Trudności w diagnozowaniu bólu psychogennego występującego w obszarze części twarzowej czaszki opis przypadku

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2010, 63, 7, Polish Dental Society Trudności w diagnozowaniu bólu psychogennego występującego w obszarze części twarzowej czaszki opis przypadku Difficulties in the diagnosis of psychogenic pain affecting the orofacial region case report Monika Góra, Ryta Łagocka, Jadwiga Buczkowska-Radlińska Zakład Stomatologii Zachowawczej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Kierownik: dr hab.n.med. J. Buczkowska-Radlińska prof. nadzw. Summary Introduction: Chronic pain situated in the orofacial region, without the perceptible organic cause, creates a diagnostic challenge for the dentist. Aim of the study: To describe dental treatment of a patient presenting with psychogenic pain. Conclusion: The course of dental treatment for the patient in question lasted five years, however, the resolution of psychogenic pain was achieved only after psychiatric therapy. Streszczenie Wprowadzenie: przewlekły ból umiejscowiony w obrębie części twarzowej czaszki bez uchwytnej przyczyny organicznej stanowi wyzwanie diagnostyczne dla lekarza dentysty. Cel pracy: opis leczenia stomatologicznego pacjentki z bólem psychogennym. Wyniki: w wyniku pięcioletniego leczenia stomatologicznego pacjentki, która zgłosiła się z bólem psychogennym, dopiero po leczeniu psychiatrycznym, uzyskano ustąpienie dolegliwości bólowych. KEYWORDS: idiopathic pain, dentalgia, facial pain HASŁA INDEKSOWE: ból samoistny, ból zęba, ból twarzy Wstęp Ból psychogenny to rodzaj bólu, niemający uchwytnej przyczyny organicznej. Leczenie dolegliwości bólowych na podłożu psychogennym stanowi bardzo poważny problem dla lekarzy oraz dla lekarzy dentystów. Nawet postawienie właściwego rozpoznania nie gwarantuje sukcesu terapeutycznego, gdyż pacjenci często nie są w stanie zaakceptować podłoża psychogennego swoich dolegliwości i są przekonani o biologicznym tle choroby. W związku z tym, że łatwiej pacjentom zaakceptować organiczne źródło cierpień, niż ich aspekt psychologiczny, pacjenci często zmieniają lekarza i wymuszają leczenie [1, 2, 5]. Cel pracy Celem pracy było zwrócenie uwagi na możliwość występowania psychogennego bólu w obszarze części twarzowej czaszki, którego nie rozpoznano u pacjentki przez 5 lat nieskutecznie leczonej endodontycznie. 413

2 M. Góra i in. Czas. Stomatol., Obserwacja Pacjentka lat 27, spoza Szczecina, zgłosiła się w lipcu 2006 roku do Poradni Stomatologii Zachowawczej celem konsultacji stomatologicznej. Powodem był brak efektów dotychczasowego leczenia. W wywiadzie pacjentka nie podała żadnych objawów chorób ogólnych, poza tym, że jest nerwowa, lecz z tego powodu nie jest leczona przez lekarza specjalistę. Posiadała wyższe wykształcenie, ustabilizowaną sytuację rodzinną i bardzo dobre warunki ekonomiczne. Regularnie raz w roku zgłaszała się na wizyty do lekarza dentysty, zaś od 2004 r. znacznie częściej. Podczas badania pacjentka była pobudzona, płaczliwa, przerywanym głosem odpowiadała na pytania lekarza. Opowiadała o swoich silnych dolegliwościach bólowych ze strony zębów i twarzy, trwających już dwa lata. W 2004 roku zgłosiła się do lekarza dentysty z powodu bólu zęba po lewej stronie. Z powodu utrzymujących się dolegliwości bólowych zgłaszała się sukcesywnie do kolejnych lekarzy dentystów, niejednokrotnie z bólem tego samego zęba. Ze zdjęć rentgenowskich (ryc. 1) wynikało, że zęby były w trakcie bądź po leczeniu endodontycznym. W dniu badania pacjentka zgłaszała przede wszystkim dolegliwości zębów 15 i 21. Ból był samoistny, promieniujący, trwający i powtarzający się w toku leczenia. Zaobserwowano niewielką wrażliwość na opukiwanie pionowe tych zębów. W trakcie badania zewnątrzustnego nie zaobserwowano żadnych objawów patologicznych, zaś w badaniu wewnątrzustnym stwierdzono jedynie wypełnienia i opatrunki we wskazanych przez pacjentkę zębach. Ponieważ objawy kliniczne mogły świadczyć o pozostawionych resztkach żywej miazgi w kanałach korzeniowych zębów lub mogły sugerować zranienie ozębnej narzędziami endodontycznymi, podjęto decyzję o ponownym leczeniu endodontycznym. Na rentgenowskich zdjęciach zębowych 15 i 21 nie zaobserwowano zmian w przyzębiu okołowierzchołkowym, domniemając, że przyczyną wcześniejszych dolegliwości bólowych mogła być pulpopathia irreversibilis. W kanałach zębowych nie stwierdzono wysięku, czy też obecności resztek miazgi. Ryc. 1. Pantomogram pacjentki przedstawiający stan uzębienia po leczeniu stomatologicznym. 414

3 2010, 63, 7 Ból psychogenny Pacjentka reagowała nadwrażliwie na każdy ruch narzędzia endodontycznego w kanale, domagając się znieczulenia. Po rozmowie z pacjentką i wytłumaczeniu jej procedur postępowania, możliwe było całkowite opracowanie i ostateczne wypełnienie kanałów metodą kondensacji bocznej gutaperki. Założono opatrunek tymczasowy z cementu szkło-jonomerowego. Po trzech dniach pacjentka zgłosiła się ponownie z powodu bólu ostatnio leczonych zębów. Była roztrzęsiona, płaczliwa, z trudem odpowiadała na pytania o charakter jej dolegliwości bólowych. W badaniu zewnątrzustnym nie zaobserwowano zmian patologicznych. Nie stwierdzono odczynu zapalnego w węzłach chłonnych, ani obrzmienia tkanek miękkich oraz objawów patologicznych wokół leczonych zębów, z wyjątkiem dodatniego testu na pionowe opukiwanie uprzednio leczonych zębów. Poinformowano pacjentkę, że tego typu dolegliwości są typowe po leczeniu endodontycznym i powinny ustąpić w ciągu kilku dni. Starano się uspokoić pacjentkę, informując o możliwości zażywania leku przeciwbólowego. Kolejna wizyta miała miejsce dopiero w październiku. Pacjentka potwierdziła informację, że jest w ciąży i że w ciągu ostatnich dwóch miesięcy ponownie odczuwała ból zęba 35. Lekarz dentysta z miejscowości, w której przebywała na urlopie wykonał dewitalizację ww. zęba. Na pytanie, czy wtedy ustąpiły jej dolegliwości, pacjentka stwierdziła, że na krótko, a obecnie ten ząb ponownie boli. Za zgodą pacjentki wykonano leczenie endodontyczne. Kanał zęba całkowicie opracowano zgodnie z obowiązującymi zasadami. Założono opatrunek endodontyczny z wodorotlenkiem wapnia na dwa tygodnie. Pacjentka zgłosiła się do Poradni Stomatologii Zachowawczej w celu dalszego leczenia dopiero w maju 2008 roku (dziesięć miesięcy po urodzeniu dziecka). Zgłaszała dolegliwości bólowe zębów 17, 15 i 47, w których endodontyczne leczenie rozpoczęto poza PAM. Pacjentka sprawiała wrażenie osoby przygnębionej, smutnej, zmartwionej nawracającym i powtarzającym się bólem zębów oraz twarzy po prawej stronie. Wykonano zdjęcie pantomograficzne, na którym uwidoczniono torbiel w lewej zatoce szczękowej. W obrębie zębów z rozpoczętym leczeniem endodontycznym nie stwierdzono zmian patologicznych tkanek okołowierzchołkowych. Kontynuowano leczenie endodontyczne, tłumacząc pacjentce poszczególne etapy procedury. Od czerwca 2008 roku do marca 2009 roku, pacjentka korzystała z porad lekarzy, upatrując przyczyny bólu w chorobach zębów, zatok szczękowych, stawów skroniowo-żuchwowych i jamy brzusznej. W tym samym czasie, podczas wizyt u lekarza stomatologa, który ponawiał prośby o leczenie u psychologa, wielokrotnie sugerowała potrzebę leczenia kolejnych zębów. W trakcie badania, lekarz dentysta uświadamiał i tłumaczył pacjentce przyczyny bólu. Wykonując liczne badania diagnostyczne osiągał efekt odroczenia leczenia endodontycznego. Oprócz częstych wizyt u lekarza dentysty, pacjentka szukając organicznych przyczyn swoich dolegliwości, konsultowała się z neurochirurgiem. Z powodu uporczywych bólów głowy, po wykonaniu rezonansu magnetycznego, lekarz rozpoznał wątpliwą neuralgię nerwu trójdzielnego i zalecił odpowiednie leczenie. Pacjentka była także leczona na oddziale chirurgii ogólnej z powodu dolegliwości bólowych w nadbrzuszu i podbrzuszu. Po wykonaniu gastroskopii i usg jamy brzusznej, rozpoznano czynnościowe zaburzenie przewodu pokarmowego. Pacjentka była także leczona przez otolaryngologa, który po wykonaniu punkcji diagnostycznej pra- 415

4 M. Góra i in. Czas. Stomatol., wej zatoki szczękowej, rozpoznał przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zlecił odpowiednie leczenie. W ciągu kolejnego roku pacjentka na własne życzenie wykonała: gastroskopię, zdjęcie rentgenowskie zatok obocznych nosa, zdjęcie rentgenowskie stawów skroniowo-żuchwowych oraz rezonans magnetyczny głowy. Dopiero po dwóch latach prób samodzielnego diagnozowania swoich dolegliwości zgodziła się na konsultację psychiatryczną. W dniu 3 marca 2009 ponownie zgłosiła się do lekarza stomatologa, płacząc, narzekając na ból zębów, które były leczone, nie precyzując z której strony, czy też w jakich okolicznościach ząb boli, informując, że po konsultacjach z lekarzami nie stwierdza żadnej poprawy. W trakcie rozmowy, lekarz starał się bardzo delikatnie wytłumaczyć pacjentce, że jej dolegliwości bólowe nie ustąpią dopóki nie podejmie współpracy z psychoterapeutą. Pacjentka została umówiona z lekarzem z Kliniki Psychiatrii PAM. Od 3 marca 2009 do 2 kwietnia 2009 przebywała na oddziale psychiatrii PSK nr 3 w Szczecinie z powodu uporczywych bólów psychogennych. U pacjentki rozpoznano depresję w postaci maskowanej objawami somatycznymi. Zastosowano kurację wenlafaksyną oraz elementy terapii poznawczej, uzyskując znaczne ustąpienie dolegliwości bólowych, wyrównanie nastroju, poprawę snu oraz częściowy wgląd w mechanizmy chorobowe [8]. Po leczeniu szpitalnym, pacjentka zgłosiła się do leczenia stomatologicznego dopiero w listopadzie 2009 roku. Sprawiała wrażenie osoby zdrowej, z radosnym, nie zaś przygnębionym wyrazem twarzy. Powodem jej wizyty nie był ból zęba, tylko kontrola uzębienia. Pacjentka nie przyjmuje obecnie żadnych leków antydepresyjnych i nie korzysta z psychoterapii. Omówienie Ból w obrębie twarzy może być spowodowany procesem chorobowym lub leczeniem danego zęba, patologią tkanek przyzębia brzeżnego, zatok szczękowych, kości górnego masywu twarzy, czy żuchwy [9]. Pacjent manifestuje ból cierpieniem, wyrażanym za pomocą słów, gestów, mimiki twarzy lub specyficznego dla osobowości pacjenta zachowania [3, 10]. Dodatkowo w przebiegu depresji mogą pojawić się lub nawet współistnieć różne rodzaje bólów przewlekłych. Z badań wynika, że na dolegliwości bólowe skarży się 30-84% pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi [4]. W celu ustalenia prawidłowej diagnozy niezbędna jest właściwa rozmowa z pacjentem, tzw. premedykacja psychologiczna, która pozwala stworzyć prawidłową relację lekarz pacjent. Umożliwia to dojście do źródła przyczyny bólu, nie zaś jego,,masek oraz podjęcie współpracy z psychiatrą [6]. Lekarz stomatolog spotkał się w przypadku opisywanej pacjentki nie tylko z problemem depresji. Biorąc pod uwagę liczbę leczonych endodontycznie zębów, musiał uwzględnić różnicowanie z tzw. bólem pozabiegowym typu flare-up, tj. zaostrzeniem się procesu chorobowego oznaczającego napad czy też kontynuację bólu, który jest na tyle ostry, że pacjent wręcz domaga się natychmiastowej interwencji stomatologicznej. Flare-up jest odmianą bólu pozabiegowego, świadczącą o jego wysokim poziomie, który zmienia dotychczasowy porządek codziennego życia pacjenta [9]. Występowanie bólu, który dla danego pacjenta jest wyraźny a zarazem klinicznie ważny, może dostarczyć zdecydowanie więcej różnorodnych domysłów klinicznych [11]. Ból psychogenny może przypominać każdy rodzaj bólu organicznego, nawet wtedy, gdy nie stwierdza się obecności zmian patologicznych, 416

5 2010, 63, 7 Ból psychogenny mogących go spowodować i jest jednym z podstawowym objawów zaburzeń psychicznych a szczególnie depresyjnych [7]. Podsumowanie Jeśli zaznacza się wyraźny brak zaburzeń nastroju, a dominują objawy charakterystyczne dla,,masek bólowych (np. dotyczące bólu głowy) można podejrzewać istnienie zespołu depresyjnego. Stąd tak istotna dla właściwego postępowania lekarza obserwacja pacjenta, jego nastroju, cech charakteru, rodzaju osobowości. Dopiero umiejętność komunikacji z pacjentem prowadzi do prawidłowego rozpoznania. W celu właściwej interpretacji skarg pacjenta należy tak zbierać wywiad, aby informacje podawane przez niego w opisie przebiegu choroby były jednoznaczne i nie nastręczały problemów diagnostycznych. Dlatego, dla uzyskania sukcesu diagnostyczno-terapeutycznego, kluczowym wydaje się prawidłowo zebrany wywiad oraz nawiązanie z pacjentem pozytywnych relacji, a także zdobycie jego zaufania. Piśmiennictwo 1. Alberts I L: Idiopathic Orofacial Pain: A Review, The Internet Journal of Pain, Symptom Contro land Palliative Care 2009, 6, 11: Czernikiewicz A: Ból psychogenny. Nowa medycyna 2009, 5, 6: Jaracz J: Neuroanatomia depresji w świetle czynnościowych badań neuroobrazowych, Psychiatria 2004, 1, 2: Kostowski W: Współczesne kierunki badań nad patomechanizmem stresu i depresji i ich znaczeniu w kształtowaniu poglądów na działanie leków przeciwdepresyjnych. Psychiatria 2004, 1, 2: Kraszewska-Orzechowska A: Problem somatyzacji w przebiegu depresji i jej wpływ na zachowania osób dorosłych. Annales UMCS 2007, XX, Marek K, Białoń P, Wichowicz H, Melloch H, Nitka-Siemińska A: Przesiewowa ocena rozpowszechniania objawów depresyjnych i lękowych wśród studentów Akademii Medycznej w Gdańsku. Psychiatria 2005, 2, 4: Potemkowski A: Ból ośrodkowy-mózgowy i rdzeniowy. PPN 2007, 3, 4: Przeklasa-Muszyńska A: Możliwości farmakoterapii bólu ostrego w stomatologii. e-dentico 2007, 1, 17: Rożniecki J J: Problematyczne bóle twarzy do zróżnicowania z bólami zębopochodnymi. e- -Dentico 2007, 1: Sprawka M, Wysokiński A, Orzechowska A: Zaburzenia depresyjne i lękowe w okresie klimakterium. Psychiatria 2008, 5, 3: Zanio-Kułaszewska A, Jodkowska E: Występowanie bólu pozabiegowego po jedno- i wieloseansowym leczeniu endodontycznym. Mag Stomat 2009, 10: Adres autorek: Szczecin, Al. Powstańców Wielkopolskich 72 Tel.: Fax: monika_gora@onet.pl Paper received 26 April 2010 Accepted 14 September