokrwiennej serca dolegliwości w okolicy czaszkowo-twarzowej zgłaszane są prawie dziesięciokrotnie częściej przez kobiety niż przez mężczyzn. Isberg do cech wskazujących na pochodzenie sercowe bólu okolicy czaszkowo-twarzowej zaliczyła: nasilenie się bólu pod wpływem wysiłku fizycznego, ból ciągły, obustronne występowanie bólu (ból zębopochodny niezwykle rzadko przekracza linię pośrodkową) oraz płeć żeńską. Podsumowanie Pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym, u których nie występuje ból klatki piersiowej, mogą zostać niewłaściwie zdiagnozowani, co skutkuje u nich wdrożeniem niewłaściwego sposobu leczenia. W dostępnym piśmiennictwie częstość stawiania błędnej diagnozy w przypadku ostrego zespołu wieńcowego wyniosła od 2% nawet do 27% [22,23,24]. Nieprawidłowa diagnoza doprowadziła w 25% przypadków do śmierci pacjentów lub do powstania u nich potencjalnie śmiertelnych powikłań [22]. Wśród częstych przyczyn niewłaściwej diagnozy choroby wieńcowej wymienia się między innymi: brak bólu klatki piersiowej oraz niewłaściwą interpretację badania EKG [22,23,24]. Pacjenci, u których w przebiegu choroby wieńcowej, wystąpią dolegliwości bólowe okolicy czaszkowo-twarzowej, prawdopodobnie pierwszej pomocy będą poszukiwali w gabinecie stomatologicznym, co niestety opóźni u nich wdrożenie odpowiedniego sposobu leczenia. Lekarz dentysta odgrywa wówczas kluczową rolę w szybkim rozpoznaniu niezębopochodnego charakteru zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości bólowych i odpowiednim pokierowaniu pacjenta do specjalistów. Wnioski Jak wynika z przedstawionych danych, ból zęba może towarzyszyć ostrym i przewlekłym zespołom wieńcowym, niekiedy może być nawet jedynym objawem klinicznym zwężenia tętnic wieńcowych. Diagnostyka różnicowa zębopochodnego i niezębopochodnego bólu zęba wymaga od klinicysty biegłej znajomości symptomatologii chorób miazgi zęba i tkanek okołowierzchołkowych oraz objawów klinicznych chorób mogących wywoływać niezębopochodny ból zęba. Kluczową rolę odgrywa zebranie dokładnego wywiadu. W przypadku stwierdzenia braku przyczyn zębopochodnych bólu zęba, lekarz powinien zastanowić się nad prawdopodobną przyczyną ogólnoustrojową. Dodatkowym choć nieczęstym problemem może być jednoczesne występowanie bólu zęba o etiologii zębopochodnej i niezębopochodnej. W razie podejrzenia choroby serca, pacjenta należy bezwzględnie skierować do kardiologa. Prawidłowa ocena przyczyny dolegliwości bólowych zwłaszcza w przypadku niezębopochodnego bólu zęba może przysporzyć nawet wprawnemu, doświadczonemu klinicyście wiele trudności. Piśmiennictwo: 1. Kaczmarek U, Grzesiak I, Kowalczyk-Zając M, Bader-Orłowska B: Poziom lęku przed leczeniem stomatologicznym a stan uzębienia młodzieży 18-letniej. Czas Stomatol. 2008; 61: Skórska-Jasak A, Pawlicka H: Analiza przyczyn bólu zęba i metod leczenia w nagłych przypadkach stomatologicznych. Dent Med Probl. 2006; 43: Pytko-Polończyk J, Loster BW: Lecznicze potrzeby stomatologiczne pacjentów zgłaszających się do Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w Krakowie w roku Implantoprotetyka 2009; 10: Balasubramaniam R, Turner LN, Fischer D, Klasser GD, Okeson JP: Non-odontogenic toothache revisited. Open J Stomatology 2011; 1: Postek-Stefańska L: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego autorstwa Barańskiej-Gachowskiej. Wydawnictwo Czelej. Lublin, Hargreaves KM, Cohen S: Cohen s pathways of the pulp. Tenth Edition. Mosby Elsevier. St. Louis, Hegarty AM, Zakrzewska JM: Differential diagnosis for orofacial pain, including sinusitis, TMD, trigeminal neuralgia. Dent Update 2011; 38: , , Schoenen J: Differential diagnosis of facial pain. Acta Neurol Belg. 2001; 101: Palmieri A: Lung cancer presenting with unilateral facial pain: remission after laryngeal nerve palsy. Headache 2006; 46: Myers DE: Toothache referred from heart disease and lung cancer via the vagus nerve. Gen Dent. 2010; 58: Kreiner M, Okeson JP: Toothache of cardiac origin. J Orofac Pain 1999; 13: Szczeklik A: Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok Medycyna Praktyczna. Kraków, Danesh-Sani SH, Danesh-Sani SA, Zia R, Faghigi S: Incidence of craniofacial pain of cardiac origin: results from a prospective multicentre study. Aust Dent J. 2012; 57: Kreiner M, Okeson JP, Michelis V, Lujambio M, Isberg A: Craniofacial pain as the sole symptom of cardiac ischemia. A prospective multicenter study. JADA 2007; 138: Kreiner M, Alvarez R, Waldenström A, Michelis V, Muñiz R, Isberg A: Craniofacial pain of cardiac origin is associated with inferior wall ischemia. J Oral Facial Pain Headache 2014; 28: Kreiner M, Falace D, Michelis V, Okeson JP, Isberg A: Quality difference in craniofacial pain of cardiac vs. dental origin. J Dent Res. 2010; 89: Turner MJA, McMillan KG, Gibbons AJ: Angina presenting as orofacial pain: a case report. Oral Surg Oral Med, Oral Pathol Oral Radiol. 2013; 116: Okajima Y, Hirai A, Higashi M, Harigaya K: Vasospastic angina in a 13-year-old female patient whose only symptom was toothache. Pediatr Cardiol. 2007; 28: de Oliveira Franco AC, de Siqueira JT, Mansur AT: Bilateral facial pain from cardiac origin. A case report. Br Dent J. 2005; 198: Natkin E, Harrington GW, Mandel MA: Anginal pain referred to the teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1975; 40,5: Isberg A: The life-threatening TMD. Cranio. 2009; 27: McCarthy BD, Beshansky JR, D Agostino RB, Selker HP: Missed diagnoses of acute myocardial infarction in the emergency department: Results from a multicenter study. Ann Emerg Med. 1993; 22: Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman JA. et al: Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000; 342: Chan WK, Leung KF, Lee YF, Hung CS, Kung NS, Lau FL: Undiagnosed acute myocardial infarction in the accident and the emergency department: reasons and implications. Eur J Emerg Med. 1998; 5: